LAPORAN UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. S DENGAN PENYAKIT PARU

OBSTRUKTI KRONIS (PPOK) DI RUANG PARU LAKI
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Tanggal 2 Oktomber 2003

OLEH :
ARIF MUTTAQIN, S.Kep
NIM 010130353 B

PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2003

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Ujian Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah
Asuhan Keperawatan Klien Tn. S dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Di Ruang Paru LK RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya, 3 Oktober 2003

Mahasiswa

Arif Muttaqin, S.Kep

NIM. 010130353 B

Penguji Klinik 1

Penguji Klinik 2

Kusnanto S.Kp, M.Kes

NIP. 140 23

Dra. Hj. Supini, S. W., SKM.

NIP. 140 066 020.

Asuhan Keperawatan klien dengan

Penyakit Paru Obstruktif kronik
1.

Pengertian
a. PPOK Merujuk pada sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan
keluar Paru. Gangguan yang penting adalah Bronkhitis Obstruktif, Emphysema dan Asthma
Bronkiale. (Black. J. M. & Matassarin,.E. J. 1993).
b.

Suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus menerus. Proses
penyakit ini adalah seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif
Kronis, Emphysema dan Asthma Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain
adalah komplikasi dari penyakit primer.(Enggram, B. 1996).

Bronkhitis Kronis
Gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus dan
termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam
setahun, paling sedikit 2 tahun berturut turut.
Emphysema
Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris
dan destruksi dinding alveolar
Asthma Bronkiale
Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus
terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang
disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas.
Asthma dibedakan menjadi 2 :
1. Asthma Bronkiale Alergenik
2. Asthma Bronkiale Non Alergenik
Asthma tidak dibahas disini karena gejala dan tanda lebih spesifik dan ada pembahasan khusus
mengenai penyakit asma

2.

PATOGENESIS PPOK

Patofisiologi Bronkhitis Kronis dan Emphysema

MEROKOK
POLUSI UDARA

GANGGUAN
SEUMUR HIDUP
PEMBERSIHAN PARU

PREDISPOSISI GENETIK
FAKTOR
( KEKURANGAN 1 ANTI TRIPSIN )

TIDAK DIKETAHUI

SEKAT DAN JARINGAN

PENYOKONG HILANG

PERADANGAN
BRONKUS
& ALVEOLUS
SAAT EKSPIRASI SAL.
UDARA YG KECIL KOLAPS
PERADANGAN
JALAN UDARA
HYPOVENTILASI

DINDING BRONKIALE
LEMAH & ALVEOLAR
PECAH
SAAT EKSPIRASI SALURAN
UDARA YANG KECIL KOLAPS
SERING
PADA
BRONKIOLITIS
TERJADI CLE DAN
LANSIA

CLE

PLE

TIMBUL GEJALA
CLE BRONKEOLITIK KRONIK

3.

Penyebab PPOK
a. Bronkitis Kronis
1) Faktor tak diketahui
2) Merokok
3) Polusi Udara
4) Iklim
b.

Emphysema
1) Faktor tak diketahui
2) Predisposisi genetic
3) Merokok
4) Polusi udara

c.

Asthma Bronkiale

Faktor Prediasposisi nya adalah :

1. Alergen (debu, bulu binatang, kulit dll)
2. Infeksi saluran nafas
3. Stress
4. Olahraga (kegiatan jasmani berat )
5. obat-obatan
6. Polusi udara
7. lingkungan kerja
8. Lain-lain, (iklim, bumbu masak, bahan pengawet dll)

4.

