SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Alm ..yang
meninggal dunia pada tanggal (sesuai Petapan Waris dari Pengadilan Agama/Negeri
tanggal..../Surat keterangan Ahli Waris dari Kecamatan tanggal..), masing-masing
sebagai berikut :
1. Nama
Alamat

: .
: .

No.Identitas : .
2. Nama
Alamat

: .
: .

No.Identitas : .
3. Nama
Alamat

: ...
: ..

No.Identitas : ..
Dengan ini MEMBEI KUASA, kepada :
Nama

: ..

Alamat

: ..

No.Identitas

: ..

Untuk menyelesaikan/menanda-tangani segala dokumen yang diperlukan untuk penutupan /pencairan rekening
tabungan/Deposito/Giro * )atas nama Almsekaligus menerima hasil pencairan/penutupan
secara tunai/pemindahbukuan *).
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT.Bank Negara Indonesia (Persero)Tbk. Dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul atas
penutupan /pencairan rekening tersebut.
Surabaya,
Penerimaan Kuasa,

()

Pemberi Kuasa,

(..)

(..)

(*) Coret yang tidak perlu