DAFTAR ISI

Bab I .

Anatomi dan Fisiologi Ginjal dan Saluran Kemih

1.1. Saluran Kemih

1.2. Anatomi Ginjal
1.2.1. Makroskopik Ginjal
1.2.2. Mikroskopik Ginjal
1.3. Fisiologi Ginjal
1.3.1. Fungsi Ginjal
1.3.2. Ultrafiltrasi Glomerulus
1.3.3. Autoregulasi Aliran Plasma Ginjal dan
Laju Filtrasi Glomerulus
1.3.4. Reabsorbsi dan Sekresi Tubulus
1.3.5. Reabsorbsi Isoosmotik dalam Tubulus
Proksimal
Bab II.

Diagnostik pada Penyakit Ginjal

2.1. Metode Biokimia

2.2. Metode Morfologik
Bab III.

Gagal Ginjal Kronik

3.1. Perjalanan Klinis Gagal Ginjal Kronik

3.2. Patofisiologi Umum Gagal Ginjal Kronik
3.3. Penyebab Gagal Ginjal Kronik
Bab IV.

Penyakit Ginjal Stadium Akhir dan Sindrom

Uremik

Bab V.

Pengobatan Gagal Ginjal Kronik

5.1. Penatalaksanaan Konservatif

5.2. Dialisis dan Transpaltasi Ginjal
Bab VI.

Gagal Ginjal Akut

6.1. Penyebab Gagal Ginjal Akut

6.2. Patofisiologi Gagal Ginjal Akut
6.3. Perjalanan Klinis Gagal Ginjal Akut
6.4. Penanganan
Penutup
Daftar Pustaka

DAFTAR PUSTAKA

Wilson & Price: Patofisiologi konsep klinis proses-proses

penyakit, Jakarta, EGC,2005:912-1002

BAB I

Anatomi Ginjal Dan Saluran Kemih

Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur

volume dan komposisi kimia darah (dan lingkungan
dalam tubuh) dengan mengeksresikan zat terlarut dan
air secara selektif. Apabila kedua ginjal karena sesuatu
hal gagal menjalankan fungsinya, akan terjadi kematian
dalam waktu 3 sampai 4 minggu. Fungsi vital ginjal
dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus
diikuti dengan reabsorbsi sejumlah zat terlarut dan air
diekskresikan keluar tubuh dalam urine melalui system
pengumpul urine.
I.1. Saluran Kemih
Saluran kemih terdiri dari ginjal yang terus-menerus
menghasilkan urine, dan bebagai saluran dan reservoir
yang dibutuhkan untuk membawa urine keluar tubuh.
Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang
yang terletak dikedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal
kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal
kirikarena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya
terletak setinggi iga kedua belas. Sedangkan kutub atas
ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas.
Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya
sekitar 10 sampai 12 inci ( 25 hingga 30 cm), terbentang
dari ginjal sampai vesika urinaria. Fungsi satu-satunya
adalah menyalurkan urine ke vesika urinaria.
Vesika urinaria adalah suatu kantong berotot yang
dapat mengempis, terletak dibelakang simfisis pubus.
Vesika urinaria mempunyai tiga muara : dua dari ureter
yang satu menuju uretra. Dua fungsi vesika urinaria
adalah : satu sebagai tempat penyimpanan urine
sebelum meninggalakan tubuh dan dua berfungsi
mendorong urine keluar tubuh (dibantu uretra)
Uretra adalah saluran kecil yang dapat
mengembang, berjalan dari vesika urinaria sampai
keluar tubuh, panjang pada perempuan sekitar 1.5 inci

(4cm) dan pada laki-laki sekitar 20 inci (20cm). Muara

uretra keluar tubuh disebut meatus urinarius .

1.2. Anatomi Ginjal

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas,
dibelakang peritoneum didepan dua iga terakhir, dan 3
otot besar-transpersus abdominis, kuadratus
lumborum , dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan
dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal.
Kelenjar adrenal gterletak diatas kutub masing-masing
ginjal.
Ginjal terlindung dengan baik dari trauma
langsung-disebelah prostilior dilindungi oleh iga dengan
otot yang melindungi iga, sedangkan di anterior
dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Bila ginjal
mengalami cidera , maka hampir selalu terjadi akibat
kekuatan yang mengenai iga kedua belas, yang
berputar kedalam dan menjepit ginjal diantara iga itu
sendiri dengan korpus vertebra lumbalis.
1.2.1 Makroskopik Ginjal
Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12-13
cm (4,7-5,1 inci), lebar 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm
(1inci), dan beratnya sekitar 150 gram. Ukurannya tidak
berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Perbedaan
panjang dari kutub ke kutub kedua ginjal (dibandingkan
dengan pasangannya) yang lebih dari 1.5 cm (0,6 inci)
atau perubahan bentuk merupakan tanda yang penting
karena sebagian besar manivestasi penyakiy ginjal
adalah perubahan struktur.
Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan
bawah serta tep lateral ginjal berbentuk cembung
sedangkan tepi medialnya berbentuk cekung Karena
adanya hilus . beberapa struktur yang masuk atau

keluar dari ginjal melalui hilus adalah arterial dan

venarenalis, saraf,pembuluh limfatik, dan ureter. Ginjal
diliputi oleh suatu kapsula vibrosa tipis mengkilat, yang
berikatan longgar dengan jaringan dibawahnya dan
dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal.
Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua
daerah yang berbeda-korteks dibagian luar dan medula
bagian dalam. Medulla berbagi bagi menjadi baji
segitiga yang disebut pyramid. Pyramid-piramid
tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut
koluna bertini.

1.2.2. Mikroskopik Ginjal

Nefron
Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron.
Dalam setiap ginjal terdapa satu juta nefron yang pada
dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama.
Setiap nefron terdiri dari kapsul bowman , yang
mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus conturtus
proksimal,lengkung henle, dan tubulus cotutus distal,
yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul.
Korpuskulus ginjal
Korpukulus ginjal terdiri dari kapsula bowmen dan
rumbai kapiler glomerulus. Glomerulus sering kali
digunakan juga untuk menyatakan korpuskulus ginjal.
Kapsula bowmen merupakan suatu infaginasi dari
tubulus proksimal. Terdapat ruang yang mengandung
urine antara rumbai kapiler dan kapsula bowmen, dan
ruang yang mengandung urine ini dikenal dengan nama
ruang bowmen atau ruang kapsular.
Kapsula bowmen dilapisi oleh sel sel epitel. Sel
epitel parietalis berbentuk gepeng dan berbentuk
bagian luar dari kapsula , sel epitel viseralis jauh lebih
besar dan membentuk bagian dalam kapsula dan juga

melapisi bagian luar dari rumbai kapiler. Sel viseralis

membentuk tonjolan tonjolan atau kaki-kaki yang
dikenal sebagai kodosit, yang bersinggungan dengan
membranabasalis pada jarak-jarak tertentu sehingga
terdapat daerah-daerah yang bebas dari kontak anatar
sel epitel. Daerah-daerah yang terdapat diantara
kodosit biasanya disebut celah pori-pori, lebarnya
sekitar 400 (satuan Angstrom)
Se-sel endotel, membrane basalis,dan sel-sel epitel
viseralis merupakan tiga lapisan yang membentuk
membrane filtrasi glomerulus . filtrasi glomerulus
memungkinkan ulrafiltrasi darah melalui pemisahan
unsure-unsur darah dan molekul-molekul protein besar
dari bagian plasma lainnya, dan mengalirkan bagian
plasma tersebut sebagai urine primer kedalam ruang
dari kapsula bowmen.
Aparatus jukstaglomerulus
Aparatus jukstaglomerulus (JGA) terdiri dari sekelompok
sel khusus yang leaknya dekat dengan kuub vascular
masing-masin g glomerulus yang berperan penting
dalam mengatur pelepasan rennin dan mengontrol
volume cairan ekstra seluler atau (ECF) dan tekanan
darah. JGA terdiri dari 3 macam sel. Sau
jugkstaglomerulus (JG) atau sel granular (yang
memproduksi dan menyimpan rennin) pada dinding
arterior aferen, yang keduan macula densa tubulus
distal dan mesangial ekstra glomerular atau sel lacis.
Macula densa adalah sekolompok sel epitel tubulus
distal yang diwarnai dengan pewarnaan khusus. Sel ini
bersebelahan dengan ruangan yang berisi sel acis dan
sel JG yang menyekresi rennin. Duan mekanisme
penting untum mengontrol sekresi rennin adalah sel JG
dan macula densa.

1.3. Fisiologi Ginjal

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume

dan komposisi ECF dalam batas batas normal. Komposisi
dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi
glomerulus, reabsorbsi, dan sekresi tubulus.
1.3.2 Ultrafiltrasi Glomerulus
Pembentukan urine dimulai dengan proses filtrasi
glomerulus plasma. Aliran darah ginjal (RBF) setara
dengan sekitar 25 % curah jantung atau 1200 ml/menit.
Bila hematokrit normal dianggap 45 %, maka aliran
plasma ginjal (RPF) sama dengan 600ml/menit (0.55 x
1200 = 660 ). Sekitar seperlima dari plasma atau
125ml/menit dialrkan melalui glomerulus ke kapsula
bowmen. Ini dikenal dengan istilah laju filtyrasi
glomerulus (GFR) . proses filtrasi pada glomerulus,
karena filtrate primer mempunyai komposisi sama
seperti plasma kecuali tanpa protein. Sel sel darah dan
molekul protein yang besar atau protein bermuatan
negative (albumin) secara efektif tertahan oleh seleksi
ukuran dan seleksi muatan yang merupakan cirri khas
sawar membrane filtrasi glomelural, sedangkan molekul
yang berukuran lebih kecil atau beban yang netral atau
positif ( seperti air dan kristaloid) sudah langsung
tersaring. Perhitungan menunjukkan bahwa 173 L cairan
berhasil disaring melalui glomerulus dalam waktu
sehari-suatu jumlah yang menakjubkan untuk organ
yang berat totalnya hanya sekitar 10 ons. Saat filtrate
mengalir melalui tubulus, ditambahkan atau diambil
bebagai zat dari filtrate, sehingga akhirnya hanya
sekitar 1,5 L/hari yang diekskresi sebagai urine.
Tekanan-tekanan yang berperan dalam proses laju
filtrasi glomerolus yang cepat imi seluruhn ya bersifat
pasif, dan tidak dibutuhkan energy metabolic untuk
proses filtrasi tersebut. Tekanan filtrasi berasal dari
perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler
glomerolus dan kapsula bouman. Tekanan hidrostatik
darah dalam kapiler glomerolus mempermudah filtrasi
dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik

filtrate dalam kapsula bouman serta tekanan osmotic

darah. Tekanan onkotik dalam kapsula bouman pada
hakikatnya adalah nol, karena filtrasi secara normal
tidak ada protein.
1.3.3 Autoregulasi aliran plasma ginjal dan laju filtrasi
glomerolus
GFR tidak sepenuhnya nergantung pada kekuatan fisik
yang bekerja dfi membrane glomerolus. Ginjal memiliki
kemampuan untuk mempertahankan RPF dan GFR pada
rtingkat yang relative konstan walaupun terdapat
fluktuasi harian normal dalam tekanan darah system
dan tekanan perfusi ginjal. Fenomena ini (bersifat
intrinsik dalam ginjal) dinamakan autoregulasi. Tujuan
mempertahankan GFR dalam kisaran yang sempit
adalah untuk mencegah fluktuasi yang tidak sesuai bagi
natrium dan ekskresi air. Autoregulasi ini efektif bila
kisaran tekanan darah arteri sekitar 80 hingga
180mmHg. Namun dapat pula tidak efektif pada kisaran
tersebut berada dalam keadaan patologis tertentu.

1.3.4 Reabsobsi dan sekresi tubulus

Tiga kelas zat yang di filtrasi dalam glomerulus:
elekrtrolit, non-elektrolit, dan air. Beberapa elektrolit
yang palingb penting adalah natrium (Na), kalium (K),
kalsium (ca), magnesium(Mg), bikrbonat(HCO3),
klorida(Cl), dan prosfat(HPO4). Non-elektrolit yang
paling penting adalah glukosa, asam amino, dan
metabolit yang merupakan produk ahir dari proses
metabolisme protein: urea, asam urat, dan kreatini.
Langkah kedua dalam pembentukan urine setelah
filtrasi adalah reabsorpsi selektif zat-zat yang sudah di
filtrasi. Sebagian besar zat yang di filtrasi di reabsorbsi
melalui pori-pori kecil yang terdapat dalam tubulus
hingga akhirnya zat-zat tersebut kembali lagi kedalam
kapiler peritubulus yang menglilingi tubulus. Disamping

itu, beberapa zat di sekresi dari pembuluh darah

peritubulus sekitar kedalam tubulus.
Proses reabsorpsi dan sekresi ini berlangsung
melalui mekanisme transpor aktif dan pasif. Suatu
mekanisme disebut aktif bila zat berpindah melawan
perbedaan elektrokimia ( yaitu, melawan perbedaan
potensial listrik, potensial kimia, atau keduanya ). Kerja
langsung ditunjukan pada zat yang di reabsorpsi atau di
sekresi oleh sel-sel tubulus tersebut, dan energy ini di
keluarkan dalam bentuk adenosin trifosfat (ATP)
(misalnya, 3Na/2K ATPase). Mekanisme transport
disebut pasif bila zat yang di reabsorpsi atau di sekresi
bergerak mengikuti perbedaan elektrokimia yang ada.
Selama proses berpindah zat tersebut tidak dibutuhkan
energy.
Glukosa dan asam amino direabsorpsi seluruhnya
disepanjang tubulus proksimal melalui transport aktif.
Kalium dan asam urat hampir seluruhnya direbsorbsi
secaraa vaktif dan keduanya disekresi kedalam tubulus
distal. Sedikitnya dua pertiga jumlah natrium yang di
filtrasi.

1.3.5. Reabsorbsi Isoosmotik dalam Tubulus Proksimal

Ketika pertama kali masuk kedalam tubulus proksimal,
konsenrasi filtrat glomerulus sama dengan konsenrasi
plasma, yaitu sebesar 285 mOsm. Oleh karena itu
disebut isoosmotik. Disepanjang tubulus proksimal,
sebanyak 60-80% filtrate direabsorbsi kedalam kapiler
peritubulus kedalam kapiler peritubulus, reabsorbsi ini
bersifat isoosmotik karena baik air maupun zat terlarut
di reabsorbsi dalam proporsi yang sama seperti
keadaannya dalam filtrate. Sehingga pada bagian akhir
tubulus proksimal, konsentrasi filtrate masih etap 285
mOsm, dan filrat masih ersisa sekitar 20%. Meskipun
aliran telah banyak berkurang (dari 125 menjadi 25

ml/menit) tetapi ekskresi urin yang langsung keluar dari

tubulus proksimal kira-kira 1500ml/jam. Pada kecepatan
ekskresi demikian, kemaian akan imbul dalam beberapa
jam akibat dehidrasi, karena kehilangan 12-14% dari
berat tubuh dalam bentuk air adalah fatal, langkah
berikunya dalam proses pembentukan urin adalah
mengurangi volume filtrate yang besar sebelum
dikeluarkan sebagai urin.

Bab VI

Gagal Ginjal Akut

6.1. Penyebab gagal ginjal akut

Gagal ginjal akut (acute renal failure), ARF merupakan
suatu syndrome klinis yang ditandai dengan fungsi
ginjal yang menurun secara cepat biasanya (dalam
beberapa hari) yang menyebabkan azotemia yang
berkembang cepat. Laju filtrasi glomerulus yang
menurun dengan cepat menyebabkan kadar reatinin
serum meningkatkan sebanyak 0,5 mg/dl/hari dan kadar
nitrogen urea darah sebanyak 10mg/dl/hari dalam
beberapa hari. ARF biasanya disertai oleh uliguria
(keluaran urine -400ml/hari)
Penyebab lazim gagal ginjal akut
Azotemia prarenal (penurunan perfusi ginjal)
1. Deplesi volume cairan ekstrasel (ECF) absolute.
a. Pendarahan : operasi besar, trauma paska partum
b. Deuresis berlebihan
c. Kehilangan cairan dari gastrointensinal yang
berat : muntah, diare
d. Kehilangan cairan dari ruang ketiga : luka bakar,
peritonitis,pancreatitis
2. Penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif
a. Penurunan curah jantung : infak miokardium ,
disritmia, gagal jantung kongestif, tamponade
jantung, emboli paru.

b. Vasodilatasi perifer, sepsis, anfilaksis, obat

anastesi, antihipertensi, nitrat.
c. Hipoalbumenemia, sindrom nifrotik, gagal hati
(sirosis)
3. Perubahan hemodinamik ginjal primer
a. Menghambat sintesis prostaglandin: aspirin dan
obat NSAID
b. Vasodilatasi arterior eferen : penghambat enzim
pengonfersi angiotensi, misalnya captropil
c. Obat vasokonstriktor : obat alfa adrenergic
misalnya norepinefrin angioten II
d. Sindrom hepatorenal
4. Obstruksi vascular ginjal bilateral
a. Tenosis arteri ginjal, emboli , thrombosis,
b. Thrombosis renalisis bilateral

Azotemia paskarenal obstruksi saluran kemih

1. Obstruksi uretral : katub uretral, struktur uretral
2. Obstruksi aliran keluar kandung kemih : hipertrofi
prostat, karsinoma
3. Obstruksi ureter bilateral (unilateral jika satu ginjal
berfungsi)
a. Intraureter : batu, bekuan darah
b. Ekstraureter (kompresi: vibrosis retroperitoneal,
neoplasma kandung kemih, prostat, serviks,
ligasi bedah yang tidak disengaja atau cidera
4. Kandung kemih neurogemik
Gagal ginjal akut intrinsik
1. Nekrosis tubular akut
a. Paska iskemik. Shock, sepsis, bedah jantung
terbuka, bedah aorta (semua penyebab azotemia
prarenal berat)
b. Nefrotoksik
(1)
Nefrotoksin eksogen
(a) Antibiotic : aminiglikosida, amfotersin B
(b) Media kontras teriodinasi ( terutama pada
penderita diabetes)

(c) Logam berat : sisplatin, biklorida merkuri.

Arsen
(d) Siklosporin : takrolimus
(e) Pelarut : karbon tetraklorida, etilene
glikol, methanol
(2)
Nefrotoksin endogen
(a) Pigmen intratubular
:haemoglobin;miglobin
(b) Protein intratubular : myeloma multiple
(c) Kristal intratubular : asam urat
2. Penyakit vascular atau glomerulus ginjal primer
a. Glomerulonefritis progresif cepat atau
pascatreptokokus akut
b. Hipertensi maligna
c. Serangan akut pada gagal ginjal kronis yang
terkait-pembatasan garam atau air
3. Nefritis tubulointerstial akut
a. Alergi : beta-laktam (penisilin,sefalosporin);
sulfonamid
b. Infeksi ( missal, pielonefritis akut)