NEFROLITIASIS

Bebie Ayura 120100165

Durga A/P Alagindera 130100356
Jeeshnaavi A/P Muraleedharan 130100359
Roni Syaputra Hasibuan 140100064
Hakimah Hasan Lubis 150100079

Pembimbing :
Dr. dr. Bungaran Sihombing, Sp. U

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA RUMAH SAKIT UMUM PENDIDIKAN HAJI
ADAM MALIK MEDAN
2020
 PENDAHULUAN
1. Nefrolitiasis secara khusus mengacu pada batu di ginjal dan merupakan salah satu masalah
urologi yang paling sering.
2. Di Indonesia, masalah batu saluran kemih masih menduduki kasus tersering di antara seluruh
kasus urologi.
3. Belum terdapat data angka prevalensi batu saluran kemih nasional di Indonesia.
4. Di beberapa negara di dunia berkisar antara 1-20%. ♂: ♀= 3:1.
5. Nefrolitiasis memberikan beban yang signifikan pada sistem perawatan kesehatan, yang
cenderung meningkat seiring waktu.

Dave, Chirag N. 2020. Nephrolithiasis. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> Accessed 17 August 2020
Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih. IAUI. 2018
Justin B. Ziemba, Brian R. Matlaga. 2017. Epidemiology and economics of nephrolithiasis. Department of Urology, Brady Urological Institute, Johns Hopkins School of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA
 ANATOMI GINJAL

Atala, A. 2020. Gross anatomy of the kidney. https://opentextbc.ca/anatomyandphysiology/chapter/25-3-gross-anatomy-of-the-kidney/

 • Nefrolitiasis : pembentukan
kalkuli atau batu di dalam pelvis
ginjal dan lumen tubular

DEFINISI
• Konsentrasi zat pembentuk
kristal (kalsium, oksalat, asam
urat) dalam urin ↑ dan atau zat
yang menghambat formasi batu
(sitrat) ↓

AHRQ. 2011. Evidence-based practice center systematic review protocol. Recurrent Nephrolithiasis in Adults: A Comparative Effectiveness Review of Preventive Medical Strategies.
https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/kidney-stone-prevention_research-protocol.pdf
 EPIDEMIOLOGI
1. 1%-15% bervariasi menurut usia, JK, ras, dan lokasi geografis
2. ♂: ♀ = 2-3 : 1, puncak pada dekade 4th-6th
3. Ras : kulit putih > Hispanik > Asia > Afrika-Amerika
4. >> pada ilkim panas, gersang/kering, pegunungan, gurun/daerah tropis
5. FR pekerjaan : paparan suhu tinggi dan dehidrasi  pH urin ↓, kadar asam urat ↑, berat jenis urin
↑, sopir taksi/petugas ruang operasi
6. Nefrolitiasis berhubungan dengan DM, sindroma metabolik, penyakit kardiovaskular dan CKD
7. Prevalensi dan risiko batu berkorelasi langsung dengan BB dan IMT, ♀ > ♂
8. IMT ↑  > oksalat urin, asam urat, natrium dan fosfor
9. Obesitas  ↑ ekskresi promotor batu (kalsium oksalat), pH urin (asam urat)

Campbell-Walsh-Wein. 2020. Urinary Lithiasis: Etilogy, Epidemiology, and Pathogenesis. Urology. Part IX. 12th ed. Elservier, hal. 2005-2009.
 ETIOLOGI
1. Idiopatik
2. Gangguan aliran air kemih: fimosis, hipertrofi prostat, refluks vesiko-ureter, dsb.
3. Gangguan metabolisme: hiperparatiroidisme, hiperurisemia, hiperkalsiuria
4. Infeksi saluran kemih oleh urea-splitting microorganisms (Proteus)
5. Dehidrasi

Dave, Chirag N. 2020. Nephrolithiasis. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> Accessed 17 August 2020
 KLASIFIKASI

Palmar, Malvinder S. 2014. Kidney stones. Avaiable at: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421787/> Accessed 17 August 2020
KLASIFIKASI
 FAKTOR
RISIKO

Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih. IAUI. 2018

 PATOFISIOLOGI

• Batu Asam Urat

Supersaturasi • Kalsium oksalat
• Sistein Batu terdiri atas kristal
Mekanisme yang tersusun oleh
Pembentukan Batu bahan organik &
Batu hasil anorganik
Infeksi
metabolisme bakteri
 PATOFISIOLOGI

Agregasi & Membentuk

Menempel Retensi
Presipitasi Kristal menarik inti batu
pada epitel Kristal
bahan-bahan lain (nukleasi)
 PATOFISIOLOGI
Teori dalam pembentukan batu menurut Grace dan Borley (2006):

Teori Teori
Teori
Matriks Inhibisi yang
Epistaxi berkurang
batu
Pada pembentukan urin, sering kali Phospat mukopolisakarida dan dipospat
terbentuk matriks yg merupakan
Sekresi dari tubulus ginjal dan
berupa protein (albumin, globulin,
mukoprotein), dengan sedikit
hexose dan hexosamine yang
merupakan kerangka tempat
diendapkannya kristal-kristal batu
 GEJALA KLINIS
• Nyeri pinggang (renal kolik), akut, seringkali berat.

• Nyeri menjalar dari pinggang ke bawah anterior dengan referred pain pada groin dan genitalia
(umumnya terjadi pada batu yang bergerak turun pada ureter).

• Nyeri punggung dan perut bawah, ipsilateral terhadap batu.

 GEJALA KLINIS
• Mual dan muntah.

• Hematuria  gross ataupun microscopic.

• Tidak dapat menemukan posisi yang nyaman
• Urinary urgency dan frequency pada batu ureter distal  mirip seperti infeksi saluran kemih.
• Demam dan menggigil disertai nyeri akut kolik dengan superimposisi infeksi.
• Pada lansia, anak – anak, dan pasien dengan defisit neurologis, dapat dijumpai nyeri atau rasa tidak
nyaman pada abdomen yang tidak spesifik atau tidak jelas.
 DIAGNOSIS
• Anamnesis
• kolik ginjal: nyeri pinggang akut (parah), menjalar ke selangkangan ipsilateral
• mual dan muntah
• hematuria makroskopik
• frekuensi/urgensi BAK
• asimtomatik (tidak ada obstruksi)
• Pemeriksaan fisik:
• Nyeri tekan sudut kostavertebralis
• Nyeri tekan panggul ipsilateral
• Tanda-tanda sepsis jika ada infeksi

Dave, C.N., 2020. Nephrolithiasis Workup: Approach Considerations, Urinalysis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> [Accessed 17
August 2020].
Antonelli, J. and Maalouf, N., 2018. Nephrolithiasis. [online] Bestpractice.bmj.com. Available at: <https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/225/pdf/225/Nephrolithiasis.pdf> [Accessed 17 August 2020].
 DIAGNOSIS
• Pemeriksaan Laboratorium (European Association of urology, EAU 2018):
• Tes sedimen/dipstik urin, tes bakteriuria (nitrit), pH, kultur (jika +).
pH >7  organisme pemecah urea (Proteus, Pseudomonas/Klebsiella, batu struvite //
pH <5,5  batu asam urat
• Serum kreatinin, asam urat (terionisasi), kalsium, natrium dan kalium
• CRP
• Uji koagulasi (jika intervensi direncanakan)

Dave, C.N., 2020. Nephrolithiasis Workup: Approach Considerations, Urinalysis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Available at:
<https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> [Accessed 17 August 2020].
 DIAGNOSIS
Non-contrast helical computed tomography (NCCT)

• Direkomendasi oleh Amreican College of Radiology

(ACR), sensitivitas dan spesifisitas
• Menentukan keberadaan, ukuran, lokasi

Dave, C.N., 2020. Nephrolithiasis Workup: Approach Considerations, Urinalysis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> [Accessed 17
August 2020].
Antonelli, J. and Maalouf, N., 2018. Nephrolithiasis. [online] Bestpractice.bmj.com. Available at: <https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/225/pdf/225/Nephrolithiasis.pdf> [Accessed 17 August 2020].
 DIAGNOSIS
Foto polos abdomen (KUB)

• Menentukan apakah batu bersifat radiopak

• Memantau aktivitas penyakit
• Menunjukkan penampakkan fluoroskopik dari batu  ESWL
• 90% batu radiopak, batu < 5mm sulit dilihat