Gambaran Klinis
a. Asthma Bronkiale
Selama serangan klien mengalami dispnea dan tanda kesulitan bernafas. Permulaan tanda serangan
terdapat sensasi kontriksi dada (dada terasa berat), Whezing, batuk non produktif, takhi kardi dan
takipnea.
b. Manifestasi klinis Emphysema dan bronkhitis kronis
Gambaran
Emphysema
Bronkhitis
Mulai timbul
Usia 30 40 tahun
20 30 tahun batuk akibat
merokok (cacat pada usia
pertengahan)
Sputum
Minimal
Banyak sekali
Dispne
Dispnea relatif dini
Lambat
Rasio V/Q
Ketidakseimbangan minimal
Ketidakseimbangan nyata
Bnetuk Tubuh
Kurus dan ramping
Gizi cukup
Diameter AP dada
Dada seperti tong
Tidak membesar
Gambaran respirasi
Hyperventilasi
hypoventilasi
Volume Paru
FEV 1 rendah
FEV 1 rendah
TLC dan RV meningkat
TLC normal RV meningkat
moderat
Pa O2
Norml/rendah
Meningkat
Sa O 2
normal
Desaturasi
Polisitemia
normal
Hb dan Hematokrit meningkat
Sianosis
Jarang
sering
MANAGEMEN MEDIS
Intervensi medis bertujuan untuk :
1) Memelihara kepatenan jalan nafas dengan menurunkan spasme bronkus dan
membersihkan secret yang berlebihan
2) Memelihara keefektifan pertukaran gas
3) Mencegah dan mengobati infeksi saluran pernafasan
4) Meningkatkan toleransi latihan.
5) Mencegah adanya komplikasi (gagal nafas akut dan status asmatikus)
6) Mencegah allergen/iritasi jalan nafas

7)

Membebaskan adanya ansietas dan mengobati depresi yang sering menyertai

adanya obstruksi jalan nafas kronis.

Managemen medis yang diberikan berupa

1) Pharmacologic management
a) Anti inflamasi ( kortikosteroid, sodium kromolin dll)
b) Bronkodilator
Adrenergik
: efedrin, epineprin, beta adrenergik agonis selektif
Non adrenergik : aminophilin, tefilin
c) Antihistamin
d) Steroid
e) Antibiotic
f) Ekspektoran
Oksigen digunakan 3 l/m dengan cannula nasal.
2) Hygiene Paru.
Bertujuan untuk membersihkan sekret dari paru-paru dan kemudian meningkatkan kerja silia dan
menurunkan resiko infeksi.
Dilaksanakan dengan nebulizer, fisioterapi dada, postural drainase
3) Exercise
Bertujuan untuk mempertinggi kebugaran dan melatih fungsi otot skeletal agar lebih efektif.
Dilaksanakan dengan jalan sehat.
4) Menghindari bahan iritans
Penyebab iritans jalan nafas harus dihindari seperti asap rokok dan perlu juga mencegah
adanya alergen yang masuk tubuh.
5) Diet
Klien sering mengalami kesulitan makan karena adanya dipsnea. Pemberian porsi yang kecil namun
sering lebih baik daripada makan langsung banyak.
MANAGEMENT KEPERAWATAN
Pengkajian :
1. Riwayat atau faktor penunjang :
Merokok merupakan faktor penyebab utama.
Tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat.
Riwayat alergi pada keluarga
Riwayat Asthma pada anak-anak.
2.

Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi :

Alergen.
Stress emosional.
Aktivitas fisik yang berlebihan.
Polusi udara.
Infeksi saluran nafas.

3.

Pemeriksaan fisik :
a. Manifestasi klinik Penyakit Paru Obstruktif Kronik :

Peningkatan dispnea.

Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat

bahu saat inspirasi, nafas cuping hidung).

Penurunan bunyi nafas.

Takipnea.
b. Gejala yang menetap pada penyakit dasar
Asthma
Batuk (mungkin produktif atau non produktif), dan perasaan dada seperti terikat.
Mengi saat inspirasi maupun ekspirasi yang dapat terdengar tanpa stetoskop.
Pernafasan cuping hidung.
Ketakutan dan diaforesis.

Bronkhitis

Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan, yang biasanya

terjadi pada pagi hari.
Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing.
Sesak nafas

Bronkhitis (tahap lanjut)

Penampilan sianosis
Pembengkakan umum atau blue bloaters (disebabkan oleh edema asistemik
yang terjadi sebagai akibat dari kor pulmunal).

Emphysema
Penampilan fisik kurus dengan dada barrel chest (diameter thoraks anterior
posterior meningkat sebagai akibat hiperinflasi paru-paru).
Fase ekspirasi memanjang.

Emphysema (tahap lanjut)

Hipoksemia dan hiperkapnia.
Penampilan sebagai pink puffers
Jari-jari tabuh.

4.

Pemeriksaan diagnostik
Test faal paru
1) Kapasitas inspirasi menurun
2) Volume residu : meningkat pada emphysema, bronkhitis dan asthma
3) FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik
4) FVC awal normal menurun pada bronchitis dan astma.
5) TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).

Transfer gas (kapasitas difusi).

Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik.
Pada emphysema : area permukaan gas menurun.

Transfer gas (kapasitas difusi).menurun

Darah :
Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder.
Jumlah darah merah meningkat
Eo dan total IgE serum meningkat.
Analisa Gas Darah gagal nafas kronis.
Pulse oksimetri SaO2 oksigenasi menurun.
Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.

Analisa Gas Darah

PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH normal asidosis, alkalosis
respiratorik ringan sekunder.

Sputum :
Pemeriksaan gram kuman/kultur adanya infeksi campuran.
Kuman patogen >> :
Streptococcus pneumoniae.
Hemophylus influenzae.
Moraxella catarrhalis.

Radiologi :
Thorax foto (AP dan lateral).
Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru.
Pada emphysema paru :

Distensi >
Diafragma letak rendah dan mendatar.
Ruang udara retrosternal > (foto lateral).
Jantung tampak memanjang dan menyempit.
Bronkogram : menunjukkan dilatasi bronkus, kolap bronkhiale pada ekspirasi kuat.

EKG.
Kelainan EKG yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat Kor
Pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P- pulmonal pada hantaran II, III dan aVF. Voltase
QRS rendah. Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan di V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat
RBBB inkomplet.

5.

Lain-lain perlu dikaji Berat badan, rata-rata intake cairan dan diet harian.

Aktivitas dan
Istirahat
Gejala

Tanda
Sirkulasi
Gejala
Tanda
Integritas ego
Gejala/tanda
Makanan/cairan
Gejala

Tanda
Hygiene
Gejala
Tanda
Pernafasan
Gejala

Tanda

Seksualitas
Interaksi sosial
Gejala
tanda

Keletihan, kelelahan, malaise

Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas. Perlu
tidur dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon
terhadap aktivitas atau latihan
Kelelahan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan masa otot
Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung
Distensi vena leher, sianosis perifer
Ansietas, ketakutan dan peka rangsang
Mual/muntah, Nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan karena
distress pernafasan
Penurunanan BB menetap (empisema) dan peningkatan BB karena edema
(Bronkitis)
Turgor kulit buruk, edema, berkeringat, penurunan BB, penurunan massa otot
Penurunan Kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas
tubuh
Kebersihan buruk, bau badan
Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode serangan
asthma, rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap
dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut selam 3
tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum hijau, putih, kuning dengan jumlah banyak
(bronchitis)
Episode batuk hilang timbul dan tidak produktif (empisema),
Riwayat Pneumonia, riwayat keluarga defisiensi alfa antitripsin
Respirasi cepat dangkal, biasa melambat, fas ekspirasi memanjang dengan
mendengkur, nafas bibir (empisema)
Pengguanaan otot Bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan diafragma
minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup
Perkusi hypersonor pada area paru (udara terjebak, dan dapat juga
redup/pekak karena adanya cairan).
Kesulitan bicara 94 5 kalimat 0
Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.
Libido menurun
Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukung
Keterbatasan mobilitas fisik
Kelalaian hubungan antar keluarga

Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot
pernafasan, peningkatan produksi mukus atau spasme bronkus.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan
produksi mukus/peningkatan sekresi lendir
3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakadekuatan intake nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan atau kesulitan
masukan oral sekunder dari anoreksia.
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adequatnya immunitas tubuh
6. Kurang pengetahuan berhu bungan dengankurang informasi
Perencanaan
Perencanaan meliputi penyusunan prioritas, tujuan dan kriteria hasil dari masing-masing
masalah yang ditemukan.
Tujuan Penatalaksanaan

Mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup.

Pemeliharaan fungsi paru yang optimal dalam waktu singkat dan panjang.

Pencegahan dan penanganan eksaserbasi.

Mengurangi perburukan fungsi paru setiap tahunnya.

Kriteria Keberhasilan :

Berkurangnya gejala sesak nafas.

Berkurangnya frekuensi dan lamanya eksaserbasi.

Membaiknya faal paru.

Menurunnya gejala psikologik (depresi, kecemasan).

Memperbaiki kualitas hidup.

Dapat melakukan aktifitas sehari-hari.

1.

2.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
pembatasan jalan nafas,
kelelahan otot pernafasan,
peningkatan produksi mukus
atau spasme bronkus.

Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan
ketidakadekuatan batuk,
peningkatan produksi
mukus/peningkatan sekresi lendir

Tujuan
Klien mampu menunjukkan perbaikan
oksigenasi.
Kriteria hasil
a.
Gas arteri dalam batas normal
b.
Warna kulit perifer membaik
(tidak cianosis)
c.
RR : 12 24 x /menit
d.
Bunyi nafas bersih
e.
Batuk (-)
f.
Ketidaknyamanan dada ()
g.
Nadi 60 100 x/menit
h.
Dyspnea ()

Klien dapat mening-katkan bersihan

jalan nafas
Kriteria hasil
1.
Mampu mendemonstrasikan batuk
terkontrol
2.
Intake cairan adekuat

1.
2.
3.

7.

1.

2.

5.

Gangguan kebutuhan nutrisi

Klien akan menunjukkan

1.
2.
3.

4.
5.
6.

3.
4.

3.

Rencana tindakan
Observasi status pernafasan, hasil gas darah arteri, nadi dan
nilai oksimetri
Awasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna)
Observasi tanda vital dan status kesdaran.

1.

Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien

Berikan oksigenasi yang telah dilembabkan
Pertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan
disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan
dengan ditahan meja.
Kolaborasi untuk
a.
Berikan obat yang telah diresepkan
b.
Berikan obat depresan saraf dengan hati-hati
(sedatif/narkotik).

4.
5.
6.
7.

Rasional
Memantau perkembangan kegawatan
pernafasan
Gangguan Oksigenasi perifer tampak
cianosis
Menentukan status pernafasan dan
kesadaran
Mengurangi penggunaan energi berlebihan
yang membutuhkan banyak Okigen
Memenuhi kebutuhan oksiegen
Meningkatkan kebebasan suplay oksiegn
Obat depresan akan mendepresi system
pernafasan dan menyebabkan gagal nafas

Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak

mampu :
a.
Ajarkan metode batuk terkontrol
b.
Gunakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret)
c.
Lakukan fisioterapi dada
Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk
mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya.
Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans
Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada
kontra indikasi
Anjurkan klien mencegah infeksi / stressor
a.
Cegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak
dengan individu yang menderita influenza
b.
Mencegah iritasi : asap rokok
c.
Imunisasi : vaksinasi Influensa.

1.

Memantau tingkat kepatenan jalan nafas

dan meningkatkan kemampuan klien
merawat diri /
membersihkan/membebaskan jalan nafas

2.

Memantau kemajuan bersihan jalan nafas

3.

Mengencerkan secret agar mudah

dikeluarkan
mengencerkan sekert

5.

Menghindarkan bahan iritan yang

menyebabkan kerusakan jalan nafas

Kaji kebiasaan diit. Catat derajat kesulitan makan/masukan.

1.

Pasien distress pernafasan sering

4.

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan
ketidakadekuatan intake nutrisi
sekunder terhadap peningkatan
kerja pernafasan, kesulitan
masukan oral sekunder dari
anoreksia

kemajuan/peningkatan status nutrisi

Kriteria hasil
a.
Klien tidak mengalami kehilangan
BB lebih lanjut
b.
Masukan makanan dan cairan
meningkat
c.
Urine tidak pekat
d.
Output urine meningkat.
e.
Membran mukosa lembab
f.
Kulit tidak kering
g.
Tonus otot membaik

Evaluasi BB
2.
2.

Berikan perawaatan oral

3.

3.
4.

Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbont

Sajikan menu dalam keadaan hangat

4.
5.

4.

Kurangnya pengetahuan tentang

perawatan di rumah
berhubungan dengan kurang
informasi, miss persefsi

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.

Kriteria Hasil :
1.
Klien mengungkapkan bahwa ia
tidak cemas.
2.
Ekspresi wajah rileks.
3.
RR : 12 24 X / menit.
4.
N : 60 - 100 X / menit

5.

Anjurkan makan sedikit tapi sering

6.

Kolaborasi tim nutrisi untuk menentukan diit

1.

Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa

cemasnya.
Lakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan
meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau instruksi
yang bertele-tele dan terus menerus.
Berikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang
tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan
kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

1.
2.

Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan

tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan
yang terbaik dan seoptimal mungkin.
Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi
pasien secara bergantian.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

4.

2.
3.

4.
5.
6.

6.

3.

5.
6.

anoreksia. Dan juga sering mempunyai

pola makan yang buruk. Sehingga
cenderung Bb menurun
kebersihan oral menhilangkan bakteri
penumbuh bau mulut dan eningkatkan
rangsangan /nafsu makan
menimbulkan distensi abdomen dan
meningkatkan dispnea
Menu hangat mempenga-ruhi relaksasi
spingkter / saluran pencrnaan shg respon
mual/muntah berkurang
menegah perut penuh dan menurunkan
resiko mual
Menentukan diit yang tepat sesuai
perhitungan ahli gizi

Dapat meringankan beban pikiran pasien.

Agar terbina rasa saling percaya antar
perawat-pasien sehingga pasien kooperatif
dalam tindakan keperawatan.
Penjelasan yang sederhana dan singkat
tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan
diagnostik serta anjurkan kepada klien
untuk ikut serta dalam tindakan
keperawatan dapat mengurangi beban
pikiran pasien.
Sikap positif dari tim kesehatan akan
membantu menurunkan kecemasan yang
dirasakan pasien.
Pasien akan merasa lebih tenang bila ada
anggota keluarga yang menunggu.
Lingkung yang tenang dan nyaman dapat
membantu mengurangi rasa cemas pasien.

Daftar pustaka
Alsagaff Hood, Abdul Mukty, (1995). Dasar Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press.
Surabaya.
Amin muhammad, Hood Alsagaff. (1989). Pengantar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press.
Surabaya.
Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencnaan
/pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC.Jakarta.
Soeparman, Sarwono Waspadji. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses
Penyakit. EGC. Jakarta.
Yunus Faisal. (1992). Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI. Jakarta.

10

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa
NIM
Ruangan
Pengkajian diambil tanggal
Tanggal Masuk Rumah Sakit
No. Regester
Diagnosa Medis
1.

2.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Agama
Status Marietal
Pendidikan
Pekerjaan
Bahasa yang digunakan
Alamat
Cara Masuk
Keluhan Utama

: Arif Muttaqin, S.Kep

: 010130353 B
: Paru Lk Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
: 2 Oktober 2003 Jam 07.30 BBWI
: 30 September 2003
: 10170746
: PPOK ex. Acut
: Tn S.
: 63 Tahun.
: Laki-laki.
: Jawa/Indonesia
: Islam
: Kawin
: STP
: Pensiunan Marinir
: Indonesia
: Jl. Gubeng Surabaya.
: Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
: Sesak nafas.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Sebelum Sakit
Klien menderita batuk lama dan selalu kontrol ke Poli Paru RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Klien
ada riwayat merokok sekitar 5 batang sehari lebih dari 20 tahun dan klien 1 tahun terakhir tidak
merokok. Tidak ada riwayat sesak nafas yang disertai bunyi ngik. Klien tidak pernah menderita
DM, hipertensi. Klien pernah opname diruang Kulit selama 1 bulan pada tahun 1997 dan
opname dengan masalah pita suara thn 2000.
2)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pagi (29-9-2003) klien bersih-bersih rumah yang diperbaiki dan kemudian karena terisap debu
klien kemudian bersin-bersin, batuk tapi tidak bisa mengeluarkan dahaknya. Setelah itu klien
merasa sesak nafas, sulit mengeluarkan dahak dan minum obat OBH tapi tidak ada perubahan.
Keadaan sesak semakin berat pada malam hari dan oleh keluarga klien masuk opname lewat
IRD.

3)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
klien saat ini.

Keterangan :

: laki-laki
: perempuan
: klien
: meninggal

11

4)
3.

Keadaan Kesehatan Lingkungan

Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, GCS 4 5 6
2)

3)

Tanda-tanda vital
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Respirasi

: 37,2 0C
: 80 X/menit. lemah dan teratur
: 100/80 mmHg.
: 22 x/menit

Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Inspeksi :
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 22 x/menit teratur/regular. Trachea tidak ada
kelainan. Tidak terdapat retraksi dada, napas dalam. Bentuk dadaBarrel Chest. Klien terlihat
batuk produktif dengan sputum kental warna putih kehijauan. Kemampuan batuk belum
terlihat efektif dalam mengeluarkan dahaknya.
Palpasi :
Taktil premitus getaran seimbang kanan dan kiri
Perkusi :
Didapatkan bunyi resonan pada seluruh paru.
Auskultasi :
Terdengar bunyi nafas tambahan seperti ronkhi dan wheezing pada area paru kanan. Pada
paru kiri tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 80 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 120/80 mmHg, Suhu 37,2 0C. Palpitasi
tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal S1 S2 tunggal. Edema : tidak
ada.
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran : Composmentis.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Berorientasi (5)
Motorik : Mematuhi perintah sederhana (6)
Kepala dan wajah : tak ada kelainan.
Mata : Cowong, sklera putih, Conjungtiva tidak anemis, pupil : isokor.
Leher : tak ada pembesaran kelenjar dan distensi vena jugularis, Mobilitas baik
Compos Mentis : Pasien sadar baik.
Persepsi Sensori
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Pendengaran
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Penciuman
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Pengecapan
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Penglihatan
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
Perabaan
: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
BAK tanpa keluhan Jumlah urine 24 jam sekitar 2500 cc warna kuning jernih. Intake cairan
dari minum 2000 cc/hari, Infus 1000 cc/24 jam dan dari makanan sekitar 500 cc.
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan tenggorokan normal, hati dan lien tidak teraba, bising usus normal, tidak
kembung, BAB tanpa keluhan sehari 1 kali dengan konsistensi faeses lembek berbentuk,
Diet Nasi TKTP porsi yang disediakan habis dimakan.

12

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas (tidak terbatas)
Ekstrimitas
: Tidak ada kelainan
Tulang Belakang
: Tidak ada kelainan.
Warna kulit
: kecoklatan.
Akral
: Hangat.
Turgor
:Baik kembali < 1 detik.
Kulit & membran mukosa
: basah
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
Pola istirahat dan tidur
Klien tidur siang sekitar 1- 2 jam dan malam sekitar 3-4 jam tanpa masalah dengan tidurnya dan sudah
terbiasa dengan pola tidurnya.
Psikososial spiritual
Klien bertanya keadaan penyakitnya, penyebab dan bagaimana mengatasinya/menghindari penyebab
dari batuk dan sesak nafas nanti bila dirumah. Klien tidak cemas dengan keadaan sakitnya dan merasa
sakit merupakan cobaan bagi dirinya.
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal : 30 September 2003.
Hb
: 13,4 mg/dl (L 13,5 18,0 P 11,5 16,0 mg/dl).
Leukosit
: 5.800
(4000 11.000)
Trombosit
: 257.000/cmm (150.000 450.000/cmm).
Hematokrit/PCV
: 0,54 %
(L : 40 54 %
P : 37 47 %)
GDA
: 102 mg/dl
( <200 )
Analisa gas darah
Ph
: 7,436
(7,35 7,45)
PCO2
: 38,9 mmHg
(35 45)
PO2
: 77,3 mmHg
(80 104 )
HCO3
: 25,5 mmol / L ( 21 25 )
Rontgen Thorak (30 September 2003)
Kesimpulan : Emfisematous Lung
TERAPI : (2-10-2003)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Infus D5 % : RL ( 1: 1) 14 tts/ mt.

aminophilin dirf stop.
Fluimocil 3 x 1 tab.
Cefatoxime injeksi 1 gr/8 jam
Nebulizer : Atropent 0,025 % + Ventolin 2,5 mg
Diet TKTP

13

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO
1.

3.

DATA
KEMUNGKINAN ETIOLOGI
S:
PPOK

Keluhan batuk masih dengan

Bronkokontriksi
dahak yang kental
Hipersekresi mucus
O:
Penurunan
elastisitas alveoli
Klien terlihat batuk produktif

tapi kemampuan batuk secara

Akumulasi/perlengketan
efektif masih belum optimal.
mucus pada jalan nafas
Sputum yang keluar kental

warna putih kehijauan.

Kemampuan batuk tidak
Klien terlihat tidak sesak dan
efektif
tidak menggunakan otoy

Bantu nafas. Terdengar bunyi

Ketidak
efektifan
bersihan
Ronkhi pada area paru kanan.
0
jalan
nafas
Suhu : 37,2 C, Nadi : 80
X/menit teratur, Respirasi 22
kali permenit teratur/regular.
TD 100/80 mmHg
S : Klien mengatakan kurang
PPOK

mengetahui tentang kondisi

Kebutuhan informasi
penyakit, sifat penyakit,
mengenai kondisi, Kebutuhan
pemeriksaan diagnostik,
informasi cara perawatan
tujuan tindakan perawatan
selama di rumah
maupun pengobatan yang

diprogramkan. serta
Kurang informasi,
kurangnya pengetahuan
salah persepsi
tentang cara perawatan

dirumah.
Bagaimana kondisi penyakit
kurangnya pengetahuan
saya ?
Bagaimana cara Perawatan
untuk mengeluarkan dahak
bila sudah pulang kerumah ?
O : Klien dan keluarga
nampak serius memberikan
pertanyaan

MASALAH
Ketidak efektifan bersihan
jalan nafas

Kurang pengetahuan
tentang kondisi,prognosis
dan Kebutuhan informasi
cara perawatan selama di
rumah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Akumulasi/perlengketan mucus pada
jalan nafas dan Kemampuan batuk tidak efektif
2. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan Kebutuhan informasi cara perawatan selama
di rumah berhubungan dengan kurangnya informasi, salah persepsi.

14

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan
peningkatan produksi
mukus/peningkatan sekresi lendir

TUJUAN
Tujuan :
Dalam 3 x 24 jam Klien dapat
meningkatkan bersihan jalan nafas
kembali efektif.
Kriteria hasil
1. Tidak ada keluhan sesak nafas
dengan RR 16 20 kali/menit
2. Bunyi nafas bersih/Vesikuler
3. Keluhan Batuk berkurang
4. Mampu mendemonstrasikan batuk
secara efektif / terkontrol.
5. Intake cairan adekuat

RENCANA TINDAKAN
a.

Lakukan fisioterapi dada dengan

metode Clupping pada area yang diduga
terkumpulnya secret dengan posisi klien duduk

b.

Ajarkan metode batuk efektif /

terkontrol

c.

Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per

hari

d.

Secara rutin tiap 8 jam lakukan

auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara
nafas dan kemajuannya.

e.

Kolaborasi dengan tim medis untuk

pemberian:
Nebulizer : Atropent + Ventolin 2 x sehari

Fluimocil capsul 3 x sehari

Cefotaxime 3 x 1 gr

RASIONAL
a.

Fisioterafi dada di area yang

diduga terkumpulnya secret dengan metode
Clupping akan memobilkan / menggerakkan
sputum/secret ke saluran nafas besar sehingga
mudah keluar dengan usaha batuk
b.
Batuk efektif yang baik
dapat dengan dorongan aliran udara yang efektif
dapat mengeluarkan secret yang menempel pada
jalan nafas
c.
Memenuhi kebutuhan
hidrasi dan dapat membantu mengencerkan
secret sehingga mudah keluar dari jalan nafas.
d.
Memantau tingkat
kepatenan jalan nafas dan monitoring kondisi
terakhir untuk melihat kemajuan perawatan /
pengobatan. Tidak ada bunyi nafas tambahan
seperti ronkhi menandakan masalah bersihan
nafas teratasi
e.
- Pemberian Atropent sebagai bronkodilator dan
Ventolin sebagai mukolitik via inhalasi dengan
target terafi langsung ke jalan nafas memberikan
efek bronkodilatasi dan Mengencerkan secret
- Fluimocil merupakan jenis mukolitik yang
berguna untuk mengencerkan sekert.
- Cefotaxime merupakan jenis antibiotik golongan
sefapolosporin generasi ke 4 dengan efek
spectrum luas dapat mengurangi efek keradangan

15

Kurang pengetahuan tentang

kondisi, prognosis dan Kebutuhan
informasi cara perawatan selama
di rumah berhubungan dengan
kurangnya informasi, salah
persepsi.

Tujuan :
Dalam watu 3 jam setelah dilakukan
tindakan kebutuhan akan informasi
dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil :
1. Secara subjektif klien
mengatakan sudah mengerti
dari apa yang diinginkan klien
untuk diketahui
2. Secara subjektif klien
mengatakan tidak ada
pertanyaan lagi/tidak ada
yang ingin ditanyakan
3. Klien dan keluarga mampu
secara mandiri melakukan
perawatan untuk
mengeluarkan sekret

1.

Lakukan kolaborasi dengan dokter yang merawat

untuk penjelasan mengenai kondisi dan penyebab
penyakit

1.

2.

Beri kesempatan pada klien untuk bertanya pada

dokter yang merawat.

2.

3.

