RUMAH SAKIT BINA KASIH

JL. Samanhudi No. 3-5

Telp : (0761)21718, 32195
Fax : (0761) 28803
PEKANBARU
APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon :...........................................................................................
Nik :...............................................................................................................
Tanggal lahir :......./......./..........(tanggal/bulan/tahun)
Alamat:..........................................................................................................
.......................................................................................................................
Telepon:...........................................Hp:........................................................
Email:.............................................................................................................
B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi /No STR :...........................................................................
Nomor Ijazah:..................................................................................................
Nama Institusi Pendidikan :............................................................................
Tanggal Lulus :................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/Spesialis............................................
(coret yang tidak perlu)
Perjenjangan Karir : PK I/II/III (coret yang tidak perlu)
Nomor sertifikat Kompetensi :........................................................................
Masa Berlaku sampai :........../........../...........(tanggal/bulan/tahun)
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan ceklist pada salah satu
kolom)
AWAL
Kenaikan Tingkat
Pemulihan Kewenangan
.......................................
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika ya, tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir
Ya
Tidak
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika iya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi
Ya
tidak
Dicabut
ya
tidak
Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anada milki? Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
Ya
Tidak
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
e. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
TAHUN
KEGIATAN

BUKTI
(NOMOR INSTUITUSI
SERTIFIKAT/ SURAT PENYELENGGARAA
TUGAS/SK)
N

JENIS
KEGIATAN

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai

buku putih)
N
O

Kewenangan klinis
1. Menerima pasien baru
2. Menjelaskaskan fasilitas yang
ada
3. Mendengarkan keluhan pasien
4. Melakukan identifikasi resiko
pasien jatuh
5. Melakukan intervensi
pencegahan pasien jatuh
6. Memfasilitasi pasien untuk
beribadah
7. Melakukan komunikasi
therapeutik pada anak dan bayi
8. Melakukan Clapping Vibrasi
9. Melakukan massage pada area
tubuh yang tertekan
10. Memfasilitasi makan pada
pasien yang tidak mampu
makan sendiri
11. Memfasilitasi pasien yang
dapat makan sendiri
12. Memberikan nutrisi via NGT
13. Mendokumentasikan jumlah
makanan yang dihabiskan
pasien
14. Melakukan pendokumentasian
Intake Output
15. Menimbang Berat Badan
16. Mengukur Lingkar Lengan
17. Mengukur Tinggi Badan
18. Menolong pasien B.A.K di
tempat tidur
19. Menolong pasien B.A.B di
tempat tidur
20. Memberi Huknah Rendah
21. Memberi Huknah Tinggi
22. Memberi Glycerin Spuit
23. Melakukan vulva hygine
24. Mencuci Tangan
25. Memasang dan melepas
Masker
26. Memasang dan melepas
sarung tangan Steril

Bukti pendukung

Keterangan

27. Memfasilitasi pasien mandi di

tempat tidur
28. Menyikat gigi pasien
29.

1. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen dalah benar adanya
apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku
Tanda tangan:...........................................
Nama jelas:........................................................................(tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ................/................/..........(tanggal/bulan/tahun)