RSUD SEKAYU

PENGKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN

RUANGAN BERSALIN
Tgl :
Sumber data :
Rujukan
:

RM ..
Nama
:
Tgl / lahir :
No.RM :

Jam :
keluarga

pasien
tidak
Ya

L/P
Ruangan :

Lainnya

Rs

Puskesmas

Dokter..

Bidan

.
Dx Rujukan

Dokter yang bersangkutan

DPJP

Bidan

Nama
Tanda Tangan
A. Data Subjektif
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Keluhan :
3. Riwayat menstruasi

Menarche umur : .tahun

Siklus :..hari

teratur

tidak teratur

Lama:

hari
Volume : .cc
Keluhan saat haid : ..
4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Jenis
Umur hamil

partu

Tgl

N
o

Penolong

Anak

Keadaan anak skrg

Partu

abortu

prematu

ater

Nake

No

BB

JK
L
K

Hidup

L
P

meningga
l

Norma

caca

5. Riwayat pemakaian kontrasepsi

Tidak menggunakan
6. Riwayat hamil ini

menggunakan, jenis

HPHT :
TP :
ANC :
Tidak
Ya, di : dokter kandungan
Frekuensi : 1x
2x
3x >3x
Imunisasi TT :
Keluhan saat hamil :
mual
muntah
perdarahan

lama pemakaian

dokter umum
bidan
tidak
Ya :.kali
pusing
sakit kepala

lainnya
lainnya

7. Riwayat penyakit yang lalu / operasi / pengobatan

Tidak ada

ada, jenis penyakit :..

Pernah dirawat :
tidak
Pernah dioperasi :
tidak
Masih dalam pengobatan :

tidak

ya, alasan dirawat :

ya, alasan dirawat :
ya, jenis obat :

ya, obat
: .
Makanan : .
Lain lain :.

Tipe reaksi :.
Tipe reaksi :.
Tipe reaksi :..

8. Riwayat alergi
Tidak

9. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada

ada, jelaskan :

tanggal :
tanggal :

di :..
di : .

Ket.komplika
si

10. Riwayat penyakit ginekologi

Tidak ada
11. Kebutuhan biologis

Pola makan
Pola minum
Pola eliminasi

Pola istirahat

ada, jelaskan :
: .x/hari
: cc/hari
: BAK ..cc/hari
BAB .x/hari
: tidur ..jam /hari

terakhir jam :..

terakhir jam :
terakhir jam :
terakhir jam : ..

warna :

12. Kebutuhan psikologis

Masalah perkawinan
:
tidak ada
ada, cerai / istri baru/ simpanan/ lain-lain :.
Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Menciderai diri /org lain :
pernah tidk pernah
Trauma dalam kehidupan :
tidak ada
ada, jelaskan :.
Gangguan tidur :
tidak ada
ada
Konsultasi dengan psikologi / psikiater :
tidak ada
ada
Penerimaan kondisi saat ini :
menerima
tidak menerima
Dukungan sosial dari :
suami
orang tua
keluarga
lainnya :..
Pendamping yang diinginkan :

13. Kebutuhan sosial

Status pernikahan :
single
menikah,..kali
bercerai
janda/duda
Umur waktu pertama kawin : .tahun
kawin dengan suami I :.. tahun, ke 2,3 : ..tahun
Pendidikan terakhir :
SD
SMP
SMA
Akademi
Sarjana
Lainnya
Warga negara :
WNI
WNA
Pekerjaan :
PNS
Swasta
TNI/Polri
Tidak bekerja
Tinggal bersama :
suami/istri
Anak
orangtua
Sendiri
Lainnya
Nama :
No.telp :
Kebiasaan :
Merokok
Alkohol
Lainnya. Jenis & jumlah perhari
Agama :
Hindu
Islam
Budha
Kristen
Katolik
Kegiatan beribadah :
selalu
kadang
tidak pernah
Perlu rohaniawan :
tidak
ya,
jelaskan :.

14. Penilaian nyeri

Nyeri :

tidak

ya, sifat:

akut

kronis

lokasi

intensitas nyeri (0-10)

15. Kebutuhan komunikasi & edukasi

Edukasi diberikan kepada :
pasien
keluarga ( hubungan dengan pasien )
Bicara :
Normal
serangan awal gangguan bicara , kapan :..
Bahasa sehari-hari :
Indonesia , aktif /pasif
Daerah , jelaskan .
Inggris, aktif/ pasif
Lain lain, jelaskan :
Perlu penterjemah :
tidak
ya, bahasa
bahasa isyarat :
tidak
ya
16. Hambatan edukasi
Cara edukasi yang disukai
Tidak ditemukan hambatan
Menulis
Ada hambatan :
Audio-visual / gambar
Bahasa
cemas
Diskusi
Pendengaran
emosi
Membaca
Kebutuhan edukasi :

proses penyakit
Support/psikologis

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum :

pengobatan/tindakan

terapi / obat

Nutrisi

lain lain , jelaskan

KU.Kesadaran .GCS .V..M.. BB : Kg

TB:.cm
TD : /.mmHg HR :x/mnt RR: .x/mnt suhu axila:.. 0C Suhu rectal:0C
SaO2:%
2. Pemeriksaan fisik

Mata : konjungtiva :
pucat
normal
sclera : putih
Kuning
merah
Leher : Tyroid
:
teraba
tidak teraba
Dada : Jantung ..
Paru :
Mamae : bentuk : simetris
asimetris,
putting susu : menonjol
datar
masuk
Pengeluaran : tidak ada
ada :
colostrums
ASI
nanah
darah
Kebersihan :
cukup
kurang
kelainan :
lecet
bengkak
lainnya:
Ekstremitas : tungkai :
simetris
asimetris
edema :../
reflex: +
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Inspeksi :
Luka bekas operasi : tidak ada
ada
Kelainan :
tidak ada
ada :
bandl
distensi
lainnya
Palpasi :
Tinggi fundus uteri :
tidak teraba
teraba: cm
taksiran berat janin :gram
Lingkar panggul : .cm
Letak punggung :
punggung kanan
punggung kiri
Presentasi
:
kepala
bokong
kosong
Bagian terendah : .../. (perlimaan)
Osborn test : +
Kontraksi uterus : tidak ada
ada :
baik
lembek : his .x/10mnt,lama.detik
Kelainan
:
nyeri tekan
cekungan pada perut
blass penuh
Teraba massa :
tidak ada
ada :
solid
kistik,
ukuran:..xcm
Auskultasi : bising usus :

tidak ada

ada

DJJ :.x/mnt

b. Anogenital
Inspeksi :

Pengeluaran pervaginam :
tidak ada
ada, jelaskan
Penurunan
:
utuh
laserasi, derajat ..
Jahitan
:
baik
terlepas
hematom
oedem
ekonosis
Inspekulo vagina :

kemerahan

Vagina : kelainan : tidak ada

ada : fistel condiloma
septum
varises lainnya
Hymen : utuh
robek
sampai dasar, arah robekan (jam) keadaan sekitar robekan
Portio :
utuh
rapuh
lainnya .
Cavum douglasi : menonjol :
tidak
ya
Vagina toucher : oleh ..
tanggal / jam

Kesan panggul :..

4. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium :

USG :

Kardiotokografi :
Diagnosis / Analisis

Tanggal

Jam

Profesi

Penatalaksanaan

Paraf
nama

&

terang

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA :
Umur :
Tanggal

No.RM :
Tanggal :

PAV
Kelas
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA &

(SOAP)

PARAF