Doherty, G., 2015. Current Diagnosis & Treatment. 14th ed. New York: McGraw Hill, pp.984-985.
Antonelli, J. and Maalouf, N., 2018. Nephrolithiasis. [online] Bestpractice.bmj.com. Available at: <https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/225/pdf/225/Nephrolithiasis.pdf> [Accessed 17 August 2020].
 DIAGNOSIS
USG ginjal
• Diagnostik pada kehamilan/situasi lain
• USG + KUB = protokol evaluasi awal (CT scan tidak tersedia/ tidak dapat dilakukan)
• Pemeriksaan awal dan follow up
• Batunya hyperechoic dan menghasilkan acoustic shadow

Intravenous Pyelogram (IVP)

• Modalitas pencitraan sebelum NCCT
• Lebih jarang digunakan
• Bahan kontras iv dapat memicu respon alergi/gagal ginjal

Dave, C.N., 2020. Nephrolithiasis Workup: Approach Considerations, Urinalysis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> [Accessed 17
August 2020].
Antonelli, J. and Maalouf, N., 2018. Nephrolithiasis. [online] Bestpractice.bmj.com. Available at: <https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/225/pdf/225/Nephrolithiasis.pdf> [Accessed 17 August 2020].
Brisbane, W., Bailey, M. and Sorensen, M., 2016. An overview of kidney
stone imaging techniques. Nature Reviews Urology, 13(11), pp.654-662.
 DIAGNOSIS BANDING
• Pielonefritis akut
• Adenokarsinoma ginjal
• Tumor sel transisional
• Tuberkulosis ginjal
• Nekrosis papiler
• Infark ginjal
• Phlebolith

Doherty, G., 2015. Current Diagnosis & Treatment. 14th ed. New York: McGraw Hill, pp.984-985.
 TATALAKSANA
1. Terapi Konservatif atau Terapi Ekspulsif Medikamentosa (TEM)

• batu ukurantidak
kecil diperlukan intervensi (kecuali pada pasien dengan kelainan metabolik)
Cukup melakukan langkah pencegahan :
• non-obstruktif
• asimtomatik- Hidrasi 2 L/hari (diuresis)
- Manajemen diet  mencegah pertumbuhan batu kalsium
Medikamentosa : batu < 5 mm  batu keluar spontan
Tujuan :
• mengurangi nyeri  NSAID
• gejala ringan  alpha-blocker  relaksasi otot ureter  mengeluarkan batu dengan
• cepat meningkatkan aliran urin  diuretik

Abbas, W., Akram, M. and Sharif, A., 2019. Nephrolithiasis; Prevalence, Risk Factors And Therapeutic Strategies: A Review.
Doherty, G., 2015. Current Diagnosis & Treatment Surgery. 14th ed. Boston: McGraw-Hill Education.
Pfau, A. and Knauf, F., 2016. Update On Nephrolithiasis: Core Curriculum 2016.
 Tatalaksana Umum

1. Cairan (urine output >2.5L/ hari)

2. Pembatasan asupan sodium (<2.300 mg atau <100 meq per hari atau sebesar 1 sendok teh)

3. Tingkatkan konsumsi sitrat

4. Hindari minuman seperti black tea, dark soda

5. Diet protein secukupnya (ikan atau daging lainnya. Proporsi sebesar kepalan tangan atau protein
0.8-1 g/kgBB/hari atau 6-8 oz/hari atau <150 gr/hari)

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 • Terapi Diet
Pembatasana Asupan sodium; Asupan kalsium secukupnya (1.000-1.200 mg/hari); Fish oil (Omega 3,
Hiperkalsiuria
1.200 mg/hari )
Menaikkan asupan sitrat (lemon, lime, melon, jeruk); Diet protein seceukupnya; Menaikkan asupan
Hipositraturia
buah dan sayuran
Hiperurikosuria Diet protein secukupnya; Menjaga IMT tubuh

Hipernatriuria Batasi asupan sodium

Hiperoksaluria Pembatasan makanan tinggi oksalat (bayam, kacang, berries, dll); Asupan kalsium yang cukup

pH urin rendah Asupan protein yang cukup; Menaikkan asupan buah dan sayuran
Kontrol diabetes; Perbaikan gaya hidup; Kontrol IMT; Hiperurikosuria (+)  batasi asupan protein &
Batu asam urat
purin
Hiperdiuresis (target UOP >3L/hari, minum >4L/hari); Pembatasan asupan sodium; Asupan protein
Batu sistin
yang cukup
Batu struvit Terapi utama adalah operasi; Tidak ada peran terapi diet

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 Terapi Ekspulsif Medikamentosa (TEM)

Pfau, A. and Knauf, F., 2016. Update On Nephrolithiasis: Core Curriculum 2016.

 Indikasi pengangkatan batu pada batu ginjal antara lain :
• Pertambahan ukuran batu;
• Pasien risiko tinggi terjadinya pembentukan batu;
• Obstruksi yang disebabkan oleh batu;
• Infeksi saluran kemih;
• Batu yang menimbulkan gejala seperti nyeri atau hematuria;
• Ukuran batu >15 mm;
• Ukuran batu <15 mm jika observasi bukan merupakan pilihan terapi;
• Preferensi pasien;
• Komorbiditas;
• Keadaan sosial pasien (misalnya, profesi dan traveling)

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 Pengangkatan Batu Ginjal secara Aktif (Kaliks Superior/Media)

Percutaneous Nephrolithotripsy (PNL)

• Efektivitas tidak tergantung dari ukuran batu
• Tatalaksana primer  batu berukuran > 20 mm

Shock Wave Lithotripsy (SWL)

• Tingkat Stone Free Rate ( SFR) tergantung dari ukuran batu
• SFR yang lebih baik pada ukuran batu < 20 mm (Kecuali untuk kaliks inferios)
• Pemasangan stent sebelum SWL
• Komplikasi pasca tindakan  infeksi

Ureteroskopi  Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS)

• Tingkat SFR tergantung dari ukuran batu
• Bukan lini pertama pada batu berukuran > 20 mm tanpa komplikasi  SFR lebih rendah &
pengulangan prosedur
• Dapat menjadi lini pertama sekiranya PNL dikontraindikasikan
 Pengangkatan Batu Ginjal secara Aktif (Kaliks Inferior)

• Shock Wave Lithotripsy (SWL)  SFR lebih rendah dibanding batu intra renal di lokasi lain
- Faktor penghambat keberhasilan SWL :

• Jika terdapat predikator negatif untuk SWL  PNL atau RIRS (tindakan alternatif)
• Pada kasus batu kompleks  Prosedur operasi terbuka atau laparoskopik (tindakan alternatif)

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.
 Pilihan Prosedur Pengangkatan Batu Ginjal secara Aktif

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 KOMPLIKASI
Komplikasi Akut
• Kehilangan fungsi ginjal
• Kebutuhan transfusi

Komplikasi Jangka Panjang

• Striktura
• Obstruksi
• Hidronefrosis
• Kegagalan faal ginjal (Gagal ginjal)

Doherty, G., 2015. Current Diagnosis & Treatment Surgery. 14th ed. Boston: McGraw-Hill Education.
 PROGNOSIS
• Rekurensi > 50% (dicegah dengan pencegahan pembentukan batu) dalam 10 tahun pertama
setelah episode awal.

• Kejadian batu rekuren  kerusakan ginjal yang progresif (akibat obstruksi & infeksi)

• Rekurensi lebih cepat terjadi pada pasien dengan kelainan sistemik yang tidak terkontrol  DM,
obesitas, hipertensi.

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 KESIMPULAN
1. Nefrolitiasis : kalkuli dalam pelvis ginjal dan lumen tubular
2. Akibat supersaturasi sedimen urin (kalsium oksalat >>>)
3. FR : diet oksalat tinggi, riwayat nefrolitiasis sebelumnya, riwayat keluarga
dengan nefrolitiasis, ISK berulang, dll
4. 70% nefrolitiasis asimptomatik
5. Gold standard : CT abdomen non-kontras
6. Terapi konservatif (hidrasi agresif dan modifikasi pola makan)
7. Intervensi urologis ditentukan berdasarkan ukuran, lokasi, dan komposisi batu,
jika klinis tidak merespon terhadap manajemen konservatif
THANKS!
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, and
infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution