PROVINSI JAMBI
NOMOR
TENTANG
BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN
DAN PROSEDUR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI JAMBI
Menimbang
Mengingat
BAB I
PENDAHULUAN
1.
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
b.
Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di
dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c.
Sarana pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi jambi adalah
tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk
praktik kedokteran atau kedokteran gigi, meliputi kesehatan jiwa, poliklinik saraf,
poliklinik penyakit dalam, poliklinik ibu dan anak, poliklinik gigi, akupuntur dan
fisioterapi disertai penunjang medik lain meliputi laboratorium, radiologi dan EEG.
d.
e.
Pasien
adalah
setiap
orang
yang
melakukan
konsultasi
masalah
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang
segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
g.
Dokumen
adalah
catatan
dokter,
dokter
gigi
dan/atau
tenaga
2.
Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b.
Aspek Medis
Catatan
tersebut
dipergunakan
sebagai
dasar
untuk
merencanakan
Aspek Hukum
Menyangkut masalah adnya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk mengakkan keadilan
d.
Aspek Keuangan
Isi rekam medis dapat dijadikan sebgai bahan untukmenetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan,maka
pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
e.
Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
f.
Aspek Pendidikan
Isi rekam medis menyangkut data/informasi tentang kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien,
g.
Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.
3.
b.
c.
d.
e.
Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi:
a.
Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
b.
4.
b.
c.
d.
Diagnosis
e.
Rencana penatalaksanaan
f.
g.
h.
i.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
a.
Identitas pasien
b.
c.
d.
e.
Diagnosis
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehtan (kepala
ruangan) tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
l.
m.
Identitas pasien,
b.
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah
provinsi Jambi,
c.
d.
e.
f.
g.
Diagnosa
h.
i.
j.
Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
k.
l.
Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan
pasien.
Isi ringkasan pulang, sekurang-kurangnya memuat :
a.
Identitas pasien
b.
c.
d.
Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
BAB II
ORGANISASI REKAM MEDIS
1. Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi merupakan salah satu SKPD Pemerintah
Provinsi Jambi yang dibentuk berdasarkan Peraturan Daerah No. 14 Tahun 2002
Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
dan pada tahun 2008 mengalami reorganisasi sesuai dengan Peraturan Daerah No. 15
Tahun 2008.
2. Visi, Misi Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan Rekam Medis
Visi yang ingin dicapai Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi adalah Menuju RS
Jiwa yang Mandiri dengan Pelayanan Prima.
Misi yang diemban untuk mewujudkan visi Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
adalah :
1) Meningkatkan Kemandirian dalam pembiayaan rumah sakit
2) Meningkatkan manajemen administrasi dan pelayanan
3) Meningkatkan kuantitas, kualitas dan kesejahteraan SDM
4) Meningkatkan pelayanan yang berkualitas menuju pelayanan prima
5) Meningkatkan kuantitas dan kualitas sarana prasarana rumah sakit
Visi yang ingin dicapai bagian Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jami
adalah Menuju Rekam Medis dengan Pelayanan Prima dan Terpadu.
Misi yang diemban untuk mewujudkan visi rekam medis adalah :
1) Meningkatkan manajemen administrasi dan pelayanan
2) Meningkatkan kuantitas dan kualitas SDM
3) Meningkatkan pelayanan yang berkualitas dan terpadu
4) Meningkatkan kuantitas dan kualitas sarana prasarana rekam medis
3. Struktur Organisasi Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
4. Keberadaan Instalasi Rekam Medis
Organisasi Rumah Sakit Jiwa diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. /MENKES/SK/ /20 tentang Pedoman Organiasi Rumah Sakit Khusus.
Rekam Medis dalam organisasi rumah sakit sesuai klasifikasi kelas A,B, C dan D
terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal
Keberadaan Instalasi Rekam Medis dalam struktur organisasi di dalam suatu instansi
pelayanan kesehatan tergantung dari kelas Rumah Sakit. Untuk rumah sakit jiwa
daerah Provinsi Jambi dapat mengacu pada Permenkes tersebut.
5. Falsafah dan Tujuan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Jambi
Merujuk pada falsafah rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, maka bagian rekam
medis memiliki falsafah :
Menyelenggarakan pelayanan rekam medik secara profesional, bermutu dilandasi
etika profesi
Tujuan pelayanan rekam medik rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi :
a.
b.
b. Tugas Pokok, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Sub Komite Rekam Medis
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Tugas Pokok Sub Komite Rekam Medis:
1)
2)
3)
4)
5)
Mengadakan
rapat
teratur
setiap
bulan
untuk
7)
Memberikan
laporan
kepada
direktur
tentng
hasil
evaluasi/penilaian.
Fungsi Sub Komite Rekam Medis adalah melaksanakan kebijakan komite medis di
bidang rekam medis.
Wewenang sub komite rekam medis :
1) Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis
2) Memberi penilaian akhir terhadap kualitas pengisian rekam medis.
3) Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar.
Tanggung jawab sub komite rekam medis adalah menjamin telah dilaksanakannya
proses rekam medis mulai admitting, coding, indeksing, analizing, dan filling.
c.
Keanggotaan
Ketua
: dr. Alamsyah
Sekretaris
Anggota
10
8. Uraian Jabatan
Nama Jabatan
Unit Kerja
:
11
Ikhtisar Jabatan
a) Membuat dan mengevaluasi sistem, Pedoman, SOP, Juknis kegiatan pelayanan rekam
medis, meliputi penerimaan pasien, pencatatan, pengelolaan data medis, penyimpanan
dan pengambilan data medis, membagi tugas, memberikan petunjuk serta menyelia
pelaksanaan tugas bawahan.
b) Merencanakan Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan, mengevaluasi kebutuhan
sumber daya yang dipergunakan, membuat laporan realisasi
pelayanan,
volume kegiatan
SOP, Juknis
kegiatan
penerimaan,
pencatatan,
pengelolaan
data
medis,
3.
4.
5.
6.
7.
Bahan Kerja :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Informasi pengajuan cuti, usulan, laporan kasus yang menyangkut pelayanan terhadap
pasien dari bawahan
Perangkat Kerja :
1.
2.
Telepon
12
Sifat Jabatan :
Dikerjakan pada jam kerja rumah sakit, yaitu :
Senin Kamis : jam 07.30 - jam 14.00
Jumat
Sabtu
Uraian Tugas :
1.
Penerimaan pasien
2.
3.
Membuat dan mengevaluasi prosedur pencatatan rekam medis baik secara individu
maupun kolektif
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Membuat dan menyajikan laporan kegiatan pelayanan rawat jalan / inap untuk
kepentingan manajemen maupun pihak lain yang berkepentingan
Ketepatan dan kesesuaian rencana dan tata kerja di bagian rekam medis
2.
Penerimaan pasien
4.
Kebenaran dan ketepatan laporan baik ke dalam maupun ke Dep Kes dan jajarannya
5.
Wewenang :
1.
Menilai, menegur, memberi sanksi dan motivasi bawahan di bagian rekam medis
2.
3.
4.
Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja lain yang terkait
5.
6.
7.
14
Zuariah
Ponimin
3)
Klaim jamkesmas/jamkesda/askes
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
Pencarian nomor rekam medis pasien yang lupa membawa kartu atau hilang
5)
1)
2)
3)
4)
1)
Sahlan, SE
Sampe Naipospos
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
1)
2)
3)
4)
15
Pengenalan
struktur organisasi
& Kebijakan URM
(Minggu ke 1)
Pendaftaran
Pasien Baru
(Minggu ke 2)
Distribusi
Berkas RM
(Minggu ke 4)
Pendaftaran
Pasien Lama
(Minggu ke 3)
Pengklarifikasian
penyakit & tindakan
medis (Minggu ke 6 & 7)
Penataan &
penerimaan berkas
RM (Minggu ke 5)
Pelaporan &
statistik (Minggu
ke 10 & ke 11)
Penjajaran berkas RM
(Minggu ke 8 & ke 9)
16
14. Pelaporan
Laporan Rutin (ekstern) : RL 2a, dan RL 2b
Laporan rutin (intern) tentang indikator mutu rekam medis
Monitoring kesalahan penyimpanan
Tgl
No.MR
Salah letak
Tak ditemukan
Petugas
17
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
18
BAB III
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
1.
2.
00
01
19
a.
Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu sukukata atau lebih diikuti
dengan tulisan bin atau binti untuk membedakan antara satu pasien dengan
pasien lain yang memiliki nama tunggal yang sama. Nama pasien ditulis dengan
awalan Tn, Ny, atau Nn untuk mengetahui jenis kelamin pasien.
b.
Penulian
nama
sesuai
dengan
nama
di
KTP/kartu
Askes/kartu
Apabila terdapat nama alias, maka nama alias harus disertakan untuk
kepentingan hukum (penyelidikan), jika diperlukan.
d.
e.
Pada data dasar pasien di komputer : Dra. Hj. Rts. Aisyah binti Adul Muis
Dalam identitas pasien di sampul rekam medis dibuat secara terperinci dan lengkap,
antara lain :
1) Nomor Rekam Medis
2) Nama Lengkap Pasien (disertai usia & tempat/tanggal lahir)
3) Agama
4) Pendidikan Terakhir
5) Pekerjaan
6) Alamat Lengkap
7) Nama Keluarga yang bisa dihubungi
8) Tahun Kunjungan Akhir
Bila pasien pindah alamat, maka alamat pertama boleh dicoret dengan disertai paraf
pada buku rekam medis dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong. Bila
penanggung jawab keluarga berubah, maka nama keluarga ditambahan di rekam medis
dan pada data base komputer.
Khusus untuk rumah sakit jiwa daerah provinsi jambi, apabila alamat keluarga
pasien (yang mendaftarkan pasien saat pertama kali berobat) berbeda dengan alamat
20
pasien, maka dibawah nama keluarga dicantumkan alamat lengkap keluarga pasien
yang bersangkutan disertai nomor telp/Hp yang bisa dihubungi.
Apabila penanggung jawab pasien terlantar atau gelandangan yang menjalani rawat
inap, tidak ada hubungan keluarga, maka dicantumkan nama petugas yang mengantar
pasien tersebut disertai tempat dinas petugas yang mengantar.
Misal : Petugas Dinas Sosial Muara Bulian dengan nama Drs. Ahmaludin mengantar
seorang pasien an. Mr X usia dewasa, maka pada identitas dalam rekam medis adalah
sebagai berikut :
Nama Keluarga
Nama pasien
: Mr. X
Agama
:-
Pendidikan
:-
Pekerjaan
: Gelandangan
Alamat
Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/SIM serta diharapkan seorang
pasien hanya memilik satu nomor pasien di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.
21
Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis, maka
berkas rekam medis nomor tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor yang mana
berkas rekam medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan
adalah nomor rekam medis yang pertama. Tetapi terlebih dahulu dicocokkan tanggal
lahir, alamat, nama keluarga, nama ayah pasien, pendidikan dan pekerjaan pasien yang
bersangkutan serta identitas lainnya untuk mencocokkan kesesuaian antara Rekam
Medis keduanya. Sebagai tambahan, perlu dikonfirmasikan tahun pertama pasien
tersebut berobat baik rawat inap ataupun rawat jalan di rumah sakit jiwa daerah
provinsi Jambi.
Contoh penggabungan Nomor :
Nama pasien
Nama pasien 2
Maka pada :
Nama pasien 1
Nama pasien 2
23
BAB IV
PROSEDUR REKAM MEDIS
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik, unit gawat darurat ataupun
yang akan di rawat inap adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit jiwa
daerah provinsi Jambi. Alur pelayanan pasien di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi
(terlampir) memberikan kemudahan dalam pelayanan kesehatan pasien. Tata cara melayani
pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
1.
Jenis Pasien yang Datang ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Pasien di rumah sakit jiwa daerah propinsi Jambi dapat dikategorikan sebagai pasien rawat
jalan pasien poliklinik dan pasien gawat darurat) dan pasien rawat inap.
Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit jiwa, pasien datang ke rumah sakit jawa daerah
provinsi Jambi dapat dibedakan menjadi :
1)
b.
Pasien
yang
datang
tidak
dalam
keadaan
gawat
atau
gelisah/menamuk
2)
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi dapat
dibedakan menjadi :
1) Pasien baru
Adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.
2) Pasien Lama
Adalah pasien yang pernah datang sebelumnya atau pernah dirawat inap untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
Berdasarkan sistem pembiayaan, pasien yang datang di rumah sakit jiwa daerah provinsi
Jambi, dibedakan menjadi :
1) Pasien Umum, adalah pasien dengan sumber pembiayaan berasal dari diri sendiri
untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
2) Pasien Askes, adalah pasien dengan sumber pembiayaan berasal dari PT. Askes
untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
24
Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di loket pendaftaran untuk membayar karcis (bagi pasien
umum) atau mendapatkan karcis serta SJP (bagi pasien Askes/Jamkesmas/Jamkesda) dan
akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas
sosial pasien yang arus diisikan pada kartu kuning pasien (kartu berobat jalan/inap pasien)
khusus rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.
Kartu identitas sosial pasien berisikan :
b) Nomor
c) Nama pasien.
d) Umur
e) Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
f) Nama Keluarga :
g) Alamat
Diujung kanan bawah kartu ditulis tanggal pertama pasien tersebut berobat.
Setelah mendapatkan kartu kuning dan membayar karcis, pasien mendatangi loket rekam
medis untuk mendapatkan nomor rekam medis.
Pada rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, telah menggunakan sistem komputerisasi di
rekam medis, sehingga identitas pasien yang telah diberi nomor rekam medis pasien baru,
disimpan untuk dijadikan database pasien disertai diagnosa, sehingga sewaktu-waktu
25
pasien berobat kembali tanpa membawa kartu atau lupa dengan nomor rekam medisnya,
maka data pasien tersebut akan mudah ditemukan dengan cepat.
Setelah pasien mendapatkan nomor rekam medis, pasien dipersilahkan menunggu di
poliklinik yang dituju dan petugas rekam medis mempersiapkan berkas rekam medisnya
lalu dikirim ke poliklinik yang dituju, misal di poliklinik spesialis jiwa.
Sesampai di poliklinik yang dituju, pasien dilakukan pendataan kembali oleh perawat
untuk pengisian Dipam Rawat Jalan oleh perawat poliklinik.
Dipam Rawat Jalan berisi :
a)
Nama
b)
Tahun
c)
No Register
d)
e)
Umur
f)
Jenis Kelamin
g)
Pendidikan
h)
Pekerjaan
i)
j)
k)
Rujukan dari
l)
Diagnosis
m)
Derajat kecatatan
Diikuti dengan pengisian di hal 2 rekam medis (terlampir) rawat jalan, terdiri dari :
1)
Identifikasi
a)
CoAss
b)
Tanggal
c)
Nama
d)
Umur
e)
Jenis Kelamin
f)
Pendidikan
g)
Agama
h)
Alamat
2)
Alloanamnesa
a)
Nama
b)
Umur
26
c)
Jenis Kelamin
d)
Pendidikan
e)
Pekerjaan
f)
Agama
g)
Alamat
h)
Apabila alloanamnesa diakukan pada penderita sendiri, maka cukup ditulis pasien
langsung.
Ringkasan Riwayat Klinik terdapat di CM.P.043 (terlampir), berisi :
a)
b)
Nomor Pasien
c)
Nama Keluarga
d)
e)
Alamat/telepon
f)
g)
Usia
h)
Jenis L/P
i)
Status
j)
Agama
k)
Pekerjaan
l)
Bangsa/Suku
m)
Nama Ibu
n)
o)
p)
q)
Hubungan
r)
Alamat Pengirim
s)
Perubahan Alamat
t)
Tanggal
u)
Diagnosa
v)
No Kode
w)
Catatan/Lain-Lain
x)
Dokter
27
Pada Halaman ke 4 (terlampir) berisikan Lanjutan Pasien Mental Rawat Jalan yang terdiri
dari :
a)
Nama Keluarga
b)
c)
No Register
d)
Tanggal
e)
Catatan Perkembangan
f)
Pemeriksaan Lain-lain
g)
h)
Paraf Dokter
No pasien
b)
Nama keluarga
c)
d)
Tanggal pemeriksaan
e)
Dikirim Oleh/Dari
f)
Tujuan Pemeriksaan
g)
Alloanamnesis
h)
Autoanamnesis
i)
Observasi
j)
Intelligensi
k)
l)
Psikodinamik
m)
Kesimpulan Psikologik
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, EEG, radiologi ataupun
laboratorium , ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1)
2)
Pasien diberi jadwal perjanjian oleh petugas polilinik untuk datang kembali
pada hari yang telah ditetapkan, terutama pada pasien jiwa ulangan untuk
mengambil obat mingguan atau bulanan. Pasien yang diminta datang kembali,
maka pasien tersebut menjalani proses pendaftaran kembali dengan nomor rekam
28
medis yang telah diberikan saat pertama kali berkunjung ke rumah sakit jiwa
daerah provinsi Jambi.
3)
4)
Semua berkas medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat harus kembali ke instalasi
rekam medis, kecuali pasien yang harus dirawat inap, rekam medisnya dikirim ke ruang
rawat inap.
2)
Pasien Lama
Bagi pasien lama atau pasien yang pernah dirawat jalan/inap sebelumnya ke rumah sakit
jiwa daerah provinsi Jambi, maka pasien wajib menunjukkan kartu kuning untuk
mengetahui
nomor
rekam
medisnya
dan
mendapatkan
SJP
(bagi
pasien
Pasien datang dengan perjanjian artinya pasien yang secara berkala datang
ke rumah sakit jiwa daerah propinsi Jambi untuk kontrol ulang dan atau
mengambil/melanjutkan obat yang pernah diberikan.
b)
Pasien datang atas kemauan sendiri (tanpa perjanjian) artinya pasien yang
jarang datang untuk kontrol ulang, atau pasien lama yang hanya memeriksakan diri
saat penyakitnya kambuh atau parah dan tidak bisa ditanggulangi oleh keluarga.
Bagi pasien yang datang dengan perjanjian, setelah menyerahkan karcis ke rekam medis,
langsung menuju ke poliklinik, EEG, radiologi atau laboratorium yang akan dituju (sesuai
perjanjian). Berkas rekam medisnya akan diantar oleh petugas rekam medis sehingga
pasien dapat langsung medapatkan pelayanan kesehatan.
Bagi pasien yang datang atas kemauan sendiri, setelah menyerahkan karcis ke rekam
medis, langsung menuju ke poliklinik yang akan dituju. Berkas rekam medisnya akan
diantar oleh petugas rekam medis sehingga pasien dapat langsung mendapatkan pelayanan
kesehatan.
Bagi pasien lama yang lupa membawa kartu berobat atau lupa nomor rekam medisnya,
maka berkas rekam medis pasien lama dapat ditemukan dengan mengetahui nomor rekam
medis pasien melalui pencarian di buku manual tahunan (bagi pasien lama yang mendaftar
pertama kali di rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi sebelum tahun 2008) atau
29
menggunakan sistem komputerisasi melalui pencarian pada data base pasien (bagi pasien
lama yang mendaftar setelah tahun 2008).
Alur Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran rawat jalan
Bagi pasien Askes/Jamkesmas/Jamkesda akan mendapatkan SJP dari petugas
Askes/Jamkesmas/Jamkesda dan mendapatkan karcis kunjungan dengan no urut
pemeriksaan (no registrasi) dari petugas pendaftaran awat jalan. Karcis warna merah
untuk pasien Jamkesmas, karcis warna putih untuk pasien Askes/Jamkesda.
Bagi pasien umum akan mendapatkan karcis kunjungan dengan nomor urut
pemeriksaan (no registrasi) dari petugas pendaftaran rawat jalan. Karcis warna hijau
untuk pasien kontrol ulang ke poli umum, karcis warna kuning untuk pemeriksaan ke
poli spesialis (jiwa, syaraf, penyakit dalam) atau untuk konsul ke klinik psikologi.
Bagi pasien umum yang membutuhkan tes narkoba atau tes kesehatan, mendapatkan
karcis hijau khusus untuk tes. Sedangkan bagi pasien umum yang membutuhkan tes
psikologik, mendapatkan karcis merah khusus untuk tes psikologik.
Bagi pasien umum yang ingin mendapatkan pelayanan di poli gigi, mendapatkan karcis
kunjungan warna biru muda dengan no urut (no registrasi) pemeriksaan gigi.
Semua pasien yang mendaftar di tempat pendaftaran rawat jalan ditulis di buku harian
kunjungan pasien rawat jalan dengan menuliskan :
Nomor urut pemeriksan (no registrasi), Nama pasien, Usia pasien.
Selanjutnya pasien membawa karcis kunjungan dengan SJP (khusus pasien
Askes/Jamkesmas/Jamkesda) dan no kartu berobat ke loket rekam medis.
Bagi pasien baru, petugas rekam medis akan meminta identias pasien secara lengkap
untuk diisi di sampul berkas rekam medis (telah dijelaskan di hal ... ), dan memberi no
indeks rekam medis di kartu berobat pasien. Kartu berobat pasien diberikan untuk
disimpan oleh pasien.