Berikan penjelasan dan demonstrasi secara ringkas

dan mudah dimengerti klien dan keluarga tentang
perawatan dirumah mengenai cara mengeluarkan
secret pada jalan nafas :
Cara melakukan fisioterafi dada
Cara batuk efektif
Inhalasi dengan uap hangat
Pemenuhan cairan via oral
Berikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk
mendemonstrasikan secara mandiri apa yang telah
dijelaskan
Evaluasi / tanyakan kembali pendapat secara
subjektif dari klien terhadap pemenuhan kebutuhan
informasi yang telah diberikan

3.

.Penjelasan dan demonstrasi yang ringkas dan

mudah dimengert oleh klien dan keluarga dapat
lebih mudah diingat dan diterapkan. Perawatan
cara mengeluarkan secret bagi klien merupakan
kebutuhan belajar yang penting sesuai dengan
kondisinya saat ini.

4.

Dapat melihat sejauhmana keefektifan penjelasan

dan kemampuan klien dan keluaraga cara
perawatan pengeluaran secret
Mengkaji ulang masalah apakah sudah teratasi

4.
5.

5.

Penjelasan yang diberikan oleh dokter yang

merawat lebih relevan karena lebih mengetahui
kondisi klien yang dirawat dan merupakan legal
aspek yang penting dalam pemberian informasi.
Menambah pengetahuan klien sesuai dengan apa
yang diinginkan oleh klien

16

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

TGL

JAM

NO.
DX

2-102003

07.45

IMPLEMENTASI
Melakukan pemeriksaan fisik, observasi vital
sign : TD 100/80 mmHg, T 37,2 0C, RR 22
x/mnt dan nadi 80 x/mnt

EVALUASI
(SOAP)
Diagnosa 1, jam 13.00
S : Ungkapan klien nafas lebih longgar
dan batuk masih ada dengan secret

08.45

Berkolaborasi pemberian Inj. Cefotaxime 1 gr

via intra vena

08.50

Menganjurkan klien minum 2000 cc/hari

09.00

Melakukan kolaborasi dengan dokter yang

merawat untuk penjelasan mengenai kondisi
dan penyebab penyakit pada klien

yang masih kental, menurut klien

bernafas merasa lebih baik/lebih enak
daripada pagi tadi
O : Klien terlihat tenang, tidak sesak, tidak
mengguanakan otot bantu nafas, klien
terlihat masih batuk dengan dahak

09.10

Memberikan kesempatan pada klien untuk

bertanya pada dokter yang merawat.

kental warna putih kehijauan. Bunyi

09.30

Melakukan fisioterafi dada dengan metode

Clupping pada dada kanan

RR 18 x / mnt teratur/reguler

09.40

Mengajarkan cara batuk efektif / terkontrol

09.45

Memberikan minum segelas pada klien haus

10.00

Mengobservasi keadaan suara nafas :

wheezing pada paru kanan hilang dan ronkhi
pada paru kanan berkurang
Observasi TD 100/80 mmHg, T 37,2 0C, RR 18
x/mnt dan nadi 80 x/mnt

10.20

10.30

13.00

13.10

Memberikan penjelasan dan demonstrasi

secara ringkas dan mudah dimengerti klien
dan keluarga tentang perawatan dirumah
mengenai cara mengeluarkan secret pada
jalan nafas :
Cara melakukan fisioterafi
dada
Cara batuk efektif
Inhalasi dengan uap hangat
Pemenuhan cairan via oral
Memberikan kesempatan pada klien dan
keluarga untuk mendemonstrasikan secara
mandiri apa yang telah dijelaskan
Evaluasi / tanyakan kembali pendapat secara
subjektif dari klien terhadap pemenuhan
kebutuhan informasi yang telah diberikan
Mengobservasi keadaan suara nafas : ronkhi
pada paru kanan masih ada
Observasi TD 110/80 mmHg, T 37,6 0C, RR 18
x/mnt dan nadi 100 x/mnt

nafas ronkhi masih ada di paru kanan.

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Diagnosa 2, jam 13.00
S : Ungkapan klien dan keluarga Secara
subjektif mengatakan sudah mengerti
dari apa yang diinginkan klien untuk
diketahui , Secara subjektif klien
mengatakan tidak ada pertanyaan
lagi/tidak ada yang ingin ditanyakan
O : Klien dan keluarga terlihat mampu
secara mandiri melakukan perawatan
untuk mengeluarkan secret
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi