Laporan Kasus

NEFROLITIASIS
Merinda (150100025)
Edi Sunarto (150100077)
Yustry Meliani Meliala (150100167)
Ummilia Saimima (150100205)
Dg Ku Nur Syahrina (150100207)

Pembimbing: Dr. dr. Bungaran Sihombing, Sp. U

Departemen Ilmu Bedah FK USU

 PENDAHULUAN

• Nefrolitiasis secara khusus mengacu pada batu di ginjal dan merupakan salah satu masalah urologi yang paling
sering.
• Di Indonesia, masalah batu saluran kemih masih menduduki kasus tersering di antara seluruh kasus urologi.
• Belum terdapat data angka prevalensi batu saluran kemih nasional di Indonesia.
• Di beberapa negara di dunia berkisar antara 1-20%. ♂: ♀= 3:1.
• Nefrolitiasis memberikan beban yang signifikan pada sistem perawatan kesehatan, yang cenderung meningkat
seiring waktu.

Dave, Chirag N. 2020. Nephrolithiasis. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> Accessed 17 August 2020
Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih. IAUI. 2018
Justin B. Ziemba, Brian R. Matlaga. 2017. Epidemiology and economics of nephrolithiasis. Department of Urology, Brady Urological Institute, Johns Hopkins School of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA
 TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI GINJAL

Atala, A. 2020. Gross anatomy of the kidney. https://opentextbc.ca/anatomyandphysiology/chapter/25-3-gross-anatomy-of-the-kidney/

 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

• Nefrolitiasis : pembentukan kalkuli atau batu di dalam pelvis ginjal dan

lumen tubular
• Konsentrasi zat pembentuk kristal (kalsium, oksalat, asam urat) dalam
urin ↑ dan atau zat yang menghambat formasi batu (sitrat) ↓

AHRQ. 2011. Evidence-based practice center systematic review protocol. Recurrent Nephrolithiasis in Adults: A Comparative Effectiveness Review of Preventive Medical Strategies.
https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/kidney-stone-prevention_research-protocol.pdf
 TINJAUAN PUSTAKA
EPIDEMIOLOGI
• 1%-15% bervariasi menurut usia, JK, ras, dan lokasi geografis
• ♂: ♀ = 2-3 : 1, puncak pada dekade 4th-6th
• Ras : kulit putih > Hispanik > Asia > Afrika-Amerika
• >> pada ilkim panas, gersang/kering, pegunungan, gurun/daerah tropis
• FR pekerjaan : paparan suhu tinggi dan dehidrasi  pH urin ↓, kadar asam urat ↑, berat jenis urin ↑, sopir
taksi/petugas ruang operasi
• Nefrolitiasis berhubungan dengan DM, sindroma metabolik, penyakit kardiovaskular dan CKD
• Prevalensi dan risiko batu berkorelasi langsung dengan BB dan IMT, ♀ > ♂
• IMT ↑  > oksalat urin, asam urat, natrium dan fosfor
• Obesitas  ↑ ekskresi promotor batu (kalsium oksalat), pH urin (asam urat)

Campbell-Walsh-Wein. 2020. Urinary Lithiasis: Etilogy, Epidemiology, and Pathogenesis. Urology. Part IX. 12th ed. Elservier, hal. 2005-2009.
 TINJAUAN PUSTAKA
ETIOLOGI
• Idiopatik
• Gangguan aliran air kemih: fimosis, hipertrofi prostat, refluks vesiko-ureter, dsb.
• Gangguan metabolisme: hiperparatiroidisme, hiperurisemia, hiperkalsiuria
• Infeksi saluran kemih oleh urea-splitting microorganisms (Proteus)
• Dehidrasi

Dave, Chirag N. 2020. Nephrolithiasis. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> Accessed 17 August 2020
 TINJAUAN PUSTAKA
KLASIFIKASI

Palmar, Malvinder S. 2014. Kidney stones. Avaiable at: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421787/> Accessed 17 August 2020
 KLASIFIKASI

Christian Türk, Aleš Petřík, Kemal Sarica, Christian Seitz, Andreas Skolarikos, Michael Straub and Thomas Knoll. European Urology, 2016-03-01, Volume 69, Issue 3, Pages 468-474, Copyright ©
2015 European Association of Urology
 FAKTOR RISIKO

Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih. IAUI. 2018

 TINJAUAN PUSTAKA

PATOFISIOLOGI

• Batu Asam Urat Batu terdiri atas

Supersaturasi • Kalsium oksalat kristal yang
Mekanisme • Sistein tersusun oleh
Pembentukan bahan organik &
Batu Batu hasil anorganik
Infeksi metabolisme
bakteri
 TINJAUAN PUSTAKA

