Anda di halaman 1dari 42

Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

NEONATUS CUKUP BULAN SESUAI MASA


KEHAMILAN DENGAN IKTERIK
NEONATORUM

Disusun oleh:
Anindyta Audie
0910015028

Pembimbing:
dr. Hj. Sukartini, Sp.A

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan


Klinik
Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
1

RSUD A.W. Sjahranie Samarinda


Mei, 2014
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang

Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar


plasma bilirubin lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan
umur bayi. Ikterik neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi
yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sclera
akibat akumulasi bilirubin yan berlebih. (Kosim, Yunanti, Ari, &
Dewi, 2014)
Hiperbilirubinemia adalah keadaan klinis yang paling sering
dan membutuhkan evaluasi dan terapi pada neonatus yang
terkena. (Maisels & Watchko, 2013) Lebih dari 85 % bayi cukup
bulan yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan
disebabkan oleh keadaan ini. Hiperbilirubinemia menyebabkan
bayi

terlihat

berwarna

kuning,

keadaan

ini

timbul

akibat

akumulasi pigmen bilirubin. Bilirubin adalah hasil pemecahan


hemoglobin dan protein heme yang lain. (Kosim, Yunanti, Ari, &
Dewi, 2014)
Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi
secara optimal, sehingga proses glukoronidasi bilirubin tidak
terjadi

secara

dominasi

maksimal.

bilirubin

kebanyakan

bayi

tak
baru

Keadaan

ini

terkonjugasi
lahir,

akan
dalam

menyebabkan
darah.

hiperbilirubinemia

tak

Pada
ter

terkonjugasi merupakan fenomena transisional yang normal,


tetapi pada beberapa bayi, terjadi peningkatan bilirubin secara
berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan
dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut dapat

bertahan hidup pada jangka panjang akan menimbulkan sekuele


neurologis. (Kosim, Yunanti, Ari, & Dewi, 2014)
Kebanyakan
kombinasi

ikterik

beberapa

pada

proses,

neonatus
yaitu

adalah hasil

peningkatan

dari

keceparan

bilirubin, reabsorbsi bilirubin dari usus ke plasma, dan inabilitas


hepar untuk membersihkan bilirubin dari plasma. (Maisels &
Watchko, 2013)

1.2.

Tujuan

Tujuan dibuatnya tutorial klinik ini adalah agar dokter muda


mampu

untuk

melakukan

anamnesis,

pemeriksaan

fisik,

pemeriksaan penunjang, diagnosis, penatalaksanaan pada bayi


yang

terlahir

dalam

keadaan

hiperbilirubinemia.

Dan

diharapkan juga, dengan membuat tutorial klinik ini dapat


menambah wawasan pengetahuan baik bagi penulis maupun
teman-teman sejawat lainnya.

BAB 2
LAPORAN KASUS

2.1.

Identitas Pasien

Nama

: By. Ny. F

Tanggal Lahir

: 10 Mei 2014; Pukul : 17.09 Wita

Usia gestasi

: 37-38 minggu

Jenis kelamin

: Laki-laki

Nama Ibu

: Ny. F

Usia

: 37 tahun

Alamat

: Jln. Damar Duri Borneo I

Pendidikan : S1
Pekerjaan

: Guru

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Nama Ayah : Tn. S


Usia

: 41 tahun

Alamat

: Jln. Damar Duri Borneo 1

Pendidikan : D4
Pekerjaan

: Swasta

Agama
2.2.

: Islam

Anamnesis

Keluhan Utama
Bayi lahir dalam keadaan cukup bulan dengan ibu preeklampsia berat dan
Diabetes Melitus.

Riwayat Persalinan Sekarang


Pasien lahir pada hari Sabtu, 10 Mei 2014 pukul 17.04 WITA di RSUD
AWS pada usia kehamilan 37 38 minggu secara spontan. Apgar score pasien
adalah 8/10, janin berjumlah tunggal, ketuban jernih, mekonium (-), miksi (+),
jenis kelamin laki-laki, terdapat anus dan tidak ditemukan cacat. Bayi merupakan
anak kedua dari kehamilan kedua.
Karena Ibu mengalami PEB dan DM, bayi kemudian menjalani perawatan
di dalam ruang bayi.
Riwayat Obstetri
1. 2007/ perempuan /3500
2. 2014/ laki-laki / 2500
Apgar Score
Menit ke-1
2
2
2
1
1
8

Detak Jantung
Pernapasan
Warna kulit
Refleks
Tonus
Total

Menit ke-5
2
2
2
2
2
10

New Ballard Score


Maturitas

Nilai

Keadaan

Neuromuskular
Sikap tubuh

Kaki fleksi dan abduksi namun tangan

Jendela siku-siku

masih fleksi ringan


Sudut antara hipotenar dan bagian
anterior lengan 300 ketika difleksikan

Rekoil lengan

pada pergelangan tangan


Lengan kembali fleksi namun tidak
penuh setelah lengan bawah secara
pasif difleksikan kemudian

Sudut popliteal

diekstensikan secara penuh


Sudut poplitea ketika lutut bayi
ditempelkan ke dada dan tumit

Tanda selempang

diekstensikan adalah 90 0
Siku tidak mencapai garis tengah
toraks ketola tangan bayi ditarik
melintasi leher

Tumit ke telinga
Jumlah

3
17

Ujung jari kaki di atas leher

Nilai

Keadaan

Seperti kulit, pecah-pecah,

Lanugo

berkeriput
Lanugo menipis

Permukaan plantar kaki

Lipatan melintang hanya pada

Payudara

bagian anterior
Areola berbintil, puncak 1 -2 mm

Daun telinga

Pinna memutar penuh, lunak, tapi

Kelamin (laki-laki)

sudah recoil
Testis tergantung, rugae dalam

Maturitas Fisik
Kulit

Jumlah

17

Total Ballard score

: 34

Usia gestasi

: 36 - 38 minggu

Grafik Lubchenco

2.3.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Berat badan
Panjang badan
Usia gestasi menurut Ballard

Baik
2500 gram
45 cm
36 - 38

score

minggu

Denyut jantung
Pernapasan
Suhu

Tanda-tanda vital
166 kali/menit
44 kali/menit
35.4oC

Kepala

Bentuk normal, caput (-), hematom (-), rambut hitam,

Mata
Telinga
Hidung
Mulut

ubun-ubun datar
Bentuk normal, simetris D=S, edema palpebral (-/-)
Bentuk normal, sekret (-)
Bentuk normal, sekret (-), napas cuping hidung (-)
Bibir bentuk normal, kering, sianosis (-), labioskizis (-),
gnatoskizis (-), palatoskizis (-)
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris
D=S, retraksi intercostal (-) & subcostal (-), ictus cordis
tidak terlihat
Palpasi : pergerakan dinding dada simetris D=S
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Perkusi : tidak dilakukan
Inspeksi : bentuk datar, tali pusat terbungkus kasa steril,

Thoraks

rembesan darah (-), eritema (-), bau (-)


Auskulasi : BU(+)N
Perkusi : timpani
Palpasi : distensi (-), turgor kulit kembali cepat,

Abdomen

Genitalia
Ekstremitas

organomegali (-)
Testis tergantung, rugae sudah dalam
Akral hangat, sianosis (-), ikterik (-), edema (-), anomaly

Px. refleks

(-)
Tidak dilakukan

fisiologis
Px. neurologis

Tidak dilakukan

2.4.

Pemeriksaan Penunjang

2.5.

Diagnosis

Neonatus Cukup Bulan dan Sesuai Masa Kehamilan

2.6. Usulan Pemeriksaan


Darah Lengkap
Gula darah
2.7.

Tatalaksana

ASI on demand
Rawat ruang bayi
2.8.

Prognosis

Dubia ad bonam

2.9.

Follow Up Pasien di Ruangan Bayi

Tanggal
10/05/2014
Pukul 17.00
H0

Bayi SPT + PEB,


Jenis Kelamin

NCB

laki-laki, ketuban

SMK

jernih, A/s 8/10


Cek GDS
Hasil GDS pukul 11.00
HR: 130 x/min;

27 mg/dl

RR: 60 x/min;

Hasil GDS pukul

12/05/2014

BAB (+), BAK

T: 37.4oC

NCB SMK

14.00: 54 mg/dl

H2

(+), ibu DM

Rho (-/-); whe (-/-);

Hipoglikemia

Hasil GDS pukul

S1S2 tunggal

21.00: 71 mg/dl

regular
Konsul Echo
ASI on demand
NCB SMK
HR: 125 x/min;

Hipoglikemia

Cek bilirubin

RR: 38x/min;

Ikterik

Hasil bilirubin :

13/05/2014

BAB (+), BAK

T: 36.6 C

Neonatorum non

Bilirubin total 22.1

H- 3

(+), kuning (+)

Rho (-/-); whe (-/-);

fisiologis ec

Bilirubin direk : 1.7

S1S2 tung. Regular

hipoglikemia dd

Bilirubin indirek : 20.4

krammer 5

breastmilk

ASI on demand

jaundice
NCB SMK
HR: 130 x/min;

Hipoglikemia

RR: 40 x/min;

Ikterik

14/05/2014

BAB (+) BAK (+)

T: 36.3 C;

Neonatorum non

Fototerapi

H-4

kuning (+)

Rho (-/-), whe (-/-);

fisiologis ec

ASI on demand

S1S2 tungg. reguler

hipoglikemia dd

krammer 4

breastmilk

jaundice
NCB SMK

16/05/2014

H-5

BAB (+) BAK (+)


Aktif (+) kuning
(+)

HR: 130 x/min;

Hipoglikemia

RR: 40 x/min;

Ikterik

T: 36.3 C;

Neonatorum non

Rho (-/-), whe (-/-);

fisiologis ec

S1S2 tungg. reguler

hipoglikemia dd

krammer 3

breastmilk

Fototerapi
ASI on demand

jaundice
17/05/2014

BAB (+) BAK (+)

HR: 150 x/min;

NCB SMK

Stop Fototerapi

H-6

Aktif (+) kuning

RR: 42 x/min;

Hipoglikemia

Rawat gabung

Ikterik

ASI on demand

(+)

T: 37.0 C;

10

Rho (-/-), whez


(-/-);
S1S2 tungg. reguler
krammer 3

Neonatorum non
fisiologis ec
hipoglikemia dd
breastmilk
jaundice

11

BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang tinggi di dalam darah yaitu
peningkatan kadar plasma bliribun 2 standar deviasi atau lebih dari kadar yang
sesuai umur bayi atau lebih dari presentil 90, sedangkan ikterus merupakan suatu
diskolorasi kuning pada kulit, mukosa, dan sklera akibat penumpukan dari
bilirubin. Ikterus neonatorum akan tampak apabila kadar bilirubin darah 5 7
mg/dl. (Kosim, Yunanti, Ari, & Dewi, 2014)
EPIDEMIOLOGI
Pada sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan pada minggu
pertama kehidupannya. Selama bertahun-tahun, konsentrasi serum bilirubin total
pada bayi aterm mengalami peningkatan tertinggi pada hari 3 - 4 setelah lahir dan
menurun mencapai level normal pada 7 10 hari. Penelitian yang mengamati
bilirubin transkutaneus menyimpulkan bahwa lebih dari 50 % bayi mengalami
puncak peningkatan bilirubin sekitar 96 jam 120 jam. Pada bayi yang dilahirkan
pada umur kehamilan 40 minggu atau lebih, puncak bilirubin terjadi pada 60 jam
setelah lahir, sedangkan pada bayi dengan umur kehamilan 35 39 minggu baru
terjadi setelah 96 jam atau lebih.
Kejadian ini lebih kurang 60% pada bayi cukup bulan dan 80% pada bayi
kurang bulan. Di Jakarta sendiri dilaporkan sekitar 32,19% bayi baru lahir
menderita ikterus. Ikterus tersebut dapat dalam keadaan fisiologis maupun
patologis. (Kosim, Yunanti, Ari, & Dewi, 2014)

Patofisiologi
Pembentukan Bilirubin
Bilirubin adalah kristal pigmen berwarna jingga ikterus yang merupakan
bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses oksidasi-reduksi.
Langkah oksidasi pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan

12

bantuan enzim heme oksigenase, yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam
hepatosit, dan organ lain. Pada reaksi tersebut juga terdapat besi yang digunakan
kembali untuk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida (CO) yang
diekskresikan kedalam paru. Biliverdin kemudian akan direduksi oleh enzim
bilverdin reduktase.

Metabolisme bilirubin. Sumber: Mac Mahon Jr, dkk.

Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan dirubah menjadi
bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan biliverdin, bilirubin
bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen. Jika tubuh akan mengekskresikan,
diperlukan mekanisme transport dan eleminasi bilirubin.
Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produksi bilirubin berasal dari katabolisme
heme hemoglobin dari eritrosit sirkulasi, satu gram hemoglobin akan
menghasilkan 34 mg bilirubin. Sisa 25% produksi bilirubin disebut early labeled
bilirubin yang berasal dari pelepasan hemoglobin karena proses eritropoiesis yang
tidak efektif dari sumsum tulang, jaringan yang mengandung protein heme
(mioglobin, sitokrom, katalase, peroksidase) dan heme bebas.
Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10 mg/KgBB/hari, sedangkan
orang dewasa sekitar 3-4 mg/KgBB/hari. Peningkatan bilirubin pada bayi baru
lahir disebabkan oleh masa hidup eritrosit yang lebih pendek (70-90 hari)

13

dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme, tun
over sitokrom yang meningkat dan juga reabsorpsi bilirubin dari usus yang
meningkat (sirkulasi enterohepatik).9
Transportasi Bilirubin
Peningkatan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya
dilepaskan ke dalam sirkulasi yang nantinya akan berikatan dengan protein
albumin. Bayi baru lahir mempunyai ikatan protein albumin yang rendah terhadap
bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan molar yang
kurang. Bilirubin yang akan berikatan ini merupakan zat non-polar yang
hidrofobik dan kemudian akan ditransportasi ke hepatosit. Bilirubin yang
berikatan dengan albumin tidak bisa masuk ke susunan saraf pusat dan bersifat
non toksik. Selain itu, afinitas bilirubin terhadap albumin mempunyai tingkat
kompetisi yang rendah terhadap obat-obatan seperti sulfonamide dan penisilin,
sehingga albumin akan lebih berikatan dengan obat tersebut dibandingkan dengan
bilirubin.
Pada Bayi Kurang Bulan (BKB), ikatan bilirubin akan lebih lemah yang
umumnya merupakan komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemia,
asidosis, hipotermia, hemolisis, dan septikemia. Hal tersebut membuat jumlah
bilirubin bebas dalam darah meningkat dan sangat berisiko atas terjadinya
neurotoksisitas oleh bilirubin.
Asupan Bilirubin
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit,
albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer melalui
sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y) atau ikatan protein
sitosolik lainnya. Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk kedalam
sirkulasi, dari sintesis de novo, resirkulasi enterohepatik, perpindahan bilirubin
antar jaringan, pengambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi bilirubin akan
menentukan konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi dalam serum, baik pada
keadaan normal ataupun tidak normal.
Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak terkonjugasi akan
berpengaruh terhadapa pembentukan ikterus fisiologis. Penelitian menunjukkan

14

ini karena adanya defisiensi konjugasi bilirubin dalam menghambat transfer


bilirubin dari darah ke empedu selama 3-4 hari kehidupan. Walaupun demikian,
defisiensi intake bilirubin ini dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi
ringan dalam minggu kedua kehidupan saat konjugasi bilirubin hepatik mencapai
kecepatan yang sama dengan usia dewasa.
Konjugasi Bilirubin
Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke dalam bilirubin terkonjugasi
yang larut dalam air di dalam sel retikulo endoplasma dengan bantuan enzim
uridine diphosphate glucoronyl transferase (UDP-GT). Katalisa oleh enzim ini
merubah formasi menjadi bilirubin monoglukoronida yang selanjutnya akan
dikonjugasi menjadi blirubin diglukoronida. Enzim ini juga memindahkan satu
mol asam glukoronida pada sati bilirubin monoglukoronida ke bilirubin
monoglukoronida lain sehingga akan menghasilkan bilirubin diglukoronida.
Bilirubin ini lalau diekskresikan kembali ke dalam kanalikulus empedu.
Sedangkan satu mol bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke dalam retikulum
endoplasmik untuk konjugasi berikutnya.
Penilitian in-vitro terhadap enzim UDP-GT pada bayi baru lahir didapatkan
defisiensi aktifitas enzim, tetapi setelah 24 jam kehidupan, aktifitas enzim ini akan
melebihi bilirubin yang masuk ke dalam hati sehingga konsentrasi bilirubin serum
akan menurun. Kapasitas total kunjugasi akan sama dengan orang dewasa pada
hari ke-4 kehidupan. Pada periode bayi baru lahir, konjugasi monoglukoronida
merupakan konjugat pigmen empedu yang lebih dominan.
Ekskresi Bilirubin
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresi kedalam
kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui
feses. Proses ekskresinya sendiri memerlukan energi. Setelah berada di usus
halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak dapat langsung diresorbsi, kecuali jika
sudah dikonversikan kembali ke dalam bentuk tak terkonjugasi oleh enzim betaglukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran

15

cerna akan dikirim kembali ke hati untuk dikonjugasikan kembali. Hal ini disebut
dengan sirkulasi enterohepatik.
Terdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa, yaitu pada
mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung enzim betaglukoronidase yang dapat menghidrolisis monoglukororida dan diglukoronida
kembali menjadi bilirubin tak terkonjugasi yang selanjutnya dapat disimpan lagi
ke hepatosit. Selain itu, usus pada bayi baru lahir masih dalam keadaan steril
(tidak ada flora normal), sehingga bilirubin terkonjugasi tidak dapat diubah
menjadi sterkobilin (produk yang tidak dapat diabsorbsi).
Bayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang
relatif tinggi di dalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang tinggi (8-10
mg/KgBB/hari), hidrolisis bilirubin diglukoronida yang berlebih, dan konsentrasi
bilirubin yang tinggi yang ditemukan di dalam mekonium. Pada bayi baru lahir,
kekurangan normal flora pada usus akan meningkatkan pool bilirubin usus.
Peningkatan hidrolisis bilirubin terkonjugasi pada bayi baru lahir diperkuat oleh
enzim beta glukoronidase mukosa usus yang tinggi dan ekskresi monoglukoronida
terkonjugasi. Pemberian substansi oral yang tidak larut seperti agar atau arang
aktif yang dapat mengikat bilirubin, akan meningkatkan kadar bilirubin dalam
tinja dan mengurangi bilirubin dalam serum, hal ini menggambarkan peran
kontribusi

sirkulasi

enterohepatik

pada

keadaan

hiperbilirubinemia

tak

terkonjugasi pada bayi baru lahir.

Etiologi
Ikterus Fisiologik
Pada neonatus normal memproduksi 6 - 10 mg bilirubin/kgBB/hari, tidak
seperti pada orang dewasa yang memproduksi 3 4 mg/kgBB/hari. Umumnya
terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama
>2 mg/dL. Pada bayi cukup bulan (BCB) yang mendapatkan susu formula, kadar
bilirubin akan mencapai puncaknya sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan
lalu akan turun sebanyak 1 mg/dL 2-3 hari kemudian selama 1-2 minggu. Pada
BCB yang mendapat ASI, kadar bilirubin puncak mencapai kadar yang lebih
tinggi (7-14 mg/dL) dan penurunan terjadi lebih lambat (2-4 minggu, bahkan

16

dalam waktu 6 minggu). Pada bayi kurang bulan yang mendapat susu formula
juga akan mengalami peningkatan dengan puncak yang lebih tinggi dan lebih
lama, begitu juga dengan penurunannya jika tidak diberikan fototerapi
pencegahan. Peningkatan yang mencapai 10-12 mg/dL masih dalam kisaran
fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin.
Kadar normal bilirubin tali pusat kurang dari 2 mg/dL dan berkisar dari 1,4
sampai 1,9 mg/dL.
Ikterus fisiologis merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi kurang
bulan maupun bayi cukup bulan selama minggu pertama kehidupan yang
frekuensinya pada bayi cukup bulan dan kurang bulan berturut-turut adalah 5060% dan 80%. Ikterus fisiologis tidak bisa berdiri tunggal, pasti ada faktor-faktor
lain yang berhubungan dengan maturitas fisiologis bayi baru lahir. Peningkattan
kadar bilirubin pada bayi disebabkan oleh peningkatan ketersediaan bilirubin dan
penurunan clearance bilirubin. (Kosim, Yunanti, Ari, & Dewi, 2014)
Dasar
Peningkatan bilirubin yang tersedia

Penyebab
Peningkatan sel darah merah

Peningkatan produksi bilirubin

Penurunan umur sel darah merah


Peningkatan early bilirubin

Peningkatan

resirkulasi

enterohepatik shunt

melalui Peningkatan Beta glukoronidase


Tidak adanya flora bakteri
Pengeluaran mekonium yang terlambat

Penurunan bilirubin clearance

Penurunan clearance dari plasma

Penurunan metabolisme hepatik

Defisiensi protein karier


Penurunan aktifitas UDPGT

Sumber: Blackburn ST.2

Ikterus Non Fisiologis

17

Dulu disebut dengan ikterus patologis tidak mudah untuk dibedakan dengan
ikterus fisiologis. Keadaan dibawah ini merupakan petunjuk untuk melakukan
tindak lanjut.
1. Onset ikterus terjadi < 24 jam.
2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang membutuhkan fototerapi.
3. Peningkatan kadar total bilirubin serum > 0,5 mg/KgBB/jam.
4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah,
letargi, malas menetek, penurunan berat badan yang cepat, apneu, takipneu,
atau suhu yang tidak stabil).
5. Ikterus tetap bertahan selama 8 hari pada BCB dan 14 hari pada BKB.
(Kosim, Yunanti, Ari, & Dewi, 2014)
Pada bayi yang mendapat ASI, terdapat dua bentuk neonatal jaundice yaitu
early (berhubungan dengan breast feeding) dan late (berhubungan dengan ASI).
Bentuk early onset berhubungan dengan proses pemberian minum. Bentuk late
onset diyakini dipengaruhi oleh kandungan ASI ibu yang mempengaruhi proses
konjugasi dan ekskresi. Penyebab late onset masih belun diketahui, tetapi telah
dihubungkan dengan adanya faktor spesifik dari ASI yaitu, 2-20-pregnanediol
yang mempengaruhi aktifitas UDP-GT atau pelepasan bilirubin konjugasi dari
hepatosit; peningkatan aktifitas lipoprotein lipase yang kemudian melepaskan
asam lemak bebas ke dalam usus halus; penghambatan konjugasi akibat
peningkatan asam lemak unsaturated; atau -glucoronidase atau adanya faktor
lain yang mungkin menyebabkan peningkatan jalur enterohepatik. (Kosim,
Yunanti, Ari, & Dewi, 2014).
Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama, biasanya
disebabkan oleh peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis),
karena pada periode ini, hepatic clearance jarang memproduksi bilirubin lebih
dari 10 mg/dL. Peningkatan penghancuran hemoglobin sebanyak 1%, akan
meningkatkan jumlah bilirubin sebanyak 4 kali lipat. (Kosim, Yunanti, Ari, &
Dewi, 2014)

Dasar

Penyebab

18

Peningkatan produksi bilirubin


Peningkatan penghancuran hemoglobin

Inkompatibilitas darah fetomaternal

(Rh, ABO)
Difisiensi enzim kongenital (G6PD,
galaktosemia)

Perdarahan tertutup (sefalhematom,


memar)

Peningkatan jumlah hemoglobin

Keterlambatan klem tali pusat.


Polistemia
(twin-to-twin
transfusion, SGA)

Peningkatan sirkulasi enterohepatik

Keterlambatan klem tali pusat


Keterlambatan pasase mekonium,
ileus mekonium, meconium plug
syndrome

Perubahan clearance bilirubin hati


Perubahan aktivasi atau aktivitas

Puasa atau keterlambatan minum

Atresia atau stenosis intestinal


Imaturitas
Gangguan
metabolik/endokrin

uridine Diphosphoglucoronyl

(Crigglar-Najjar

Disease,

transferase

Hipotiroidisme,

gangguan

Perubahan fungsi dan perfusi hati

metabolisme asam amino


Asfiksia,
hipoksia,
hipotermi,

(kemampuan konjugasi)

hipoglikemi.

Sepsis (juga proses inflamasi)

Obat-obatan

dan

hormon

Obstruksi hepatik (berhubungan dengan

(novobiasin, pregnanediol)
Anomaly
kongenital
(atresia

hiperbilirubinemia direk)

biliaris, fibrosis kistik)

Stasis biliaris (hepatitis, sepsis)

Bilirubin load berlebihan (sering


pada hemolisis berat)

Tabel penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek. Sumber: Blackburn ST.

Penyebab Spesifik Hiperbilirubinemia

19

1. Ikterus Akibat ASI. Ikterus akibat ASI merupakan bilirubin yang tidak
terkonjugasi yang mencapai puncaknya terlambat (biasanya menjelang hari
ke 4-14). Keadaan bayi baik, dan kadar bilirubin rata-rata 12-20 mg/dL dan
bisa mencapai 30 mg/dl pada hari ke 14. Dapat dibedakan dari penyebab yang
lain dengan reduksi kadar bilirubin yang cepat bila disubstitusi dengan susu
formula 1-2 hari. Hal ini untuk membedakan ikterus pada bayi yang disusui
ASI selama minggu pertama kehidupan. Mekanisme dari ikterus akibat ASI
ini adalah faktor yang tidak teridentifikasi pada ASI yang mengganggu
metabolism bilirubin. Ditambah lagi, dibandingkan dengan susu formula,
bayi dengan ASI mengalami peningkatan sirkulasi enterohepatik karena pada
ASI didapatkan kadar B glukoronidase. Pada bayi ini, tidak didapatkan
adanya kelainan fungsi liver, dan tidak menunjukkan adanya bukti hemolisis.
Apabila pemberian ASI tetap dilanjutkan, maka kadar bilirubin akan menurun
setelah umur bayi > 2 minggu. Apabila dihentikan, kadar bilirubin akan
menurun dengan cepat dalam waktu 48 jam. (Cloherty, Eichenwald, & Stark,
2008)
2. Ikterus Akibat Menyusui Bayi yang mendapat ASI bila dibandingkan
dengan bayi yang mendapat susu formula, mempunyai kadar bilirubin yang
lebih tinggi, berkaitan dengan penurunan asupan pada beberapa hari
kehidupan yang menyebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik. Biasanya
terjadi ketika umur bayi mencapai 3 hari. (Cloherty, Eichenwald, & Stark,
2008)
3. Inkompatibilitas ABO. Merupakan hiperbilirubinemia indirek akibat
destruksi eritrosit neonatus oleh IgG maternal yang masuk melalui plasenta
ke sirkulasi fetus, pada keadaan ini, ada perbedaan golongan darah ibu dan
bayi (Ibu O, bayi A atau B). Bayi mungkin menderita anemia dengan atau
tanpa ikterus, atau bahkan tidak terlihat sama sekali. Karena IgG yang
bersirkulasi bervariasi, maka sulit untuk menentukan derajat beratnya proses
dari kehamilan satu ke kehamilan lain. Pedoman untuk fototerapi bayi aterm
adalah pada hari ke-1 kadar bilirubin >10 mg/dL, hari ke-2 >13 mg/dL, dan
selanjutnya >15 mg/dL. Transfusi tukar harus dipertimbangkan pada kadar 20
mg/dL. Pada inkompatibilitas ABO, ikterik terjadi pada < 24 jam umur bayi.

20

4. Eritroblastosis. Eritroblastosis disebabkan oleh isoimunisasi dari antigen Rh


(D, C, E, d, c, atau e), kell, Duffy, Lutheran, atau Kidd. Paling sering adalah
melibatkan antigen D. Darah fetus mungkin memasuki sirkulasi maternal
pada kejadian inisial. Keadaan bertambah buruk pada kehamilan berikutnya.
Yang terkena lebih berat akan menderita hidrops (efusi pleura dan asites)
akibat kegagalan (output) yang tinggi intrauterus dari anemia dan
hiperproteinemia.

Kasus

yang

lebih

ringan

dicirikan

sebagai

hepatosplenomegali, anemia, dan ikterus.


5. Hemorrhagia Ekstravaskuler. Perdarahan diluar vaskuler dalam tubuh,
misalnya

sefalhematom,

memar,

dan

lainnya,

dapat

menimbulkan

hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi akibat beban bilirubin ekstra untuk hati.


Puncak ikterus cenderung terjadi pada hari ke-3 dan 4 sesudah lahir.
Ikterus Non Fisiologis Akibat Penyakit Hemolitik
Penyakit hemolitik pada fetus dan BBL diartikan sebagai penyakit yang
berhubungan dengan kerusakan sel darah merah pada fetus atau neonatus yang
dapat menyebabkan anemia. Hemolisis dapat diperantarai atau tidak diperantarai
oleh antibodi, ini menyebabkan dibedakannya penyakit hemolitik menjadi dua
yaitu yang diperantarai imun dan yang tidak diperantarai imun. (Marcdante &
Kliegman, 2011)
Penyakit Hemolitik Diperantarai Imun
Patofisiologi umum penyebab penyakit hemolitik diperantarai imun mirip. Sistem
imun maternal tersensitisasi terhadap antigen asing karena paparan darah dengan
profil antigen yang berbeda. Proses ini dapat terjadi ketika pada saat melahirkan,
amniosentesis, kordosentesis, aborsi spontan atau diinduksi, trauma tumpul, atau
mekanisme lain yang mengganggu terpisahnya sirkulasi maternal dan fetus.
Paparan pada antigen asing di sel darah merah fetus mengaktivasi produksi
limfosit B yang menarget antigen asing. Antibodi IgM tidak dapat masuk ke
sirkulasi bayi, karena molekul IgM terlalu besar untuk melalui plasenta. Walaupun
begitu, antibody IgM akan berubah menjadi antibody IgG, yang dapat dengan

21

mudah masuk ke sirkulasi fetal. Hal ini menyebabkan destruksi sel darah merah
pada fetus.
Penyakit ABO hemolitik biasanya terjadi pada bayi dengan golongan
darah A atau B dengan ibu bergolongan darah O. Penyakit hemolitik ABO ini
adalah salah satu penyakit yang sering menyebabkan hiperbilirubinemia berat.
Diagnosis dari hemolitik ABO dibedakan dengan inkompatibilitas ABO.
Penyakit hemolitik ABO adalah bayi dengan hasil tes DAT postif dan ikterik yang
timbul pada 12 24 jam pertama kehidupan. Retikulositosis dan adanya
mikrosferositosis pada HDT menunjang diagnosis.
Insiden penyakit hemolitik Rh diperkirakan sekitar 1 dari 1000 bayi hidup.
Setengah dari bayi yang terkena membutuhkan sedikit atau tidak membutuhkan
terapi. (Ohls & Maheshwari, 2012)

Eritroblastosis fetalis disebabkan oleh inkompatibilitas Rh. Kebanyakan


ibu dengan Rh negative tidak memiliki antibodi anti Rh pada kehamilan pertama.
Sistem antigen Rh terdiri dari 5 antigen : C, D, E , c dan e. Pada kebanyakan
kasus Rh tersensitisasi, antigen D pada fetus mensensitisasi ibu dengan Rh
negative menyebabkan produksi antibody IgG pada saat kehamilan pertama.
Karena kebanyakan orang tidak resensitisasi pada saat awal kehamilan pertama,
Rh eritroblastosis fetalis biasanya terjadi pada kehamilan kedua. Kehamilan

22

pertama terkena menyebabkan respon antibodi pada ibu dan dapat dideteksi ketika
skrining antenatal dengan tes Coombs dan ditentukan dengan antibody anti-D.
BBL pertama yang terkena biasanya tidak menunjukkan klinis yang fatal
dan hanya muncul manifestasi anemia dan hiperbilirubinemia. Kehamilan kedua
dan setelahnya menyebabkan tingkat keparahan respon yang meningkat. Anemia
fetalis, gagal jantung, peningkatan tekanan vena, obstruksi vena porta, dan
hipoalbuminemia dihasilkan dari hidrops fetalis yang mempunyai cirri asites,
efusi pleura dan pericardial dan edema anasarka. Risiko kematian lebih tinggi.
Prevensi sensitisasi pada ibu yang membawa fetus Rh positif dilakukan
dengan memberi ibu saat kehamilan > 28 minggu dan selama 72 jam setelah
melahirkan dengan anti Rh positif immunoglobulin (RhoGAM). RhoGAM efektif
untuk mencegah sensitisasi pada antigen D.
Penyakit hemolitik diperantarai imun dapat muncul dengan berbagai
macam manifestasi klinik dan keparahan. Hampir setengah dari bayi yang terkena
penyakit ini tidak memerlukan pengobatan. Kasus teringan mengalami anemia
minimal, dengan takikardia, dan kuning.
Dengan anemia yang memburuk, gejala menjadi lebih berat. Fetus dengan
anemia yang berat dapat mengalami restriksi pertumbuhan, hidrops, atau
eritroblastosis fetalis. Ini ditunjukkan dengan peningkatan jumlah sel darah merah
yang imatur pada fetus dan neonatus. Ini terjadi ketika destruksi sel darah merah
melampaui produksi sel darah merah. Sebagai akibatnya, terdapat peningkatan sel
imatur dilepaskan dalam sirkulasi.
Ikterik terlihat pada kasus hemolitik ringan dan berat. Pada fetus, bilirubin
dibersihkan oleh plasenta sehingga ikterik baru terlihat jam-jam pertama setelah
lahir. Ikterus dapat berkembang dengan cepat, dengan peningkatan yang cepat
pada jumlah bilrubin.
Hemolisis yang Diturunkan
Defek pada membrane sel darah merah termasuk sferositosis herediter,
eliptositosis, stomasitosis, dan piknositosis infantile. Sferositosis herediter adalah
yang paling sering ditemukan. Neonatus memiliki variasi pada bentuk dan ukuran
sel darah merah dan tidak mudah untuk mendiagnosa penyakit ini. Sferositosis
tidak selalu terlihat pada hapusan sel darah dan ketika terlihat bisa jadi merupakan
23

sferositosis herediter atau penyakit hemolitik ABO. Penelitian terbaru


menunjukkan

bahwa

MCVC

36

g/dldapat

dijadikan

acuan

untuk

mengidentifikasi neonatus dengan sferositosis. Riwayat keluarga juga bisa digali


karena penyakit ini diturunkan melalui autosomal dominan.
Pada defek membrane sel darah merah, protein membrane sel yang
mengatur bentuk bikonkaf pada sel darah merah tidak berfungsi. Sehingga sel
darah merah secara struktur tidak stabil dan menjadi target destruksi oleh sistem
spleen.
Dua penyakit defek enzim sel darah merah yang dapat mengarah ke
hiperbilirubinemia pada periode neonatal adalah defisiensi G6PD dan defisiensi
piruvat kinase.
Defisiensi G6PD adalah masalah yang mengenai jutaan orang di seluruh
dunia. Defisiensi G6PD terjadi pada 12 % laki-laki ras Afrika Amerika dan 4 %
dari perempuan ras Afrika Amerika, hiperbilirubinemia yang berat tidak muncul
pada kebanyakan BBL defisiensi G6PD. Walaupun begitu, hiperbilirubinemia
yang ekstrim dan kernikterus ditemukan pada BBL defisiensi G6PD. Pada pasien
kernikterus, defisiensi G6PD adalah penyebab hiperbilirubinemia pada 21 %
kasus. G6PD penting dalam proses metabolism eritrosit, yaitu mengatur langkah
pertama dari serangkaian reaksi jalur pentose yang berfungsi menghasilkan
sumber energy bagi eritrosit untuk melaksanakan metabolismenya. Enzim ini
mengubah glukosa-6-fosfat menjadi 6-fosfoglukonat dan pada saat yang sama
juga mereduksi NADP menjadi NADPH. Sumber energy NADPH ini merupakan
ko faktor dalam mereduksi glutation. Adanya glutation tereduksi sangat penting
untuk menjaga eritrosit dari kerusakan akibat pengaruh oksidasi dari luar. Jadi
defisiensi enzim G6PD ini secara tidak langsung menyebabkan eritrosit rentan
terhadap oksidasi dari luar yang akhirnya dapat menyebabkan hemolisis eritrosit.
Hemolisis yang berat dan hiperbilirubinemia dapat terjadi dalam konteks ini dan
menyebabkan kernikterus. (Maisels & Watchko, 2013)
Defisiensi G6PD adalah penyakit yang diturunkan melalui gen X linked,
dan hemolisis dapat terjadi karena paparan terhadap stress oksidatif. Agen yang
menyebabkan hal ini antara lain naftalen, infeksi, cat, dan sering sekali agen
pencetus stress oksidatif tidak teridentifikasi. Yang menarik adalah, defisiensi

24

G6PD pada beberapa BBL yang memiliki hiperbilirubinemia signifikan adalah


secara primer hasil dari bilirubin klirens yang abnormal daripada hemolisis. Tapi
beberapa penelitian mengatakan bahwa ini terjadi akibat tanda hemolisis sudah
tidak dapat ditemukan karena hemolisis sembuh sendiri dan ekstravaskular.
Defisiensi piruvat kinase adalah penyakit autosom resesif yang lebih jarang
dibanding dengan defisiensi G6PD tapi dapat menyebabkan kuning, anemia, dan
retikulositosis. (Ohls & Maheshwari, 2012)
Hemolitik yang tidak diperantarai imun mirip dengan hemolitik yang tidak
diperantarai imun. Bayi baisanya mengalami ikterik dan anemia serta
retikulositpsis. Namun biasanya lebih ringan dibandingkan dengan yang
diperantarai imun. Splenomegali juga dapat terlihat terutama pada HS dan HE.
(Ohls & Maheshwari, 2012)
Penyebab Lain
Sefalhematoma, perdarahan intracranial, atau perdarahan tersembunyi
dapat meningkatkan bilirubin total karena penghancuran dari eritrosit di
ekstravaskular. Pada beberapa penelitian, adanya perdarahan pada periventrikular
intraventrikular dihubungkan dengan peningkatan bilirubin total pada BBLR.
Polisitemia juga sering dihubungkan dengan hiperbilirubinemia karena adanya
peningkatan katabolisme hemoglobin. Katabolisme 1 gr Hb memproduksi 35 mg
bilirubin.
Obstruksi usus, ileus, atau tersumbatnya saluran karena mekonium
menimbulkan peningkatan sirkulasi enterohepatik bilirubin. Pada kondisi ini,
koreksi dari obstruksi menyebabkan penurunan jumlah bilirubin. Bayi
makrosomia dengan ibu yang mengalami DM memiliki peningkatan risiko
hiperbilirubinemia, kemungkinan disebabkan karena peningkatan produksi
bilirubin. Mekanisme dari peningkatan produksi bilirubin masih diteliti. (Ohls &
Maheshwari, 2012)
MANIFESTASI KLINIS
Ikterik, timbulnya kuning pada kulit dan sclera dalam satu bulan setelah
lahir. Awalnya muncul pada wajah dan menyebar ke bawah melalui progresi
25

sefalokaudal. Dapat diberikan tekanan pada dermal untuk mengetahui progresi


anatomis pada ikterik, pemeriksaan ini dinamakan pemeriksaan serum bilirubin
transkutaneus dan tidak dapat digunakan secara reliable untuk mengetahui total
serum bilirubin secara pasti. Bilirubin indirek pada kulit akan tampak kuning
cerah atau oranye, dimana bilirubin konjugasi tampak lebih kehijauan atau kuning
gelap. Kuning akan suli terlihat pada bayi berkulit gelap.
Bayi yang kuning akibat dari kurangnya intake susu menunjukkan tanda
dehidrasi, tampak letargis, dan mengalami penurunan berat badan (> 10 % BB),
membrane mukosa kering, refill kapiler yang buruk, mata dan fontanel cekung,
dan turgor buruk.
Salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis,
sederhana dan mudah adalah dengan Penilaian menurut Kramer (1969). Caranya
dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol
seperti tulang hidung, dada, lutut, dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak
pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut
disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus,
nukleus subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV.
Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata berputar, letargi, kejang,
tak mau menghisap, malas minum, tonus otot meningkat, leher kaku, dan
opistotonus. Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis
yang disertai ketegangan otot. Dapat ditemukan ketulian pada nada tinggi,
gangguan bicara dan retardasi mental.
DIAGNOSIS
Pada anamnesa kita harus menggali apakah ada riwayat kuning , anemia,
splenektomi, atau penyakit kandung empedu pada keluarga untuk mencari faktor
risiko anemia hemolitik herediter (ex : sferositosis, defisiensi G6PD). Ada saudara
dengan

riwayat

kuning

atau

anemia

bisa

mengarahkan

ke

diagnosa

26

inkompatibilitas golongan darah atau breast feeding jaundice. Penyakit saat


kehamilan mungkin menyebabkan infeksi virus kongenital atau toksoplasmosis.
Neonatus dengan ibu yang memiliki diabetes melitus juga sering mengalami
hiperbilirubinemia.
Obat-obatan yang diminum ibu saat kehamilan misalnya sulfonamid ,
antimalaria, atau nitrofurantoin dapat menyebabkan hemolisis pada neonatus.
Riwayat kelahiran juga digali untuk mencari apakah ada trauma yang
menyebabkan

perdarahan

ekstravaskular

dan

hemolisis,

asfiksia

yang

menyebabkan peningkatan jumlah bilirubin akibat dari ketidakmampuan hepar


untuk memproses bilirubin atau dari perdarahan intrakranial.
Riwayat pada bayi menunjukkan adanya keterlambatan atau BAB yang
tidak teratur, ini dapat disebabkan karena intake kalori yang sedikit atau obstruksi
usus yang menyebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik dari bilirubin. Intake
kalori yang sedikit juga dapat menyebabkan penurunan ambilan bilirubin di hepar.
Muntah dapat disebabkan oleh sepsis, stenosis pilorik, atau galaktosemia. (Clo)
Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada identifikasi dari salah satu
penyebab ikterus patologis. Kondisi bayi harus diperiksa apakah ada prematuritas,
bayi KMK, mikrosefali, pucat, petekie, ekstravasasi darah, memar kulit yang
berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan, dan bukti adanya
dehidrasi.
Guna mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu
diketahui daerah letak kadar bilirubin serum total beserta faktor risiko terjadinya
hiperbilirubinemia yang berat.

27

Nomogram Penentuan Risiko Hiperbilirubinemia pada Bayi Sehat Usia 36 Minggu atau Lebih
dengan Berat Badan 2000 gram atau Lebih pada Usia kehamilan 35 minggu atau lebih dan Berat
Badan 2500 gram atau Lebih Berdasarkan Jam Observasi Kadar Bilirubin Serum. Sumber: AAP.

Faktor risiko mayor

Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total terletak pada daerah risiko
tinggi.

Ikterus yang muncul pada 24 jam pertama kehidupan

Inkompatibilitas ABO atau penyakit hemolitik lainnya (defisiensi G6PD)

Umur kehamilan 35-36 minggu

Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi

Sefalhematom atau memar yang bermakna

ASI eksklusif dan kehilangan berat badan yang berlebihan

Ras Asia Timur

Faktor risiko minor

Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total berada di daerah risiko sedang

Umur kehamilan 37-38 minggu

28

Sebelum pulang, bayi tampak kuning

Riwayat anak sebelumnya kuning

Bayi makrosomia dengan ibu DM

Umur ibu 25 tahun

Laki-laki

Faktor risiko kurang

Kadar bilirubin serum total yang berada pada daerah risiko rendah

Umur kehamilan 41 minggu

Bayi mendapat susu formula penuh

Kulit hitam

Bayi dipulangkan setelah 72 jam. (Kosim, Yunanti, Ari, & Dewi, 2014)
AAP merekomendasikan evaluasi labarotarium untuk mengetahui penyebab

hiperbilirubinemia pada bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih yang level
serum bilirubin totalnya melebihi persentil 95 pada kurva.
Waktu onset dari ikterik sangat penting. Ikterik yang timbul pada 24 jam
pertama setelah lahir atau meningkat secara cepat dan melalui batas persentil
disebabkan oleh produksi bilirubin yang berlebihan (hemolisis) kecuali dibuktikan
penyebab lainnya. Sebagian besar neonatus dengan jumlah bilirubin total melebihi
garis persentil 75 pada normogram Buthani terbukti mengalami hemolisis.
(Maisels & Watchko, 2013)
Kuning dapat terlihat apabila bilirubin mencapai 5 10 mg/dl. Ketika
kuning terlihat, evaluasi laboratorium untuk hiperbilirubinemia harus dilakukan
terutama pengukuran bilirubin total. Apabila bilirubin diatas 5 mg/dl pada hari
pertama atau > 13 mg/dl pada hari selanjutnya, harus dilakukan pemeriksaan
bilirubin direk dan indirek, golongan darah, tes Coombs, hitung jenis, hapusan
darah, dan hitung retikulosit. Apabila tidak terbukti tidak ada hemolisis, maka
kemungkinan disebabkan oleh ASI. (Marcdante & Kliegman, 2011)

29

Evaluasi Laboratorium berdasarkan AAFP


INDIKASI

PEMERIKSAAN

Ikterik pada 24 jam pertama

TSB atau TcB

Ikterik yang berat pada umurnya

TSB atau TcB

Pasien fototerapi atau TSB meningkat

Golongan darah dan tes Comb

cepat

HDT
Bilirubin terkonjugasi
Retikulosit dan G6PD
Ulang pemeriksaan bilirubin
dalam 4 sampai 24 jam setelahnya

Kadar TSB mencapai ambang batas

Reticulocyte count; G6PD, dan

transfusi tukar atau tidak merespon dengan albumin


30

fototerapi
Peningkatan bilirubin terkonjugasi

Kultur urin, urinalisis


Pertimbangkan sepsis

Prolonged jaundice (> 3 minggu)

TSB dan bilirubin terkonjugasi


Periksa tiroid neonatus

Manajemen
Manajemen dari hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi
Prinsip utamanya adalah melakukan penatalaksanaan sesuai dengan etiologi,
sehingga penting sekali untuk mengetahui etiologi dari hiperbilirubinemia tidak
terkonjugasi. Obat-obatan yang dapat menyebabkan hiperbilirubinemia harus
dihentikan. Bayi yang mendapatkan nutrisi yang tidak adekuat atau yang
mengalami penurunan output urin dan feses membutuhkan peningkatan intake
agar mengurangi sirkulasi enterohepatik bilirubin. Bayi dengan hipotiroid
membutuhkan pengganti hormone tiroid yang adekuat.
Pengelolaan early jaundice pada bayi yang mendapat ASI.
1. Observasi

semua

feses

bayi.

Pertimbangkan

untuk

merangsang

pengeluaran jika feses tidak keluar dalam waktu 24 jam.


2. Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang sering
dengan waktu yang singkat, lebih efektif dibandingkan dengan menyusui
yang lama dengan frekuensi yang jarang walaupun total ASI yang
diberikan adalah sama.
3. Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula pengganti.
4. Observasi berat badan, BAK dan BAB yang berhubungan dengan pola
menyusui.
5. Ketika kadar bilirubin mencapai 15 mg.dL, tingkatkan pemberian
minuman, rangsang pengeluaran/produksi ASI dengan cara memompa,
dan menggunakan protocol penggunaan fototerapi yang dikeluarkan AAP.
31

6. Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan


abnormalitas ASI, sehingga penghentian menyusui sebagai suatu upaya
diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat di atas
20 mg/dL, atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning.

32

Fototerapi

Panduan fototerapi pada bayi usia kehamilan 35 minggu. Sumber: AAP.

Sebagai patokan, gunakan kadar bilirubin total.

Faktor risiko: isoimune hemolytic disease, defisiensi G6PD, asfiksia, letargia,


suhu tubuh yang tidak stabil, sepsis, asidosis, atau kadar albumin < 3 gr/dL

Pada bayi dengan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu diperbolehkan utuk
melakukan fototerapi pada kadar bilirubin total sekitar medium risk line.
Merupakan pilihan untuk melakukan intervensi pada kadar bilirubin total
serum yang lebih rendah untuk bayi-bayi yang mendekati usia 35 minggu dan
dengan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi untuk bayi yang berusia
mendekati 37 6/7 mnggu.

Diperbolehkan melakukan fototerapi dirumah dengan bayi yang kadar


bilirubinnya 2-3 mg/dL dibawah garis yang ditunjukkan, namun pada bayibayi yang memiliki faktor risiko, sebaiknya fototerapi tidak dilakukan di
rumah.
Foto terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue-green

spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30


W/cm2 (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan
bayi langsung dibawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas).
33

Bilirubin indirek tidak larut dalam air. Cara kerja terapi sinar adalah dengan
mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan
melalui empedu atau urin. Ketika bilirubin mengabsorbsi sinar, terjadi reaksi
fotokimia yaitu isomerisasi (80%). Juga terdapat konversi ireversibel menjadi
isomer kimia lainnya yaitu lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma
(tanpa konjugasi) melalui empedu. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi
bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak
terkonjugasi diubah oleh cahaya (foto oksidasi, 20%) menjadi dipyrole yang
diekskresikan melalui urin. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk
asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu. Hanya produk
foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin.
Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi
yang mendapat fototerapi intensif, kemungkinan terjadi proses hemolisis. (Kosim,
Yunanti, Ari, & Dewi, 2014)

Transfusi Tukar
Merupakan suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang
dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang
dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar.
Transfusi tukar ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati bilirubin dengan
cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi, membantu mengeluarkan
antibodi maternal dari sirkulasi bayi, mengganti RBC yang sensitif dengan RBC
yang tak dapat dihemolise, memperbaiki volume darah dan mengoreksi anemia,
memberi albumin, dan membuang zat toksik dan koreksi imbalans elektrolit.
Kebanyakan transfusi yang dilakukan adalah transfusi volume ganda (double
volume exchange), artinya dua kali volume darah bayi (85 mL/KgBB pada BCB,
dan 90 mL/KgBB pada BKB, lalu jumlah ini dikalikan dengan dua) yang diambil
dan diganti selama 50-70 menit. Penurunan bilirubin semakin efisien jika transfusi
tukar dilakukan perlahan, sehingga ada kesempatan untuk bilirubin ekstra dan
intravaskuler mencapai keseimbangan.

34

Gambar Panduan Transfusi Tukar. Sumber: AAP.

Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan keadaan tanpa


patokan pasti karena terdapat pertimbangan klinis yang luas dan
tergantung respon terhadap foto terapi.

Direkomendasikan transfuse tukar segera bila bayi menunjukkan gejala


ensefalopati akut (hipertoni, kaki melengkung, retrocollis, opistotonus,
high-pitched cry, demam) atau bila kadar bilirubin total 5 mg/dL di atas
garis patokan.

Faktor risiko: penyakit hemolitik autoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,


letargia, suhu tidak stabil, sepsis, asidosis.

Periksa kadar albumin dan hitung rasio bilirubin total/albumin.

Sebagai patokan adalah bilirubin total.

Pada bayi sehat dan usia kehamilan 35-37 minggu (risiko sedang)
transfuse tukar dapat dilakukan bersifat individual berdasarkan kadar
bilirubin total sesuai usianya.

Usia (jam)

Kadar Bilirubin Total Serum


Pertimbangka FT
Transfusi
n FT

25 48
49 72
> 72

12
15
17

Transfusi

Tukar jika FT Tukar dan FT


15
18
20

gagal
20
25
25

25
30
30
35

Prognosis
Hiperbilirubinemia prognosanya akan buruk apabila bilirubin indirek telah
melalui sawar darah otak, artinya penderita telah menderita kern ikterus atau
ensefalopati biliaris. Sebaliknya apabila tidak terjadi kern ikterus, prognosanya
baik. (Kosim, Yunanti, Ari, & Dewi, 2014)
BAB 4

PEMBAHASAN

4.1 Neonatus cukup bulan dengan hiperbilirubinemia


4.1.1 Anamnesa
Neonatus

Teori
cukup

bulan

adalah

Fakta
Pasien adalah seorang bayi yang

bayi dilahirkan dengan masa gestasi

dilahirkan pada usia kehamilan 36 -

antara 37 42 minggu (259 293

37 minggu secara spontan dengan

hari)

ibu PEB

Bayi

sesuai

untuk

masa

Pasien dilahirkan dengan berat badan

kehamilan adalah dengan berat lahir

2500 gram dan panjang badan 45

kurang dari 90 persen dan lebih dari

cm.

10 persen menurut grafik Lubchenco


Ikterus neonatorum adalah

Bayi mengalami kuning pada umur

keadaan klinis pada bayi yang

1 hari

ditandai oleh pewarnaan ikterus pada


kulit dan sclera akibat akumulasi
bilirubin tak terkonjugasi yang
berlebih.
Fakta dan teori sesuai

4.1.2 Faktor Risiko


Teori
Ikterik yang timbul pada 24 jam pertama

Fakta
Ibu memiliki riwayat pre-eklamsia

setelah lahir atau meningkat secara cepat dan

berat dan diabetes mellitus yang

36

melalui

batas

persentil

disebabkan

oleh

terkontrol pada saat kehamilan.

produksi bilirubin yang berlebihan (hemolisis)


kecuali dibuktikan penyebab lainnya.
Penyebab

neonatal

hiperbilirubinemia

indirek

adalah

peningkatan

produksi

bilirubin,

peningkatan

penghancuran

Hb,

peningkatan jumlah Hb, peningkatan


sirkulasi

enterohepatik

akibat

keterlambatan minum atau atresia,


perubahan clearance bilirubin hati
karena imaturitas, perubahan UDPT,
perubahan fungsi dan perfusi hati dan
obstruksi hepatik.
Hipoglikemia dapat terjadi berkaitan dengan banyak penyakit,
misalnya pada neonatus dengan ibu diabetes. Hiperinsulinisme
menyebabkan pemakaian glukosa yang berlebihan terutama akibat
rangsangan penggunaan glukosa oleh otot akibat sekresi insulin
yang menetap. Hipoglikemia adalah salah satu faktor risiko
terjadinya hiperbilirubinemia pada neonatus.
Pada neonatus dengan ibu DM, hiperbilirubinemia juga sering terjadi
dikarenakan adanya penurunan usia eritrosit akibat membrane sel
yang rusak karena proses glikosilasi membran.

4.1.3 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Teori

Fakta
Pada pasien ini ditemukan:

Pada masa transisi setelah lahir, hepar


belum berfungsi secara optimal, sehingga
proses glukoronidasi bilirubin tidak terjadi
secara

maksimal.

menyebabkan

Keadaan

akumulasi

ini

akan

bilirubin

tidak

terkonjugasi dalam darah


Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam
36 jam pertama, biasanya disebabkan oleh
peningkatan

produksi

bilirubin

(terutama

karena hemolisis), karena pada periode ini,

1. Bayi aktif menangis dan tidak ada


kelainan pada hari ke 1
2. Ballard score : 36 38 minggu,
Lubchenco : SMK
3. Bayi mulai tampak kuning
4.
5.
6.
7.

(Krammer 5) pada hari ke 3


Bilirubin total 22.1 mg/dl
Bilirubin direk 1.7 mg/dl
Bilirubin indirek 20.4 mg/dl
Gula darah sewaktu pada tanggal

12 Mei 2014 pukul 11.00: 27 mg/dl


8. Gula darah sewaktu pada tanggal

37

hepatic

clearance

jarang

memproduksi

bilirubin lebih dari 10 mg/dL.


Kuning dapat terlihat

apabila

12 Mei 2014 pukul 14.00: 54 mg/dl


9. Gula darah sewaktu pada tanggal
12 Mei 2014 puku 21.00: 71 mg/dl

bilirubin mencapai 5 10 mg/dl.


Ketika

kuning

terlihat,

evaluasi

laboratorium untuk hiperbilirubinemia


harus dilakukan terutama pengukuran
bilirubin total. Apabila bilirubin diatas
5 mg/dl pada hari pertama atau > 13
mg/dl pada hari selanjutnya, harus
dilakukan pemeriksaan bilirubin direk
dan

indirek,

golongan

darah,

tes

Coombs, hitung jenis, hapusan darah,


dan hitung retikulosit.
Hipoglikemia merupakan
kondisi

dimana

glukosa

suatu
plasma

berada dibawah nilai normal (< 40


mg/dL) baik pada bayi cukup bulan
(term) atau kurang bulan (preterm).
Bayi yang mengalami hipoglikemia
akan mengganggu perubahan fungsi
hati yang mengubah bilirubin indirek
+ asam glukoronid menjadi bilirubin
direk.
Pada kasus ini kuning mulai terlihat pada tanggal 13 Mei 2014 ketika
umur bayi lebih 36 jam.
Pada kasus ini hanya dilakukan pemeriksaan bilirubin dan gula
darah. Seharusnya pada bayi ikterik yang berat dan membutuhkan
fototerapi, diperiksa juga golongan darah, tes Coombs, hitung jenis,
hapusan darah, dan hitung retikulosit untuk memeriksa hemolisis
Pada kasus ini, tidak dilakukan pengecekan GDS secara ketat setelah
lahir. Pada bayi dengan ibu DM, glukosa darah sewaktu dicek 30 60
menit setelah lahir, kemudian jika hasilnya rendah pengecekan ulang
akan dilakukan setiap satu jam. Jika GDS > 45 mg/dl, gula darah
dicek sesaat sebelum bayi diberi ASI atau susu. Jika dalam 3 kali
pengecekan gula darah normal, maka pengecekan gula darah tidak
dilanjutkan.
Pada bilirubin total 20 25 mg/dl, pemeriksaan ulangan dilakukan
dalam 3 4 jam. Bila < 20 mg/dl diulang dalam 4 6 jam. Jika terus

38

turun periksa ulang dalam 8 12 jam.

4.1.4 Penatalaksanaan
Teori
Fakta
1. Pada neonatus dengan usia 35 1. ASI on demand
2. Rawat di ruang bayi
37 minggu dan sehat atau usia 38
3. Fototerapi
minggu atau lebihdan memiliki
faktor risiko, kadar bilirubin total
serum > 15 mg/dl pada usia 72
jam membutuhkan fototerapi.
2. Pemberian

minum

dilakukan

setiap 2 3 jam pada bayi yang


mendapat

terapi

fotosensitif.

Menurut Cloherty, apabila bilirubin


total serum mencapai melebihi 20
mg/dl, ASI dihentikan sementara
selama 48 jam dan digantikan
oleh susu formula.
Fakta dan teori sesuai

39

BAB 5
PENUTUP

5.1

Kesimpulan

Dari hasil tutorial kasus ini, dapat disimpulkan bahwa


pasien merupakan bayi Ny. F dilahirkan pada usia kehamilan 3738 minggu secara spontan. Berat badan bayi sebesar 2500 gram
dan panjang badan sebesar 47 cm. Pasien didiagnosis dengan
neonatus cukup bulan dan sesuai masa kehamilan dengan ikterik
neonatorum belum mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai.

5.2

Saran
Penulis menyadari bahwa

masih banyaknya kekurangan

atas penyusunan laporan kasus ini, sehingga diharapkan sekali


kepada rekan-rekan sejawat sekalian atas kritik dan saran yang
membangun demi bertambahnya khasanah ilmu pengetahuan
kita bersama.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Cloherty, J. P., Eichenwald, E. C., & Stark, A. R. (2008). Manual of


Neonatal Care. Philadelpia: Lippincott Williams Wilkins.
2. Kosim, M. S., Yunanti, Ari, & Dewi, R. (2014). Neonatologi. Jakarta:
IDAI.
3. Maisels, J. M., & Watchko, J. F. (2013). Neonatal Hyperbilirubinemia. In
A. A. Fanaroff, & J. M. Fanaroff, Klaus and Fanaroff's Care of the HighRisk Neonate , Sixth Edition (pp. 310 - 345). Elsevier.
4. Marcdante, K. J., & Kliegman, R. M. (2011). Nelson Essentials of
Pediatrics , Seventh Edition. Saunders.
5. Ohls, R. K., & Maheshwari, A. (2012). Hematology, Immunology and
Infectious Disease: Neonatology Questions and Controversies , Second
Edition. Elsevier.
6. http://www.uichildrens.org/hypoglycemia-hyperglycemia-normoglycemiain-neonates/. (Di unduh pada 5 Mei 2014).
7. http://www.webmd.com/children/low-blood-sugar-hypoglycemia-inpremature-infants. (Di unduh pada 5 Mei 2014).
8. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/. (Di unduh pada 5
Mei 2014).

41

42