Responsi Kasus

ERITRODERMA

Oleh:
Aryanda Widya Tazkagani S
G99151033

Pembimbing:
dr. Indah Julianto Sp.KK(K), FINS DV, FAA DV

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran UNS / RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
2016

STATUS RESPONSI
ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Pembimbing

: dr. Indah Julianto Sp.KK(K), FINS DV, FAA DV

Nama Mahasiswa

: Aryanda Widya Tazkagani S

NIM

: G 99151033

ERITRODERMA
I. PENDAHULUAN
Eritroderma adalah kelainan kulit dimana sebagian besarkulit(lebih
dari 90%) berwarna merah, meradang, dan biasanya berskuama. Eritroderma
jarang dijumpai namun pada keadaan yang berat akan menimbulkan
manifestasi sistemik yang berat bahkan mengancam jiwa. Eritroderma terjadi
akibat dari keadaan seperti penyakit kulit, konsumsi obat, penyakit sistemik,
dan keganasan.1
II. DEFINISI
Eritrodermaatau disebut juga dermatitis eksfoliatifa, adalah kelainan
kulit dengan gambaran kemerahan pada lebih dari 90% permukaan
tubuh.Kadang disertai skuama namun ini bukan gambaran yang khas. Pada
eritroderma yang disebabkan karena obat, skuama baru muncul pada stadium
penyembuhan.3
III. EPIDEMIOLOGI
Angka insidensi eritroderma tidak dapat dipastikan dengan tepat
karena belum dilaporkan dengan baik. Sebuah penelitian di Belanda, tercatat
bahwa insidensi anual eritroderma adalah 0,9 per 100.000 penduduk. Dari
sebuah penelitian di Afrika Selatan, dari 138 pasien eritroderma didapatkan
75% berkulit hitam, 22,5% orang indian, dan 2,5% berkulit putih.2

Penyebab tersering dari eritroderma adalah HIV positif dan konsumsi

obat.Kejadian eritroderma 2-3 kali lebih banyak pada pria daripada wanita.
Eritroderma dapat terjadi di semua usia namun biasanya terjadi pada usia
lebih dari 45 tahun.2
IV. ETIOLOGI
Penyebab utama eritroderma adalah penyakit kulit lain, penyakit
sistemik, obat, dan keganasan. Penyakit kulit yang sering menyebabkan
eritroderma adalah psoriasis. Pada anak, psoriasis merupakan penyebab
tersering kedua dan obat merupakan penyebab utama dari eritroderma. Obat
yang menyebabkan eritroderma dapat berupa obat sistemik maupun obat
topikal. Dalam hal ini dapson adalah obat yang tersering dilaporkan sebagai
penyebab eritroderma. Dapson adalah obat antilepra yang hipersensitif
terhadap sel T. Obat lain yang dapat menyebabkan eritroderma antara lain
acetaminophen, actinomycin D, allopurinol, arsenic, barbiturat, captopril,
chlorpromazin, cemetidin, isotretinoin, isoniazid, penisilin, rifampisin,
streptomisin, vancomisin, dan fenitoin. Penyakit sistemik yang sering
menyebabkan eritroderma adalah hepatitis, Ofuji papuloerythroderma, dan
AIDS.5
V. PATOGENESIS
Patogenesis dari eritroderma masih belum diketahui secara jelas.Teori
yang paling dipercara saat ini adalah interaksi sitokin dan molekul adesin
selular seperti interleukin 1, 2, dan 8, ICAM-1, dan TNF. Interaksi ini
menghasilkan peningkatan dramatis pada laju turn-over epidermis, yang
menyebabkan laju mitosis yang lebih tinggi daripada normal dan peningkatan
jumlah sel kulit germinatif. Waktu yang dibutuhkan sel untuk matang dan
berpindah melalui epidermis berkurang dan ini menyebabkan hilangnya
bahan di epidermis seperti protein dan folat.4
Pada sebuah studi, ditemukan kesamaan karakteristik imunofenotipik
pada eritroderma akibat keganasan seperti sindrom sezary dan akibat lain
seperti psoriasis, dermatitis, dan induksi obat. Studi imunohistokimia
menyebutkan infiltrat dermis pada pasien dengan sindrom sezary tampak
3

gambaran profil sitokin Th2. Sedangkan pada eritroderma akibat lain, tampak
profil sitokin Th1. Jadi meskipun gambaran klinisnya sama, eritroderma
memiliki patogenesis yang berbeda.4
Menurut Djuanda, eritroderma terjadi karena sitokin menyebabkan
pelebaran pembuluh darah kapiler. Pelebaran pembuluh darah kapiler, atau
eritema, menyebabkan aliran darah ke kulit meningkat sehingga kehilangan
panas bertambah. Pasien akan merasa dingin dan menggigil yang berakibat
hipotermia. Kehilangan panas yang makin meningkat akan menyebabkan
dehidrasi.

Bila

suhu

badan

meningkat,

kehilangan

panas

juga

meningkat.Pengaturan suhu terganggu.Kehilangan panas menyebabkan

hipermetabolisme

kompensasi

dan

peningkatan

laju

metabolisme

basal.Kehilangan cairan oleh transpirasi meningkat sebanding dengan laju

metabolisme basal.Hilangnya skuama yang mencapai lebih dari 9 gram/m2
permukaan kulit dalam sehari dapat menyebabkan hilangnya protein.
Hipoproteinemia dengan berkurangnya albumin dan peningkatan related
globulin terutama globulin alfa merupakan kelainan yang khas. Edema sering
terjadi, kemungkinan disebabkan oleh pergeseran cairan ke ruang
ekstravaskuler.1
Eritroderma akut dan kronis dapat mengganggu mitosis rambut dan
kuku berupa kerontokan rambut difus dan kehilangan kuku. Pada eritroderma
yang telah berlangsung berbulan-bulan dapat terjadi perburukan keadaan
umum yang progresif.3
VI.

MANIFESTASI KLINIK
Kulit berwana merah, terasa panas, dan berskuama.Mungkin
didapatkan limfadenopati yang menyeluruh. Pengendalian regulasi suhu
tubuh menjadi hilang sehingga sebagai kompensasi terhadap kehilangan
panas tubuh, sekujur tubuh pasien menggigil untuk dapat menimbulkan panas
metabolik.1
Curah jantung meningkat.Protein keluar dari kulit.Pengeluaran air
melalui kulit meningkat.Peningkatan laju metabolisme dengan mobilisasi dari
sumber energi dan peningkatan aktivitas otot. Tubuh tidak dapat

mengkompensasi dalam waktu yang lama, apalagi pada mereka yang berusia
lanjut.4
VII.

DIAGNOSA
A. Riwayat Penyakit
Anamnesis yang rinci sangat penting untuk mendiagnosis
penyebab eritroderma.Anamnesis seputar kondisi medis sebelum, alergi, dan
penyakit kulit seperti dermatitis atopic dan psoriasis.Riwayat terapi berupa
semua obat yang diminum dan obat herbal.Waktu munculnya gejala juga
sangat penting untuk ditanyakan. Eritroderma akibat obat biasanya muncul
tiba-tiba dan lebih cepat dibandingkan eritroderma karena sebab lain.
Keluhan gatal juga muncul pada 90% pasien eritroderma dan sangat berat
pada pasien dengan dermatitis atopic atau sindrom sezary.2
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus meliputi seluruh permukaan tubuh.Apabila
ditemukan permukaan yang tidak merah maka diperlukan palpasi organ untuk
melihat adanya pembesaran organ (hepar, limpa, atau limfe). Auskultasi paruparu dan jantung dilakukan untuk melihat apakah ada gagal jantung kongestif
atau pneumonia.2
Gambaran kulit berupa bula dan krusta merupakan indikasi infeksi
sekunder atau kelainan bulosa akibat autoimun.Skuama sering ditemukan
pada eritroderma akibat psoriasis.Perubahan kuku onikolisis muncul pada
eritroderma akibat psoriasis dan eritroderma fase akut.Orang dengan
eritroderma kronis akan tampak cachexia (kehilangan berat badan, fatigue,
weakness), alopesia difus, plantar keratoderma, distrofi kuku, dan ektropion.2
Tanda fisik lain yang menyertai eritroderma antara lain: takikardi
akibat peningkatan aliran darah ke kulit dan hilangnya cairan akibat gangguan
barrier epidermis; gagal jantung; pasien menggigil akibat gangguan
termoregulasi; limfadenopati generalisata muncul pada sepertiga pasien (perlu
dilakukan biopsy nodus limfatikus); hepatomegali muncul pada sepertiga
pasien dan biasanya pada eritroderma akibat obat; splenomegali jarang
dilaporkan dan biasanya terkait dengan limfoma; edema perifer pedis atau

pretibial terjadi pada 54% pasien; dan apabila ditemukan edema fasial
biasanya pada pasien eritroderma akibat obat.3

VIII.

