RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Jl. Gajah Mada No. 6 GH Bandar Lampung

Telp. 0721 240000 Fax. 0721 242787
Website : www.rsgrahahusada.com
`

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
:
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir
:
Alamat
:
No Telp
:
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
No Telp
:
Selaku Pasien /Wali hukum Rs. Graha Husada dengan menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Graha Husada sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah,
Perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan
pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. saya memahami dan
menyadari bahwa Rumah Sakit Graha Husada atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, Hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis,di Rumah Sakit Graha Husada akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Graha Husada untuk memberikan informasi tentang
diagnosis,Hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ BPJS,asuransi
kesehatan lainnya,Perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya tidak memberikan /memberikan (coret salah satu)kewenangan kepada Rumah Sakit Graha Husada
untuk memberikan informasi tentang data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat
saya,yaitu :
1. __________________
2. __________________
3. __________________
III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam Hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapatkan iformasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit Graha Husada
melalui Banner / brosur yang disediakan oleh petugas.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Graha Husada tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang
pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika ada anggota
keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit Graha Husada menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien di Tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit Graha Husada Saya telah menerima informasi
tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, Termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit Graha
Husada.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Jl. Gajah Mada No. 6 GH Bandar Lampung
Telp. 0721 240000 Fax. 0721 242787
Website : www.rsgrahahusada.com
`
saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta /diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang
diberikan oleh Rumah Sakit Graha Husada.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handaitaulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama
(bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ..
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum/ General Consent.
NB: (wali jika pasien< 18 tahun)
Bandar Lampung,
Saksi
(Tanda tangan)

Dokter
(Tanda tangan)

(..)
Nama jelas

(..)
Nama Jelas

Yang membuat pernyataan

(tanda tangan)

(..)
Nama Jelas