PATOFISIOLOGI

Agregasi &
Membentuk Menempel
Presipitasi menarik Retensi
inti batu pada epitel
Kristal bahan-bahan Kristal
(nukleasi)
lain
 TINJAUAN PUSTAKA
PATOFISIOLOGI

Teori dalam pembentukan batu menurut Grace dan Borley (2006):

Teori Teori
Teori
Matriks Inhibisi yang
Epistaxi berkurang
batu
Pada pembentukan urin, sering kali Phospat mukopolisakarida dan dipospat
terbentuk matriks yg merupakan
Sekresi dari tubulus ginjal dan
berupa protein (albumin, globulin,
mukoprotein), dengan sedikit hexose
dan hexosamine yang merupakan
kerangka tempat diendapkannya
kristal-kristal batu
 TINJAUAN PUSTAKA
GEJALA KLINIS

• Nyeri pinggang (renal kolik), akut, seringkali berat.

• Nyeri menjalar dari pinggang ke bawah anterior dengan referred pain pada groin dan
genitalia (umumnya terjadi pada batu yang bergerak turun pada ureter).
• Nyeri punggung dan perut bawah, ipsilateral terhadap batu.

• .
 TINJAUAN PUSTAKA
GEJALA KLINIS
• Mual dan muntah.

• Hematuria  gross ataupun microscopic.

• Tidak dapat menemukan posisi yang nyaman

• Urinary urgency dan frequency pada batu ureter distal  mirip seperti infeksi saluran
kemih.
• Demam dan menggigil disertai nyeri akut kolik dengan superimposisi infeksi.

• Pada lansia, anak – anak, dan pasien dengan defisit neurologis, dapat dijumpai nyeri atau
rasa tidak nyaman pada abdomen yang tidak spesifik atau tidak jelas.
 TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS

• Anamnesis
• kolik ginjal: nyeri pinggang akut (parah), menjalar ke selangkangan ipsilateral
• mual dan muntah
• hematuria makroskopik
• frekuensi/urgensi BAK
• asimtomatik (tidak ada obstruksi)
• Pemeriksaan fisik:
• Nyeri tekan sudut kostavertebralis
• Nyeri tekan panggul ipsilateral
• Tanda-tanda sepsis jika ada infeksi
Dave, C.N., 2020. Nephrolithiasis Workup: Approach Considerations, Urinalysis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> [Accessed 17 August
2020].
Antonelli, J. and Maalouf, N., 2018. Nephrolithiasis. [online] Bestpractice.bmj.com. Available at: <https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/225/pdf/225/Nephrolithiasis.pdf> [Accessed 17 August 2020].
 TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS

• Pemeriksaan Laboratorium (European Association of urology, EAU 2018):

• Tes sedimen/dipstik urin, tes bakteriuria (nitrit), pH, kultur (jika +).

pH >7  organisme pemecah urea (Proteus, Pseudomonas/Klebsiella, batu struvite // pH <5,5  batu
asam urat
• Serum kreatinin, asam urat (terionisasi), kalsium, natrium dan kalium
• CRP

• Uji koagulasi (jika intervensi direncanakan)

Dave, C.N., 2020. Nephrolithiasis Workup: Approach Considerations, Urinalysis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Available at:
<https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> [Accessed 17 August 2020].
 TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS

Non-contrast helical computed tomography (NCCT)

• Direkomendasi oleh Amreican College of Radiology

(ACR), sensitivitas dan spesifisitas
• Menentukan keberadaan, ukuran, lokasi

Dave, C.N., 2020. Nephrolithiasis Workup: Approach Considerations, Urinalysis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> [Accessed 17
August 2020].
Antonelli, J. and Maalouf, N., 2018. Nephrolithiasis. [online] Bestpractice.bmj.com. Available at: <https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/225/pdf/225/Nephrolithiasis.pdf> [Accessed 17 August 2020].
 TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS

Foto polos abdomen (KUB)