KOMPLIKASI
- Gagal jantung
- Gagal ginjal
- Kematian akibat hipotermia4

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Biopsi dilakukan

pada

beberapa

gambaran

kulit

untuk

mendapatkan diagnosis terbaik. Apabila dicurigai ertiroderma akibat penyakit

autoimun dilakukan imunofluorensi untuk mengecek immunoglobulin pada
dermal-epidermal junction.2
Pada pemeriksaan darah lengkap, hemoglobin yang rendah
mengindikasikan anemia karena penyakit kronis, kehilangan darah dari kulit,
malabsorbsi di usus.Peningkatan sel darah putih dapat disebabkan infeksi atau
sel abnormal.Eosinofilia berhubungan dengan reaksi obat, dermatitis kontak
alergi, atau pemfigoid bulosa.2Peningkatan eosinofil dapat terjadi karena
penyakit Hodgkin sehingga diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.Kehilangan
cairan dan elektrolit dimonitor dengan kadar natrium, kalium, dan klorida
dalam darah. Kadar albumin serum pada eritroderma akan mengalami
penurunan.Peningkatan IgE pada eritroderma tidak terkait dengan dermatitis
atopic. Biopsi nodus limfatikus dan CT scan atau MRI dilakukan ketika ada
kecurigaan limfoma.3
X. DIAGNOSIS BANDING
- Dermatitis
- Psoriasis
6

Reaksi hipersensitifitas obat

Limfoma sel T kutaneus
Idiopatic 3

XI. PENATALAKSANAAN
Prinsip utama tatalaksana eritroderma adalah mempertahankan
kelembaban kulit, menghindari garukan, menghindari faktor pencetus,
aplikasikan steroid topikal, dan obati penyebab dan komplikasi. Pasien
membutuhkan suhu lingkungan yang baik.Hindari suhu yang terlalu dingin
dan terlalu panas.2
Pasien dengan eritroderma harus dirawat dengan lingkungan yang
hangat

untuk

menjaga

kelembaban

kulit

dan

juga

mencegah

hipotermia.Perawatan kulit yang baik meliputi oatmeal baths dan wet

dressing untuk mengangkat krusta, emolien lembut, dan steroid topikal
dengan potensi lemah dapat diberikan. Steroid topikal dengan potensi tinggi
dan imunomodulator topikal seperti takrolimus sebaiknya dihindari. Topikal
iritan seperti antralin, tar, asam hidroksil, dan vitamin D juga sebaiknya
dihindari.3
Antihistamin

dapat

memberikan

efek

sedasi

dan

anti

pruritus.Antibiotic sistemik dibutuhkan pasien dengan infeksi sekunder.Septik

sekunder oleh infeksi Stafilokokus sering menjadi komplikasi eritroderma
sehingga harus diberikan antibiotik dan terapi suportif.Edema pedis dan
periorbital dapat diberikan diuretic dan intake cairan yang adekuat.Obat
seperti litium dan antimalari harus dihentikan karena dapat memicu
kekambuhan pada pasein eritroderma akibat psoriasis. Asam folat dan diet
tinggi protein dianjurkan untuk menggantikan nutrisi yang hilang.3
Penyebab eritroderma harus ditentukan terlebih dahulu agar dapat
diberikan terapi yang sesuai.Pada eritroderma akibat psoriasis terpai
didasarkan pada derajat keparahan penyakit dan penyakit komorbidnya.Agen
sistemik seperti metotrexat, siklosporin, acitretin, mychophenolat mofetil, dan
azathioprine dapat diberikan tunggal atau kombinasi.Infliximab atau dengan
kombinasi metotrexat dapatmemberikan efek yang baik dan cepat pada
7

eritroderma akibat psoriasis.Etanercept, adalimumab, dan alafacept juga dapat

diberikan pada pasien eritroderma akibat psoriasis.Kortikosteroid sistemik
dapat digunakan sebagai obat untuk reaksi hipersensitifitas. Pada kasus yang
berat dapat diberikan intravena.3

XII.

PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada penyebab dari eritroderma, usia, onset, dan
terapi dini. Pasien dengan infeksi atau komplikasi gangguan jantung akan
memberikan prognosis yang lebih buruk. Mortalitas yang tinggi terjadi pada
pasien dengan, reksi obat yang berat, malignancy, pemphigus foliaceus, dan

idiopatik. Penyebab kematian adalah akibat dari komplikasi seperti sepsis,

pneumonia, dan gagal jantung.3

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda A et al. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia : Jakarta h : 197-200
2. Mistry N. et al. 2015. Clinical Management Extra: A Review Of the Diagnosis
and Management of Erythroderma (Generalized Red Skin). Advance in Skin
and Wound Care 28(3): 228-235.
3. Grant-Kells JM, et al. 2012. Exfoliative Dermatitis. Dalam: Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,editor.
Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. New York:
McGraw-Hill. h: 401-415.
4. Schal VD, et al. 2004. Erythroderma/Exfoliative Dermatitis: A Synopsis.
International Journal of Dermatology 43: 39-47.
5. Brown-Graham R, et al. 2005. Berbagai Kelainan Eritematosa Dan
Papuloskuamosa Serta Penyakit Kulit Akibat Sinar Matahari. Lecture Notes
Dermatologi. Edisi ke 8. Penerbit Erlangga: Jakarta. h:155-156.

10

LAPORAN KASUS
ERITRODERMA
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS
Nama

: Ny. Am

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Donohudan, Ngemplak, Boyolali

Masuk RS

: 17 Januari 2016

Tanggal Periksa

: 17 Januari 2016

No. RM

: 00778190

2. KELUHAN UTAMA
Kulit kemerahan dan bersisik di seluruh tubuh disertai gatal.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3,5 bulan yang lalu, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan
menyebabkan pasien harus menjalani amputasi telapak kaki kanannya.
Setelah itu pasien mendapatkan pengobatan berupa antibiotik Cefadroxil,
dan antinyeri Na diclofenac. Pasien mengaku rutin mengkonsumsi obatobatan tersebut hingga 1,5 bulan, dan pasien juga mengaku setelah
mengkonsumsi obat tersebut mulai timbul keluhan berupa bentol-bentol
kemerahan dan gatal pada kulitnya.
1,5 bulan yang lalu, pasien mondok di RSUD Ngipang karena
penyakit ginjal dengan kondisi ureum tinggi dan penyakit kulit yang
dialaminya, namun setelah pulang belum ada perbaikan. Pasien mengaku
mulai dilakukan cuci darah 2 minggu setelahnya di RS Panti Waluyo. Pada
cuci darah pertama tersebut, kulit pasien dirasa membaik, namun pada cuci

11

darah yang kedua pada 2 minggu setelahnya lagi belum jadi dilakukan
karena tekan darah pasien 90/60 mmHg dan mulai timbul keluhan kulit
yang sama.
1 minggu yang lalu, keluhan yang dirasakan pasien makin
memberat di tandai dengan kulit yang mengelupas di beberapa tempat,
kemudian pasien mulai mengeluh lemah dan merasa kedinginan. Karena
kondisinya tidak kunjung membaik, keluarga pasien membawa pasien ke
RSDM.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat CKD

: CKD stage V

Riwayat atopik

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Ketombe

: disangkal

Riwayat Keganasan

: disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat atopik

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Keganasan

: disangkal

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang pekerja swasta. Rutin membersihkan badan 2 x dalam
sehari.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: tampak kesakitan, compos mentis, gizi kesan

cukup
12

Vital Sign

:T
N

: 80/50 mmHg

Rr : 24x/menit

: 80x/menit

Kepala

: lihat status dermatologis

Wajah

: lihat status dermatologis

Leher

: lihat status dermatologis

Mata

: dalam batas normal

Telinga

: dalam batas normal

Axilla

: lihat status dermatologis

Truncus anterior

: lihat status dermatologis

Abdomen

: lihat status dermatologis

Truncus posterior

: lihat status dermatologis

Inguinal

: lihat status dermatologis

Ekstremitas Atas

: lihat status dermatologis

Ekstremitas Bawah

: lihat status dermatologis

: 36.5oC

2. STATUS DERMATOLOGIS
Regio generalisata: patch eritema multiple generalisata, sebagian
konfluens, dengan skuama kasar di atasnya dan sebagian tampak erosi
Regio oris: erosi dengan skuama di atasnya
Regio inguinal et axilla: erosi

13

14

C. DIAGNOSIS BANDING
-

Eritroderma ec drug induced

Eritroderma ec penyakit sistemik
Eritroderma ec keganasan
Eritroderma ec idiopatik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium:
Hasil
3,6
532
30,1
36
26
6,6
13,3
6,0
32,7
11,5
145

Albumin
Ureum
Kreatinin
SGPT
SGOT
Protein total
Leukosit
MDV
MCHC
Limfosit
GDS
Auspitz sign

: (+)

Fenomena tetesan lilin

: (+)

Nilai Rujukan
3,5 -5,2
<50
0,9-13
<45
<35
6,4-8,3
4,5-11
7,2-11,1
33-36
22-44
60-140

E. DIAGNOSIS
Eritroderma ec drug induced
PLAN
1. NON MEDIKAMENTOSA
a.
b.
c.
d.

Diet tinggi protein

Hindari menggaruk
Plan pemeriksaan sel sezary
Plan Biopsi

2. MEDIKAMENTOSA
a. IVFD RL 24 tpm
b. Cetirizin 1 x 10 mg
c. Kompres NaCl 0,9% di erosi 15 2 x sehari
15

d.
e.
f.
g.

Oles mupirocin zalf 2 x sehari

Oles oleum coccos 3 x sehari
Vaseline album 70g + Inerson oint 30g
Inj. Metilprednisone 62,5 mg IV/hari

F. PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad sanam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

16