Kerusakan Integritas Kulit

Definisi: Perubahan pada epidrrmis / dermis

berhubungan dengan:
Substansi kimia
Imobilitas fisik
Kelembaban kulit
Mediksi
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi

ditandai oleh
Invasi struktur tubuh
Keruskan dermis
Kerusakan epidermis

Outcome:
Integritas jaringan: kulit / membran mukosa
Temperatur kulit normal
Sensasi normal
Elastisitas normal
Hidrasi normal
Warna normal
Bebas lesi jaringan
Perusi jaringan efektif

Intervention:
Perawatan luka.
Periksa terhadap perubahan warna balutan.
Ganti setiap 3 hari sekalli atau jika balutan basah atau
kotor.
Catat karakteristik luka
Catat karakteristik cairan yang keluar
Bersihkan dengan cairan antibakterial
Basahi dengan cairan salin yang sesuai.
Berikan agen anti bacterial yang sesuai.
Berikan agen untuk menstimulasi granulasi / epitelisasi.
Lakukan perawatan IV cateter.
Lakukan perawatan CVP catater.

(Skala= 1:dikompromi, 2: dikompromi cukup, 3:dikompromi

sedang, 4:dikompromi ringan, 5:tanpa kompromi)

Penyembuhan luka:Primer
Indikator:
Penyatuan kulit

Lakukan perawatan tempat incici

 Penyelesaian drainase dari luka

Penyelesaian erytema disekililing luka.
Penyelesaian edema didalam luka atau disekitar luka.
Penyelesaian peningkatan temperatur kulit.
(Skala= 1:Tidak, 2: tipis, 3: sedang, 4:cukup, 5: komplit)
Penyembuhan luka: sekunder
Indikator
Granulasi
Epitelisasi
Penyelesaian drainase dari luka
Penyelesaian erytema disekililing luka.
Penyelesaian edema didalam luka atau disekitar luka.
Penyelesaian peningkatan temperatur kulit.
(Skala= 1:Tidak, 2:tipis, 3:sedang, 4:cukup, 5: komplit)

Masage sekitar area luka untuk menstimulasi cirkulasi

Pelihara jalan drainase
Balut / tutup luka yang sesuai
Managemen tekanan:

Perawatan stoma:
Monitor penyembuhan stoma dan jaringan disekitarnya
Jaga kulit sekitar stoma dari irritasi karena sekresi.
Bantu pasien dalam melakukan perawatan diri stoma
Ganti colostomi bag jika sudah terisi
Irrigasi colostomi, disesuaikan

Ajarkan pasien/keluarga dalam penggunaan colostomy bag

Berikan kesempatan pasien/keluarga

mendemonstrasikan penggunaan colostomi bag
Berikan dorongan dan bantu sewaktu pasien melakukan
perawatan stoma dan jaringan sekitarnya
Bantu pasien/keluarga dalam mendapatkan
perlengkapan perawatan stoma
Pengawasan kulit
Periksa kondisi insisi pembedahan
Observasi ekstremitas: warna, kehangatan, bengkak,
pulsasi, teksture, edema dan ulcerasi
Periksa kulit / membran mukus: kemerahan,
kehangatan(extreem), adanya cairan

Monitor terhadap sumber penekanan dan gesekan

Monitor terhadap infeksi, terutama diarea edema
Monitor kulit terhadap lepuh dan lecet
Catat perubahan kulit / membran mukosa
Jelaskan keluarga tentang tanda kerusakan kulit.