Ayah
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Agama
Kebangsaan
Pekerjaan
Alamat
Penghasilan/Bulan
:
:
: Kahirman
: Kota Bumi Baru, 01 Juli 1960
: Islam
: Indonesia
: Buruh Tani
: Desa Tambangan
:
Ibu
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Agama
Kebangsaan
Pekerjaan
Alamat
Penghasilan/Bulan
:
:
:
:
:
:
: