BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Dewasa ini penggunaan pemeriksaan radiologi kian meningkat. Begitupun dalam

penggunaannya sebagai alat bantu diagnosa sekaligus terapi pada kelainan kelainan traktus
urinarius. Berbagai kelainan baik kongential maupun didapat dalam sistem ini dapat diperiksa
dengan bantuan radiologi melalui beberapa macam pemeriksaan yaitu, Foto Polos Abdomen
(FPA), Ultrasonografi (USG), IntraVenous Pyelography/Urografi IntraVena (IVP/UIV),
Retrograde Pyelography (RPG), Antegrade Pyelography (APG), urografi retrograde, CT Scan,
sampai Nuclear Magnetic Resonance. Dengan macammacam pemeriksaan ini dapat diketahui
adanya anomali ginjal, massa pada traktus urinarius, peradangan, dilatasi traktus urinarius,
sampai pada penilaian fungsi ekskresi dan kerusakan struktur ginjal.Keganasan pada vesika
urinaria menempati urutan kedua setelah keganasan prostat. Penyebabnya dapat bermacam
macam dan tersering adalah akibat faktor pekerjaan.
Kanker buli-buli adalah tumor ganas saluran kemih yang paling sering ditemukan.
Insiden kanker buli-buli di Amerika diperkirakan lebih dari 50.000 kasus pertahunnya. Di Inggris
tercatat sekitar 9.000 kasus per tahun. Angka kematian kanker ini di Amerika mencapai 10.00012.000 per tahun. Di Indonesia angka insiden kanker buli-buli belum ada, tetapi dari registrasi
pemeriksaan histopatologi selama empat tahun (1988-1991) kanker buli-buli ini termasuk dalam
daftar sepuluh tumor ganas primer tersering pada pria.
Di Sub bagian Urologi Bagian Bedah FKUI/RSUPN Ciptomangunkusumo Jakarta kanker
buli-buli menduduki urutan pertama, tercatat dari 152 keganasan urologi selama tiga tahun
(1995-1997) 36% diantaranya merupakan kanker buli-buli. Jenis kanker ini ditemukan tiga kali
lebih sering pada pria disbanding wanita. Staging pada kanker buli-buli adalah penting utamanya
untuk perencanaan terapi dan memprediksi prognosis. Hematuria adalah gejala yang sering
ditemukan pada kanker buli-buli, tetapi dilaporkan derajat hematuria tidak berhubungan dengan
ukuran tumor, grading maupun stadium.
1

1.2 Batasan Masalah

Refrat ini membahas mengenai, epidemiologi etiologi, patogenesis, diagnosis ditinjau
dari aspek radiologi, dan penatalaksanaan karsinoma buli-buli.
1.3 Tujuan Penulisan
Refrat ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang
epidemiologi

etiologi,

patogenesis,

diagnosis

ditinjau

dari

aspek

radiologi,

dan

penatalaksanaan karsinoma buli-buli.

1.4 Metode Penelitian
Refrat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari
berbagai literatur.

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI TRAKTUS URINARIUS

2.1.1. Ginjal
Berbentuk oval, terletak retroperitoneal di dinding posterior abdomen, setinggi vertebra
Torakal 12 Lumbal 3. Ginjal kanan biasanya terletak lebih bawah dari ginjal kiri karena ukuran
hepar kanan yang besar. Ginjal kanan dipisahkan dengan hepar kanan oleh fleksura hepatorenal.
Ginjal kiri berhubungan dengan lambung, limpa, pankreas, yeyunum, dan kolon desenden. Pada
cekungan batas medial ginjal terdapat hilus renal. Terdapat tiga bangunan yang melewatinya
yaitu arteri renalis, vena renalis, dan pelvis renalis. Vena renalis terletak di anterior arteri renalis
yang juga berada di anterior pelvis renalis. Hilus renalis merupakan pintu masuk ke dalam
struktur ginjal yang disebut sinus renalis yang terdiri dari pelvis renalis, kalises, pemuluh darah,
saraf, dan lemak. Ginjal memiliki permukaan antrior dan posterior, batas lateral dan medial,
polus superior dan inferior.

2.1.2. Ureter
3

Merupakan sebuah saluran dengan dinding berupa lapisan otot, panjang 25 30 cm,
terletak retro peritoneal yang menghubungkan ginjal dengan vesika urinaria. Bagian superiornya
terletak di rongga abdomen dan memasuki rongga pelvis melewati pelvis. Bagian pelvik dari
ureter berawal letika ureter menyilang bifurctio arteri iliaka komunis. Ureter berjalan
posteroinferior dinding lateral pelvis, anterior dari arteri iliaka interna, dan eksternal dari
peritoneum perietal pelvis. Ureter berjalan memasuki vesika urinaria setelah melingkar
anteromedial, superior dari muskulus levator ani. Ureter berjalan secara oblik di dalam dinding
otot vesika urinaria. Pintu masuknya memberi kontur seperti valvula flap yang akan akan
bertindak seperti sfingter bila otot vesika urinaria berkontraksi untuk mencegah refluks urin.
2.1.3. Vesika Urinaria
Merupakan sebuah kantong dengan dinding berupa lapisan otot yang tebal dan memiliki
karakteristik dapat berdistensi. Dalam keadaan kosong, vesika urinaria terletak di dasar panggul,
posterosuperior dari os pubis, dipisahkan oleh ruang retropubik. Vesika urinaria terletak relatif
bebas dalam jaringan lemak subkutan keculai bagian lehernya yang pada wanita difiksasi oleh
ligamentum pubovesikalis, dan ligamentum puboprostatika pada laki laki. Dalam keadaan
kosong, bentuknya menyerupai segi emapt tak beraturan yang terdiri dari apeks, corpus, fundus,
leher, dan uvula.

2.2. Etiologi dan Faktor Risiko

Keganasan buli-buli ini terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat
disekitar kita. Beberapa faktor resiko yang yang mempengaruhi seseorang menderita karsinoma
buli-buli adalah :
1. Pekerjaan
Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik korek
api,tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering terpapar oleh
bahn karsinogen berupa senyawa amin aromatik ( 2-naftilamin, bensidin, 4aminobifamil).
2. Perokok
4

Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah 2-6 kali lebih besar
dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen berupa amin
aromatik dan nitrosamin.
3. Infeksi saluran kencing
Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang
merupakan zat karsinogen.
4. Kopi, pemanis buatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung
sakarin dan siklamat serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika,
fenastin, opium dan obat antituberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan
resiko timbulnya karsinoma buli-buli.
Bentuk Tumor
Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler (infiltrat) atau
campuran antara bentuk papiler dan infiltrat.
2.3. Perjalanan Penyakit
Setelah carsinoma prostat, vesika urinaria merupakan tempat tersering pada keterlibatan
proses neoplastik saluran kemih. Jenis yang tersering adalah carsinoma sel transisional.
Penyebabnya antara lain pajanan amin aromatik dari industri (anilin, karet, huli), asap rokok,
infeksi kronis oleh Schistosoma haematobium dan proses peradangan kronis akibat batu yang
dapat menyebabkan carsinoma sel skuamosa. Gambaran klinis biasanya berupa hematuri tanpa
rasa sakit dan obstruksi.
Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama
kelamaan akan mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot dan lemak vesika yang kemudian
menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Disamping itu tumor dapat menyebar secara limfogen
maupun hematogen. Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe perivesika, obturator, iliaka
eksterna dan iliaka komunis ; sedangkan penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paruparu dan tulang.

Penampakan carsinoma vesika urinaria dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria
yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi.
Jika urogram intravena menunjukkan adanya obstruksi ureter, hal tersebut lebih menekankan
pada keterlibatan otot otot di dekat orifisium ureter dibandingkan obstruksi akibat massa
neoplasma yang menekan ureter. CT atau MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif terhadap
penyebab intramural dan ekstramural, invasi lokal, pembesaran kelenjar limfe, dan deposit
sekunder pada hati atau paru.
Hidronefrosis diartikan sebagai suatu kondisi dimana pelvis dan kalises ginjal berdilatasi,
sedangkan definisi hidroureter merupakan dilatasi atau pelebaran dari ureter. Penyebab tersering
dari kedua kondisi ini sebagian besar adalah obstruksi. Kelainan lain yang dapat menjadi
penyebab adalah striktur, penyimpangan pembuluh darah dan katup, tumor, batu, ataupun lesi di
medulla spinalis. Hidronefrosis dapat bervariasi dari yang ringan misalnya hidronefrosis akibat
kehamilan sampai yang dapat mengancam nyawa misalnya pionefrosis. Untuk dapat
membedakan kondisi akut dari kronis, secara garis besar dapat dilihat dari gangguan anatomik
parenkim ginjal yang minimal. Sementara untuk lebih tepatnya, suatu hidronefrosis dapat
dikatakan akut apabila terdapat pengembalian fungsi ginjal secara utuh setelah penyebabnya
dihilangkan. Sedangkan dikatakan kronis bila setelah penyebabnya dihilangkan, fungsi ginjal
tidak kembali normal.
Patofisiologi terjadinya hidronefrosis dan hiroureter diawali dengan adanya hambatan
aliran urin secara anatomik ataupun fisiologik. Hambatan ini dapat terjadi dimana saja sepanjang
ginjal sampai meatus uretra. Peningkatan tekanan ureter menyebabkan perubahan dalam filtrasi
glomerulus (GFR), fungsi tubulus, dan aliran darah ginjal. GFR menurun dalam beberapa jam
setelah terjadinya hambatan. Kondisi ini dapat bertahan selama beberpa minggu. Fungsi tubulus
juga terganggu. Berat dan durasi kelainan ini tergantung pada berat dan durasi hambatan aliran.
Hambatan aliran yang singkat menyebabkan kelainan yang reversibel sedangkan sumbatan
kronis menyebabkan atrofi tubulus dan hilangnya nefron secara permanen. Peningkatan tekanan
ureter juga aliran balik pielovena dan pielolimfatik. Dalam duktus kolektivus, dilatasi dibatasi
oleh parenkim ginjal. Namun komponen diluar ginjal dapat berdilatasi maksimal.

Pada urogram, hidronefrosis dini memberikan gambaran kalik kalik yang mendatar
(flattening). Sementara pada keadaan lanjut, memperlihatkan kalik kalik berupa tongkat
(clubbing). Pada tingkat yang lebih parah terjadi destruksi parenkim dan pembesaran traktus
urinarius, kompresi papila, penipisan parenkim di sekitar kalises, dan dapat terjadi atrofi korteks
yang berjalan progresif dan akhirnya terbentuk kantung hidronefrotik (balloning).
Sementara pada USG, derajat hidronefrosis terbagi menjadi tiga. Hidronefrosis ringan
memberikan gambaran hipoekoik di bagian tengah ginjal. Pada hidronefrosis sedang terlihat
pelebaran peilokalikises yang sama baiknya seperti pada urografi. Sedangkan pada hidronefrosis
berat tampak kalises berupa suatu zona bebas eko yang lobulated, parenkim ginjal tidak jelas
lagi.
2.4. Jenis Histopatologi
Sebagian besar ( 90 %) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini
bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri dari sel transisional
yaitu di pielum, ureter dan uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel
skuamosa ( 10%) dan adenokarsinoma (2 %)

2.5. Gambaran Klinik

Jika seorang pasien datang dengan keluhan hematuri yang bersifat :
(1) tanpa disertai rasa nyeri (painless),
(2) kambuhan (intermittent), dan terjadi pada seluruh proses miksi (total).
Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuria, tetapi pada
karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang
menunjukkan gejala iritasi buli-buli,antara lain : disuria, polakisuri, frekwensi dan urgensi.
Hematuri dapat menimbulkan keluhan retensi bekuan darah. Keluhan akibat penyakit yang lebih
lanjut berupa : gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau adanya edema tungkai. Edema
7

tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh
kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.

2.6. Derajat Invasi Tumor (Stadium)

Penentuan derajat invasi Tumor berdasarkan sistem TNM atau berdasarkan penentuan stadium
dari Marshall.
a. Staging dan klasifikasi
1. T = pembesaran local tumor primer, ditentukan melalui :
Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan
biopsy atau transurethral reseksi.
Tis = carcinoma insitu (pre invasive Ca)
Tx = cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat dilakukan
To = tanda-tanda tumor primer tidak ada
T1. pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak
T2 = pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding buli-buli.
T3 = pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba
di buli-buli.
T3a = invasi otot yang lebih dalam
T3b= perluasan lewat dinding buli-buli
T4 = Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
T4a= tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vagina
T4b= tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen.
2. N = Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe
pemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operative
Nx = minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat ditemukan
No = tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional
N1 = pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral
8

N2 = pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple
N3 = masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor
N4 = pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional
3. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh
Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimia
Mx = kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat
dilaksanakan
M1 = adanya metastase jauh
M1a= adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia
M1b= metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal
M1c= metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple
M1d= metastase dalam organ yang multiple
b. type dan lokasi
Type tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.
1. efidermoid Ca, kira-kira 5% neoplasma buli-buli squamosa cell., anaplastik, invasi yang
dalam dan cepat metastasenya.
2. Adeno Ca, sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus
3. Rhabdomyo sarcoma, sering terjadi pada anak-anak laki-laki (adolescent), infiltasi, metastase
cepat dan biasanya fatal
4. Primary Malignant lymphoma, neurofibroma dan pheochromacytoma, dapat menimbulkan
serangan hipertensi selama kencing
5. Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mamma mungkin mengadakan metastase ke
buli-buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat terjadi.
2.7. Diagnosis
2.7.1. Urine cytology
Sitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine.
2.7.2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS TRAKTUS URINARIUS
9

Pada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto
polos abdomen (FPA). Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan posisi kedua
ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran
dalam ginjal. Interpretasi terhadap kalsifikasi saluran ginjal harus dilakukan secara hati hati
karena phlebolit dalam kelenjar mesenterika dan vena pelvis sering disalahartikan sebagai batu
ureter.
a. Pemeriksaan UIV
Pemeriksaan UIV akan menghasilkan sebuah gambaran yang disebut dengan pielogram.
Pada pielogram normal, akan didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub
atas ginjal kiri setinggi vertebra Th11, batas bawahnya setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan
letaknya kira kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal
bergerak, dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral
sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi
lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis lalu dilanjutkan
dengan kalik mayor, biasanya berjumlah 2 buah. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik
minor yang jumlahnya antara 6 14 buah. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah
pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan
masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum vesika urinaria. Tiga tempat penyempitan
ureter normal adalah pada ureteropelvical junction, ureterovesical junction, dan persilangan
pembuluh darah iliaka.

10

b. Pemeriksaan USG
USG berguna dalam menentukan tumor buli dan dapat menunjukkan perluasan ke ruang
perivesikal atau organ yang berdekatan. USG abdominal dapat mendeteksi tumor buli lebih dari
95%, tetapi sering kesulitan dalam mendeteksi tumor buli yang berukuran < 5mm, lokasi tumor
dekat leher buli, pada kubah buli, pada dinding anterior dan pada buli yang tidak bisa distensi
baik, USG transabdominal mempunyai akurasi sebesar 80% dalam menentukan staging
karsinoma buli.4,5,10 Secara umum bila dibandingkan dengan modalitas pemeriksaan radiologi
lainnya, USG mempunyai spesifisitas yang lebih rendah dalam memberikan keakuratan untuk
membedakan antara neoplasma dengan komponen inflamasi yang menyerupai massa.
Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif. Sebelum
pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat menghalangi
pemeriksaan. Penilaian UIV sangat dibutuhkan untuk menetukan posisi ginjal dan daerah yang
perlu dinilai lebih lanjut. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5 cm, 2,5 3,5 MHz cukup
memadai. Lakukan irisan transversal untuk menentukanlokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan
irisan longitudinal, bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak pada pernapasan,
sehingga pasien diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Penilaian kutub atas ginjal
paling baik dengan sektor transduser melalui celah iga. Ginjal kanan dapat diperiksa dengan
pasien pada posisi supine, left lateral decubitus, dan pronasi. Sementara untuk ginjal kiri,
digunakan posisi right lateral decubitus dan pronasi. Posisi supine tidak dianjurkan untuk
memeriksa ginjal kiri karena gambaran ginjal terganggu oleh gambaran udara lambung dan usus.
11

Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan posterolateral serta celah iga. Pada
ginjal kanan, hepar juga digunakan sebagai sonic window, sedangkan pada ginjal kiri yang
dipakai adalah lambung yang berisi air.1

(a) Greyscale baseline ultasound (US) of the bladder showed a 1 cm polypoid mass on the left posterior wall
of the bladder.

12

(b) contrast-enhanced (CE) US at 22 s showed early enhancement of the polypoid lesion (arrow).
Enhancement of the normal wall bladder (cap arrows) is almost imperceptible in the early arterial phase.

c. Magnetic Resonance Imaging

(MRI) merupakan suatu pemeriksaan imaging yang cukup akurat dan noninvasive dalam
mendiagnosa tumor buli, terutama dalam mengevaluasi perluasan tumor. MRI dapat mendeteksi
tumor dengan ukuran 1,5 cm. Walaupun dikatakan bahwa MRI konvensional kurang akurat
untuk mendeteksi suatu karsinoma insitu dan membedakan antara invasi mukosa, submukosa dan
muskularis superfisial, hal ini dapat diatasi dengan pemberian kontras (Gadolinium-enhanced
dynamic MRI).3,4,5,6,7
Akurasi MRI dalam mengevaluasi staging dari karsinoma buli sekitar kurang lebih 85%.
Dikatakan MRI lebih unggul daripada CT-Scan dan Ultrasonografi (USG). MRI dapat
memperlihatkan tumor intra mural, meskipun buli tidak terdistensi maksimal, dimana hal ini
tidak bias dievaluasi dengan CT-Scan dan USG. Selain itu MRI dapat memperlihatkan adanya
pembesaran kelenjar limfe. 3,8 Taveres NJ dkk (1990) melaporkan bahwa MRI dalam
mendeteksi karsinoma buli yang invasive ke muskularis mempunyai sensitifitas 97%, spesifisitas
83% dan akurasi 94%. Sedangkan untuk deteksi karsinoma buli yang ekstensi ke ekstravesikal
didapatkan sensitifitas 95%, spesifisitas 100% dan akurasi 97%. USG transabdominal dengan
menggunakan tranducer 3,5 5,0 mHz dapat mengevaluasi dinding buli pada keadaan buli terisi
13

penuh (distended). Staging secara klinis pada karsinoma buli yang lanjut (advanced disease)
berdasarkan pada pemeriksaan bimanual dari tumor dan adanya perlekatan pada organ
sekitarnya. Staging secara klinis ini mempunyai ketidak akuratan sebesar 25-50%.
Sistoskopi dan reseksi transuretra buli (Transurethral resection of the bladder tumor)
merupakan sarana diagnosis dan terapi pada karsinoma buli, pada pemeriksaan sistoskopi dan
reseksi transuretra buli sering dilakukan pula biopsi pada otot buli, biopsi ini menunjukkan
kedalaman infiltrasi tumor terhadap dinding buli, tetapi bila tumor tersebut sudah lanjut
(advanced disease) maka akan menjadi tidak akurat. Pemeriksaan sistoskopi dan reseksi
transuretra buli mempunyai akurasi sebesar 70%-75% bila dibandingkan dengan sistektomi.

1.Images in 58-year-old man with correctly staged papillary (Ta) transitional cell carcinoma of bladder.
A, Axial T2-weighted image (TR/TE, 4,000/80) shows polypoid mass (arrow) arising from right posterolateral wall with
homogeneous low signal intensity. Note that low-signal muscular layer is intact.

14

B, Axial arterial phase gadolinium-enhanced image (200/2.9) shows bright, homogeneous enhancement of mass (arrow).

Images in 56-year-old woman with stage T3b transitional cell carcinoma of bladder. Tumor was overstaged by both
reviewers.
A, Axial T2-weighted image (TR/TE, 4,000/80) shows tumor with heterogeneous signal intensity disrupting bladder wall and
causing left hydroureter (large arrow). Note lymph node in left obturator chain (arrowhead). No clear fat plane (small
arrows) is visible between uterus and tumor, suggesting uterine invasion. No uterine invasion was detected at pathology.

15

B, Axial venous phase fast spoiled gradient-echo image (200/1.9) obtained after administration of gadolinium shows
intense enhancement of sessile mass arising from left lateral wall and filling most of bladder lumen. Note loss of fat plane
(arrows) between uterus (arrowhead) and mass.

A, Axial T2-weighted image (TR/TE, 4,000/80) shows that sessile mass arising from right lateral wall (arrow) disrupts lowsignal-intensity muscle layer.

16

B, Axial arterial phase gadolinium-enhanced image (200/2.9) shows early enhancement of sessile mass (arrow).

2.7.3 Cystogram pada Ca Buli

Double kontras cystography menggunakan Steripaque (barium sulfat steril) dan karbon
dioksida telah terbukti sangat membantu dalam diagnosis dan menentukan staging tumor
kandung kemih.
Enam fenomena yang ditemukan:
1. Kandung kemih asimetris dalam posisi dekubitus lateral.
2. Pseudo-divertikulum.
3. Perpindahan dari lumen kandung kemih dengan lesi terbatas pada kandung kemih.
4. Dijelaskan penurunan kapasitas kandung kemih.
5. Bizarre kandung kemih.
6. Variasi ketebalan dinding kandung kemih bukan karena langsung ke tumor menyebar.
1. Kandung kemih asimetris dalam posisi dekubitus lateral
Fitur ini diamati pada proyeksi postero-anterior dari kandung kemih dengan
pasien berbaring pada satu atau sisi lain. Pada sisi apapun pasien berbaring, bagian dari
kandung kemih yang paling bawah tampaknya menjadi berkurang volumenya dan
berubah dalam bentuk. Radiografi dekubitus lateral kiri adalah bayangan cermin dari sisi
kanan (Gambar 1). Ini adalah penemuan yang umum dan cukup berhubungan dengan
adanya tumor kandung kemih. Hal ini kurang sering terlihat pada wanita dibandingkan
laki-laki dan mungkin biasanya ditemukan pada yang lebih tua dari pada pria yang lebih
muda. Kandung kemih yang terlihat biasanya memiliki moderat untuk nada tinggi. Ini
17

rupanya tidak terjadi di kandung kemih hipotonik kapasitas besar. Hal ini tidak terlihat
untuk setiap tingkat dalam kandung kemih berisi cairan dalam posisi dekubitus lateral.

2. Pseudo-divertikulum
Adalah yang paling penting dari fenomena yang diamati pada cystography kontras
ganda. Dalam bentuk yang paling menandai menyerupai divertikulum kandung kemih
berleher lebar. Ketika ditandai dengan kurang baik, hal itu mungkin tampak hanya
sebagai garis melengkung atau punggung bukit dalam kontur kandung kemih. Hal ini
tidak terlihat di kandung kemih kontraksi pada laparotomi atau nekropsi. Hal ini jarang
ditunjukkan dalam fluidfilled kandung kemih. Pada pasien dengan tumor kandung kemih
telah ditemukan berhubungan dengan infiltrasi otot oleh sel tumor. hal ini dapat menjadi
contoh pseudo-divertikulum yang tidak disebabkan oleh infiltrasi ganas pada otot
kandung kemih.

18

(A) Postero-anterior right lateral decubitus radiograph in a patient with a large tumour on the right side. Marked
pseudodiverticulum deformity. This tumour was deemed unsuitable for operative treatment on clinical and cystoscopic evidence,
but the biopsy taken did not include any muscle, and histological confirmation of muscle involvement is not available.
The right kidney showed no function on excretion urography.

(A) Postero-anterior right lateral decubitus radiograph in a patient with an apparently small tumour (2x3 cm) but an
obvious left sided pseudo-diverticulum. The tumour was excised at cystotomy. There was histological evidence of
muscle invasion. One year later the patient had massive involvement of almost the whole bladder with a non-functioning left
kidney and an obstructed right ureter.

19

3. Perpindahan dari lumen kandung kemih dengan lesi terbatas pada kandung kemih
Ketika volume jelas lebih besar dari kandung kemih yang distensi terletak di salah satu
sisi garis tengah, lumen kandung kemih dikatakan mengungsi. Ketika perpindahan lumen
ke satu sisi terkait dengan tumor di sisi lain dari kandung kemih, maka telah terbukti
menjadi tanda terdapat adanya infiltrasi otot. Tanda ini dikemukakan oleh Franksson dan
Lindblom (1952) sebagai bukti invasi ekstensif dari dinding kandung kemih, sering
dengan ekstensi tumor ekstra-vesikalis. Ketika terdapat sebuah massa tumor ekstra
vesikalis, seperti pada Gambar. 10, penjelasan lumen perpindahan tampaknya cukup
jelas. Massa tumor hanya menempati ruang yang biasanya akan diduduki oleh kandung
kemih yang distensi, dan kandung kemih didorong, sehingga bergerak, ke sisi lain.

(A) Tumour on left side of bladder causing lumen displacement to the right. There is contrast medium in a prostatectomy
cavity. This patient died during a course of megavoltage therapy. At necropsy, the only macroscopic abnormalities were two areas
of mucosal slough on the left side. The external contour of the contracted bladder looked normal. There was nevertheless
histological evidence of extensive submucosal and muscle infiltration by tumour cells in the left wall of the bladder.

20

4. Penurunan kapasitas kandung kemih yang tak terduga

Kapasitas kandung kemih dipengaruhi oleh sejumlah faktor. Penyebab paling umum dari
berkurang kapasitas kandung kemih pada pasien dengan tumor kandung kemih adalah
sebuah cystitis. Kadang-kadang pengurangan kapasitas kandung kemih tidak terduga
tanpa adanya cystitis telah ditemukan.
5. Bizarre kandung kemih
Pada sebagian pasien dengan tumor kandung kemih, bentuk kandung kemih cukup
membingungkan. Kadang-kadang kandung kemih adalah struktur panjang hampir
berbentuk tabung, Sempit pada bagian antero-posterior dan diameter melintang dan
panjang pada diameter vertikal.

(A) A bizarre bladder. There is an extensive tumour involving large parts of the bladder wall with histological evidence
of muscle invasion. Note the contrast medium which has tracked outside the bladder lumen on the right side. This
tumour has extended outside the bladder on the right side and has infiltrated extra-vesical structures. Tracks of contrast
medium extending outside the lumen in this manner are good evidence of inoperability.

21

6. Variasi ketebalan dinding kandung kemih tidak berhubungan dengan penyebaran tumor
Untuk menunjukkan ketebalan dinding kandung kemih secara pasti perlu untuk
memberikan
gas eksternal pada kandung kemih, baik extraperitoneally atau
intraperitoneal,dalam kombinasi dengan cystography.

(A) Postero-anterior radiograph in a patient in the supine Trendelenburg position. 400 ml. of carbon dioxide have been
introduced into the peritoneal cavity. There is a tumour on the left side of the bladder and a left-sided pseudo-diverticulum
deformity. There is contrast medium in a prostatectomy cavity. Note that the bladder wall is appreciably thicker on
the right side than the left.

2.7.4 Lymphangiography
Lymphangiography telah digunakan sebagai teknik diagnostik pada pasien dengan
penyakit ganas di Royal Marsden Hospital selama dua tahun. Lebih dari 150 lymphangiograms
telah dilakukan dan antara ini adalah 68 pasien dengan tumor ginjal, kandung kemih dan testis.
Drainase getah bening dari kandung kemih terdiri dari tiga rute:
(1) Dari superior dan infero-lateral permukaan menuju kelenjar iliaka eksternal.
22

(2) Dari dasar kandung kemih drainase terutama menuju ke kelenjar iliaka eksternal, tetapi
beberapa pembuluh limph mengalir ke kelompok iliaka internal.
(3) Dari leher kandung kemih pembuluh getah bening bergabung dengan pembuluh yang
berasal dari prostat ke dalam sakralis dan kelenjar iliaka umum.

2.8. Terapi
Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi
buli-buli transuretra atau TUR Buli-buli. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara
lain : Tindakan yang pertama dilakukan pada pasien carsinoma buli-buli adalah reseksi bulu-buli
23

transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor.
Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya.
Alternatif Terapi Setelah TUR Buli-buli

Stadium

Tindakan

Superfisial

TUR Buli/fulgurasi

(stadium 0 A)

Instilasi intravesika

Invasif

TUR Buli

(stadium B-C-D1)

Sistektomi atau radiasi

Metastasis

Ajuvantivus kemoterapi

(stadium D2)

Radiasi paliatif

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. Radiologi
Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000.
2. Hydronephrosis and Hydroureter. http://www.emedicine.com/med/topic1055.htm
Accessed on March, 10 2008.
3. Patel, Pradip R. Lecture notes: Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta: 2005.
4. Moore, Keith,L., et al. Clinically Oriented Anatomy. Lippincott Williams & Wilkins.
Baltimore, Maryland, USA: 1999.
5. Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003.
6. Nicolau, Bunesh et al. Accuracy of contrast-enhanced ultrasound in the detection of
bladder cancer. The British England Journal. The british insttute of radiology, England : 2009

7. Tekes, Aylin et al. Dynamic MRI of Bladder Cancer : Evaluation of Staging Accuracy.
American Journal Radiology. American Roentgen Ray Society, Baltimore, USA : 2005.
8. H. Doyle, at all. Bladder cancer,double contrast cystography and a bladder analogue.
Department of Radiodiagnosis, Hammersmith Hospital and postgraduate Medical School.
London. 1962
9. J.S. Macdonald, at all. Lymphangiography in tumours of the kidney, bladder and testicle.
The Royal Marsden Hospital and institute of cancer Research. London. 1965

25

26