• Menentukan apakah batu bersifat radiopak

• Memantau aktivitas penyakit

• Menunjukkan penampakkan fluoroskopik dari batu 

ESWL
• 90% batu radiopak, batu < 5mm sulit dilihat

Doherty, G., 2015. Current Diagnosis & Treatment. 14th ed. New York: McGraw Hill, pp.984-985.
Antonelli, J. and Maalouf, N., 2018. Nephrolithiasis. [online] Bestpractice.bmj.com. Available at: <https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/225/pdf/225/Nephrolithiasis.pdf> [Accessed 17 August 2020].
 TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS
USG ginjal
• Diagnostik pada kehamilan/situasi lain
• USG + KUB = protokol evaluasi awal (CT scan tidak tersedia/ tidak
dapat dilakukan)
• Pemeriksaan awal dan follow up
• Batunya hyperechoic dan menghasilkan acoustic shadow

Intravenous Pyelogram (IVP)

• Modalitas pencitraan sebelum NCCT
• Lebih jarang digunakan
• Bahan kontras iv dapat memicu respon alergi/gagal ginjal
Dave, C.N., 2020. Nephrolithiasis Workup: Approach Considerations, Urinalysis, Blood Studies. [online] Emedicine.medscape.com. Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#showall> [Accessed 17
August 2020].
Antonelli, J. and Maalouf, N., 2018. Nephrolithiasis. [online] Bestpractice.bmj.com. Available at: <https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/225/pdf/225/Nephrolithiasis.pdf> [Accessed 17 August 2020].
 TINJAUAN PUSTAKA

Brisbane, W., Bailey, M. and Sorensen, M., 2016. An overview of kidney

stone imaging techniques. Nature Reviews Urology, 13(11), pp.654-662.
 TINJAUAN PUSTAKA

DIAGNOSIS BANDING

• Pielonefritis akut
• Adenokarsinoma ginjal
• Tumor sel transisional

• Tuberkulosis ginjal
• Nekrosis papiler
• Infark ginjal

• Phlebolith

Doherty, G., 2015. Current Diagnosis & Treatment. 14th ed. New York: McGraw Hill, pp.984-985.
 TINJAUAN PUSTAKA
TATA LAKSANA
1. Terapi Konservatif atau Terapi Ekspulsif Medikamentosa (TEM)

• batu ukuran kecil tidak diperlukan intervensi (kecuali pada pasien dengan kelainan metabolik)

• non-obstruktif Cukup melakukan langkah pencegahan :

• Hidrasi 2 L/hari (diuresis)
• asimtomatik
• Manajemen diet  mencegah pertumbuhan batu kalsium

Medikamentosa : batu < 5 mm  batu keluar spontan

Tujuan :
• mengurangi nyeri  NSAID
• gejala ringan  alpha-blocker  relaksasi otot ureter  mengeluarkan batu dengan
• cepat meningkatkan aliran urin  diuretik

Abbas, W., Akram, M. and Sharif, A., 2019. Nephrolithiasis; Prevalence, Risk Factors And Therapeutic Strategies: A Review.
Doherty, G., 2015. Current Diagnosis & Treatment Surgery. 14th ed. Boston: McGraw-Hill Education.
Pfau, A. and Knauf, F., 2016. Update On Nephrolithiasis: Core Curriculum 2016.
 TINJAUAN PUSTAKA
TATA LAKSANA
Terapi Diet
Tatalaksana Umum

1. Cairan (urine output >2.5L/ hari)

2. Pembatasan asupan sodium (<2.300 mg atau <100 meq per hari atau sebesar 1 sendok teh)

3. Tingkatkan konsumsi sitrat

4. Hindari minuman seperti black tea, dark soda

5. Diet protein secukupnya (ikan atau daging lainnya. Proporsi sebesar kepalan tangan atau protein 0.8-1
g/kgBB/hari atau 6-8 oz/hari atau <150 gr/hari)

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 TINJAUAN PUSTAKA
TATA LAKSANA
Terapi Diet
Pembatasana Asupan sodium; Asupan kalsium secukupnya (1.000-1.200 mg/hari); Fish oil (Omega 3, 1.200
Hiperkalsiuria
mg/hari )
Menaikkan asupan sitrat (lemon, lime, melon, jeruk); Diet protein seceukupnya; Menaikkan asupan buah dan
Hipositraturia
sayuran
Hiperurikosuria Diet protein secukupnya; Menjaga IMT tubuh

Hipernatriuria Batasi asupan sodium

Hiperoksaluria Pembatasan makanan tinggi oksalat (bayam, kacang, berries, dll); Asupan kalsium yang cukup

pH urin rendah Asupan protein yang cukup; Menaikkan asupan buah dan sayuran

Batu asam urat Kontrol diabetes; Perbaikan gaya hidup; Kontrol IMT; Hiperurikosuria (+)  batasi asupan protein & purin

Batu sistin Hiperdiuresis (target UOP >3L/hari, minum >4L/hari); Pembatasan asupan sodium; Asupan protein yang cukup

Batu struvit Terapi utama adalah operasi; Tidak ada peran terapi diet

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 TINJAUAN PUSTAKA
TATA LAKSANA
Terapi Ekspulsif Medikamentosa (TEM)

Pfau, A. and Knauf, F., 2016. Update On Nephrolithiasis: Core Curriculum 2016.

 TINJAUAN PUSTAKA
TATA LAKSANA

Indikasi pengangkatan batu pada batu ginjal antara lain :

• Pertambahan ukuran batu;
• Pasien risiko tinggi terjadinya pembentukan batu;
• Obstruksi yang disebabkan oleh batu;
• Infeksi saluran kemih;
• Batu yang menimbulkan gejala seperti nyeri atau hematuria;
• Ukuran batu >15 mm;
• Ukuran batu <15 mm jika observasi bukan merupakan pilihan terapi;
• Preferensi pasien;
• Komorbiditas;
• Keadaan sosial pasien (misalnya, profesi dan traveling)

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 TINJAUAN PUSTAKA
TATA LAKSANA
2. Pengangkatan Batu Ginjal secara Aktif (Kaliks Superior/Media)
• Percutaneous Nephrolithotripsy (PNL)
• efektivitas tidak tergantung dari ukuran batu
• Tatalaksana primer  batu berukuran >20mm
• Shock Wave Lithotripsy (SWL)
• Tingkat Stone Free Rate (SFR) tergantung dari ukuran batu
• SFR yang lebih baik pada ukuran batu < 20mm (Kecuali untuk kaliks inferior)
• Pemasangan stent sebelum SWL
• Komplikasi pasca tindakan  infeksi
• Ureteroskopi  Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS)
• Tingkat SFR tergantung dari ukuran batu
• Bukan lini pertama pada batu berukuran > 20mm tanpa komplikasi  SFR lebih rendah & pengulangan prosedur
• Dapat menjadi terapi lini pertama sekiranya PNL dikontraindikasikan.

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 TINJAUAN PUSTAKA

2. Pengangkatan Batu Ginjal secara Aktif (Kaliks Inferior)

• Shock Wave Lithotripsy (SWL) SFR lebih rendah dibanding batu intra renal di lokasi lain
• Faktor penghambat keberhasilan SWL:

• Jika terdapat predikator negatif untuk SWL  PNL atau RIRS (tindakan alternatif)
• Pada kasus batu kompleks  Prosedur operasi terbuka atau laparoskopik (tindakan alternatif)

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 TINJAUAN PUSTAKA

TATA LAKSANA

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 TINJAUAN PUSTAKA
TATA LAKSANA
Pilihan Prosedur Pengangkatan Batu Ginjal secara Aktif

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 TINJAUAN PUSTAKA

KOMPLIKASI
Komplikasi Akut
• Kehilangan fungsi ginjal
• Kebutuhan transfusi

Komplikasi Jangka Panjang

• Striktura
• Obstruksi
• Hidronefrosis
• Kegagalan faal ginjal (Gagal ginjal)

Doherty, G., 2015. Current Diagnosis & Treatment Surgery. 14th ed. Boston: McGraw-Hill Education.
 TINJAUAN PUSTAKA

PROGNOSIS

• Rekurensi > 50% (dicegah dengan pencegahan pembentukan batu) dalam 10 tahun pertama setelah episode
awal.

• Kejadian batu rekuren  kerusakan ginjal yang progresif (akibat obstruksi & infeksi)

• Rekurensi lebih cepat terjadi pada pasien dengan kelainan sistemik yang tidak terkontrol  DM, obesitas,
hipertensi.

IAUI, 2018. Panduan Penatalaksanaa Klinis Batu Saluran Kemih.

 KESIMPULAN

• Nefrolitiasis : kalkuli dalam pelvis ginjal dan lumen tubular

• Akibat supersaturasi sedimen urin (kalsium oksalat >>>)
• FR : diet oksalat tinggi, riwayat nefrolitiasis sebelumnya, riwayat keluarga dengan nefrolitiasis, ISK
berulang, dll
• 70% nefrolitiasis asimptomatik
• Gold standard : CT abdomen non-kontras
• Terapi konservatif (hidrasi agresif dan modifikasi pola makan)
• Intervensi urologis ditentukan berdasarkan ukuran, lokasi, dan komposisi batu, jika klinis tidak
merespon terhadap manajemen konservatif