Bagi pasien lama, petugas rekam medis kan mencatat no indeks rekam medis pasien di
karcis kunjungan, dan mencari berkas rekam medis yang dimaksud. Kartu berobat
pasien dikembalikan untuk disimpan kembali oleh psien.
Semua berkas rekam medis yang keluar pada hari tersebut, dicatat di buku kunjungan
harian rawat jalan dengan mencantumkan :
30
No urut pemeriksaan (no registrasi), No indeks rekam medis pasien, Nama pasien, Usia,
Pendidikan, Diagnosa, Pekerjaan, Alamat, Poliklinik tujuan, Jenis pembayaran :
Askes/Jamkesmas/Jamkesda/Umum, Nama keluarga & Hubungan dengan pasien
Berkas rekam medis oleh petugas rekam medis diserahkan ke poli yang bersangkutan.
Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara lain :
tanggal/hari kunjungan, nama pasien, alamat pasien, nomor indeks rekam medis, dll.
Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas
poliklinik (perawat) membuat laporan rekapitulasi harian pasien rawat jalan, kemudian
mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan ke instalasi rekam medis
paling lambat 1 hari. Bagi pasien yang dirujuk untuk rawat inap, berkas rekam medis
tidak dikembalikan ke instalasi rekam medis, namun dikirimkan ke ruang rawat inap
yang bersangkutan.
Laporan rekapitulasi harian setiap poliklinik kemudian direkapitulasi setiap bulan oleh
petugas poliklinik, untuk kemudian diserahkan ke instalasi rekam medis. Bentuk
laporan rekapitulasi bulanan seperti terlampir.
Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan mengisi
dibuku pengembalian rekam medis rawat jalan dengan menulis nomor indeks rekam
medis, nama pasien dan tanggal pengembalian. Bagi pengisian rekam medis yang belum
lengkap, dikembalikan ke poliklinik rekam medis.
Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor urut indeks rekam medisnya.
Apabila terdapat rekam medis rawat inap dan rawat jalan salah seorang pasien, maka
berkas rekam medisnya digabung menjadi satu.
Petugas rekam medis membuat rekapitulasi dari setiap poliklinik pada akhir bulan,
untuk membuat laporan dan statistik morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b-terlampir)
rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.
3.
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. Pasien langsung diterima oleh
petugas di ruang gawat darurat yang dibuka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, pasien gawat darurat ditolong terlebih
dahulu, sedangkan administrasi diselesaikan setelahnya. Setelah mendapatkan pelayanan
yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a)
b)
c)
Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan jiwa sesuai dengan keadaan
pasien. Bagi pasien yang sedang mengamuk, pasien ditenangkan terlebih
dahulu di ruang PICU atau ruang Gardu Gelisah, sedang pasien yang tenang,
dapat ditempatkan di ruang inap lain.
Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat inap maka rekam medisnya akan
dikirimkan ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimilikinya.
Karena keterbatasan dari rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, maka bagi
pasien yang lupa membawa kartu, pasien langsung dirawat di ruang inap,
sedangkan petugas gawat darurat melaporkan ke petugas rekam medis dengan
membawa catatan identitas pasien secara lengkap beserta tahun kunjungan
pertama kali pasien yag dimaksud, sehingga petugas rekam medis dapat
mencari nomor rekam medis pasien yang dimaksud melalui komputer atau
secara manual lewat buku indeks pasien untuk kunjungan sebelum
komputerisasi.
Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit, maka
diberikan nomor rekam medis baru.
4.
Fungsi utama penerimaan pasien rawat inap adalah menerima pasien jiwa untuk dirawat di
rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi. Pasien yang dapat diterima adalah pasien jiwa
untuk rawat inap apabila :
a)
b)
c)
d)
e)
medis yang yang telah mendapat persetujuan dari dokter poliklinik atau dokter unit
gawat darurat (tertulis dalam rekam medis) ke ruang rawat inap yang dimaksud.
Pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya (puskesmas, dokter swasta, rumah
sakit) atau pasien visum demi kepentingan hukum, gelandangan dari dinas sosial
terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi.
Semua pasien umum yang mendapat perawatan rawat inap tidak diberlakukan uang
jaminan. Sedangkan bagi pasien jamkesmas atau jamkesda, jaminan yang diperlukan
adalah FC kartu jamkesmas/jamkesda/askes, FC surat rujukan, FC kartu keluarg yang
berlaku.
Lamanya pasien inap untuk MPKP selama 14 hari, namun kadang hingga 1 bulan
apabila pasien tidak dijemput oleh keluarganya.
Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
Selama di ruang rawat inap, perawat menambah lembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan perkembangan pasien dan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke instalasi rekam medis.
Setelah pasien keluar dari rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi, berkas rekam medis
pasien segera dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lambat 24 jam setelah
pasien keluar, secara lengkap dan benar.
Pada saat pengembalian, petugas rawat inap mengisi buku pengembalian rekam medis
pasien rawat inap dengan mencantumkan tanggal pengembalian, nomor indeks rekam
medis, nama pasien serta nama ruang rawat inap untuk kemudahan administrasi saat
pasien ingin berobat ulang (kontrol). Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan
berkas rekam medis, antara lain persetujuan dokter ruangan untuk kepulangan pasien,
diagnosa akhir dan pengobatan yang diberikan.
Rekam medis pasien kemudian dimasukkan ke dalam data base komputer, kemudian
disimpan ke dalam lemari berkas rekam medis menurut nomor rekam medisnya.
Rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi menganut sistem sentralisasi yang mana
berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien
disatukan.
Petugas rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan
untuk keperluan pasien berobat ulang atau visum atau keperluan lainnya.
33
Khusus untuk pasien visum yang berhubungan dengan hukum, berkas rekam medis
dikumpulkan dalam lemari yang terpisah demi kepentingan keamanan dan hukum.
Petugas ruang inap membuat laporan harian pasien rawat inap di ruangannya, yang
dicatat di buku harian. Laporan rekapitulasi harian setiap ruang inap kemudian
direkapitulasi setiap bulan oleh petugas ruang inap, untuk kemudian diserahkan ke
instalasi rekam medis. Bentuk laporan rekapitulasi bulanan seperti terlampir.
Petugas rekam medis membuat rekapitulasi dari setiap ruang inap pada akhir bulan,
untuk membuat laporan dan statistik morbiditas pasien inap (RL 2b-terlampir) rumah
sakit jiwa daerah provinsi Jambi.
5.
35
6.
Rumah sakit jiwa daerah provinsi Jambi sebagai salah satu pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Pengisian rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan rumah sakit jiwa daerah
provinsi Jambi lainnya :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi
b. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis nonperawat yang langsung
terlibat dalam pelayanan antara lain : perawat, perawat gigi, tenaga laboratorium,
gizi, penata rontgen, rehabilitasi medik dan lainnya.
c. Co-ass yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
Rekam medis dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan co-ass ditandatangani dan
menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penuisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
ALUR REKAM MEDIS DARI PENDAFTARAN PASIEN HINGGA PENGEMBALIAN
BERKAS REKAM MEDIS
36
Patient admitted
MR begins
Patient in ward
clinical data
recorded in MR
Pathology, X-Ray,
ECG data
Consultation,
operation/anaestesi,
physiotherapy data
Patient discharged
MR to MR dept
MR
assembled
& Analyzed
for
completeness
No
Doctor to complete
according final
Dx/operation,
Discharge summary
& Signature
Yes
Coded data entered in
disease/operation index
MR coded by MR
dept staff using ICD
Morbidit
y
statistics
MR filed
complete
7.
MR complete
37
38
40
41
DIREKTUR UTAMA
Dr.Hj.Hernayawati
KOMITE
KOMITE
KOMITE
SPI
DIREKTUR UMUM,
KEUANGAN &
PENUNJANG MEDIK
DIREKTUR PELAYANAN
MEDIK & KEPERAWATAN
Suaidi, SKM
KEPALA BAGIAN
PENUNJANG MEDIK,
DIAGNOSTIK & RM
KEPALA BIDANG
PELAYANAN MEDIK
KEPALA BIDANG
KEPERAWATAN
Suwarto, S.Sos
KEPALA SEKSI
PELAYANAN JIWA,
UMUM & NARKOBA
KEPALA SEKSI
PELAYANAN R. JALAN &
R. INAP
Dr. Afrison
KEPALA SEKSI
PEMBINAAN PROFESI
ETIKA KEPERAWATAN
Satrial Bagni, SE
Tizulani, S.Pd
KEPALA SEKSI
PENIGKATAN MUTU PEL.
& PENG. SDM
INSTALASI
KJF
INSTALASI
KJF
42
43