ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TNM
DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA
DI RSUP NTB DIRUANG BOUGENVILE
I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk
: 18 mei 2012
Ruangan
: bougenvile
Rumah sakit
: RSUP NTB
No.regitrasi
Cara masuk
Tanggal pengkajian
A. DATA BOIGRAFI
1.klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Suku/bangsa
Agama
Pekerjaan
Pedidikan
Alamat
kiriman dari

: 037299
: IGD
: 21 mei 2012

: TnM
: 28 tahun
: laki-laki
: kawin
: bima/Indonesia
: islam
: petani
: tidak lulus SD
: Bima,lenggodo
: RSUD Bima

2.penanggung jawab
Nama
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: bima
Hubungan dengan klien

: NyS
: perempuan
: belum kawin
: SMA
: penggangguran
: adik pasien

B.RIWAYAT KESEHATAN
1.Keluhan utama
nyeri dada sebelah kiri,
2.Keluhan saat dikaji
Klien mengatakan mersa nyeri pada dada sebelah kiri dan sesak saat bernafas karna
penumpukan cairan pada dada sebelah kiri
3.Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah menderita penyakit ini sudah 1 tahun
dan sudah bolak balik masuk rumah sakit di RSUD Bima tapi karena keterbatasan alat sehingga
dirujuk ke rumah sakit umum provinsi NTB dan ditempatkan diruang bugenvile. Klien juga
Page 1 of 13

mengatakan sering merokok sampai menghabiskan 2 bungkus rokok per hari dan pernah
meminum minuman keras sebelum menikah sekitar 15 tahun yang lalu.
4.Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita enyakit berat seperti TBC,asma dst.
5.Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan rumahnya dipedesaan dan tidak ada kandang hewan didekat
rumahnya,terdapat ventilasi yang cukup dan dibersihkan 2 kali seminggu.
6. Genogram
C.kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual
1.pola respirasi
a.sebelum sakit
klien mengatakan sudah sering menderita gangguan pernafasan,sejak kurang lebih 1 tahun
yang lalu.
b. saat sakit
klien mengatakan merasa sesak saat bernafas,apa lagi ketika berjalan
2.Pola Nutrisi
a. sebelum sakit
klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1-1,5 piring sekali makan namun tidak
teratur dan biasanya minum 7-8 gelas/hari .
b. saat sakit
klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring sekali makan dan minumnya sedikit
7-8 gelas/hari
3.pola eliminasi
a.sebelum sakit
klien mengatakan BAB rutin setiap 1-2 kali/hari dengan warna kuning,bentuk lembek,dan bau
khas feses,sedangkan untuk BAK 3-4 kali/hari.
b.saat sakit
klien mengatakan BAB rutin tapi ada sedikit perubahan pada bentuknya lebih keras,warna
kuning dan bau khas feses,BAK tidak teratur.
4. Pola Istirahat dan tidur
a.sebelun sakit
klien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidurnya,klien biasa tidur siang,klien bisa tidur
sampai 8-9 jam perhari
b.saat sakit
klien mengatakan kadang terbangun karena batuk yang dialaminya,klien tidur 6-7 jam/hari dan
terbangun 1-2 kali serta klien biasa tidur siang.
5. Pola aktivitas/Latihan
Page 2 of 13

a.sebelum sakit
klien mengatakan bisa melakukan aktivitasnya sebagai seorang petani.
b.saat sakit
klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya lagi,dan hanya mampu berjalan
sampai 100 m kemudian mengalami sesak nafas.
6.pola hubungan dan peran
a. sebelum sakit
klien mengatakan biasa bertani sendiri tanpa bantuan.
b. saat sakit
klien mengatakan tidak bisa bertani lagi dan digantikan oleh keluarga.
7. pola persepsi dan konsep diri
Klien mengatakan merasa kecewa dan sedih karena menderita penyakit seperti ini.
8. pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping
Klien mengatakan hanya bisa menghibur diri dengan cara beramain bersama anaknya.
9. pola` tata nilai dan kepercayaan
a.sebelum sakit
klien mengatakan jarang sholat dan berdoa,hanya sholat ketika ada keinginan saja.
b.saat sakit
klien mengatakan tidak pernah sholat tapi pernah berdoa untuk kesembuhanya.
D.PEMERIKSAAN FISIK
1.keadaan umum

: sedang

2.tanda-tanda vital

: TD : 110/80 mmhg

: 90 x/menit

: 370 C

RR : 22 x/menit
3.head to toes

1.

organ
Kepala

Inspeksi
palpasi
- Bentuk simetris tidak ada nyeri
- Tidak terlihat

tekan

adanya lesi
2.

Rambut

- Penyebaran
rambut merata
- warna rambut
hitam
- Rambut
berminyak
Page 3 of 13

perkusi

auskultasi

- Konjungtiva
3.

Mata

anemis
- scelera tidak

- tidak ada nyeri

tekan

ikterik
- pupil isokor
- tidak ada edema
- tidak ada lesi
- Tidak ada
pergerakan
cuping hidung
4.

Hidung

- Tidak ada lesi

-Tidak ada edema

-tidak ada nyeri

tekan

- tidak ada push

lip breathing
- tidak ada secret
-tidak ada polip
-Bentuk dan
letak
simetris
5.

Mulut

-bibir tampak
kering
-gig tampak
kuning
-tampak kotoran
disela-sela gigi
-mulutnya bau
-tampak pecah
-bentuk dan
letak

6.

Telinga

Simetris
-daun telinga

Tidak ada nyeri

tekan

Elastic
-tidak ada
serumen
-warna kulit
sama
dengan
Page 4 of 13

sekitarnya
7.

Leher

-Tidak ada nyeri

- terdapat

tekan

pembesaran
vena jugularis
- terdapat
penggunaan
otot
sternomastedeus
-asimetris(dada
kiri lebih besar)
-terdapat tarikan
dinding dada
8.

Dada

-tidak ada lesi

-Taktil premitus
redup di

interkosta ke-2

ronki basah di

-terdapat bantu

interkosta

sampai ke-4

paru-paru

pernapasan

ke 2-4 bagian

dibagian kiri

sebelah kiri

dibagian sterno

kiri

-terdapat suara

-terdapat suara

resonan

vasikuler di

disebelah kanan

paru-paru kanan

-terdapat nyeri

disebelah kiri

tekanpada dada

- ruang antar iga

sebelah kiri

melebar pada

dengan skala 3

dada sebelah

dari skala 0-5

kiri
5

-pergerakan paru
5

kanan lebih
aktif,paru kiri

System
muskuluskletal

-Terdapat suara

-tidak ada udem

-iga mendatar

9.

-Suara redup di

tertinggal

Tidak ada nyeri

-Turgor kulit

tekan

kembelai dalam
2 detik
-tekstur kulit
Halus
Page 5 of 13

-terdapat bekas
10.

System

tusukan infus di -Kulit terasa

integumen

ekstermitas atas

hangat

bagian kiri dan

kanan.

4.pemeriksaan penunjang
PARAMETER
HGB

NILAI RUJUKAN
13,0

RBC

5,02

HCT

39,4

(g/dl)
(106.ul)

(%)

13,0-18,0

11,5-16,5

4,5-5,5
P

4,0-5,0

40,0-50,0

37,0-45,0

MCV

78,5- (FL)

82,0-92,0

MCH

25,9- (pg)

27,0-37,0

RDW-SD

40,1

35-47

MBC

6,37- (103/ul)

4,0-11,0

EO%

0,6

(%)

0-1

BASO%

0,2

(%)

0-1

NEUT

5,12

(103/ul)

LYMPH

0,77

(103/ul)

MONO

0,43

(103/ul)

PLT

384

(103/ul)

150-400

PDW

9,6

(Fl)

9,0-5,0

MPV

9,5

(Fl)

7,2-11,1

P-LCR

20,1

(%)

15,0-25,0

PCT

0,36

(%)

0,150-0,400

(pl)

USG
Hasil : efusi pleura masif kiri,jantung terdesak ke sisi kanan
sputum BTA (-)
mantoux test (-)
photo torax
hasil
II.

:terdapat cairan di paru-paru sebelah kiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A.Analisa Data
no

symtom

etiologi
Page 6 of 13

problem

DS: klien mengeluh sesak

DO: -pola nafas cepat dan dangkal
- frkuensi nafas 22 x/menit
- tampak peningkatan kerja
otot bantu
sternodeidomastedeus
-pergerakan dada tidak simetris
-pada perkusi dada kiri tidak
simetris
-paru kanan aktif paru,kiri

Infeksi
Peradangan

Pola nafas tidak

efeksis

permukaan pleura
Permeabilitas
vaskuler
Efusi pleura
Penumpukan cairan
dalam rongga pleura
Ekspansi paru

tertinggal

menurun
Pola nafas tidak
2

DS: -klien mengeluh nyeri pada dada

-P: klien menatakan nyeri saat
batuk
-Q: nyeri terasa ditusuk-tusuk
-R: saat duduk
-S: skala 3 pada skala 0-5
-T: nyeri dating pada waktu sesak
Baru bangun.
DO:- nyeri pada dada sebelah kiri
- klien tampak meringis
- skala nyeri 3 pada skala 0-5
-Hasil USG efusi pleura masif
kiri,jantung terdesak ke sisi kanan
- sputum BTA (-)
- mantoux test (-)
- Hasil photo torax rdapat cairan
sebelah kiri
- data membesar sebelah kiri
- posisi tidur miring ke kiri

efektif
Akumulasi cairan
dalam rongga pleura
Menekan pleura

Gangguan rasa
nyaman nyeri

parenteral
Merangsang reseptor
serabut saraf sekitar
Untuk mengeluarkan
bradikinin dan
serotini
Implus dihantar ke
hipotalamus cortex
cerebry
Nyeri dipersepsikan

DS:- klien mengatakan tidak tau

Kurangnya informasi Kurang pengetahuan

tentang
penyakit yang dialaminya .
- klien mengatakan hanya bisa
menuruti apa kata perawat tanpa
bertanya terlebih dahulu
DO:-pasien gelisah dan cemas
- pendidikannya
tidak tamat SD.

tentang tentang
penyakitnya

B. Rumusan Diagnosa
1. Pola nafas tidak efeksis berhubungan dengan Ekspansi paru menurun ditandai dengan klien
mengeluh sesak,pola nafas cepat dan dangkal,frkuensi nafas 22 x/menit,tidak tampak
peningkatan kerja,otot bantu sternodeidomastedeus,pergerakan dada tidak simetris,pada perkusi
dada kiri tidak simetris,nyeri -paru kanan aktif paru,kiri tertinggal.
Page 7 of 13

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tekanan di pleura parenteral ditandai dengan
klien mengeluh nyeri pada dada,nyeri pada dada sebelah kiri,klien tampak meringis,skala nyeri 3
pada skala 0-5, Hasil USG efusi pleura masif kiri,jantung terdesak ke sisi kanan,sputum BTA
(-),mantoux test (-),Hasil photo torax terdapat cairan sebelah kiri,data membesar sebelah
kiri,posisi tidur miring ke kiri.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya informasi tentang tentang penyakitnya
ditandai dengan klien mengatakan tidak tau tentang penyakit yang dialaminya, klien
mengatakan hanya bias,menuruti apa kata perawat tanpa ,bertanya terlebih dahulu,pasien gelisah
dan cemas,pendidikannya ,tidak tamat SD.
III.
A.
1.
2.
3.
B.

PERENCANAAN KEPARAWATAN
Prioritas masalah
Pola nafas tidak efektif
Ganguan rasa Nyaman nyeri
Gangguan pemenuhan istirahat tidur
Rencana keperawatan
Nama pasien : TnM
tanggal

tujuan

22/5/20

x
1

Setelah dilakukan

12

Rencana tindakan
1.observasi K/U

tindakan 2 x 24

rasional
1.mengetahui keadaan
umum klien.

jam pola nafas

tidak efektif klien

2.observasi TTV

2.mengetahui TTV.

teratasi.
Criteria evaluasi:

3.kaji pola

3.perubahan pola

- klien tidak
mengeluh
sesak
- frkuensi nafas
20
x/menit
- tidak tampak

nafas,bunyi,frekuensi,kedal

nafas,bunyi,frekuensi,ked

aman pernapasan

alaman pernapasan dapat

diobservasi.

4.beri oksigen tambahan

peningkatan kerja

4.memenuhi kebutuhan
oksigen.

otot bantu
sternodeidomasted
eus
- pergerakan dada
simetris

5.latih nafas dalam

5.menstabilkan pola nafas

6.atur posisi semi fowler

6.posisi semi fowler

pada klien dengan

meningkatkan ekspansi

diganjal 2 bantal

paru.

7.kolaborasi dengan tenaga

Page 8 of 13

7.menentukan obat yang

kesehatan lainnya

tepat untuk klien

8.mengetahui tindakan

23/5/20

12

Setelah dilakukan

8.evaluasi keadaan klien

selanjutnya

1.observasi K/U

1.mengetahui keadaan

tindakan 2 x 24

umum klien

jam gangguan rasa

aman nyaman

2.observasi TTV

2.mengetahui TTV klien

3.atur posisi yang nyaman

3.diharapkan rasa nyeri

nyeri klien
teratasi.
Dengan criteria

bagi klien.

berkurang

eveluasi:
- klien tidak

4.ajarkan dan anjurkan

4.klien diharapkan tidak

mengeluh nyeri

untuk melakukan tehnik

berfokus pada nyeri dan

pada dada

distraksi dan relaksasi.

nyerinya berkurang

5.anjurkan dan bantu klien

5.diharapkan dengan

- klien berhenti
meringis
-skala nyeri

untuk menahan dada

menahan dada nyeri dapat

berkurang

dengan bantal saat batuk.

berkurang.

menjadi 2 dari
skala 0-5

6.anjurkan hindari aktivitas

6.diharapkan nyeri dapat

yang memberatkan klien

dihindari.

7.evaluasi keadaan klien

7.mengetahui tindakan
selanjutnya

24/5/20
12

3.

Setelah dilakukan
tindakan 1x24 jam
diharapkan

1.kaji tingkat pengetahuan

Klien tentang
penyakitnya

1.mengetahui seberapa
besar pengetahuan klien
tentang penyakitnya.

pengetahuan klien
tentang

2.mengetahui masalah

penyakitnya

2.identifikasi masalah

bertambah.

defisit pengetahuan

Dengan criteria

deficit pengetahuan
3.pengetahuan klien

evaluasi:

3.jelaskan kepada klien

tentang penyakitnya

- klien tau tentang

tentang penyakitnya

bertambah

Page 9 of 13

penyakit yang
dialaminya .
- pasien tidak
gelisah dan cemas

4.mengetahui mengetahui
4.tanyakankembali kepada

hasil tindakan

klien tentang penyakitnya.

sebelumnya.

5. berikan pujian

5.meningkatkan harga diri

lagi.

klien
6.jelaskan kepada klien

6.mengurangi kecemasan

tentang pengobatan yang

klien tentang pengobatan

dijalani

yang dijalaninya.

7.tanya kembali tentang

7.mengetahui hasil

pengobatan yang diberikan

tindakan sebelumnya.

8. berikan pujian

8.meningkatkan harga diri

klien.

9.evaluasi tingkat

9.mengetahui mengetahui

pengetahuan klien

tingkat pengetahuan klien

IV.IMPLEMENTASI
DX
1

N
O
1.

TANGGAL

JAM

CATATAN KEPERAWAT

RESPON HASIL

22/5/2012

20.30

1.mengobservasi K/U

1.K/U sedang

20.45

2.mengkaji pola

2.pola nafas tidak teratur,frekuensi

nafas,bunyi,frekuensi,kedala

22 x/menit,kedalaman pernafasan

man pernapasan.

sedang.
3.klien mengatakan merasa

21.00

3. melatih nafas dalam

nyaman dan sesak berkurang.

21.10

4.mengatur posisi semi fowler

4.dengan posisi semi fowler pasien

pada klien dengan diganjal

mengatakan sesak berkurang.

2 bantal.
2

22/5/2012

22.10

1. mengatur posisi yang

nyaman bagi klien.
Page 10 of 13

1.pasien tampak rileks

22.15

2. mengajarkan dan anjurkan

untuk melakukan tehnik

2.klien mau melakukan tehnik

distraksi dan relaksasi

distraksi dan relaksasi.

1.

23/5/22012

22.30

3. mengevaluasi keadaan

.klien terlihat lebih tenang.

14.10

klien
1.mengatur posisi semi fowler

1.klien merasa nyaman dan

pada klien dengan

sesaknya berkurang

diganjal 2 bantal
14.20

14.50

23/5/2012

16.00

16.05

2. mengkolaborasikan

2.dokter melakukan tindakan

pengobatan dengan tenaga

fungsi pleura pada klien` dengan

kesehatan lainnya

hasil 1000 cc

3. mengevaluasi keadaan

3.pola nafas klien tampak lebih

klien

stabil.

.1.menganjurkan dan bantu

1.klien mengikuti anjuran dan

klien untuk menahan dada

menahan dadnya dengan bantal

dengan bantal saat batuk.

saat batuk

2.menganjurkan hindari

2.klien mengatakan akan

aktivitas yang memberatkan

melakukan anjuran

klien
16.10

3. mengevaluasi keadaan

3.Klien tampak lebih tenang

klien

1.

23/5/2012

19.20

1. mengkaji tingkat

1.klien tidak tahu tentang

pengetahuan Klien tentang

penyakitnya.

penyakitnya.
2.klien tidak lulus SD
Page 11 of 13

19.30

2. mengidentifikasi masalah
defisit pengetahuan.
3.klien mendengarkan dengan

19.35

3. menjelaskan kepada klien

serius

tentang penyakitnya
19.50

4. menanyakankembali

4.klien bias menjawab pertanyaan

kepada klien tentang

penyakitnya.
20.00

5. memberikan pujian

5. Klien tersenyum

20.01

6. menjelaskan kepada klien

6.klien mendengarkan dengan

tentang pengobatan yang

serius.

dijalani.
20.12

7. menanya kembali tentang

7.klien bisa menjawab

pengobatan yang diberikan.

20.13

8. memberikan pujian

8.klien tersenyum

20.14

9. mengevaluasi tingkat

9.klien mengatan sudah tau tentang

pengetahuan klien

penyakitnya.

V.EVALUASI
N
O
1.

TANGGAL

CATATAN KEPERAWATAN
S: klien mengatakan sesaknya berkurang
O: -klien tidak mengeluh sesak
- frkuensi nafas 20 x/menit
- tidak tampak peningkatan kerja otot bantu
sternodeidomastedeus
- pergerakan dada tidak
Simetris.
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
-latih nafas dalam
-atur posisi semi fowler pada klien dengan
Page 12 of 13

PARAF

diganjal 2 bantal
-kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya
-evaluasi keadaan klien
2

S:-klien nyeri dada berkurang

O: - klien berhenti meringis
-skala nyeri berkurang menjadi 2 dari skala 0-5
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
-atur posisi yang nyaman bagi klien.
-ajarkan dan anjurkan untuk melakukan tehnik
distraksi dan relaksasi.
-anjurkan dan bantu klien untuk menahan dada
dengan bantal saat batuk.
-anjurkan hindari aktivitas yang memberatkan
klien
-evaluasi keadaan klien

S: klien mengatakan sudah tau tentang

Penyakitnya.
O:-klien sudah bisa menjawab semua pertanyaan.
-klien tampak tenang
A: masalah teratasi seluruhnya
P: intervensi dihentikan

Page 13 of 13