BAB 3

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Inisial

: Luksia Simangunsong

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Durian Banggal Kec Raya Kahean Kab Simalungun

Pendidikan terakhir : SMA

Agama

: Kristen Protestan

Suku

: Batak

Pekerjaan

: Petani

Status

: Sudah Menikah

Tanggal masuk

: 10 September 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama
Telaah

: Nyeri pinggang kiri

: hal ini dialami pasien sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri seperti tertusuk-tusuk. Riwayat dilakukan operasi batu ginjal (L) 5 hari
yang lalu. Setelah operasi pasien mengeluhkan nyeri dan demam. Hilang timbul.
Disertai keluar rembesan dari bekas operasi. Riw. Hematuria (-), passing stone (-),
riw. Hipertensi (-), riw. DM (+)
Riwayat Penyakit Terdahulu

: Batu ginjal (L)

Riwayat Penyakit Keluarga

: Tidak jelas

Riwayat Operasi

: Operasi batu ginjal

Riwayat Penggunaan Obat

:-

Riwayat Alergi

:-

STATUS PRESENS
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Heart rate

: 86 x/menit

Temperature

: 37,2oC

Respiration rate

: 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks

pupil (+/+), isokor kiri dan kanan.

T/H/M

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

Thorax:
Inspeksi

: Simetris fusifomis

Palpasi

: SF kanan = kiri , nyeri (-)

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

:Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing (-).

Batas Jantung :
Atas

: Intercosta sinistra II

Kiri

: Intercosta sinistra V, 1 cm midclavicular sinistra

Kanan : Intercosta dextra IV parasternalis dextra

Abdomen

Inspeksi

: Simetris

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Soepel

Auskultasi

: Peristaltik (+) N

Extremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Status Urologi
CVA : Nyeri ketok (-/+), nyeri tekan (-/+), ballottement (-/-)
SS

: Buli kosong

GE

: perempuan, miksi spontan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan
Hasil
Darah lengkap (10-09-2015)
Hb (gr%)
11,70

Nilai Rujukan
12,6- 17,4

RBC (106/mm3)
4,22
WBC (103/mm3)
10,46
HT (%)
33,6
PLT (103/mm3)
286
PCT (%)
0,33
PDW (fL)
10,2
Neutrofil (%)
65,60
Limfosit (%)
18,00
Monosit (%)
12,40
Eosinofil (%)
3,6
Basofil (%)
0,4
Ginjal (11-09-2015)
Ureum (mg/dl)
26,5
Kreatinin (mg/dl)
1,00
Metabolisme Karbohidrat (11-09-2015)
Glukosa Darah (mg%) 96,00
Elektrolit (11-09-2015)
Natrium (Meq/L)
143
Kalium (Meq/L)
2,6
Klorida (Meq/L)
110
Hati (11-10-2015)
Albumin (gr/dl)
2,8

4,20- 4,87
4,5-11,0
43-49
150-450
37-80
20-40
2-8
1-6
0-0,1
<50
0,70-1.20
< 200
135-155
3,6-5,5
96-106
3,5-5,0

PEMERIKSAAN PENUNJANG
BNO (27-04-2015)
DIAGNOSIS

: BPH + retensi urin + hiponatremia

PENATALAKSANAAN:

Diet MB

IVFD RL 20 gtt/i

Ceftriaxone 1 g/12 jam

Ketorolac 30 mg/8 jam

Ranitidine 50 g/12 jam

Gentamicin 80 g/8 jam

RENCANA:

FOLLOW UP
Tanggal
11

S
Mual (-)

O
Sens: CM

A
Batu ginjal

September Muntah (-)

TD: 120/70

bilateral + DJ

IVFD RL 20 gtt/i

2015

mmHg

stent insitu (L)

Ceftriaxone 1 g/12 jam

Demam (+)

P
Diet MB

HR:86x/i

Ketorolac 30 mg/8 jam

RR: 20x/i

Ranitidine 50 g/12 jam

T: 37oC

Gentamicin 80 g/8 jam

12

Sens: CM

Batu ginjal

Diet MB

September Muntah (-)

TD: 110/70

bilateral + DJ

IVFD RL 20 gtt/i

2015

mmHg

stent insitu (L)

Ceftriaxone 1 g/12 jam

13

Mual (-)
Demam (+)

Mual (-)

HR:92x/i

Ketorolac 30 mg/8 jam

RR: 20x/i

Ranitidine 50 g/12 jam

T: 37oC

Gentamicin 80 g/8 jam

Sens: CM

Batu ginjal

Diet MB

September Muntah (-)

TD: 120/80

bilateral + DJ

IVFD RL 20 gtt/i

2015

mmHg

stent insitu (L)

Ceftriaxone 1 g/12 jam

Demam (+)

HR:88x/i

Ketorolac 30 mg/8 jam

RR: 20x/i

Ranitidine 50 g/12 jam

T: 37oC

Gentamicin 80 g/8 jam