Formulir Pencatatan SIP - Revisi Reg 1

1-
Daftar Isi Formulir Pencatatan

FORMULIR 1....................................................................................................................
DATA DASAR PUSKESMAS...............................................................................................
FORMULIR 2.................................................................................................................. 17
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU................................................................................ 17
FORMULIR 3.................................................................................................................. 18
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH..................................................................................... 18
FORMULIR 4.................................................................................................................. 19
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK............................................................................. 19
FORMULIR 5.................................................................................................................. 20
REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN
BERBASIS MASYARKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT.....................................20
FORMULIR 6.................................................................................................................. 21
REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS........................................................21
FORMULIR 7.................................................................................................................. 22
REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN...........................................22
FORMULIR 8.................................................................................................................. 23
REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN..............23
FORMULIR 9.................................................................................................................. 24
REGISTER KELUARAN KEMITRAAN................................................................................. 24
FORMULIR 10................................................................................................................ 25
REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI..........................................................25
FORMULIR 11................................................................................................................ 26
REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA MINIMAL 10%.............................26
UNTUK UKBM................................................................................................................ 26
FORMULIR 12................................................................................................................ 27
REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM................................................................27
FORMULIR 13................................................................................................................ 29
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM..................................29
FORMULIR 14................................................................................................................ 31
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM.............................31
FORMULIR 15................................................................................................................ 33
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA
dan JENIS SARANA........................................................................................................ 33
FORMULIR 16................................................................................................................ 35
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)...................................35
FORMULIR 17................................................................................................................ 39
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)..............................39
FORMULIR 18................................................................................................................ 41
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA......................41
FORMULIR 19................................................................................................................ 43
REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM...........................................................43
FORMULIR 20................................................................................................................ 45
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN..................................................................45
TEMPAT TEMPAT UMUM................................................................................................. 45
FORMULIR 21................................................................................................................ 49
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM........................49
FORMULIR 22................................................................................................................ 51
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM MENURUT
JENIS SARANA............................................................................................................... 51
FORMULIR 23................................................................................................................ 52
REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN..........................................52
FORMULIR 24................................................................................................................ 54
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN..................................................................54
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN................................................................................ 54
FORMULIR 25................................................................................................................ 56
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN.......56
FORMULIR 26................................................................................................................ 58
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
MENURUT JENIS SARANA.............................................................................................. 58
FORMULIR 27................................................................................................................ 59
REGISTER DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT............................................59
1
-2-
FORMULIR 28................................................................................................................ 61
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR
SEMBARANGAN (SBS)/ODF........................................................................................... 61
FORMULIR 29................................................................................................................ 63
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM.........................................63
FORMULIR 30................................................................................................................ 65
REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTS-STBM)..............65
FORMULIR 31................................................................................................................ 67
REGISTER VERIFIKASI DESA STBM................................................................................ 67
FORMULIR 32................................................................................................................ 69
KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN..............................................................69
FORMULIR 34................................................................................................................ 70
KARTU IBU.................................................................................................................... 70
FORMULIR 35. PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE)..................................71
FORMULIR 36................................................................................................................ 77
REGISTER KOHORT IBU ( ANTENATAL CARE).................................................................77
FORMULIR 37................................................................................................................ 85
REGISTER ANTENATAL CARE MENURUT DESA..............................................................85
FORMULIR 38................................................................................................................ 87
REGISTER PERSALINAN MENURUT DESA......................................................................87
FORMULIR 39................................................................................................................ 90
REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA.......................................................................90
FORMULIR 40................................................................................................................ 92
FORMULIR BAYI BARU LAHIR......................................................................................... 92
FORMULIR 41................................................................................................................ 95
KARTU BALITA............................................................................................................... 95
FORMULIR 42................................................................................................................ 98
KOHORT BAYI................................................................................................................ 98
FORMULIR 43.............................................................................................................. 101
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH.........................................101
FORMULIR 44.............................................................................................................. 105
REGISTER DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG..............................................................105
FORMULIR 45.............................................................................................................. 107
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK
DAN KDRT................................................................................................................... 107
FORMULIR 46.............................................................................................................. 108
KARTU PENDERITA MALARIA....................................................................................... 108
FORMULIR 47.............................................................................................................. 110
REGISTER PASIEN MALARIA........................................................................................ 110
FORMULIR 48.............................................................................................................. 113
REGISTER PENDERITA MALARIA MENURUT DESA........................................................113
FORMULIR 49.............................................................................................................. 114
REGISTER KELAMBU BERINSEKTISIDA.........................................................................114
FORMULIR 50.............................................................................................................. 115
KARTU PEMERIKSAAN JENTIK RUMAH/BANGUNAN......................................................115
FORMULIR 51.............................................................................................................. 116
REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) RUMAH DAN BANGUNAN/INSTITUSI
116
FORMULIR 52.............................................................................................................. 117
FORMULIR REGISTER PJB RUMAH DAN BANGUNAN MENURUT DESA/KELURAHAN......117
FORMULIR 53.............................................................................................................. 118
FORMULIR REGISTER PJB BANGUNAN MENURUT INSTITUSI/TTU.................................118
FORMULIR 54.............................................................................................................. 119
REGISTER PSN-DBD (P-DBD)....................................................................................... 119
FORMULIR 55.............................................................................................................. 120
REGISTER KEJADIAN DBD........................................................................................... 120
FORMULIR 56.............................................................................................................. 121
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA...........................121
DAN ANAK PRA SEKOLAH DI POSYANDU/ANAK SEKOLAH SD/MI..................................121
FORMULIR 57.............................................................................................................. 122
-3-
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING PADA ANAK BALITA DAN ANAK
PRA SEKOLAH............................................................................................................. 122
SERTA ANAK SEKOLAH SD/MI MENURUT DESA............................................................122
FORMULIR 58.............................................................................................................. 123
REGISTER PENDERITA GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES DAN RABIES/LYSSA............123
FORMULIR 59.............................................................................................................. 125
REGISTER TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS (TB-06)
125
FORMULIR 60.............................................................................................................. 126
PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK (TB.05).................126
FORMULIR 61.............................................................................................................. 128
REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASILITAS KESEHATAN...........128
(MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT) (TB 04).....................................................................128
FORMULIR 62.............................................................................................................. 129
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB................................................................................. 129
TB.01.......................................................................................................................... 129
FORMULIR 63.............................................................................................................. 132
KARTU IDENTITAS PASIEN TB (TB 02)..........................................................................132
FORMULIR 64............................................................................................................. 136
REGISTER TB PUSKESMAS (TB 03).............................................................................. 136
FORMULIR 65............................................................................................................. 140
FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB (TB 09).........................................................140
FORMULIR 66.............................................................................................................. 141
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN (TB 10)........................141
FORMULIR 67.............................................................................................................. 142
KARTU PENDERITA KUSTA........................................................................................... 142
FORMULIR 68.............................................................................................................. 146
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB...........................................................146
FORMULIR 69.............................................................................................................. 148
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB..........................................................148
FORMULIR 70.............................................................................................................. 152
FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA PADA ANAK SEKOLAH............................................152
FORMULIR 71.............................................................................................................. 153
REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT SEKOLAH.................................................153
FORMULIR 72.............................................................................................................. 154
REGISTER PENDERITA KUSTA PADA ANAK SEKOLAH...................................................154
FORMULIR 73.............................................................................................................. 155
FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN.............................................155
FORMULIR 74.............................................................................................................. 156
REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT DESA/KELURAHAN...................................156
FORMULIR 75.............................................................................................................. 157
REGISTER
PENDERITA
KUSTA
BERDASARKAN
PEMERIKSAAN
KUSTA
DI
DESA/KELURAHAN....................................................................................................... 157
FORMULIR 76.............................................................................................................. 158
FORMULIR PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH....................................................158
FORMULIR 77.............................................................................................................. 159
PENYELIDIKAN DAN PENGOBATAN KASUS KONTAK.....................................................159
DAFTAR KASUS DAN KONTAK SERTA PENGOBATANNYA...............................................159
FORMULIR 78.............................................................................................................. 160
REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH................................................................160
FORMULIR 79.............................................................................................................. 162
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)..................162
FORMULIR 80.............................................................................................................. 163
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS)........................................163
FORMULIR 81.............................................................................................................. 164
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS)........................................164
FORMULIR 82.............................................................................................................. 165
BUKU MONITORING FAKTOR RISIKO PTM.....................................................................165
FORMULIR 83.............................................................................................................. 167
REGISTER MONITORING FR-PTM................................................................................. 167
-4-
FORMULIR 84.............................................................................................................. 169

REGISTER PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN PENGEMUDI DI TERMINAL.......169
FORMULIR 85.............................................................................................................. 170
Kartu Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI...........................170
FORMULIR 86.............................................................................................................. 171
Pengkajian Keperawatan Individu............................................................................... 171
FORMULIR 87.............................................................................................................. 175
Register Asuhan Keperawatan Individu pelayanan RJ/GD/RI/OD.................................175
FORMULIR 88.............................................................................................................. 176
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA......................................................................176
FORMULIR 89.............................................................................................................. 181
Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga..........................................................................181
FORMULIR 90.............................................................................................................. 182
Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga..........................................................182
FORMULIR 91.............................................................................................................. 184
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK......................................................................184
FORMULIR 92.............................................................................................................. 188
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA.................................................................188
FORMULIR 93.............................................................................................................. 189
REGISTER KOHORT ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK.............................................189
FORMULIR 94.............................................................................................................. 191
REGISTER DATA DASAR CARE GIVER DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS.........................191
FORMULIR 95.............................................................................................................. 193
REGISTER CARE GIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA......................193
FORMULIR 96.............................................................................................................. 195
REGISTER DATA DASAR KADER KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT..................195
FORMULIR 97.............................................................................................................. 197
REGISTER DAERAH BINAAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS.. .197
FORMULIR 98.............................................................................................................. 199
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB..................................199
FORMULIR 99.............................................................................................................. 200
PWS Mingguan Penyakit ......... Menurut Desa dan Minggu Kejadian, Tahun .............200
FORMULIR 100............................................................................................................ 201
LAPORAN KLB 24 jam (W1)........................................................................................ 201
FORMULIR 101............................................................................................................ 202
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU........................................................202
FORMULIR 102............................................................................................................ 205
REGISTER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK.................................................205
FORMULIR 103............................................................................................................ 206
REGISTER PEMERIKSAAN GIGI & MULUT DI SEKOLAH.................................................206
FORMULIR 104............................................................................................................ 207
KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA.........................................207
FORMULIR 105............................................................................................................ 208
REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA....................................208
FORMULIR 106............................................................................................................ 209
REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHRAGA....................................209
FORMULIR 107............................................................................................................ 210
REGISTER DATA DASAR POS UPAYA KESEHATAN KERJA...............................................210
FORMULIR 108............................................................................................................ 211
REGISTER DATA DASAR TEMPAT KERJA.......................................................................211
FORMULIR 109 Kartu Keluarga Puskesmas.................................................................212
FORMULIR 110 KARTU PUSKESMAS (BAGIAN DEPAN).................................................213
FORMULIR 111 Register Kepala Keluarga Puskesmas Menurut Desa/Kelurahan.........214
FORMULIR 112 Register Kunjungan Puskesmas..........................................................215
FORMULIR 113............................................................................................................ 216
KARTU RAWAT JALAN................................................................................................... 216
FORMULIR 114........................................................................................................... 218
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS.........................................................................218
FORMULIR 115............................................................................................................ 220
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS PP/POSKESDES DAN PUSKESMAS KELILING......220
-5-
FORMULIR 116............................................................................................................ 221

SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA).................................................................221
FORMULIR 117............................................................................................................ 222
SURAT RUJUKAN SPESIMEN......................................................................................... 222
FORMULIR 118............................................................................................................ 223
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS................................................................................ 223
FORMULIR 119............................................................................................................ 224
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS (SPESIMEN).............................................................224
FORMULIR 120............................................................................................................ 225
SURAT KETERANGAN SAKIT........................................................................................ 225
FORMULIR 121............................................................................................................ 226
SURAT KETERANGAN SEHAT....................................................................................... 226
FORMULIR 122............................................................................................................ 227
KARTU RAWAT JALAN UNTUK POLI GIGI.......................................................................227
FORMULIR 123........................................................................................................... 228
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS UNTUK POLI GIGI..............................................228
FORMULIR 124............................................................................................................ 230
REGISTER PERAWATAN GAWAT DARURAT....................................................................230
FORMULIR 125............................................................................................................ 231
KARTU RAWAT INAP..................................................................................................... 231
FORMULIR 126 REGISTER RAWAT INAP.......................................................................232
FORMULIR 127............................................................................................................ 233
REGISTER PELAYANAN KEFARMASIAN.........................................................................233
FORMULIR 128............................................................................................................ 234
KARTU STOK OBAT...................................................................................................... 234
FORMULIR 129............................................................................................................ 235
Surat Penetapan Sebab Kematian............................................................................. 235
FORMULIR 130............................................................................................................ 236
Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian........................................................................236
FORMULIR 131............................................................................................................ 237
REGISTER KEMATIAN PUSKESMAS.............................................................................. 237
FORMULIR 132............................................................................................................ 238
REGISTER PELAYANAN LABORATORIUM......................................................................238
FORMULIR 133............................................................................................................ 240
CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA.........240
FORMULIR 134............................................................................................................ 243
REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS
243
No
FORMULIR 1
DATA DASAR PUSKESMAS
Data
Uraian
Nama Puskesmas
Kode Registrasi Puskesmas
-6-
No
Uraian
Data
I. IDENTITAS PUSKESMAS
a. Nama Puskesmas
b. Kode Registrasi
Puskesmas
c. Status Akreditasi
d. Alamat
1) Jalan / komplek
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kab/Kota
5) Provinsi
6) Kode Pos
7) Telepon
8) Fax
9) Email
10) Titik Koordinat
(LU/LS/BT)
e. Kategori Puskesmas
berdasarkan karakteristik
wilayah
f. Kategori Puskesmas
berdasarkan kemampuan
penyelenggaraan
II
1
2
3
4
5
6
(1) telah akreditasi, tahun ......

(2) sedang dalam proses akreditasi
(3) belum proses akreditasi
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
Perkotaan
Perdesaan
Terpencil/sangat terpencil
Perbatasan
Rawat inap
Tidak rawat inap
WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Luas wilayah kerja (km2)
Penduduk (jiwa)
Jumlah Keluarga
Jumlah Keluarga Miskin
Jumlah Desa (seluruhnya)
Karakteristik Wilayah yang terdapat di wilayah
Puskesmas :
a. Perumnas
b. Kawasan transmigrasi
c. Kawasan perkebunan inti rakyat
d. Kawasan nelayan
e. Kawasan industri
f. Pariwisata
g. Kawasan kepulauan
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
-7-
(2) Tidak ada

(1) Ada
(2) Tidak ada
h. Kawasan perbatasan negara

7
Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *)
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama

b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri
*) Daftar Desa/Kelurahan menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat
III
A.
1
SUMBER DAYA PUSKESMAS

Manajemen Puskesmas
Dokumen Perencanaan Puskesmas
a Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b
Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK)
Dokumen Penggerak Pelaksanaan

a Rencana aksi (bulanan)
b
Lokakarya mini bulanan
Lokakarya mini tribulan
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
1
2
1
2
1
2
Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
Umpan balik dari Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota yang diterima Puskesmas
5 Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas
a Pelayanan Rawat Jalan Umum
b
1
2
1
2
Pelayanan Rawat Jalan Khusus (Gigi dan

Mulut)
Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan Gawat Darurat
Laboratorium
Farmasi
Pelayanan Konsultasi-konseling
h Pelayanan kesehatan bergerak

....
6 Pelaksanaan Program Puskesmas
a Promosi kesehatan
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
1 Ada baik
2 Ada sedang
3 Ada kurang
4 Tidak ada
1 Ada
2 Tidak ada
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
(1) Ada
(2) Tidak ada
Buah
Buah
Buah
Buah
-8-
Kesehatan lingkungan
c
d
Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga

Berencana
Gizi
Pengendalian penyakit
Pengobatan
Program Pengembangan
a Usaha kesehatan sekolah
b
Kesehatan Olah Raga
Keperawatan kesehatan masyarakat
Kesehatan Kerja
Kesehatan Gigi dan Mulut
Kesehatan jiwa
Indera
h Usia lanjut
i
Kesehatan tradisional
Kesehatan haji
PONED
Lainnya
Status Puskesmas BLUD
Kendali Mutu
a Akreditasi Nasional
b
10
ISO
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
BLUD
Bukan BLUD
1
2
3
1
2
Telah akreditasi
Proses akreditasi
Belum proses akreditasi
Ya
Tidak
Kepesertaan BPJS & Asuransi Lainnya

a Kerjasama BPJS
1 Puskesmas telah bekerjasama dengan BPJS1
2
2 Besar kapitasi utk Puskesmas (Rp/jiwa)
3 Jumlah peserta BPJS selama 1 tahun
4 Jumlah biaya untuk jasa
5 Jumlah biaya untuk operasional
Ya
Tidak
ada
ada
ada
ada
ada
-9-
2
3
c
1)
2)
3)
4)
5)
6)
B.
1.
Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan di

wilayah kerja Puskesmas yang sudah
bekerja sama dengan BPJS
Klinik
a klinik pratama
b klinik utama
Dokter umum praktek mandiri
Dokter gigi praktek mandiri
Peserta Asuransi di Puskesmas
Aparatur Sipil Negara (ASN)
TNI/POLRI
Swasta
PBI
Non PBI
Jamkesmas
Buah
Buah
Buah
Buah
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Gedung Dan Sarana Puskesmas

Gedung Puskesmas
a. Tahun dibangun
b. Luas Tanah Puskesmas (m2)
c. Luas Bangunan (m2)
d. Jumlah Tempat Tidur
1) Jumlah tempat tidur perawatan umum
2) Jumlah tempat tidur perawatan
persalinan
e. Lokasi gedung Puskesmas
(bisa lebih dari satu lokasi)
f. Izin Penyelenggaraan Puskesmas

1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
g. Registrasi Puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
h. Akreditasi Puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
i. Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas
(km)
j. Waktu tempuh terlama bagi warga menuju
Puskesmas (jam)
(1) Ibukota kecamatan

(2) Ibukota kab/kota
(3) Ibukota provinsi
(4) Kota metropolitan
(5) Bukan ibukota
kecamatan
-10-
k.
Akses jalan depan gedung Puskesmas
l. Status jalan raya terdekat menuju ke

Puskesmas
m. Kendaraan yang dapat melalui jalan depan

Puskesmas (bisa lebih satu jenis
kendaraan)
n. Jumlah Puskesmas Pembantu
o. Jumlah pos kesehatan desa/bidan desa
p. Tahun terakhir Puskesmas direhabilitasi
q. Sumber dana rehabilitasi Puskesmas
r. Keadaan Bangunan Puskesmas
s. Kondisi Puskesmas Pembantu (PP)

1) PP 1 :
2) PP 2 :
3) PP 3 :
4) PP 4 :
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
Aspal/Beton
Tanah
Air
lainnya
Jalan Pusat
Jalan Provinsi
Jalan Kab/Kota
Status lainnya
Kendaraan roda 4
Kendaraan bermotor
roda 2
(3) Perahu)
(1)
(2)
(3)
(4)
Baik
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(4)
Baik
Rusak
Rusak
Rusak
Baik
Rusak
Rusak
Rusak
Baik
Rusak
Rusak
Rusak
Baik
Rusak
Rusak
Rusak
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(4)
Baik
Rusak
Rusak
Rusak
Baik
Rusak
Rusak
Rusak
Baik
Rusak
Rusak
Rusak
Ringan
Sedang
Berat
Ringan
Sedang
Berat
Ringan
Sedang
Berat
Ringan
Sedang
Berat
5) .... dst
t. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter
u. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter

Gigi
v. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Bidan/

Perawat
2.
Sarana Puskesmas
10
Ringan
Sedang
Berat
Ringan
Sedang
Berat
Ringan
Sedang
Berat
-11-
a. Listrik Puskesmas
1) Sumber listrik
(bisa lebih dari satu)
2) Waktu kerja
b. Radio komunikasi
c. Ketersediaan Kendaraan Dinas (sesuaikan

istilah SIMAK BMN)
1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4

double gardan
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
(1) PLN
(2) Diesel
(3) Generator
(4) Tenaga surya
(5) lain
(1) 24 jam/hari
(2) <24 jam/hari
(1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
(1) Baik
(2) Rusak Ringan
(3) Rusak Sedang
(4) Rusak Berat
Buah
Buah
Buah
Buah
2) Jumlah Puskesmas Keliling roda
4 Single garden
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
3) Jumlah mobil ambulan
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
4) Jumlah Puskesmas Keliling perairan
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
5) Jumlah sepeda motor
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
6) Jumlah sepeda
a. Baik
b. Rusak ringan
c. Rusak sedang
d. Rusak berat
d. Sarana kesehatan lingkungan gedung
Puskesmas :
1) Air bersih
11
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
(1) Ada memenuhi syarat
-12-
(2) Ada, tidak memenuhi

syarat
(3) Tidak ada
(1) Ada memenuhi syarat
(2) Ada, tidak memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
2) Jamban
3) Sarana pengelolaan limbah

a) Limbah Padat (Insenerator)
1
2
b) Limbah Cair (IPAL)
3
1
2
c) Septiktank
3
1
2
3
e. Jumlah gas medik (tabung gas dan

flowmeter)
1) Berfungsi
2) Tidak berfungsi
f. Jumlah alat pemadam kebakaran (Apar)
1) Berfungsi
2) Tidak berfungsi
g. Jumlah AC
1) Berfungsi
2) Tidak Berfungsi
C
1.
Ada memenuhi syarat

Ada, tidak memenuhi
syarat
Tidak ada
Ada memenuhi syarat
Ada, tidak memenuhi
syarat
Tidak ada
Ada memenuhi syarat
Ada, tidak memenuhi
syarat
Tidak ada
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi Sumberdaya Puskesmas

Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya *)
a Jumlah klinik pratama
Buah
b Jumlah klinik utama
Buah
c Jumlah klinik lainnya
Buah
d Jumlah Dokter Umum Praktek Mandiri
Buah
e Jumlah Dokter Gigi Praktek Mandiri
Buah
f Jumlah Bidan Praktek Swasta
Buah
g Jumlah Praktek Perawat Mandiri
Buah
h Jumlah Rumah Sakit Kelas D Pratama
Buah
i Jumlah Apotek
Buah
j Jumlah Optik
Buah
k Jumlah Laboratorium
Buah
l Ada kerjasama dengan UTD dan atau RS
Buah
(Y/T)
2 Jumlah RUTAN dan LAPAS
Buah
*) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring
3 Peran Serta Masyarakat
12
-13-
4.
a. Jumlah Posyandu Aktif

1) POSYANDU Pratama
2) POSYANDU Madya
3) POSYANDU Purnama
4) POSYANDU Mandiri
5) POSYANDU Lansia
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes)
c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren
(Poskestren)
d. Jumlah Posbindu PTM aktif
e. Jumlah desa dg posbindu PTM aktif
f. Jumlah Pos TB Desa aktif
g. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif
h. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos
UKK)
1) Pos UKK Pratama
2) Pos UKK Madya
3) Pos UKK Purnama
4) Pos UKK Mandiri
i. Jumlah Pos Obat Desa (POD)
j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa)
k. Jumlah Desa dengan kegiatan dana sehat
l. Jumlah Peserta Dana Sehat
m. Jumlah UKBM lainnya
n. Jumlah kelompok kerja operasional UKBM
o. Jumlah Pokjanal Posyandu
p. Jumlah kelompok atau Forum Peduli
Kesehatan
q. Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif
r. Jumlah kader kesehatan aktif
s. Jumlah kader kesehatan UKBM aktif
1 Kader Posyandu
2 Kader Poskesdes
3 Kader Poskestren
4 Petugas Pelaksana Posbindu PTM (kader)
5 Kader Pos TB desa
6 Kader Posmaldes
7 Kader Pos UKK
8 Kader desa siaga aktif
t. Jumlah mitra
1 Organisasi Kemasyarakatan
2 Dunia Usaha
3 INGO
4 Mitra lainnya
u. Jumlah kebijakan publik berwawasan
kesehatan
Pendidikan Dasar
a. Jumlah SD/sederajat
b. Jumlah SLTP/sederajat
c. Jumlah SLTA/sederajat
13
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
-14-
*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas,
jumlah murid menurut jenis kelamin, jumlah guru, data kegiatan dan data
sarana penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya
D.
1.
Sumber Daya Manusia Kesehatan

(FORMULIR Data Kepegawaian)
Setiap pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
mengisi kartu kepegawaian Puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
perubahan data.
Identitas Pribadi
a. NIP/NRP
b. No. Seri Kartu Pegawai
c. Nama Lengkap
d. Gelar di depan nama
e. Gelar di belakang nama
f. Jenis Kelamin
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
g. Tempat/tanggal lahir
h. Agama
(1) Budha
(3) Hindu
(5) Konghicu
(2) Islam
(4) Katolik
(6) Protestan
i. Status Perkawinan
(1) Kawin
(3) Janda
(2) Belum kawin
(4) Duda
j. Alamat
k. Alamat e-mail
2.
Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
d. Pendidikan pada waktu
pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
e. Pendidikan tertinggi yang
dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
f. Instansi Induk
g. Jenis Kepegawaian
(1) Aparatur Sipil Negara (ASN)

(2) Non-ASN
(1) SD
(2) SLTP
(3) SLTA
(4)
(5)
(6)
(7)
DI
DII
D III
D IV
(8) S1
(9) S2
(10) S3
(1) SD
(2) SLTP
(3) SLTA
(4)
(5)
(6)
(7)
DI
DII
D III
D IV
(8) S1
(9) S2
(10) S3
(1) Pusat
(2) DPK
(3)DPB
(4)Otonom
h. Pangkat dan Golongan

1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan
i.
1) Nama tempat bekerja
sekarang
14
-15-
2) Nama unit kerja

3) Tanggal mulai tugas di
unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi
3.
No.
1
Riwayat Kepangkatan dan Golongan

Pangkat
Golongan/Ruang
2
3
4.
Riwayat Pendidikan
Jenjang
Pendidikan
2
No.
1
5.
No.
1
TMT
4
Riwayat Jabatan/Kedudukan
Nama
Unit Kerja
Jabatan
2
3
Struktural/Fungsional
Eselon
6.
No.
1
Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan
Tahun
2
3
7.
Pelatihan Teknis/Fungsional
No.
Nama Pelatihan
Tahun
8.
Penghargaan
No.
Nama Penghargaan
Tahun
Lulus
4
Jurusan/Bidang
Lama
(jam)
4
Tahun
15
Penyelenggara
4
Penyelenggara
Instansi Yang Mengeluarkan

Penghargaan
-16-
9.
Keluarga
a. Identitas Istri/Suami
1) Nama
2) Tanggal lahir
3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Nama
Tanggal Lahir
1
2
Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas

(Puskesmas dan jaringannya menggunakan format pencatatan yang sama)
Type
Mengetahui
Yang Mengisi
16
10
11
12
13
Tidak
Merk
Ya (tahun)
No.
Seri
Kali
brasi
Rusak
Jenis Alat
Kon
disi
Berfungsi
Jenis/
Nama
Ruangan
Tahun
Operasional
No
Tidak Ada
Ada
Keter
sedia
an
Perolehan
E.
Jenis Kelamin
3
14
Distri
butor
15
-17-
FORMULIR 2
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU
Kode Puskesmas
Puskesmas
No.
Program
Pelaksan
a
P-
Tangg
al
Nama
Lengka
p
Bulan
NIK/NK
K
Desa/
Kecamata
n
Umur
(th)
L/P
Topi
k
Status
B/L
Metod
e
(kode)
10
11
Tahun
Uraian
pelaksanaa
n
Nama &
kode
Lokasi
Kegiata
n
12
13
Cara pengisian :
Kolom 1
: nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2
: tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3
: cukup jelas
Kolom 4
: cukup jelas
Kolom 5
: tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga
Kolom 6
: nama desa, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7
: anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8
: pilih jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan
Kolom 9
: lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 10 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 11 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
17
Lama
kegiata
n
(menit)
Nama
Pelaksan
a
14
15
-18Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung, dan L=luar gedung
Kolom 14 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 15 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan
FORMULIR 3
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
Kode Puskesmas
Puskesmas
P-
Bulan
Nama
Program
N
Tangga Kepala
Pelaksan
o
l
Keluarg
a
a
1
Tahun
Nama &
Jml
Statu Metod Nara
Uraian
Kode
Lama
NK Alama Anggota Topi
Medi Kesepakata
Pelaksan
s
e
sumbe pelaksanaa Lokasi
kegiata
K
t
Keluarg
k
a
n
a
(B/L) (kode)
r
n
Kegiata
n
a
n
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 5 : tuliskan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 8 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K=konseling
18
-19Kolom 11 : pemberi informasi/konselor

Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan/konseling
Kolom 13 : nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misalnya gedung Puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam
gedung Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas
Kolom 14 : alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 15 : kesepakatan hasil penyuluhan/konseling
Kolom 16 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan
19
-20FORMULIR 4
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK
Kode Puskesmas
P
-
Bulan
Tahun
Puskesmas
Jenis
Nama
Nama &
Kelompo
Jml
Naras Uraian
Program Tangg Kelompok
Alama
Topi Status Metode
Kode
No
k/UKBM
Anggot
umbe pelaksan
Media
Pelaksana
al
/UKBM/
t
k
(B/L) (kode)
Lokasi
/
a
r
aan
Institusi
Kegiatan
institusi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program yang melaksanakan kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 4 : diisi dengan nama kelompok, misalnya Posyandu Mekarsari, Remaja Masjid Al-Falah, dsb
Kolom 5 : diisi dengan jenis kelompok, misal Posyandu, Posbindu, sekolah, kelompok remaja, dsb
Kolom 7 : diisi jumlah peserta dalam kegiatan penyuluhan
Kolom 8 : diisi masalah atau upaya lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling
Kolom 11 : diisi dengan nama orang yang memberikan presentasi
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
20
Kesepa
Lama
Pelak
katan kegiatan sana
15
16
17
-21Kolom 13 :
Puskesmas
Kolom 14 :
Kolom 15 :
Kolom 16 :
Kolom 17 :
nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung
alat bantu penyuluhan yang digunakan
kesepakatan/tindak lanjut
diisi jam mulai dan berakhirnya penyuluhan. Contoh 13.30-15.00
paraf dan nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan (menyusun rencana kegiatan, mengelola pelaksanaan penyuluhan, dsb)
FORMULIR 5
REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT (UKBM) DAN
KELOMPOK MASYARAKAT
Kode Puskesmas
P
-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Nama UKBM/
Kelompok
Jenis Kelompok/
UKBM/ institusi
Desa/
Kelurahan&
Kecamatan
4
Tanggal
Metode
Pembinaan
Uraian
Kegiatan
Keluaran
Petugas
pelaksana
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi nama program yang melaksanakan pembinaan
Kolom 3 : posyandu, posbindu, pos UKK, kelompok remaja, dsb
Kelom 6 : jenis kegiatan pembinaan misalnya pembinaan teknis, pendampingan perencanaan kegiatan, dll
21
-22Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
:
:
:
Uraian pelaksanaan pembinaan

hasil dari pembinaan, misalnya rencana kegiatan UKBM, masalah kesehatan prioritas desa, dll
paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
22
-23FORMULIR 6
REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS
Kode Puskesmas
P
-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Jenis UKBM
Nama UKBM
Alamat UKBM
Sumber
Pembiayaan
Kegiatan UKBM
Jumlah Kader
Jumlah Kader
Dilatih
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : diisi dengan jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK Pratama, dll
Kolom 3 : diisi dengan nama UKBM misalnya Posyandu Melati, Poskesdes Sehat Selalu, dll
Kolom 4 : diisi alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 5 : diisi sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM, misalnya dana desa, dana sehat, dll
Kolom 6 : jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya Survei Mawas Diri, penyuluhan, kunjungan rumah, dll
Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
23
-24FORMULIR 7
REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN
Kode Puskesmas
P
-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Topik
Uraian Topik
Tanggal
Sasaran
Advokasi
Keluaran
Petugas Pelaksana
Cara pengisian
Kolom 1
:
Kolom 2
:
Kolom 3
:
Kolom 4
:
Kolom 5
:
Kolom 6
:
Kolom 9
:
:
nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan advokasi
uraian kegiatan advokasi yang dilakukan, misalnya menyiapkan bahan advokasi, melaksanakan advokasi, dll
cukup jelas
diisi dengan jabatan dan institusi yang diadvokasi
hasil dari advokasi, misalnya anggaran, rencana kegiatan, peraturan desa, dll
paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
24
-25FORMULIR 8
REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN
Kode Puskesmas
P
-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Topik
Uraian Topik
Tanggal
Sasaran
Advokasi
Keluaran
Petugas Pelaksana
Cara pengisian :
Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama kemitraan
Kolom 3 : uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya pertemuan dengan dunia usaha potensial, penyusunan MOU dengan mitra
potensial, penyusunan PKS dengan mitra yang sudah bekerjasama, dll
Kolom 5 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi mitra
Kolom 6 : hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan, misalnya MoU dan atau PKS
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
25
-26FORMULIR 9
REGISTER KELUARAN KEMITRAAN
Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Nama Mitra
Alamat Mitra
Bentuk Kemitraan
Ruang Lingkup
Cara pengisian :
Kolom 2 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang bekerjasama, misalnya CV. Maju Terus, Kepala Dinas PU, dll
Kolom 3 : diisi alamat seperti jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 4 : diisi bentuk perjanjian MoU dan atau PKS
Kolom 5 : diisi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan, anggaran, dan mekanisme pelaporan
26
-27FORMULIR 10
REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI
Kode Puskesmas
Puskesmas
No
1
P-
Bulan
Tahun
Jenis Media
Tema Pesan
Sasaran
Jumlah
Cara pengisian :
Kolom 1 :
nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 :
jenis media yang digunakan beserta dengan rinciannya, misalnya media cetak: leafleat, lembar balik, media elektronik: spot radio,
video animasi, dll
Kolom 3 :
diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan
Kolom 4 :
sasaran penerima pesdan, misalnya masyarakat luas, anak sekolah, dll
Kolom 5 :
diisi dengan jumlah media yang dicetak/ditayangkan/disebarluaskan
27
-28FORMULIR 11
REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA MINIMAL 10%
UNTUK UKBM
Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Nama Desa
Total Dana Desa
Rincian Kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
di UKBM yang Didanai dari
dana Desa
4
Jumlah Anggaran Kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat di
UKBM
Persentase
6 = (5/3) x 100
Cara pengisian :
Kolom 1 :
nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 :
cukup jelas
Kolom 3 :
total dana desa yang diterima dalam satu tahun
Kolom 4 :
rincian kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 5 :
jumlah anggaran kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 6 : persentase dana desa yang digunakan untuk pemberdayaan masyarakat di UKBM, merupakan hasil dari jumlah anggatan kegiatan
pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa dibagi total dana desa dikali 100
28
-29-
FORMULIR 12
REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM
Cara Pengisian
Sebaiknya setiap jenis sarana air minum mempunyai register sendiri-sendiri.
Puskesmas
Kode
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan

Diisi Kode Puskesmas
Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
Diisi tanggal pendaftaran sarana
diisi dengan kode setiap jenis sarana air minum *), sebagai berikut :
1. Sarana air minum PAM (PAM)
2. Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM)
3. Sumur Gali (SGL)
29
-304.
5.
6.
7.
8.
9.
Kolom 4-6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
Kolom 11
Kolom 12
Penampungan air hujan (PAH)

Perlindungan mata air (PMA)
Sumur bor dengan pompa (SBP)
Terminal air (TEA)
Mobil tangki air (MTA)
Lain sarana air minum (LSA)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai
penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
*) Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor.
MK 736/MENKES/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum
diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi pamulang/03/02
apabila sarana milik perorangan diisi nama pemilik,
apabila milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi nama kelompok diikuti nama kepala keluarga yang
tinggal paling dekat dengan sarana, dan
apabila milik pemerintah diisi desa diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana
apabila sarana milik perorangan diisi kode P (pribadi),
apabila sarana milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi kode K (kelompok), dan
apabila milik pemerintah diisi U (umum)
diisi nomor kartu keluarga pada sarana milik perorangan. Sarana milik kelompok dan milik desa, maka kolom 5 tidak perlu
diisi
diisi jumlah orang yang memanfaatkan sarana tersebut.
Telepon/email pemilik atau nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana
AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU
A
- kode sarana air minum
XX
- 2 digit terakhir tahun pendataan
BBB
- kode setiap jenis sarana air minum
KK
- kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT - kode RW dan RT,
UU
- nomor urut sarana di RT tertentu perjenis sarana
Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah berdasarkan kode sarana air minum dan nama pemilik/nama kepala
keluarga rumah terdekat dengan sarana
30
-31Kolom 13-16
Risiko Kontaminasi (Tahun)

Diisi data hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum setiap tahun, setidak-tidaknya tiga tahun terakhir.
Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan kesehatan sarana air minum setiap tahun adalah hasil inspeksi kesehatan
lingkungan terakhir pada tahun tersebut.
FORMULIR 13
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
Jenis Sarana
Puskesmas
Kode
Pemilik Sarana
Desa/RW/RT
:
:
:
:
Tahun
NKK
Kode Sarana
Inspeksi Kualitas Fisik Air

No
Parameter
Data Kualitas Fisik Air

1
2
3
4
Tanggal dan
Hasil Inspeksi (Pilih Ya/Tidak)
Tgl:
Tgl:
Keruh
Bau
Rasa
Warna
Hasil berdasarkan : 1.Pengamatan 2.Pengujian
*)
Data Khusus Penilaian Risiko **)
31
-321
2
...
....
....
....
....
....
Total Skor (jumlah jawaban Y/T) :
% Pencegahan Risiko Kontaminasi :
Rendah
(R)
>75%
Sedang
Tinggi
Amat tinggi
(S) 51%- (T) 25%(AT) <25%
75%
50%
Cara
Jumlah jawaban (Y)
perhitungan
= -------------------------------------%pencegahan
x 100 %
risiko
Jumlah parameter (Y+T)
kontaminasi ***)
Rekomendasi :
Tanggal
IKL
Uraian Rekomendasi
Nama dan Paraf

Pelaksana IKL
*) lingkari yang dipilih

**) Sesuai dengan parameter inspeksi kesehatan lingkungan masing-masing jenis
sarana air minum
***) Metode perhitungan dan penetapan kontribusi sarana terhadap upaya pencegahan
risiko kontaminasi disesuaikan dengan pedoman yang berlaku.
Cara Pengisian
Jenis Sarana
Disi jenis sarana air minum
32
-33Puskesmas
Kode
Tahun
Pemilik
Sarana
NKK
Desa/RW/RT

Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL
Nama pemilik sarana sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
NKK sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum

Desa/RW/RT lokasi sarana, sesuai Register Pendafataran Sarana Air
Minum
Kode Sarana
Kode sarana sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
Inspeksi Kualitas Fisik Air
Data Khusus
Daftar parameter yang menjadi sasaran inspeksi kesehatan
Penilaian
lingkungan
Risiko
Total Skor
Dihitung masing-masing jumlah Y dan T
Risiko Kontaminasi
Nilai
diisi dengan hasil perhitungan risiko komunikasi
Jumlah jawaban (Y)
Risiko
= ---------------------------------- x 100 %
Kontaminasi
Jumlah paramter (Y+T)
Kesimpulan
Diisi dengan kesimpulan hasil penilaian R, S, T atau AT
penilaian
Rekomendasi :
Tanggal IKL
sesuai dengan tanggal pelaksanaan inspeksi kesehatan lingkungan
yang
Uraian
Cukup jelas
Rekomendasi
Nama dan
Nama dapat ditulis dg kode, diikuti paraf
paraf
Pelaksana
33
-34FORMULIR 14
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
Puskesmas
Kode
:
:
Tahun
Alamat
No
Jenis
Sarana
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Desa
RW/RT
Lokasi
NAMA
PEMILIK
NKK
% Nilai & Klasifikasi

Pencegahan Risiko Kontaminasi (R/S/T/AT))
KODE
SARANA Tgl :
%
6
K
8
Tgl :
Petugas %
9
10
K
11
Th :
Petugas %
12
13
K
14
Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan

Diisi kode Puskesmas yang sesuai
Diisi tahun dilaksanakan kegiatan
Cukup jelas
Diisi jenis sarana yang sesuai (kode)
Diisi nama desa, diikuti nomor RW dan RT serta lokasi
Diisi nama pemilik atau nama kepala keluarga pada rumah yang dekat dengan sarana, sesuai Register Data Dasar Sarana
Air Minum
Diisi Nomor Kartu keluaraga pemilik sarana, sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
34
-35Kolom 6
Kolom 7-18
Diisi kode sarana sesuai dengan Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kolom kosong, Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan IKL
% diisi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum
K - diisi klasifikasi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum (R, S, T, AT)
Ptg (Petugas) - diisi dengan nama petugas yang melaksanakan IKL Sarana Air Minum
FORMULIR 15
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan JENIS SARANA
Puskesmas
Bulan
Kode
Tahun
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT JENIS SARANA
No
Desa
PERLINDUNGAN MATA AIR

Jml
3
R
4
S
5
T
6
AT
7
PENAMPUNGAN AIR
HUJAN
Jml
8
R
9
S
10
T
11
AT
12
PERPIPAAN PDAM
Jml
13
R
14
S
15
Jumlah
Cara Pengisian
Kolom 1
Kolom 2
cukup Jelas
diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air minum
35
T
16
PERPIPAAN NON-PDAM
AT
17
Jml
18
R
19
S
20
T
21
AT
22
-36Kolom 3-47
diisi dengan jumlah sarana air minum yang diperiksa, dan jumlah sarana air minum sesuai dengan tingkat pencegahan
risiko pencemaran masing-masing (Jumlah, R: Rendah, S: Sedang, T: Tinggi, AT: Amat Tinggi)
FORMULIR (lanjutan)
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan SARANA
Puskesmas
Kode
Bulan
Tahun
HASIL IKL MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM

No
1
Desa/Lokasi
2
Jml
23
SUMUR GALI
R
S
T
24
25
26
AT
27
SUMUR BOR DG POMPA

Jml R
S
T
AT
28
29
30
31
32
Jumlah
36
MOBIL TANGKI AIR

Jml
R
S
T
AT
33
34
35
36
37
TERMINAL AIR
Jml R
S
T
38
39
40
41
AT
42
-37STANDAR BAKU MUTU

No.
MEDIA LINGKUNGAN PARAMETER
KTD
SATUAN
60
liter/org/hr
0-500 /30
meter/menit
15
500
5
Suhu udara
3
TCU
mg/l
NTU
C
1.3. Kualitas Biologi

a. Total Koliform
b. E. Coli (WAJIB)
jml/100 ml
sampel
jml/100 ml
sampel
1
I
2
AIR
1.1. Kuantitas dan persyaratan kesehatan
a. Tersedia air untuk keperluan sehari-hari
(minum, higiene dan sanitasi) minimal 60
liter/org/hr
b. Sarana air tersebut berada di dalam lingkungan
rumah/berjarak paling jauh 500 meter
c. Sarana air tsb termasuk sarana air terlindung
(air kemasan dan air isi ulang termasuk tidak
terlindung/unimproved)
d. Air tersedia sepanjang tahun (misal kemarau
tetap cukup)
e. Air tidak berasa (WAJIB)
f. Air tidak berbau (WAJIB)
g. Air jernih (Tidak keruh) (WAJIB)
1.2. Kualitas Fisik
a. Warna
b. Total zat padat terlarut
c. Kekeruhan
d. Suhu
37
Tanggal dan Hasil Penilaian Risiko *)

MS
5
TMS
6
MS
7
TMS
8

No.
1
II
III
IV

2
UDARA
2.1. Kualitas Fisik
a. Suhu
b. Pencahayaan (WAJIB)
c. Kelembaban (WAJIB)
d. Laju ventilasi (WAJIB)
e. Kebisingan (WAJIB)
2.2. Biologi
a. Angka kuman (WAJIB)
KTD
SATUAN
18-30
Minimal 60
40 60
0,15 0,25
< 85
C
lux
%
m/detik
dB (A)
< 700 CFU
CFU/m3
PANGAN
3.1. Makanan masak/siap saji disimpan dalam
tempat/wadah tertutup
TANAH
4.1. Tidak ada genangan air di atas permukaan
tanah
4.2.Tidak ada tinja/kotoran manusia
SARANA DAN BANGUNAN
5.1. Tersedia toilet (kamar mandi dan jamban)
5.2. Toilet bersih, tidak ada genangan air dan
tidak bau (WAJIB)
5.3. Tersedia sabun mandi dan cuci tangan
5.4. Dinding rumah tidak berjamur
5.5. Ada kamar tidur cukup untuk seluruh
38

MS
5
TMS
6
MS
7
TMS
8

No.
KTD
SATUAN
anggota keluarga
VI.
VEKTOR PENYAKIT
6.1. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
dan halaman (WAJIB)
PENILAIAN
Jumlah memenuhi syarat (Y) dan tidak
memenuhi syarat (T)
Jumlah memenuhi syarat (Y) dan tidak
memenuhi syarat (T) pada kriteria parameter
WAJIB
% Memenuhi syarat (%)
Jumlah (Y)
= --------------------- x 100 %
Jumlah (Y+T)
Kesimpulan penilaian MS/TMS
Nama Petugas
39

MS
5
TMS
6
MS
7
TMS
8
-40Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Nama Pemilik
NKK
Desa/RW/RT
Tahun
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3-4
Kolom 5-8
a.
b.
c.
d.

Diisi kode Puskesmas
Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Diisi alamat desa rumah, diikuti dengan RW dan RT
Diisi tahun kegiatan
Cukup jelas
Parameter inspeksi kesehatan lingkungan rumah
Standar baku mutu :
KTD=Kriteria Konsentrasi Tinggi diperbolehkan
Satuan
Tanggal dan hasil penilaian risiko, isikan tanggal kegiatan inspeksi kemudian berilah tanda centang pada setiap parameter
yang dipilih
Penilaian
Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua parameter
Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua parameter dengan kriteria WAJIB
Hitung % parameter memenuhi syarat
Buat kesimpulan penilaian semua parameter sebagai berikut :
Jumlah paramter tidak memenuhi syarat
dengan kriteria WAJIB, TMS=0
Rumah Memenuhi Syarat
(MS)
% parameter memenuhi syarat, MS=70 % atau
lebih
Jumlah paramter tidak memenuhi syarat
Rumah Tidak Memenuhi
dengan kriteria WAJIB, TMS>0 dan atau
Syarat (TMS)
% parameter memenuhi syarat, MS<70 %
FORMULIR 17
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)
Puskesmas
:
40
-41Kode
Tahun :
Alamat
No
Pemilik
NKK
3
Desa
RW/RT
Lokasi
Tgl : ....
%
TMS
7
8
% dan Klasifikasi Penilaian Parameter

Sesuai Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tgl : ...
Th : ..
MS
Petugas
%
TMS
MS
Petugas
%
TMS
9
10
11
12
13
14
15
16
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun
Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1
Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
Kolom 2
Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
Kolom 3
Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Kolom 4-6
Diisi alamat Desa, RW/RT dan lokasi
Kolom 7-17
Diisi hasil inspeksi terhadap parameter
Kolom 7, 11
Kolom 8, 12
Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL
Kolom 9, 13
Kolom 10, 14
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pad kartu IKL
Diisi nama atau kode petugas
Kolom 15
Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa terakhir pada
tahun berjalan
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa
terakhir pada tahun berjalan
Kolom 16
41
MS
17
-42Kolom 17
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa terakhir
pada tahun berjalan
42
-43FORMULIR 18
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA
Puskesmas
Bulan :
Kode
Tahun :
HASIL INSPEKSI
NO.
NAMA DESA
JUMLAH RUMAH
JML RUMAH
DIPERIKSA
TMS
MS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
20
JUMLAH
KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT
TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT
43
KETERANGAN
7
-44-
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Bulan dan Tahun

Kolom 1
Bulan dan Tahun dilaksanakan kegiatan

Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan
Kolom 2
Diisi nama desa yang ada di wilayah Puskesmas
Kolom 3
Diisi jumlah rumah per desa sesuai dengan data sasaran rumah
Kolom 4
Diisi jumlah rumah diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang
sesuai
Diisi jumlah rumah TMS (tidak memenuhi syarat) diantara rumah yang diperiksa sesuai Register
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 5
Kolom 6
Diisi jumlah rumah MS (memenuhi syarat) diantara rumah yang diperiksa sesuai Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 7
Keterangan lain yang diperlukan
No
Tgl
Daftar
Puskesmas
:
Kode
1
:
Jenis
TTU
Alamat
DESA
3
RW/RT
6
FORMULIR 19
REGISTER DATA
DASAR
TEMPAT
TEMPAT UMUM
Nama TTU
Pemilik/
Izin
Penanggungjawab Usaha
Telp/
Email
Kode
TTU
12
13
Klasifikasi Penilaian
Parameter Sarana
(Tahun)
Lokasi
7
Nama
9
44
Status
10
11
14
15
16
17
-45-
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Kolom 5-7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
10
11
12
13

Diisi tanggal pendataan sarana air minum
diisi dengan kode setiap jenis TTU
Jenis TTU antara lain :
sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
pasar rakyat/tradisional, (PS)
fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
tempat ibadah (TI),
hotel (HT)
terminal/stasiun (TM)
tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
diisi dengan nama desa, RW dan RT, diikuti dengan lokasi. Misal diisi desa = pamulang, RW/RT =03/02 dan lokasi=Plaza
Seroja
Diisi nama TTU, misal SD Negeri X
diisi nama pemilik, yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan tuliskan nama
perusahaan, jika pemilik kelompok sebutkan nama kelompok
diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan atau kelompok (S)
Diisi nomor izin usaha. Jika izin usaha tidak ada, maka kolom ini dikosongkan
Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
identitas sebagai sarana tempat-tempat umum
2 digit terakhir tahun pendataan
kode jenis TTU
kode kab/kota
kode desa/kelurahan
45
-46-
Kolom 14-17
kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit

nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Diisi klasifikasi TTU sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu (TMS/MS), jika belum dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan TTU diisi 0
FORMULIR 20
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT TEMPAT UMUM
Puskesmas
Kode
Jenis TTU
Nama TTU
Alamat (Desa,
RW/RT, lokasi)
Kode TTU
No. Izin Usaha
Pimpinan/
Penanggungjawa
b
Jumlah
Karyawan
46
-47-
No
Parameter Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
(IKL)
Bobot
1
A
...
...
Nilai & Score Komponen terpilih (Tanggal)
Komponen Penilaian
Tgl : ...
Jenis
Nilai
Nilai
Score
Nilai
1. ..
...
2. ...
...
Dst
B.
...
...
Subtotal
10
1. ...(b1)
...
2. ...(b2)
...
Dst
Subtotal
10
dst
Jumlah Bobot
Tgl : ...
...
Jumlah score parameter terpilih :
% score parameter terpilih :
Komponen penilaian WAJIB (terpenuhi/tidak terpenuhi)
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
47
Score
9
-48-
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Jenis TTU
Nama TTU
Alamat TTU
Kode TTU
Pimpinan/
penanggungjawab
Izin Usaha
Jumlah karyawan
Kolom 1-5
Kolom 6/8

Diisi nama Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU, diikuti kode jenis TTU
sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
pasar rakyat/tradisional, (PS)
fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
tempat ibadah (TI),
hotel (HT)
terminal/stasiun (TM)
tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
Diisi nama TTU
Diisi desa, RW/RT dan lokasi TTU berada
Diisi kode TTU sesuai dengan Register Data Dasar TTU
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
identitas sebagai sarana tempat-tempat umum
2 digit terakhir tahun pendataan
kode jenis TTU
kode kab/kota
kode desa/kelurahan
kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit
nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Diisi nama pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TTU
Diisi nomor izin Usaha
Diisi jumlah orang yang menjadi pengurus atau pengelola serta karyawan TTU
Berisi parameter, bobot, komponen dan besarnya nilai setiap komponen (parameter) yang sudah ditetapkan dalam pedoman
terkait untuk masing-masing jenis TTU.
Diisi penilaian Anda pada setiap komponen penilaian terpilih
48
-49Contoh :
Jenis komponen 1. (kolom 4) tidak terpilih, maka nilai terpilih (kolom 6) diisi angka 0
Jenis komponen 2. (kolom 4) terpilih, maka nilai terpilih (kolom 6) diisi angka sama dengan angka Nilai komponen
Penilaian (kolom 5)
Diisi score = bobot (kolom 3) x nilai terpilih (kolom 6/8)
penjumlahan seluruh Bobot
Penjumlahan seluruh score terpilih
Kolom 7/9
Jumlah Bobot
Jumlah score
terpilih
% Score Parameter
Terpilih
Komponen
penilaian WAJIB
(terpenuhi/tidak (a)
terpenuhi)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(a)
Kesimpulan
penilaian
parameter
kesehatan TTU
(MS/TMS)
a.
b.
a.
b.
Jumlah Score terpilih

= --------------------------------- x 100 %
10 x Jumlah bobot
Sesuai dengan masing-masing jenis TTU
(1) Media air :
Parameter biologi : e-coliform
Parameter fisik : bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara :
Pencahayaan : minimal 60 lux
Kelembapan : 40-60 % Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit :
Tidak ada jentik nyamuk
Memenuhi syarat (MS) :
Terpenuhi komponen WAJIB dan
Nilai total adalah 70 % atau lebih
Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
Tidak terpenuhi salah satu komponen WAJIB dan atau
Nilai total adalah kurang dari 70 %
49
-50-
50
-51FORMULIR 21
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
Puskesmas
Kode
Tahun :
% Nilai dan Klasifikasi Penilaian Komponen Parameter (Tanggal)
Tgl : ...
Th :
TMS MS S Ptgs
%
TMS MS S Ptgs
%
TMS MS
7
8
9
10
11
12 13 14 15
16
17
18
No
Jenis TTU
Nama TTU
Desa
Kode TTU
Tgl : ....
%
6
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6-19
Kolom 6, 11
Kolom 7, 12
Kolom 8, 13
Kolom 9, 14
Kolom 10, 15
Kolom 16

Diisi tahun dilaksanakan kegiatan
Diisi jenis TTU
Diisi Nama TTU
Diisi alamat Desa
Diisi kode TTU yang sesuai
Diisi hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen parameter , sesuai tanggal kegiatan
Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat
Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan terakhir tahun berjalan
51
S
19
-52Kolom 17
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir
tahun berjalan
Kolom 18
Kolom 19
FORMULIR 22
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM MENURUT JENIS SARANA
Puskesmas
Bulan :
Kode
Tahun :
No
JENIS SARANA
JML SARANA
1
1
Sekolah Dasar
2
3
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pasar Rakyat/Tradisional
4
5
Tempat Ibadah
Hotel
Terminal/Stasiun
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun/Bulan
Kolom 1
Kolom 2
JML SARANA DIPERIKSA

BULAN INI
4

Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Diisi jenis TTU
52
Hasil IKL
MS
5
TMS
6
S
7
-53Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Diisi Jumlah TTU (berdasarkan Register Pendafataran TTU)

Diisi Jumlah TTU yang dilakukan IKL (Register IKL TTU)
Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Tidak
Memenuhi Syarat (TMS) (Register IKL TTU)
Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Memenuhi
Syarat (MS) (Register IKL TTU)
Diisi jumlah TTU yang memiliki Sertifikat Laik Sehat bulan ini
dengan (Register IKL TTU)
53
-54-
FORMULIR 23
REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Cara Pengisian
Sebaiknya setiap sarana TPM membuat daftar sendiri-sendiri
Puskesmas
Kode
Kolom 1
Kolom 2
Diisi tanggal pendafataran tempat pengelolaan makanan
Kolom 3
diisi dengan kode setiap jenis TPM *), sebagai berikut :
1) Jasaboga (01/JB)
2) Rumah makan/restoran (02/RM)
3) Depot Air Minum (03/DM)
4) Kantin (04/KA),
54
-55-
5)
6)
7)
8)
Kolom 4-6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
9
10
11
12
Kolom 13-16
Makanan Jajanan (05/MJ)

Sentra Makanan Jajanan (06/SJ)
IRTP (07/IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LM)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai
penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi desa : pamulang, RW/RT:03/02 dan lokasi spesifik dari TPM: SD Negeri X
Diisi nama TPM, misal Kantin Sehat
diisi nama pemilik/penanggunjawab yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan atau
kumpulan tuliskan nama perusahaan atau nama kelompok, jika milik perorangan tuliskan nama pemilik
diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan (S)
Diisi jika ada (Y), jika tidak ada atau masih dalam proses (T)
Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
MTT-BB-KKDD-RWRT-UU
M-kode identitas TPM
TT-2 digit terakhir tahun pendataan
BB-kode setiap jenis sarana TPM
KK-kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT-kode RW dan RT,
UU- nomor urut sarana di RT tertentu pada jenis sarana tertentu
Penelusuran keberadaan sarana TPM adalah berdasarkan kode sarana TPM dan nama TPM
Klasifikasi (Tahun). Kolom ini dapat ditambahkan untuk beberapa tahun pendataan
Diisi Tahun kegiatan dan hasil klasifikasi TPM selama beberapa tahun terakhir, paling sedikit dibuat 3 tahun terakhir
Klasifikasi TPM terdiri atas 0 = belum/tidak diperiksa, TMS = tidak memenuhi syarat, MS = memenuhi syarat, S = telah
mendapat sertifikat TPM laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
Data hasil IKL TPM tahun ini dicatat pada Register ini selambat-lambatnya akhir bulan Maret tahun depan, setelah bulan
tersebut, data hasil IKL tidak diperbaiki.
55
-56-
FORMULIR 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Puskesmas
Jenis TPM
Alamat
(lokasi,
RW/RT, Desa)
Izin Usaha
Pimpinan/
Penanggungjawab
Parameter
Kesehatan Lingkungan
No
1
1
2
3
Kode
Nama TPM
Kode TPM
Bobot
Tanggal Pelaksanaan
Inspeksi Kesehatan
Lingkungan dan
Nilai setiap parameter
Tgl:
Tgl:
Tgl:
Thn
Nilai
4
Nilai
5
Nilai
6
...
...
...
Jumlah Bobot dan Jumlah Nilai :

% nilai parameter (jumlah nilai/jumlah
bobot) :
Paramter WAJIB terpenuhi/tidak terpenuhi :
Kesimpulan penilaian parameter (MS/TMS) :
Mendapat sertifikat TPM (S) (Y/kosong) :
Petugas :
56
Nilai
7
-57-
Cara Pengisian
Sesuai dengan pencatatan di Kartu
Puskesmas
Kode
Jenis TPM
Diisi kode jenis sarana TPM sesuai di kartu
Jenis PTM
1) Jasaboga (JB)
2) Rumah makan/restoran (RM)
3) Depot Air Minum (DM)
4) Kantin (KA),
5) Makanan Jajanan (MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (SJ)
7) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) (IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LSM). Bisa ditetapkan
oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2
angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota)
Nama TPM
Diisi Nama TPM
Alamat
Diisi nama desa, nama RW dan RT, serta identitas lokasi
Kode TPM
Diisi kode TPM sesuai di Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan
makanan, diikuti 2 digit terakhir tahun pendataan
kode sarana TPM (lihat 5)
KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT
(kode RT)
nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM
Izin Usaha
Diisi nomor izin usaha, jika tidak ada, kolom ini dikosongkan
57
-58-
Pimpinan/
Penanggung
jawab
Kolom 1
Kolom 2-3
Diisi pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TPM
Kolom 4-7
Jumlah Bobot
Jumlah Nilai
% Jumlah nilai
parameter
Parameter
WAJIB
Kesimpulan
klasifikasi
sarana TPM
a.
b.
a.
b.
Mendapat
Sertifikat (S)
Diisi urut dari 1 setiap tahun

Berisi parameter kesehatan lingkungan dan bobot penilaian setiap
parameter.
Diisi penilaian petugas pada setiap parameter kesehatan lingkungan
dengan nilai maksimal sebesar nilai bobot
Misal bobot nilai parameter sebesar 3, maka petugas dapat memberi
nilai parameter ini adalah 0, 1, 2, atau 3. 0=tidak ada nilai atau tidak
bisa dinilai, 1=kondisi parameter paling rendah berkontribusi
terhadap keamanan makanan, 3=kondisi parameter paling tinggi
berkontribusi terhadap keamanan makanan
penjumlahan seluruh bobot
Penjumlahan seluruh nilai
Jumlah nilai
= ---------------------------- x 100 %
Jumlah bobot
Sesuai dengan masing-masing TPM
Memenuhi syarat (MS) :
Terpenuhi parameter WAJIB dan
% Jumlah nilai parameter nilai standar (sesuai dengan masingmasing jenis TPM)
Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
Tidak terpenuhi salah satu parameter WAJIB dan atau
% Jumlah nilai parameter < nilai standar (sesuai dengan masingmasing jenis TPM)
Diisi (Y) jika telah mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas
Kesehatan Kab/Kota, dan dikosongkan jika masih dalam proses
58
-59-
TPM yang telah memenuhi syarat dilakukan pengujian biologi dan

usulan mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan
Kab/Kota.
FORMULIR 25
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Puskesmas
Kode
Tahun :
Alamat
No
1
Jenis
TPM
2
Nama TPM
3
Kode TPM
Lokasi
Desa
Tgl : ..
% TMS
7
8
MS
9
Cara Pengisian
Diisi sesuai dengan pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
Puskesmas
Kode
Tahun
Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1
Kolom 2
Diisi jenis TPM (kode). Lihat pada Register Pendafataran TPM
Jasa boga (JB)
Rumah makan/restoran (RM)
Depot Air Minum (DM)
Kantin (KA),
59
% Jumlah Nilai dan Klasifikasi TPM

Pada Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tgl : ..
Th : ..
S
Ptg % TMS MS
S
Ptg % TMS
10
11 12 13
14
15
16 17 18
MS
19
S
20
-60-
Kolom 3
Kolom 4-5
Kolom 6
Kolom 7-16
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
7, 12
8, 13
9, 14
10, 15
11, 16
Kolom 17-20
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
17
18
19
20
Makanan Jajanan (MJ)

Sentra Makanan Jajanan (SJ)
IRTP (IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (LM) atau ditentukan oleh dinas kesehatan setempat
Diisi Nama TPM
Diisi alamat lokasi dan nama desa dimana TPM berada
Diisi kode TPM yang sesuai dengan Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Mxx
- kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir tahun pendataan
BB
- kode sarana TPM (lihat 5)
KKDDRWRT - KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT (kode RT)
UU
- nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM
Diisi hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM , sesuai tanggal kegiatan
Kolom ini bisa ditambah sesuai dengan kebutuhan banyaknya kegiatan dalam satu tahun.
Diisi % jumlah nilai parameter
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah TMS
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah MS
Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
Diisi pada akhir tahun dengan data hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan terakhir tahun berjalan ini
Diisi % jumlah nilai parameter
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah TMS
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah MS
Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
60
-61-
FORMULIR 26
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN MENURUT JENIS SARANA
Puskesmas :
Bulan :
Kode
Tahun :
No
1
1
2
3
4
5
6
JENIS TPM
2
Sekolah Dasar
Fasiitas Pelayanan
Kesehatan
Pasar Rakyat/Tradisional
Tempat Ibadah
Hotel
Terminal/Stasiun
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun/Bulan
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
JML
TPM
3
JML TPM
DIPERIKSA
BULAN INI
4
Hasil IKL
TMS
5
MS
6
S
7

Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Diisi jenis TPM
Diisi Jumlah TPM (berdasarkan Register Pendataran TPM)
Diisi Jumlah TPM yang dilakukan IKL (Register IKL TPM)
Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil TMS
(Register IKL TPM)
Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil MS (Register
61
-62-
IKL TPM)
Diisi jumlah TPM yang telah mendapat Sertifikat Laik Sehat (S)
(Register IKL TPM)
FORMULIR 27
REGISTER DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
Kolom 7
Puskesmas
Bulan
Kode
Tahun
No
Desa/Kelurahan
Jml
Dusun/
RW
Jumlah Dusun/RW Melaksanakan Tahapan STBM Menurut Tahun

Th :
Th : ..
Jml
Keluarga
Belum
STBM
Melaksanakan
STBM
Stop
BABs
Lengkap
Belum
STBM
Melakanakan
STBM
Stop
BABs
Lengkap
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Kolom 1
Kolom 2
Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 3
Diisi jumlah dusun/RW dalam satu desa. Dusun atau RW adalah bagian dari desa
Kolom 4
Diisi jumlah keluarga yang ada dalam satu dusun/RW
Kolom 5-12
Diisi jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian tahapan STBM
Kolom 5
Diisi jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum menerapkan tahapan STBM
62
-63-
Kolom 6
Diisi jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan rencana kerja STBM, tetapi belum mencapai
status dusun yang bebas dari BAB sembarangan
Kolom 7, 12
Diisi
Kolom 8, 13
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS
Kolom 9, 14
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat
Kolom 10, 15
Kolom 16
Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi
Kolom 17
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan
inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Kolom 18
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS, yang dilaksanakan pada kegiatan
inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Kolom 19
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan terakhir tahun berjalan
63
-64-
FORMULIR 28
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF
Puskesmas :
Desa :
Tahun/Bulan :
Kode :
Dusun/RW
Jumlah KK :
:
KESIMPULAN
PETUGAS/KADER
KRITERIA
NO. NAMA KK
NKK
Alamat
(RT/blok/
jalan)
Akses
Lubang Jarak
Tinja Bayi/ Setiap
Tidak
anal
Kloset Tinja ke Kloset
Lansia
orang
Ada
ODF
JSSP Umum
Ter
Sumur
Kuat dibuang ke guna cleansin
Tinja (JSP)
g
tutup > 10 m
WC
kan WC
Terlihat
Y
10
11
12
13 14
15
16
17
18
Cara Pengisian
FORMULIR ini digunakan untuk mengidentifikasi keluarga tentang penerapan Stop Buang Air Besar Sembarangan yang
berada pada dusun tertentu
Puskesmas
Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode
Kode Puskesmas
Desa
Diisi nama desa dimana dusun dilakukan kegiatan
Dusun/RW
Diisi nama Dusun atau RW dilaksanakan kegiatan
Tahun/Bulan Diisi tahun/bulan mulai dilakukan kegiatan
Jumlah KK
Diisi jumlah keluarga yang diperoleh dari kantor desa atau kantor dusun
64
19
210
21
OD
22
-65-
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
1
2
3
4
5-6
7-8
Kolom 9-10
Kolom 11-12
Kolom 13-14
Kolom 15-16
Kolom 17-18
Kolom 19-22
Diisi nomor urut

Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang didata
Diisi NKK dari keluarga yang didata
Diisi alamat lengkap keluarga yang didata
Diisi hasil observasi lapangan terhadap lubang kloset (ada sarana penutup centang (Y), atau tidak (T)
Diisi hasil observasi lapangan terhadap jarak jamban terhadap sumber air terdekat, >10 m maka centang (Y),
10 m atau kurang (T)
Diisi hasil observasi lapangan terhadap kloset, jika terbuat dari bahan kuat, maka centang (Y), jika tidak (T)
Diisi hasil wawancara dengan respoden tentang cara membuang tinja bayi/lansia (jika ada). Jika sehari-hari
dibuang di WC, maka centang (Y), jika tidak (T)
Diisi hasil wawancara dengan responden tentang penggunaan WC oleh anggota keluarga. Jika sehari-hari
semua anggota keluarga gunakan WC, maka centang (Y), jika ada yang tidak menggunakan WC (T)
Diisi hasil observasi lapangan tentang ada tidaknya tempat cuci tangan dan dubur sehabis BAB di dalam
rumah atau sekitar rumah. Jika ada centang (Y), jika tidak (T)
Diisi hasil observasi lapangan tentang adanya tinja di dalam rumah, maupun di halaman, jika tidak ditemukan
tinja centang (Y), jika ditemukan tinja (T)
Kesimpulan dari petugas atau kader setelah melakukan pendataan. Diisi tanda centang pada jenis keluarga
sesuai kriteria pelaksanaan Stop Buang Air Besar Sembarangan
65
-66-
FORMULIR 29
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM
Desa :
Tahun/Bulan :
Dusun/RW :
Jumlah KK :
Puskesmas :
Kode :
KRITERIA
NO NAMA KK
Cara Pengisian
Kolom 1-4
:
Kolom 5-6
:
Kolom 7-8
NKK
ALAMAT
Akses
Jamban
Sarana
CTPS
Pengetahuan
CTPS
Cara
CTPS
10 11
Pengelo- Pengelola
laan Air an Makan
Minum
an RT
Aman
Aman
Y
12 13 14
15
16
Cukup jelas
Akses ke jamban sehat
Lubang kloset memiliki tutup agar seranga tidak bisa menyentuh tinja
Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m
Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat
Tinja bayi/ lansia dibuang ke dalam kloset
Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC
Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur)
Sarana CTPS, yaitu adanya air bersih yang mengalir dan sabun
66
3R
17 18
Pemilah
an
Sampah
Organik
-Anorga
nik
Y
T
Sampah
SPAL
SPAL
dibuang terhubun terhu
ke TPS
g IPAL
bung
dan
Got dan
terpeli
terpeli
hara
hara
Y
T
Y
T
Y
T
19
21
20
22
23
24
25 26
-67-
Kolom 9-10
Pengetahuan CTPS, yaitu adanya pengetahuan waktu penting CTPS

Pengetahuan tentang 5 waktu cuci tangan; sebelum makan, sebelum mengolah dan menghidangkan makanan, sebelum
menyusui, sebelum memberi makan bayi/balita
Kolom 11-12 :
Cara CTPS, yaitu mampu memperagakan langkah CTPS yang benar
Kolom 13-14 :
Pengelolaan air minum rumah tangga yang aman
Kolom 15-16 :
Pengelolaan makanan rumah tangga yang aman
Kolom 17-18 :
Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
Kolom 19-20 :
Melakukan pemilahan sampah organik dan anorganik
Kolom 21-22 :
Sampah dibuang ke Tempat Penampungan Sementara (TPS)
Kolom 23-24 :
Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke IPAL (rumah tangga/komunal) dan saluran pembuangan air limbah
terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar lingkungan dan tempat perindukan vektor
Kolom 25-26 :
Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke saluran limbah umum/got atau sumur resapan dengan jarak 10
meter dan saluran pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar lingkungan
dan tempat perindukan vektor
67
-68-
FORMULIR 30
REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTSSTBM)
Puskesmas :
Kode :
Jml KK Sebelum Bina
JML
NAMA
Desa
Tanggal JML
RW
JML
NO. DESA/KELURAHA
Bina Desa SD /DUSU KK
JSS
N
JSP
Umum
OD
N
P
1
SD Sekolah Dasar atau Madrasah Ibtidaiyah

Kader kader aktif/natural leader
RKD rencana kerja desa/kelurahan
Cara Pengisian
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
4
5
6
7-10
10
Jml KK Setelah Bina Desa

JSP
JSSP
Umum
OD
11
12
13
14
Petugas
Kader
RKD
15
16
JSP jamban sehat permanen

JSSP jamban sehat semi permanen
Umum jamban sehat milik umum atau numpang tetangga
OD open defecation
No urut, dimulai dari angka 1

Nama desa/kelurahan, tuliskan desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan bina desa
Diisi tanggal dilaksanakannya bina desa (pemicuan). Dicatat setiap ada dusun/RW atau
kelompok masyarakat dilakukan pembinaan (pemicuan)
Diisi jumlah Sekolah Dasar yang ada di Desa tersebut
Diisi jumlah Dusun atau subdesa lainnya
Diisi jumlah keluarga yang ada di desa
Data desa sebelum dilakukan bina desa (baseline)
68
17
-69-
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
7
8
9
10
11-16
11
12
13
14
15
16
Kolom 17
Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP)
Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP)
Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya
Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
Data desa setelah dilakukan bina desa (progress)
Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP)
Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP)
Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya
Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
Diisi jumlah kader atau anggota tim STBM yang aktif (team leader)
Diisi (Y) jika telah terbentuk tim STBM dan tersusunnya Rencana Kerja Desa mencapai 5 pilar
STBM
Diisi nama petugas yang melaksanakan bina desa. Jika jumlah orangnya lebih dari satu,
tuliskan nama ketua timnya.
69
-70-
FORMULIR 31
REGISTER VERIFIKASI DESA STBM
Puskesmas :
Kode :
Tahun :
Jumlah KK/Rumah Diperiksa
No
Tanggal
Desa/
Kelurahan
Jml
KK
Diperiksa
Belum
Sehat
Belum
Jamban
Sehat
7
Belum
Air
Bersih
8
70
dg Tinja
diluar
jamban
9
Tim
Rencana
Belum
STBM
Kerja (Y/T)
ada
(Y/T)
STBM
10
11
12
Hasil Verifikasi
Melaksanakan
STBM
13
Stop
BABS
STBM
lengkap
14
15
-71-
Cara Pengisian
Puskesmas
Diisi Nama Puskesmas
Kode
Tahun
Diisi Tahun kegiatan
Kolom 1
No urut
Kolom 2
Tanggal pelaksanaan kegiatan
Kolom 3
Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 4
Diisi jumlah keluarga/rumah yang ada di wilayah desa
Jumlah keluarga/rumah diperiksa (5-9)
Kolom 5
Diisi Jumlah keluarga diperiksa
Kolom 6
Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum sehat
Kolom 7
Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum
menggunakan jamban sehat
Kolom 8
Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum terdapat
air bersih
Kolom 9
Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya masih
ditemukan tinja manusia di luar jamban sehat
Kolom 10
Diisi jika ada tim (Y), dan tidak ada tim (T)
Kolom 11
Diisi jika ada rencana kerja STBM (Y), jika tidak ada rencana
kerja STBM (T)
Hasil Verifikasi (kolom 12-15)
Kolom 12
Diisi dengan kesimpulan desa belum STBM
Kolom 13
Diisi dengan kesimpulan desa yang melaksanakan STBM
Kolom 14
Diisi dengan kesimpulan desa STBM dg Stop dari BAB
sembarangan
Kolom 15
Diisi dengan kesimpulan (v) desa telah STBM dengan
menerapkan 5 pilar STBM
71
-72FORMULIR 32
KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Indeks :
Nama Pasien / Klien
NIK
Nama Petugas
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Golongan
Tgl.
Jabatan :
______
( hari / bulan / tahun )
: Laki-laki / Perempuan*)
:
:
Dusun
Desa
: Umum / JKN / Lain-lain :
sumber biaya
Identifikasi
Masalah
Nama KK :
:
:
Topik atau
Masalah
Tindakan dan
Rekomendasi
RT / RW
Keterangan
Petugas
Janji
Kunjungan
Rumah
/Lokasi:
Tgl. ...............
Waktu ...........
Cara Pengisian
Nama Pasien/Klien
Umur
Nama KK
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Golongan (sumber
biaya)
Tanggal
Identifikasi Masalah
(Anamnese dan
Pemeriksaan)
Topik atau Masalah
(Diagnosis)
Tindakan dan
Rekomendasi
Keterangan
Nama Petugas
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
nama klien
ulang tahun terakhir klien
nama kepala keluarga dari klien
jenis kelamin klien (L/P)
agama klien sesuai penjelasan klien
pekerjaan pokok klien
alamat lengkap RT/blok/jalan
sumber biaya konseling : umum, JKN, dsb
Diisi tanggal pelaksanaan konseling

Diisi riwayat masalah yang dihadapi klien
Diisi kesimpulan petugas tentang diagnosis problem

klien sehingga memerlukan konseling
Diisi tindakan petugas atau trencana tindakan oleh
klien terkait tindak lanjut hasil konseling
Sesuai kebutuhan
Nama atau kode petugas.
72
-73Konseling
FORMULIR 34
KARTU IBU
Nama/Kode Puskesmas :
Nomor Registrasi Ibu
IDENTITAS IBU
Nama Lengkap
Ibu
Nama Suami
Tanggal lahir
Alamat domisili
Desa/Kelurahan
Kab/Kota
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Posyandu
Nama Kader
NamaDukun
NIK
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NKK
Umur
Rt/Rw
Kecamatan
Provinsi
Agama
Tgl Register
Tgl Menikah
Jamkesmas
:
:
:
:
:
:
:
:
: Ya/Tdk
Gol. Darah
: A/B/AB/O
Telp/HP
RIWAYAT OBSTETRIK
PEMERIKSAAN BIDAN
Gravida
TanggalPeriksa
Partus
Abortus
:
:
Tanggal HPHT
TaksiranPersalin
an
Hidup
:
Tgl.
PersalinanSebelu
mnya
BB
sebelum
hamil
RiwayatKomplikasiKebidanan
PenyakitKronisdanAlergi
Tanggal
1
Penolong
2
2.
3.
4.
5.
6.
Keluarga
Dukun
Bidan
Dr. Umum
Dr. Spesialis
Lain-lain
Buku KIA
Rencana Persalinan
Tempat
Pendamping
3
4
Penolong:
1
:
:
Tinggi
Badan
LILA
Status Gizi
Tempat:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rumah
Poskesdes
Pustu
Puskesmas
RB
RSIA
Pendamping:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
73
Suami
Keluarga
Teman
Tetangga
Lain-lain
Tidak ada
Transportasi
5
Transportasi:
1.
2.
3.
4
5.
Suami
Keluarga
Teman
Lain-lain
Tidakada
cm
:
cm
: KEK/Norm
al
: Memiliki/
Td memiliki
Pendonor
6
Calon donor
darah:
1.
Suami
2.
Keluarga
3.
Teman
4.
Lain-lain
5.
Tidakada
-747.
Tidak ada
7.
RS
8.
RS ODHA
74
-75-
FORMULIR 35. PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE)
LILA (cm)
Status Gizi2)
Kepalathd
PAP3)
DJJ
(x/menit)
Refleks
Patella (+/-)
TFU (cm)
TBJ (gram)
Jumlah
Janin5)
Presentasi4)
12
16
17
Trimester ke
75
18
15
14
UsiaKlinis
PMT Bumil
KEK
Fe
(tab/botol)
Catat di
Buku KIA*
Injeksi TT*
TD (mmHg)
11
13
Status
Imunisai
BB (kg)
10
7
Cara
Masuk1)
Jamkesmas*
23
22
21
20
9
6
3
2
1
Bayi
Ibu
Register
19
8
5
No
.
Anamnesi
s
Tanggal
Pelayanan
Pemeriksaaan
-76-
Perawatan Selama Hamil (lanjutan)
VCT*
Periksadarah*
Serologi (+/-)
ARV
Profilaksis***
Periksadarah*
Malaria (+/-)
Obat***
Kelambuberins
ektisida*
PeriksaDahak*
TBC (+/-)
Obat***
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Dilakukan*
Hasil (gr/dl)
Anemia (+/-)
Protein Urin (+/-)
Gula Darah7)
Thalasemia (+/-)
Sifilis (+/-)
HBsAg (+/-)
32
31
30
29
28
26
27
25
1
24
No Tanggal
Integrasi Program
Laboratorium
C. Selama Hamil (lanjutan)
76
TB
MALARIA
PMTCT
PeriksaHb
-77RisikoTerdeteksiPertama Kali Oleh**
Dukun
Kader
Bidan
Perawat
Dokter
DSOG
HDK
Perdaraha
n
Abortus
Infeksi
KPD
Puskesma
s
Lain-lain
RB
RSIA/RSB
RS
Pulang
(H/M)
Tiba
(H/M)
Lain-lain
42
43
45
46
47
48
49
50
51
52
54
55
56
58
59
60
61
44
53
57
4
5
6
7
8
9
Keterangan :
*:
Jika ya/dilakukan, tulis pada salah satu kolom, dan tulis obat pada kolom keterangan
Jika tidak dilakukan, tulis X
1)
Cara Masuk :
APS
:
Atas Permintaan Sendiri
Dr
:
Rujukan dokter
Bd
:
Rujukan bidan
Dn
:
Rukun Dukun
Pol
Pst
Pks
Keadaan Keterangan
Masyarak
at
Keluarga
DirujukKe**
Pasien
No. Tanggal
Komplikasi**
:
:
:
Rujukan Polindes
Rujukan Pustu
Rujukan Puskesmas
5)
Jumlah Janin
T/G
: Tunggal/Ganda
6)
Status Imunisasi
T0, T1, T2, T3, T4,
T5
7)
Guladarahpuasa :
+ : > 140 mg/dl
77
62
63
64
-78RB
RSIA
:
:
RumahBersalin
RS IbudanAnak
: < 140 mg/dl

Obat TB :
2)
3)
4)
Status Gizi
LILA < 23,5 cm
LILA > 23,5 cm
:
:
KepalaTerhadap PAP :
Masuk
:
BelumMasuk
:
Presentasi
KP
:
BS
:
LLO
:
R
H
Z
E
KEK (K)
Normal (N)
M
BM
:
:
:
:
Rifampisin
INH
Pyrazinamid
Etahmbutol
Obat ARV
ZDV
NVP
TC
Kepala
Bokong/Sungsang
LetakLintang/Obligue
Obat Malaria
ART
:
AMO :
KIN
:
Artesunat
Amodiakuin
Kina
MASA PERSALINAN
PERSALINAN
TANGGA
L
Kala I Aktif
Kala II
Bayi Lahir
Plasenta Lahir
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum
JAM
cc
UsiaKehamilan
Minggu
Usia HPHT
Keadaan Ibu
Keadaan Bayi
Berat bayi
Jenis Kelamin
:
:
:
:
:
Minggu
hidup / mati
hidup / mati
gram
Laki/perempuan
78
-79-
Tempat
Puncak kepala
Belakang kepala
lintang/oblique
bokong
dahi
muka
rumah
polindes
pustu
Puskesmas
RB
Penolong
keluarga
Presentasi
Cara Persalinan
ManajemenAktif
III
Pelayanan
dukun
bidan
Normal
Kala
dr. spesialis
Vacum
Injeksi Oksitosin
Distosia
Dirujukke
Puskesmas
Keadaan Tiba:
dr
lainnya
Forceps
RB
Masase Fundus Uteri

Catat di Buku KIA
Obat Anti Malaria*** :
HDK
PPP
RSIA
lainnya
Keadaan
Pulang:
hidup / mati
79
Obat Anti TB*** :

infeksi
RS
Tidak ada
Sectio Caesaria
Menggunakan Partograf
ARV Profilaksis*** :
Integrasi Program
Komplikasi
kaki
RSIA
Peregangan tali pusat
IMD : < 1 jam/> 1jam
menumbung
campuran
RS
RS ODHA
hidup / mati
lainnya
Tidak
dirujuk
-80Cara Pengisian:
a Kode dan nama Puskesmas
b Identitas ibu (nama, NIK, tempat dan tanggal lahir, alamat/desa)
c Data medis kehamilan minimal terdiri dari:
Riwayat obstetri
Data umum kehamilan, termasuk status imunisasi TT (TT 1-5)
Rencana persalinan
Antenatal care. Ante natal care terdiri atas:
- Tanggal pemeriksaan
- Usia kehamilan
- Pemeriksaan ibu (berat badan, tekanan darah, tinggi fundus uteri,
reflek patela)
- Pemeriksaan janin (denyut jantung, kepala terhadap PAP, taksiran berat
janin, presentasi dan jumlah janin)
- Pemeriksaan laboratorium (Hb, protein urin, gula darah, thalasemia,
HbsAg)
- Pelayanan (imunisasi TT, jumlah tablet tambah darah, pemberian
makanan tambahan ibu KEK)
- Deteksi risiko
- Komplikasi dan tindakan
- Termasuk rujukan
- Perlu dicatat hasil pemeriksaan kondisi kesehatan khusus
(pemeriksaan, status dan obat yang diberikan terhadap penyakit HIV,
sifilis, malaria, TB, cacing perut) sesuai data yang ada pada program
terkait.
d Data medis persalinan minimal terdiri atas:
Tanggal persalinan
Tempat bersalin
Umur kehamilan
Status persalinan
Komplikasi persalinan
Keadaan bayi (berat bayi, tinggi badan, lahir hidup/lahir mati)
Rawat gabung
IMD
Lembar Observasi Partograf.
e Data medis masa nifas minimal terdiri atas:
Tanggal pemeriksaan
Hari kunjungan nifas
Tanda vital
Pelayanan
Komplikasi
Rujukan
Keadaan saat tiba dan pulang (hidup/mati)
Status KB pasca persalinan (kondom, pil, suntik, akdr, implan, mow,
mop).
fSetiap tindakan yang dicatat harus disertai dengan nama dan jabatan tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan (kode jenis dan jenjang jabatan).
80
1
2
3
4
5
6
81
1 1 1
7 8 9 10 11 12 3 4 5 16 17 18 19 20 21 22 23
2
th
2
th
24
25
DJJ (x/menit)
Presentasi1)
Jumlah Janin (T/G)
Ibu
TBJ (gr)
(M/BM)Kepala thd PAP
2
<
>
13
0
0>2
2- >
2
3
1
-3 12
4
4 5
0
5
24
5
Jarak Kehamilan
Refleks Patella (+/-)
Status Gizi (M/N)
Register
LILA (cm)
TFU (cm)
TD (mmHg)
Tinggi Badan (cm)
BB (kg)
Anamnesis
Hamil Ke
Pemeriksaan Kehamilan
Bayi
26 27 28 29 30 31
32
Sambungan
:
:
:
Usia Kehamilan
(Minggu)
Usia Ibu (Tahun)
Jamkesmas*
Alamat Dusun/Desa
Nama Suami
Nama Ibu
No. Ibu
PUSKESMAS
ALAMAT
TELP/FAX
FORMULIR 36
REGISTER KOHORT IBU ( ANTENATAL
PROVINSI
:
DESA
KABUPATEN
:
BIDAN
KECAMATAN
:
BULAN
Status
Imunisaisi
Konseling*
Tanggal
-81CARE)
:
:
:
3
3
KIA*Catat di buku
Injeksi TT*
Sambungan
DarahGolongan
3
5
3
6
3
7
3
8
(+/-)Gula Darah
HBsAg (+/-)
VCT*
Serologi (+/-)
4
0
4
1
4
2
4
3
4
4
Profifalksis**ARV
Sifilis (+/-)
3
9
(+/-)Thalasemia
4
6
4
7
Berinsektisida*Kelambu
Obat**
4
5
Malaria (+/-)
HDK
Abortus
Perdarahan
Infeksi
KPD
Lain-lain
Puskesmas
RB
RSIA/RSB
RS
Lain-lain
Laboratorium
TB
82
Risiko
Terdete
ksi
Oleh***
Fasilitas
Kesehatan***
4
9
5
0
51
52
5
3
5
4
5
5
5
6
5
7
5
8
5
9
6
0
6
1
6
2
6
3
Kead
Non Nakes
Integrasi Program
Kead
Nakes
4
8
Obat**
PMTCT
TB (+/-)
Pelayana
n
(+/-)Pretein Urin
Hb (gr/dl)
3
4
Fe (tab/botol)
Kegiatan Rujukan
Komplikasi***
Sambungan
-82-
Register Kohort Ibu (Lanjutan)
6
4
6
5
Waktu Persalinan
66 67 68 69 70
9 9 9
9
93 94
96 97
0 1 2
5
73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
83
Jam
JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE
N B R R I NI LI S P T P S N B R R I N L S P T P S
71 72
Jam
Tanggal
TAHUN:
Tanggal
Jam
Tanggal
Jam
Sambungan
TAHUN:
Kala
Plasen
Kala Bayi
I
ta
II Lahir
Aktif
Lahir
Tanggal
KUNJUNGAN IBU
Sambungan
-83-
9 9 10 10 10
8 9 0 1 2
>25
<2500
00
gr
gr
103
104
10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 13 13 13
5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
84
(H/M)Pulang
Fasilitas
Kesehatan
Tiba (H/M)
Lain-lain
RS
IMD*
RSIA/RSB
Pelayanan
R. Bersalin
Puskesmas
Lain-lain
Infeksi
PPP
HDK
Integrasi
Keada
Program*
an
**
Distosia
TBObat Anti
MalariaObat Anti
ARV Prof.
Bayi (H/M)
Ibu (H/M)
> 1 jam
Catat di Buku KIA**
Partograf**Menggunakan
Manajem
en Aktif
Kala III**
< 1 jam
FundusMasase
Tali PusatPeregangan
Persalinan
OksitosinInjeksi
Penolong3)
Alamat
Tempat2)
PersalinanCara
Berat Bayi
Lahir
Lahir Hidup
Lahir Mati
Sambungan
KehamilanUsia
Usia HPHT
Presentasi1)
Kegiatan Rujukan
Komplikasi*
Keada
an
Sambungan
-84-
Sambungan
KF1)
133
Suhu
134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145
85
146
Pulang (H/M)
Dirujuk Ke**
Tiba (H/M)
Lain-lain
RS
RSIA/RSB
Komplikasi**
R. Bersalin
Puskesmas
Lain-lain
HDK
Infeksi
Pelayanan KB
PPP
Waktu
Pelaksanaan
Integrasi
Program
Perencanaan2
Foto Thorax*
Obat Anti TB**
Pelayanan
Malaria**Obat Anti
(kopi/ml)Pemeriksaan CD4
Vit. A Ibu*
Fe (tab/botol)
Tanda
Vital
KIA*Catat di Buku
296JM- 4-28
42
3 HR HR
HR
TD (mmHg)
-85-

Keadaan
Ket
14 14
149 150 151 152 153 154 155 156 157
7 8
156
-86Keterangan Pengisian
1) Presentasi :
*
:
: Jika ya/dilakukan
2) Status Imunisasi :
KP
: Kepala
BS
: Bokong/Sungsang
:
Letak
Lintang/Obligue
LLO
T0, T1, T2, T3, T4,

T5
** :
Tulis pada salah satu

kolom
: Jika tidak
*** :
Obat TB :
Hal. ___
Tulis nama obat yang diberikan
: Rifampisin
Z : Pyrazinamid
: INH
E : Etahmbutol
Kode pelayanan :
Kondisi Ibu :
PITC(+)
PITC( )
hasil pemeriksaan HIV positif (+)
: Rujuk
: K1
: Partus
: Arsip warna hijau, tanggal dan bulan perkiraan
partus
I
A
Fe
KB
: K4
: Pemberian kapsul Iodium
: Pemberian vitamin A pada ibu nifas kolom
56
: Pemberian tablet besi
: Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas
86
hasil pemeriksaan HIV negatif (-)
: Mati
Kasus/komplikasi
-87IUD
K
V
T
S
Imp
M
AR
V
:
:
:
:
:
:
:
Kode Tempat Pelayanan :

P
: Puskesmas
Pt
: Pustu
Pd
: Polindes
Py
: Posyandu
KR
: Kunjungan rumah
BPS
: Bidan praktek swasta
:
Rumah
RS
Sakit
IUD
Kondom
MOP
MOW
Suntik
Implant
Ditawarkan tes HIV
: Ibu hamil yang mendapat terapi ARV pertama kali

: ANC, persalinan didampingi suami
1) PRESENTASI
BK
PK
DH
MK :
Muk
a
BG :
Bok
ong
KK
Kaki
: Belakang
Kepala
:
Puncak
Kepala
:
Da
hi
MK
:
Muka
BG
:
Bokong
:
2) TEMPAT PERSALINAN
1.
Rumah
2.
Poskesd
es
3.
Pust
u
4.
Puskes
mas
5. RB
6.
RSIA
8.
RS
ODHA
9. Lainlain
3) PENOLONG
1.
4. Dr.
Keluarga Umum
Dukun
3.
Bida
n
2.
5.
Dr. Tulis
X
Spesialis
bila tidak
4. Dr.
Umum
5.
Dr.
Spesialis
6. Lainlain
87
***:
*:
Tulis
jika
ya/dilak
ukan
Ditulis
nama obat
Obat TB
:
** :
Tulis
pada salah
satu kolom
R
:
Rifampisin
H :
INH
Z
:
Pyrazinami
-88-
LLO
:
Letak
Lintang/Obligue
2) : Metode KB
d
E
:
Ethambuto
l
7. Tidak
ada
7. RS
*:
Obat TB :
1. Pil
Kondom
Tulis jika ya/dilakukan
: Rifampisin
2. Suntik
MOW
Tulis X bila tidak
: INH
3. Implant
MOP
: Pyrazynamid
4. IUD
Cara Lain
: Ethambutol
** :
Tulis pada salah satu kolom
*** :
Tulis nama obat yang diberikan
88
-89-
Puskesmas :
Bulan :
Kode
Tahun :
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
89
Fe 1
1
5
1
6
TT
Fe 3
Status TT
Absolut
>140 gr/dl (+)
Fe
Absolut
Diperiksa
KEK
Diperiksa
Anemia
Diperiksa
KEK
Protei
n Urin
Absolut
K4
Absolut
Sasaran
Bumil
Absolut
Desa/
Kelurah
an
K1
Anemi
a
Injek
KepemilikanBu
ku KIA
T
0
T
1
T
2
T
3
T
4
T
5
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
sambung
FORMULIR 37
REGISTER ANTENATAL CARE MENURUT DESA
-90-
Malaria
Siphilis
Lab
Kegiatan Rujukan
Keada
an
Pulan
g
Puskesmas
Perdarahan
Meninggal
Hidup
Meninggal
Hidup
Lain-lain
RS
RSIA/RSB
RB
Lain-lain
KPD
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Infeksi
HDK
41
Abortus
Nakes
40
Cukup jelas
Cukup jelas,sesuai kebutuhan
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan di pelayanan
Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan dan memiliki buku KIA
Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada unit pelayanan pada trimester pertama
90
Keada
an
Tiba
Fasilitas
Kesehatan
Non Nakes
Siphilis +
Diperiksa
BTA+
Diperiksa
Sputum
Malaria +
Diperiksa
ARV Proflaksis
Serologis*
Diperiksa
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Cara Pengisian:
Nama Puskesmas/kode
Alamat
Telp/Fax
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Bulan
Tahun
Nama desa
Sasaran ibu hamil
Kepemilikan Buku KIA
K1
Komplikasi
Diberik
an
Lab
Diberik
an
Lab
TB
Kelam
buBeri
Diperik
saObat
Lab
Desa/
Kelurahan
VCT
sambung
PMTCT
Deteksi
Faktor
Risiko/
Komplik
asi
-91K AKSES
K4
Anemia
KEK
Protein Urin
Fe
TT
PMTC
Malaria
TB Sifilis
Deteksi dini faktor resiko
Komplikasi
Kegiatan Rujukan
Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada unit pelayanan pertama kali
Jumlah ibu hamil yang memenuhi kriteria:
berkunjung pada unit pelayanan pada trimester pertama, berkunjung pada unit pelayanan pada
trimester kedua, dan berkunjung 2 kali pada trimester ketiga.
jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan Anemi (Hb<12 mmHg)
jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan KEK (berdasarkan pengukuran LILA < 23 cm)
jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan protein urin +
Jumlah ibu hamil yang telah mendapat tablet Fe minimal 90 tablet selama hamil pada bulan kegiatan
Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT pada bulan kegiatan
Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif PMTC pada bulan kegatan
Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif malaria pada bulan kegiatan
Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan TB positif pada bulan kegiatan
Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan faktor risiko pada bulan kegiatan
Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan mengalami komplikasi kehamilan pada bulan
kegiatan.
Jumlah ibu hamil mendapatkan rujukan pada bulan kegiatan
91
92
>= 36 minggu
Tempat
Persalina
n
< 36 minggu
Non Fasilitas
Penolong
Fasilitas
Lain2
Dukun
Perawat
Bulan :
Presentasi
Tahun :
Bidan
Dokter
SpOG
Kaki
Bokong
Lintang
Muka
Cara Persalinan
Dahi
Belakang kepala
Puncak kepala
SC
Forceps
Vacum
Pn
Normal
Puskesmas :
Absolut
Kode
Sasaran Bulin
Usia
Kehamil
an
sambung
Desa/ Kelurahan
-92-
FORMULIR 38
REGISTER PERSALINAN MENURUT DESA
Manajeme
n Aktif Kala
III
93
Hidup
TB
Meninggal
Kegiatan Rujukan
Fasilitas Kesehatan
Hidup
Lain-lain
RS
RSIA/RSB
R. Bersalin
Komplikasi
Puskesmas
Lain-lain
Infeksi
PPP
HDK
Integrasi Program
Distosia
Anti TB
Malaria
TB +
Kelambu Berinsektisida
Anti malaria
PMTCT
Malaria +
Bayi
ARV Proflaksis
Keadaan
HIV +
Meninggal
Ibu
Hidup
IMD
Meninggal
Pelayanan
Hidup
> 1 jam
< 1 jam
Catat di Buku KIA
Menggunakan Partograf
Masase Fundus Uteri
Peregangan Tali Pusat
Injeksi Okstosin
-93-
Keadaan
Tiba
-94-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Cara Pengisian:
Nama Puskesmas
Alamat
Telp/Fax
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Bulan
Tahun
Nama desa
Sasaran ibu bersalin
Jumlah persalinan
Jumlah persalinan menurut umur kehamilan (<36 minggu, 36 minggu/lebih)
Jumlah persalinan menurut cara persalinan (normal, vacum, forcep, SC)
Jumlah persalinan menurut presentasi (puncak kepala, belakang kepala, dahi, lintang bokong, kaki)
Jumlah persalinan menurut penolong persalinan (SpOG, dokter, bidan, perawat, dukun, lain)
Jumlah persalinan menurut tempat persalinan (fasilitas pelayanan kesehatan, bukan di fasilitas pelayanan
kesehatan)
Manajemen aktif Kala III (injeksi oksitosin, peregangan tali pusat, masage fundus uteri)
Pelayanan persalinan antara lain menggunakan partograf, catat di buku KIA
Penerapan IMD (< 1 jam, 1 jam atau lebih)
Keadaan ibu (hidup/meninggal)
Keadaan bayi (hidup/meninggal)
Integrasi program PMTCT (ARV profilaksis, HIV +), malaria (malaria positif, antimalaria, kelambu berinsektisida),
Tb (TB +, anti TB), komplikasi (distorsi, HDK, PPP, infeksi, atau lainnya)
Komplikasi (Distosia, HDK, PPP, Infeksi, Lain-lain)
Kegiatan rujukan ke fasilitas kesehatan lainnya (Puskesmas, rumah bersalin, RSIA/RSB, RS, lain)
Keadaan pasien rujukan tiba di rumah sakit (hidup, meninggal)
Keadaan pasien saat tiba dan pulang (hidup/meninggal)
94
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
jelas
jelas
jelas
jelas
-95FORMULIR 39
REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA
DESA :
BIDAN:
BULAN
:
Integrasi Program
TB
10
11
1 1 1
2 3 4
15
16
95
TAHUN
Obat Anti TB
Keadaan
Pelayanan KB
Komplikasi
Dirujuk Ke
Meninggal
Hidup
Meninggal
Hidup
Lain-lain
RS
RSIA/RSB
R. Bersalin
Puskesmas
Lain-lan
HDK
Infeksi
PPP
MOW
MOP
IUD
Suntik
PIL
Kondom
Tiba Pulang
MAL
TB +
Foto
Thorax
Diperiksa
Catat di Buku KIA
Absolut
Absolut
2 4 5 6 7 8
Malaria
BerinsektisidaKelambu
Desa/
Kelurahan
Pemeriksaan CD4
Pelayanan PMC
T
Vit. A Ibu
KF 1 KF 2 KF 3
Absolut
KF
Anti Malaria
Malaria +
PUSKESMAS :
ALAMAT
TELP/FAX :
1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3
36 37
7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5
-96Cara Pengisian:
1 Nama Puskesmas
2 Alamat
3 Telp/fax
4 Desa
5 Bidan
6 Bulan
7 Tahun
8 Nama desa
9 KF (KF1, KF2, KF3)
10 Pelayanan
11 Integrasi
program
(PMCT, Malaria, TB)
12 Pelayanan KB
13 Komplikasi
14 Dirujuk
15 Keadaan
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Diisi dengan jumlah ibu nifas yang berkunjung
berdasarkan kunjungan KF1, KF2, dan KF3
Diisi dengan jumlah ibu nifas yang mendapat pelayan:
dicatat di buku KIA dan mendapatkan vitamin A
Diisi dengan jumlah ibu nifas yang dilakukan
pemeriksaan dan positif PMTCT, Malaria, atau TB
(Integrasi program)
Diisi dengan jumlah ibu nifas yang mendapatkan
pelayanan
KB
(mendapat
alat
kontrasepsi)
berdasarkan jenis.
Diisi dengan jumlah ibu nifas yang mengalami
komplikasi berdasarakan jenis komplikasi
Diisi dengan jumlah ibu nifas yang dirujuk sesuai
dengan tujuan rujukan
Diisi dengan jumlah ibu nifas yang dirujuk
berdasarkan
keadaan
tiba
ditempat
tujukan
(hidup/mati) dan keadaan sewaktu pulang dari
tempat rujukan (hidup/mati)
96
-97FORMULIR 40
FORMULIR BAYI BARU LAHIR
Pemeriksa (Nama dan tanda tangan)
: ........
Nama bayi
:
Jenis kelamin
: ...............
Nama orangtua
: ....
NKK
:
Alamat
:
Tanggal & jam lahir
: ....
Lahir pada umur kehamilan
: .......
PEMERIKSAAN
Tanggal..Jam.....
(saat lahir)
Hasil
1
2
Postur, tonus dan aktivitas

Kulit bayi
Pernapasan ketika bayi

sedang tidak menangis
Detak jantung
Suhu ketiak
Kepala
Mata
Mulut (lidah, selaput
lendir)
Perut dan tali pusat
Punggung tulang belakang
Lubang anus
Alat kelamin
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ASUHAN/KONSELING
1
2
3
4
5
6
7
8
Waktu (tanggal, jam)

dilakukan asuhan
Inisiasi menyusu dini

Salep mata antibiotika
profilaksis
Suntikan vitamin K1
Imuniasi Hepatitis B0
(nol)
Rawat gabung dengan
Ibu
Memandikan bayi
Konseling menyusui
Tanda-tanda
bahaya
pada bayi yang perlu
dirujuk
Menjelaskan pada ibu
tentang perawatan bayi
di rumah
97
Tanggal ..
Jam.
Usia . Hari
Hasil
Keterangan
-9810 Melengkapi
catatan
medis
Waktu pemeriksaan
kembali/ Kunjungan
Neonatal
Tanggal
98
Tanggal.
.
-99Cara Pengisian:
1 Nama dan tanda tangan pemeriksa
2 Nama bayi
3 Jenis kelamin
4 Nama orangtua
5 NKK
6 Alamat
7 Tanggal dan jam lahir
8 Lahir pada umur kehamilan
Pemeriksaan
9 Postur, tonus, aktivitas
10 Kulit bayi
11 Pernapasan ketika bayi tidak menangis
12 Detak jantung
13 Suhu ketiak
14 Kepala
15 Mata
16 Mulut
17 Perut dan tali pusat
18 Punggung dan tulang belakang
19 Lubang anus
20 Alat keamin
21 Berat badan
22 Panjang badan
23 Lingkar kepala
Asuhan/konseling
24 IMD
25 Salep mata
26 Suntikan vitamin K1
27 Imunisasi hepatitis
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
Cukup
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
jelas
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
dengan Ya (>60menit) dan tidak (<60menit)

dengan Ya atau Tidak
dengan Ya atau Tidak
dengan Ya atau Tidak dan tanggal, jam pemberian
99
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
kondisi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
bayi
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
hasil
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan
-100-
28
29
30
31
32
33
34
Rawat gabung
Memandikan bayi
Konseling menyusui
Tanda bahaya padi bayi yang perlu dirujuk
Perawatan bayi
Catatan medis
Waktu pemeriksaan kembali/kunjungan neonatal
imunisasi
Diisi dengan
Diisi dengan
Diisi dengan
Diisi dengan
Diisi dengan
Diisi dengan
Diisi dengan
100
Ya atau Tidak
Ya atau Tidak
Ya atau Tidak
Ya atau Tidak
Ya atau Tidak
keterangan tambahan
tanggal
-101-
FORMULIR 41
KARTU BALITA
101
-102-
102
-103KARTU BALITA (BAGIAN BELAKANG)
103
-104-
Cara Pengisian:
Pemeriksaan Neonatus (6 jam - 28 hari) terdiri atas:
Tanggal pemeriksaan
Umur (hari) saat pemeriksaan
KN
Tenaga kesehatan yang memeriksa
ASI ekslusif
Upaya pencegahan (Vit.K1, Hep.B, BCG, dll)
Diagnosa dokter
Klasifikasi MTBM
Keadaan waktu pulang
Pemeriksaan Bayi (29 hari 11 bulan)terdiri atas:
Tanggal
Umur pemeriksaan
ASI ekslusif
MP ASI
SDIDTK
Status gizi (berat badan, tinggi badan, N/T/O/B/BGM, marasmus, kwasiorkor)
Imunisasi dasar
Vit.A
Integrasi program
Catatan medik
Klasifikasi MTBM/MTBS
Pemeriksaan Anak Balita (12 59 bulan) terdiri atas:
Tanggal
Umur
Pemberian ASI
MP ASI
SDIDTK
Status gizi
Integrasi program
Catatan medik
104
-105
Klasifikasi MTBS
Imunisasi campak dan DPT (12-36 bulan)
105
Kunjunga
n
Neonatal
KUNJUNGAN BAYI
Tahun ....................
Tahun ..................
106
IMUNISASI
IDL
Keterangan
NatalKematian Post
HB 0-7 hr
BCGPolio 1
Polio 2DPT-HB -Hib1/
3DPT-HB-Hib 2/Polio
4DPT-HB-Hib 3/Polio
CAMPAK/IPV
Vit A 6 bln
MASA
NEONATAL
Jan
Feb
Mrt
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nop
Des
Jan
Feb
Mrt
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nop
Des
No Urut
NIK
Nama Bayi
Tgl Lahir
L/P
Nama Ibu
Alamat RT/RW, No Telp
Punya Buku KIA
Berat Lahir (Gram)/Panjang Lahir (cm)
Saat Lahir sd 5 jam
jamPertama 6 sd 48
7Kedua hr ke 3 sd
sd 28Ketiga hari ke 8
-106-
FORMULIR 42
KOHORT BAYI
-107PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BAYI

Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul
kohort bayi
I
CARA PENGISIAN REGISTER KOHORT BAYI

1 Penjelasan Umum
Register Kohort diisi oleh penanggung jawab wilayah di fasilitas pelayanan dasar dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Polindes, Ponkesdes)
Setiap bayi baru selalu ditulis di kolom tahun pertama, tahun ke dua untuk melanjutkan kunjungan dari bayi yang belum selesai usia
bayinya.
Register kohort merupakan sumber data indikator pelayanan neonatal dan bayi.
Data untuk Pengisian kohort didapat dari kartu/ rekam medik bayi & buku KIA : diisikan sesuai dengan indikator dan kondisi.
Diisi setelah memberikan pelayanan dan di akhir bulan di beri garis penutup dan di rekap indikator sesuai indikator yang ada di laporan.
Misal KN1 = 7 ; Neonatal risti = 2 ; KN2 = 3 ; Bayi Paripurna = 2,Vit. A, jumlah dan jenis kasus, jumlah dan penyebab kematian,
Penggunaan kohort bagi BPM (bidan praktik mandiri) sesuai dengan kebijakan di wilayah Kabupaten/Kota dan Puskesmas setempat
2
a
Kode Pada Register Kohort

Penjelasan Kolom
Kolom 1 Nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)
Kolom 2 Diisi nomer indeks ditiap pelayanan kesehatan yang tercantum di rekam medik bayi.
Kolom 3 Diisi nama bayi dengan jelas.
Kolom 4 Diisi tanggal lahir bayi dengan jelas. Riwayat pelayanan kesehatan diisi bila bayi datang pertama kali ke petugas wilayah pada saat
umur bayi lebih dari 3 bulan.
Kolom 5 Diisi sesuai jenis kelamin bayi dan diberi warna hitam/biru bila laki-laki dan merah bila perempuan.
Kolom 6 Diisi berat badan bayi saat lahir dengan satuan dalam gram
Kolom 7 8
Jelas
Kolom 9 Diisi dengan tanda plus (+) bila bayi mempunyai buku KIA.
Kolom 10
Diisi kode pelayanan dan kondisi bayi sesuai kriteria BBL
Kolom 11 13 Diisi tanggal, bulan, tempat pelayanan, kode pelayanan, dan kondisi bayi.
Kolom 14 37 Diisi tanggal, tempat pelayanan, kode pelayanan dan kondisi bayi
Diberi tanda pagar untuk umur 3 bl, 6 bl, 9 bl dan 12 bl
Kolom 38
Diisi tanggal dan bulan pemberian Vit. A
107
-108
Kolom 39 44 Diisi tanggal sesuai pemberian imunisasi

0 7 hari
: HB 0
1 bulan : BCG, Polio 1
2 bulan : DPT1-HB1-HiB1, Polio 2
3 bulan : DPT2-HB2-HiB2, Polio 3
4 bulan : DPT3-HB3-HiB3 Polio 4
9 bulan : Campak
Kolom 45
Diisi tanggal, penyebab, tempat kematian
Kolom 46
Diisi bila masuk usia anak balita dan pindah domisili
108
Tahun ..
Tahun ..
109
84 bln
78 bln
Pelayanan Anak Pra

Meninggal
Sekolah
Tgl
&
Penyebab
Kematian
TAHUN..........
Ket
Desember
Nopember
Oktober
September
Agustus
Juli
Juni
Mei
April
Maret
Febuari
Januari
(24-36 bln)Campak
(18-36 bln)DPT-HB-Hib
Imunisasi
Lanjutan
72 bln
Pelayanan Anak Balita
66 bln
Desember
Nopember
Oktober
September
Agustus
Juli
Punya Buku KIA
Alamat
RT/RW
,
No
Telp.
Juni
Mei
Nama
Ibu
April
Puskesmas :
Kode
:
Maret
Februari
L/
P
Januari
Desember
Tgl
Lahir
Nopember
Oktober
NAMA
September
Agustus
Juli
Juni
NIK
Mei
April
Maret
No
Urut
Februari
Januari
sambung
-109-
FORMULIR 43
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
Bulan :
Tahun :
PELAYANAN ANAK BALITA
-110PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul kohort
bayi
Tuliskan pada kolom 11-22 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 23 - 70 dengan tahun-tahun berikutnya
Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta hitam
Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)
kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta Kelahiran
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua)
Kolom 4 :
diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas
Kolom 5 :
diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan
Kolom 6 :
diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
Kolom 7 :
diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada.
Kolom 8 :
diberi tanda rumput bila punya Buku KIA () atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA.
Kolom 9-10 :
- diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan imunisasi
Kolom 11-70 :
- diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl, dan 60 bl
- diisi tanggal dan bulan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi kode pelayanan
- diisi berat badan anak balita dalam kg
- diisi kode kondisi anak balita
Kolom 71-74 :
- diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi status gizi dan hasil pelayanan SDIDTK
- diisi pemberian ARV pada anak dengan EID+/SERO+
Kolom 75 :
- diisi tanggal, bulan dan tahun kematian
- diisi kode tempat kematian
- diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
Kolom 76 :
- diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll
Kode tempat pelayanan
P
: Puskesmas/Pustu
110
-111Pd
Py
KR
UPS
RS
*
M
S
LT
EID+/
SERO+
ARV
PPK
A
:
:
:
:
:
Polindes
Posyandu
Kunjungan rumah
Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti, Bidan Praktik Mandiri, Klinik, dll)
Rumah sakit
: Dideteksi pada bulan ke 18, 30, 42, 54, 60, 66, dan 78 ("..." sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah
Ds/Dm/Dp)
: Jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan SDIDTK dalam 1 tahun terakhir pada usia 24 , 36, 48, 60, 72 dan 84 bln ("..."
sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp)
:
:
:
:
Jika anak berkunjung sehat

Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS
Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
Anak yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin
:
:
:
:
Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnostic positif atau serologi HIV positif pada anak > 18 bulan
Anak yang diberi pengobatan ARV
Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol (yang diberikan selama 5 tahun pada anak dengan hasil EID+/serologi +)
pemberian Vitamin A merah (200.000 IU)
Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah

Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) :
KS
: Kurus Sekali
K
: Kurus
N
: Normal
G
: Gemuk
N
: Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
T
: Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
O
: Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B
: Jika baru pertama kali ditimbang
Dm
: Hasil SDIDTK meragukan
111
-112Dp
: Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi anak balita dan prasekolah:
Jumlah jawaban Ya= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan
tahap
perkembangannya
Hasil
Deteksi
Dini Tumbuh (S)
Kembang
Tindak Lanjut
Jumlah jawaban Ya= 7 atau 8, perkembangan meragukan (M) Gangguan
Nama Alamat/Des
Gangguan
NoJumlah
jawaban
Ya =L/P
6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan
(P).
NIK Nama
Umur
Perkembangan
Gangguan
Gangguan
LainKK
a
BGM
perilaku
Stimulasi Rujuk
: Anak Balita dan Prasekolah meninggal

Pendengaran Penglihatan
lain
Bahasa
Apras
Motorik
---------: Jika anak sudah lulus balita, pindah domisili, atau meninggal
pada kolom selanjutnya diberi garis mendatar sampai kolom 70
Sosialisasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
FORMULIR 44
REGISTER DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
Puskesmas :
Bulan :
Kode
Tahun :
112
-113CARA PENGISIAN:
Kolom 1 s/d 7 cukup jelas
Kolom 8 yang dimaksud BGM apabila Berat Badan BALITA di Bawah Garis Merah
(BGM) pada KMS Balita
Kolom 9 yang dimaksud gangguan perkembangan apabila motorik adalah
kemampuan gerak kasar dan gerak halus, sesuai dengan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
Kolom 10 yang dimaksud bahasa sosialisasi adalah kemampuan berbahasa, bicara,
kecerdasan, sosialisasi, emosi, dan kemandirian anak sesuai dengan Kuesioner Pra
Skrining (KPS)
Kolom 11 yang dimaksud gangguan perilaku Apras adalah gangguan perilaku
sesuai dengan kriteria Kuesioner Periaku Anak Pra Sekolah (KPAP)
Kolom 12 dan 13 yang dimaksud gangguan penderangan atau gangguan
penglihatan adalah gangguan sesuai dengan Kuesioner Tes Data Lihat (TDL) atau
Tes Daya Dengar (TDD)
Kolom 9 s/d 13 diisi tanggal dilakukan deteksi pada kolom yang sesuai dengan
gangguan/kelainan yang ditemukan
Kolom 14 s/d 16 diisi tanggal pelaksanaan sesuai dengan bentuk kegiatan
Kolom 14 yang dimaksud tindak lanjut stimulasi tumbuh kembang adalah
pemberian stimulasi seperti yang tercantum dalam pedoman deteksi tumbuh
kembang dan pedoman BKB
Kolom 15 yang dimaksud dengan tindak lanjut rujuk adalah balita dengan kelainan
tumbuh kembang yang dirujuk ke tingkat pelayanan yang lebih mampu
Kolom 16 yang dimaksud dengan lain-lain bila nakes memberikan pengobatan,
konseling, dan sebagainya tanpa dirujuk
113
-114FORMULIR 45
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP
PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
Kode
P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Bula
Tahu
Puskesma n
n
s
Puskesma
s
Korban
N
N
N
o
a
I
.
m
K
a
Al
a
m
at
(d
es
a)
U
m
u
r
1 2
Terlapor
L
/
P
Jen
is
Kek
era
san
Pe
ndi
di
ka
n
Pek
erj
aa
n
Stat
us
Per
kaw
ina
n
Da
m
pa
k
10
11
T
K
P
1
2
Pel
aya
na
n
Yan
g
Dib
eri
ka
n
13
Hu
bu
nga
n
den
gan
Kor
ban
Pek
erj
aa
n
U
m
u
r
14
15
1
6
Pe
ndi
di
ka
n
W
N
A
/
W
NI
17
1
8
CARA PENGISIAN
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2-6 : Cukup Jelas
Kolom 7 : Diisi dengan Jenis kekerasan yang dilaporkan oleh korban
1. Kekerasan Fisik
2. Kekerasan Psikis
3. Kekerasan Seksual (Perkosaan)
4. Kekerasan Seksual (Pelecehan)
5. Eksploitasi (Seksual)
6. Eksploitasi Ekonomi
7. Penelantaran 6. Trafiking
Kolom 8 : Diisi dengan tingkat pendidikan korban
1. Tidak Sekolah 2. Belum Sekolah 3. Prasekolah 4. SD 5. SLTP
SLTA 7. Perguruan Tinggi 8. Putus Sekolah
Kolom 9 : Diisi dengan jenis pekerjaan korban
1. PNS 2. TNI/POLRI 3. BUMN 4. Swasta 5. Tidak Bekerja
Kolom 10 : Diisi dengan status perkawinan korban
1. Belum Kawin 2. Kawin
Kolom 11 : Diisi denga dampak yang dialami oleh korban
1. Hamil 2. Abortus 3. Cacat 4. Lainnya
114
Kolom 12
Kolom 13
Kolom 14
Kolom 15
Kolom 16
Kolom 17
6.
6. SLTA
Kolom 18
Indonesia
-115FORMULIR 46
KARTU PENDERITA MALARIA
Pada tahap : ................................. (diisi sesuai tahapan eliminasi)
1.
2.
3.
4.
I.
Nomor Register*
: .......................................
Tanggal
: .......................................
Puskesmas/ RS/ LAB/ Postu/ Poskesdes**)
: .....................................................
Kecamatan
: .....................................................
Kabupaten/ Kota
: .....................................................
Provinsi
: .....................................................
IDENTITAS PASIEN
1.Nama
2.NIK/NKK
3.Umur
4.Jenis Kelamin
Jika Pasien Perempuan
:
:
:
:
:
..................................................................
................................/.................................
........... tahun ....... bulan
(1) Laki-Laki. (2) Perempuan.
Hamil/Tidak**.
Jika hamil, usia kehamilan ..........
minggu/bulan*
5.Alamat lengkap (dusun, desa)
: ........
6.Pekerjaan
: ......................................
Nelayan, Petani , Buruh Tambang, Ibu Rumah Tangga, Pegawai, TNI, POLRI,
Berkebun, Perambah Hutan, Pedagang, Petambak, dll
PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PASIEN

1. Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 01 artinya
sebagai PASIEN malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu PASIEN mulai
dilakukan.
2. Koordinat rumah Pasien dan tempat penularan serta tempat perindukan wajib diisi pada
daerah yang berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.
3. Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan
pemeliharaan.
4. Format kartu Pasien tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk
selanjutnya diisi apabila ditemukan Pasien yang diduga malaria.
5. Untuk Pasien yang sama selama periode followup Pasien menggunakan satu kartu Pasien
yang sama.
6. Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu PASIEN malaria positif dilampiri dengan
hasil penyelidikan epidemiologi.
KETERANGAN
*) Contoh No. Register : P1901130101XXXXYYZZZ diisi dengan kode puskesmas seperti
contoh 1901130101 untuk kode puskesmas Belinyu di Kabupaten Bangka Prov. Bangka
Belitung yang merupakan kode puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan
dengan mengisi tahun (4 digit), bulan (2 digit) dan nomer urut pasien (3 digit).
**) Coret yang tidak dipilih
II.PEMERIKSAAN
1. Asal Pasien
Polindes/ Bidan Desa
: Pustu
Poskesdes
Klinik/ Praktek Swasta
Posmaldes
2. Asal kegiatan penemuan pasien
: ACD
115
PCD
Kader/
-1163. Gejala/ Keluhan

Berkeringat
sebutkan semua gejala
Nyeri sendi
(bisa lebih dari satu)
Tidak nafsu makan
: Demam
4. Tanggal mulai sakit)

III-IV)
(Kapan gejala mulai terasa/klinis)
5. Riwayat bepergian dan bermalam
di daerah endemis malaria dalam
1 bulan terakhir sebelum sakit
Menggigil
Diare
Sakit Kepala
Mual
Muntah
: .............................. (diisi pada tahap
: (ya/tidak)* (tahap III-IV).
Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung (isi pada kolom di samping).
No
Nama
Kecamatan
Nama Desa
Kabupaten/
Kota
Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya

Bila ya, sebutkan waktunya (Tgl-Bulan-Tahun)
7. Obat malaria yang pernah diterima
8. Pemeriksaan Lab
a. Tanggal Pemeriksaan
b. Metode Pemeriksaan
9. Jenis Parasit
6.
: (ya/tidak).
: ..............................
: ....................................
: ...........
: RDT Mikroskop PCR
: Pf Pv Pm Po Mix
Lainnya, sebutkan .............
II.
DIAGNOSIS MALARIA
III.
PENGOBATAN
Dengan
(ACT : DHP, AAQ)
sebutkan ...........................
IV.
PEMANTAUAN PENGOBATAN
Hari Ke
Demam (ya/tidak)
Suhu (jika demam)
(0C)
Obat dimakan
Efek Sampingan
Obat
Laboratorium
Tanggal
Berkunjung
: Malaria tanpa komplikasi

Malaria dengan Komplikasi
V.HASIL
1. Hasil Akhir Pengobatan :
: ACT
PRIMAQUINE
Lainnya,
SEMBUH
MENINGGAL
Follow Up Tidak Lengkap
116
KINA
9 10 11 12 13 14 28
-117 Gagal
Rujuk/pindah
(hasil pengobatan: diisi pada saat follow up terakhir)
GAGAL PENGOBATAN
Faktor Obat
Kepatuhan
2. KLASIFIKASI ASAL PENULARAN
(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)
117
: Indigenous
Import
Tidak Diketahui
-118FORMULIR 47
REGISTER PASIEN MALARIA
PROVINSI
: ........................................
TAHUN : ............. Sasaran Ibu Hamil
: ............ Orang
KABUPATEN/ KOTA
: ........................................
BULAN : .............. Sasaran Anak Usia <1 Tahun : ............ Orang
KECAMATAN
: ........................................
JUMLAH PENDUDUK
: ............ orang
PUSKESMAS
: .......................................
JUMLAH
Suspek
Malaria
Sediaan
Darah
Negatif
diperiksa
dengan:
Ibu Hamil
yang
diskrining
Kelambu
berinsekti
sida yang
dibagikan
melalui
ANC
Kelambu
berinsekti
sida yang
dibagikan
melalui
Imunisasi
Kelambu
berinsekti
sida yang
dibagikan
melalui
Balita
Positif
Kelambu
berinsekti
sida yang
dibagikan
melalui
Kegiatan
Lainnya
RD
T
PC
R
Mikrosko
p
NAMA
OBAT
ACT
Ne
g:
NAMA
OBAT
Primaqui
ne
Kina
Injeksi
Kina
Po
s:
JUMLA
H
DITERI
MA
(Satua
n=
Butir,
dll)
Tetrasic
lin
Doksisi
clin
118
Artesun
at
Injeksi
Artemet
er
Injeksi
JUMLA
H
DITERI
MA
(Satua
n=
Butir,
dll)
-119-
No
Asal
Nama
No Register
Kegiatan Penderita
Penderita
1
Umur
NIK/NKK
tahun
Alamat (Nama Desa)

Hamil
Jenis
/
Dusun/
Desa/
Kelamin
Tidak
bulan
Kampung/
Kelurahan
Hamil
Dukuh
7
8
9
10
11
Titik Koordinat
Lintang
Bujur
12
13
Status kasus
(Impor/ indegenous)
Tanggal Riwayat Sakit

Sebelumnya (dd/mm/yy)
Tanggal
Mulai Sakit
(dd/mm/yy)
Tanggal
Kunjungan/ Sediaan Darah
diambil (dd/mm/yy)
14
15
16
17
Pekerja
an
Konfirm
asi Lab
(RDT/
Mik/
PCR)
Jenis
Paras
it
Jenis Obat
Jeni
s
Oba
t
Jumla
h
Satua
n
Kondisi
Penderi
ta
Malaria
Penderi
ta
Rawat
Jalan/
Rawat
Inap
Klasifik
asi Asal
Penular
an
Follow Up
Penderita
4
ha
ri
14
ha
ri
119
28
ha
ri
3
bl
n
Rujuk
an
dari
Diruj
uk ke
Tanggal
Hasil
Pengobat
an
Lai
nlain
-120-
A B C
18
19
20
CARA PENGISIAN
Kolom 1
: Cukup jelas
Kolom 2-10 : Cukup jelas
Kolom 11
: Diisi dengan
Kolom 12
: Diisi dengan
Kolom 19
: Diisi dengan
Kolom 20
: Diisi dengan
Kolom 21
: Diisi dengan
Kolom 22
: Diisi dengan
Kolom 23
: Diisi dengan
Kolom 24
: Diisi dengan
Kolom 25
: Diisi dengan
Kolom 26
: Diisi dengan
Kolom 27
: Diisi dengan
Kolom 28
: Diisi dengan
21
22
23
24
25
26
2
7
28
29
30
titik kordinat lintang dari alamat penderita

titik kordinat bujur dari alamat penderita
jenis konfirmasi lab yang dilakukan
jenis parasit
jenis obat yang diberikan kepada pasien berikut dengan jumlah satuan obatnya
uraian kondisi penderita malaria
jenis perawatan yang diterima oleh pasien (rawat jalan atau rawat inap)
klasifikasi asal penularan malaria terhadap pasien
asal rujukan pasien
tujuan rujukan pasien
hasil pengobatan yang telah dilakukan
kegiatan luar gedung yang dilakukan, bila ada
120
31
32
-121-
FORMULIR 48
REGISTER PENDERITA MALARIA MENURUT DESA
Kode PPuskesmas :
Puskesmas
:
Bulan :
Tahun :
Jumlah kasus konfirmasi

Pemeriksaan
Mikroskopis/RDT
Nama
No. Desa/Dusu
n
1
neg Pf
3
4
Cara Pengisian
Kolom
1
Kolom
2
Kolom
3-8
Kolom 9,10 : diisi
Kolom 11-14 : diisi
Kolom 15
: diisi
Kolom 16,17 : diisi
Kolom 18, 19: diisi
Pv Pm
5
6
Po
7
L/P
Mix
8
L
9
P
10
Umur
<1 1-4 5-14 >14
11 12 13 14
Status
Kasus
Jumlah
kemati
Tidak Indig
an
standar standa
e
Impor
r
nous
Pengobatan
15
16
17
18
19
: Cukup Jelas
: diisi dengan nama desa
: diisi dengan jumlah kasus menurut jenis parasit hasil pemeriksaan laboratorium (mikroskopis, RDT, PCR)
dengan jumlah kasus konfirmasi berdasarkan jenis kelamin
dengan jumlah kasus konformasi berdasarkan kelompok umur
dengan jumlah kematian akibat malaria yang terjadi pada desa tersebut
dengan jumlah kasus malaria diobati standar atau tidak standar
dengan jumlah kasus konfirmasi menurut asal penularan
121
-122-
FORMULIR 49
REGISTER KELAMBU BERINSEKTISIDA
Kode Puskesmas :
P-
Puskesmas :
Tahun :
No.
Tanggal
Jenis Kegiatan
Nama
Pemerima
4
Alamat (dusun, RW,

desa)
6
NKK
5
Cara Pengisian
Kolom 1. Cukup Jelas
Kolom 2. Diisi tanggal kegiatan pendistribusian kelambu
Kolom 3
Diisi jenis kegiatan : ibu hamil (ANC), imunisasi bayi, massal
Kolom 4
Diisi nama penerima
Kolom 5. Diisi Nomor Induk Kependudukan/Nama Kartu Keluarga
Kolom 6
Diisi Alamat (dusun, RW, desa)
Kolom 7. Diisi data jumlah anggota keluarga
Kolom 8. diisi dengan jumlah kelambu yang diterima keluarga.
122
Jml Anggota
Keluarga
7
Jumlah
Kelambu
8
-123-
FORMULIR 50
KARTU PEMERIKSAAN JENTIK RUMAH/BANGUNAN
Bulan
1
NAMA KK/PENGELOLA
BANGUNAN/INSTANSI
ALAMAT
DESA/KELURAHAN, KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
2013
Minggu
2
3
..
..
..
..
Hasil Pemeriksaan Jentik Nyamuk Penular DBD (+)/(-)

Tahun
2014
2015
2016
Minggu
Minggu
Minggu
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
123
2017
Minggu
2
3
-124-
Petugas Pemeriksa Jentik :

* Gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan
124
-125-
FORMULIR 51
REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) RUMAH DAN BANGUNAN/INSTITUSI
Kode Puskesmas
P
-
Bulan
Puskesmas
Tahu
n
Desa / Kelurahan
No
RW/RT/
Dusun
Jumlah Rumah/
Bangunan yang
Ada
Nama
Kepala
Keluarga
/Bangunan
/Nama
Institusi
3
Nomor Kartu
Keluarga/Kod
e Institusi
4
Yang
diperiks
a
Tanggal
Pemeriksaa
n
Jenis dan Jumlah Tandon Air (Jml ditemukan + Jml

positif)
Keterangan
Bak *)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
10
11
12
13
14
*) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang dapat menjadi tempat hidup jentik Aedes agypti
125
15
-126-
CARA PENGISIAN:
Kolom 1-4
: Cukup jelas
Kolom 5-14 ; Diisi dengan jumlah tandon air yang ditemukan dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya.
126
-127-
FORMULIR 52
FORMULIR REGISTER PJB RUMAH DAN BANGUNAN MENURUT DESA/KELURAHAN
Kode Puskesmas
P-
Bulan
Puskesmas
No
Kelurahan/
Desa
Tahun
Tgl
PJB
Jumlah
Rumah
dan
Bangun
an
4
Rumah
Diperiksa
Jenis dan Jumlah Tandon Air per Desa (Jml ditemukan + Jml positif)
ABJ (%)
per
Kel/Des
a **)
Tindakan
***)
19
20
Bak *)
Jml
Jml
(+)
J
ml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
*) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti
**) ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang diperiksa,
dikalikan 100%.
***) tindakan : 3M, larvasidasi, foging fokus atau foging massal. Jika dilakukan tindakan, maka wajib diisi register PSN DBD
CARA PENGISIAN :
Kolom 1
: Cukup jelas
Kolom 2
: Diisi dengan nama kelurahan/desa tempat dilakukannya pemeriksaan jentik berkala
Kolom 3
: Diisi dengan jumlah rumah atau institusi yang diperiksa
Kolom 5-6
: Diisi dengan jumlah rumah yang diperiksa dan jumlah rumah dengan positif jentik
127
-128-
Kolom 7-18 : Diisi dengan jumlah tandon air yang diperiksa dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya.
Kolom 19
: Diisi dengan % ABJ (Angka Bebas Jentik) per Kelurahan/Desa
Kolom 20
: Tindakan yang diberikan
Kode Puskesmas
P-
FORMULIR 53
FORMULIR REGISTER PJB BANGUNAN MENURUT INSTITUSI/TTU
4 4 5 6 6 7 7
Bulan
Puskesmas
Tahun
Jenis Institusi/TTU : ......................................
No
JENIS
-NAMA
INSTITUSI
(TTU)
Tgl
PJB
Jumlah
Bangun
an
Bangunan
Diperiksa
Jenis dan Jumlah Tandon Air per Institusi/TTU (Jml ditemukan + Jml
positif)
ABJ (%)
per
Inntitusi
(TTU) **)
Tindakan
***)
19
20
Bak *)
Jml
Jml
(+)
J
ml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
*) Sesuai dengan jenis tandon air di wilayah Puskesmas yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti
**) ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang diperiksa,
dikalikan 100%.
***) tindakan : 3M, larvasidasi, foging fokus atau foging massal. Jika dilakukan tindakan, maka wajib diisi register PSN DBD
CARA PENGISIAN :
Kolom 1
: Cukup jelas
128
-129-
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
2
3
4
5-6
7-18
19
20
:
:
:
:
:
:
:
Diisi dengan jenis-nama institusi/TTU dilakukannya pemeriksaan jentik berkala

Diisi dengan tanggal mulai dilaksanakan PJB
Diisi dengan jumlah bangunan yang ada
Diisi dengan jumlah bangunan diperiksa dan jumlah bangunan positif jentik
Diisi dengan jumlah tandon air yang diperiksa dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya.
Diisi dengan % ABJ (Angka Bebas Jentik) per Institusi/TTU
Tindakan yang diberikan
129
-130-
Kode Puskesmas
P-
FORMULIR 54
REGISTER PSN-DBD (P-DBD)
3
4
4
5
6
6
Puskesmas
Tahun
LOKASI
NO
TANGGAL
PELAKSANAA
N
RT/RW
/
DUSUN
DESA/
KELURAHA
N
JUMLAH RUMAH DILAKSANAKAN PSN

MENURUT METODE
STATUS
KEJADIA
N
JUMLA
H
KASUS
DBD
%
ABJ
3M
6
LARV
A
SIDAS
I
7
FOGIN
G
FOKUS
8
FOGIN
G
MASSA
L
9
KETERANGA
N
LAIN
LAIN
10
11
CARA PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan nama kelurahan/desa berisiko tinggi terjadinya penularan DBD
Kolom 3 : Diisi dengan status kejadian DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN pada saat PSN dilaksanakan (status : waspada
KLB, KLB)
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kasus DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN dalam 3 bulan terakhir
Kolom 5 : Diisi dengan ABJ desa/kelurahan pada bulan terakhir
Kolom 6-10 : Diisi dengan jumlah rumah yang dilakukan PSN berdasarkan metodenya masing-masing
Kolom 11
: Cukup jelas
130
-131-
Kode Puskesmas
P-
FORMULIR 55
REGISTER KEJADIAN DBD
5
6
6
7
7
Puskesmas
NO
1
Tahun
NAMA
PENDERITA
NIK/NKK
UMUR
ALAMAT
SUMBE
(RT/RE/KEL) R DATA
RT/R
W
KEL
TANGGAL
DITESAKIT
MUKAN
9
10
DIAGNOSIS
DD
DBD
11
12
TEMPAT STATUS TGL MERAWAT

AKHIR NINGGAL
13
14
CARA PENGISIAN
Kolom 2 : Diisi dengan nama kasus
Kolom 3 : Diisi dengan NIK atau NKK kasus/keluarganya
Kolom 4-5 : Diisi dengan umur (tahun) dan pilihah jenis kelamin (L/P)
Kolom 6-7
: Diisi dengan alamat (RT/RW, jalan) dan desa/keluarhan saat kasus mulai sakit
Kolom 8 : Diisi dengan orang atau institusi yang melaporkan kasus ke Puskesmas (nama-nama Puskesmas, RS, dokter, puskesmas
pembantu/bidan desa, lain-lain)
Kolom 9 : diisi dengan tanggal saat ditemukan pertamakali oleh sumber data/pelapor
Kolom 10 : diisi dengan tanggal mulai timbulnya gejala sakit DBD
Kolom 11 : diagnosis : tandai dengan centang pada kolom yang dipilih
Kolom 13 : tempat rawat saat wawancara terakhir
131
15
-132-
Kolom 14 : diisi keadaan terakhir kasus sembuh atau meninggal.

Kolom 15 : tanggal jika kasus meninggal dunia
132
-133-
Kode
Puskesmas :
P-
FORMULIR 56
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA
DAN ANAK PRA SEKOLAH DI POSYANDU/ANAK SEKOLAH SD/MI
4 4 5 6 6 7 7
Bulan :
Tahun
:
Puskesmas :
Nama Kelurahan/Desa
: ...................................
Nama Posyandu/Sekolah(kelas)
(...........)
Jumlah Anak 12-23 bulan :...................................... Jumlah Anak 2-6 tahun
: ..............
(kelas) : ..................
Jumlah Obat Albendazole 400mg diterima : .............. + .................+ ...................
No
Nama Anak
Nama
Orang Tua
3
Umur
(Th, Bl)
NIK/NKK
CARA PENGISIAN
Kolom 1-4
:
Cukup Jelas
Kolom 5 : Diisi dengan umur anak yang diperiksa (dalam tahun dan bulan)
Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin anak yang diperiksa
Kolom 7-8
:
Diisi dengan bulan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Kolom 9-10 :
Diisi dengan bulan pemberian albendazole sesuai standar
133
: ........................................................
Jumlah murid Sekolah
Jenis
Kelami
n
6
Bulan dan Hasil

Pemeriksaan
Tinja
Diperiks
a
Hasil
Pemberian
Albendazole
I
(bula
n)
9
II
(bula
n)
10
-134-
FORMULIR 57
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING PADA ANAK BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH
SERTA ANAK SEKOLAH SD/MI MENURUT DESA
Kode Puskesmas
P1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Puskesmas
No
1
Tahun
Nama Desa
2
Nama
Posyandu/
Sekolah
3
Jumlah Sasaran
12-23
bl
4
Diperiksa
Cacing
2-6
SD/MI Jml
th
5
6
7
(+)
Jumlah Sasaran Mendapat

Albendazole I
12-23 2-6
Cak
B SD/MI
bl
th
(%)
10
11 12
13
14
Cara Pengisian
Kolom 1. Cukup jelas
Kolom 2. Cukup jelas
Kolom 3. Pilih nama posyandu atau nama sekolah
Kolom 4-8, 10,11,16,17,19, cukup jelas
Kolom 9, 12, 15, 18 adalah bulan melaksanakan kegiatan
Kolom 14 adalah jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 %
Kolom 15-19 cukup jelas
Kolom 20 adalah jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 %
134
Jumlah Sasaran Mendapat

Albendazole II
12-23 2-6
B
B SD/MI Cak (%)
bl
th
15
16
17 18
19
20
-135-
FORMULIR 58
REGISTER PENDERITA GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES DAN RABIES/LYSSA
P1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Kode Puskesmas
Puskesmas
Tahun
No
NIK/NKK
Nama
Alamat
Umur L/P
5
Tgl
Digigit
7
Jenis
Hewan
Penggigit
8
Tgl Sar
NIK/NKK
Nama
VAR 1 VAR 2 VAR 3
12
13
14
Jumlah
Gigitan
10
Tgl
Diagnos Statu
Meningga
a
s
l
Tgl Var
No
Lokasi
Luka
SAR SAR
SAR 3
1
2
15
16
17
135
18
19
20
Status Hewan
Penggigit
11
-136Cara Pengisian:
kolom 1-3
: Cukup jelas
Kolom 4
: Disi dengan nama kecamatan dan kabupaten/kota
Kolom 5
: Diisi dalam tahun
Kolom 6
: Ditulis dengan singkatan P (perempuan) atau L (laki-laki)
Kolom 7
:
tuliskan tanggal, jika diketahui tanggal penderita digigit oleh
hewan penular rabies (HPR), jika tidak jelas tanggal digigit, maka tuliskan bulan
dan tahun. Contoh : 13 Maret 2007 atau hanya Mei 2007
Kolom 8
: Diisi dengan jenis hewan yang mengigit
Kolom 9
: Diisi dengan lokasi luka gigitan HPR, dapat ditulis lebih dari satu
jika luka gigitan multipel
Contoh : betis atau tangan dan pipi
Kolom 10
: Diisi jumlah luka gigitan oleh HPR
Kolom 11
: Diisi rabies (+), (-) atau tidak jelas
Kolom 12-17 : Diisi dengan tanggal pemberian VAR/SAR pada saat pasien belum
meninggal, tulis tanggal dan bulan pemberian
Kolom 18
: Diisi dengan tanggal pasien meninggal atau bulan dan tahunnya
saja
Kolom 19
: Diisi dengan keterangan Rabies/Lyssa atau Gigitan Hewan
Penular Rabies (GHPR)
Kolom 20
: Diisi dengan sembuh, sakit, meninggal.
136
-137FORMULIR 59
REGISTER TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK
SPS (TB-06)
Kode
P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesma s
Puskesma
Tahu
s
n
Tan
ggal
No
dida
ftar
No.
Identi
tas
Sedia
an
Daha
k
(NIK/
NKK)
Tangg
al
Nama
Tanggal Pengir
Lengk
Ala
Pengam iman
ap Um
mat
bilan Sediaa
Tersa ur
Leng
Dahak
n
ngka
kap
Dahak
Pasie
ke Lab
n
L P
1
56
N
o
Tang
R
gal
Hasil
e
Hasil Pemeri
g
Diper ksaan
L
oleh
a
b
A B C
7
8 9 10
11
12
A B C
1 1 1 1
3 4 5 6
Bila
didiagno
sis
TB,
Tulis
Tangg
al
Pemb
uatan
Kartu
TB.01
17
N
Ke
o
teR Sta
ra
eg tus
ng
A HIV
R
an
T
1
19 20
8
Cara Pengisian
1.
Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang
pertama.
2.
No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut
UPK/RS (31)-kode Poli paru (1) / No urut (121) sesuai no pada kolom 1.
3.
A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak
sewaktu kedua
4.
No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5.
Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05
6.
Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
7.
Tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8.
Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk
negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk A untuk dahak sewaktu
pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.
9.
Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada
pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).
10.
No. Reg ART : Tulis No. Register ART
11.
Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x
reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif); 3TR = 3 x.
137
-138FORMULIR 60
PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK (TB.05)
PROGRAM TB NASIONAL
TB.05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama UPK/Kode
Nama
tersangka/pasien
NIK/NKK
Jenis Kelamin
No.Telp.:
Umur
Alamat lengkap
Kab/Kota
Propinsi
Alasan pemeriksaan:
Diagnosa
Klasifikasi
penyakit
Follow up
Paru
1. Akhir tahap awal
Ekstraparu
Lokasi :
2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. identitas sediaan
4. Akhir pengobatan
(AP)
(sesuai dengan TB.06)
No.Reg.TB
kab/kota:
/
Tgl.pengambilan dahak
terakhir:
Tgl.pengiriman sediaan
Tanda tangan pengambil
sediaan
Secara visual dahak tampak:

Nanah lendir
:
Bercak darah
:
Air liur :
138
tahu
n
-139-
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan
TB.04) :
139
-140-
Kode Puskesmas
Puskesmas
No.Reg
Lab.
Nomor
Identita
s
Sediaan
P-
Tahun
Tanggal
Sediaan
Diterim
a
Keterangan:
No. identitas sediaan dahak
Alasan pemeriksaan
Hasil pemeriksaan
Nomor Register
Laboratorium
FORMULIR 61
REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASILITAS KESEHATAN
(MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT) (TB 04)
2 3 4 4 5 6 6 7 7
Tanggal
pemeriksaa
n
Nama
Lengkap
Pasien
NIK/
NKK
Umu
r
L
Alamat
lengkap
Nam
a
UPK
Alasan pemeriksaan
Untuk
Utk
diagnosi
tindak
s
lanjut
Hasil
pemeriksaa
n
S
P
S
Tanda
tanga
n
Keterangan
: Tulis sesuai dengan form TB.05.

: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan.
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil
positif,
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua.
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran
dan tulis berurutan berdasarkan
140
-141-
tanggal pemeriksaan.
141
-142-
TB.01
FORMULIR 62
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama pasien
: No.telp/Hp:
Tahun
:
NIK/NKK
: ................................./...................................
Alamat lengkap
: .
No Register TB.03 UPK
:
Nama PMO
: No.telp/Hp: No Register TB.03 Kab/Kota :
Alamat lengkap PMO
: .
Nama UPK
:
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)
Jenis Kelamin:
P
Umu
Thn.
L
r
Riwayat pengobatan
sebelumnya:
Parut BCG:
Jelas
Belum pernah/
Tdk ada
Meragukan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru
Ekstra paru
kurang 1 bulan
Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur,
skoring TB Anak, dll)
Dirujuk oleh:
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy
RS/BP4/Pusk
Pemeriksaan kontak
serumah:
No
1
2
Nama
..
..
KTS/PDP
L/P
Umur
Tgl
pemeriksaan
Hasil
Lain-lain,
sebutkan
..
142
Baru
Pindahan
Pengobatan
Kambuh
Gagal
Lain-lain
setelah default
sebutkan
-143-
..
4
5
6
..
..
..
Jenis OAT:
Kombipak
Bulan ke
HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

Laboratorium pembaca
Tanggal
No Reg Lab
BTA *
BB (kg)
0 (awal)
2
3
KDT (FDC)
4
5/6
7/8
AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TAHAP INTENSIF
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)
Kategori 1
Kategori 2
4KDT(FDC):
Tanggal
Bulan
tablet/hari
Kategori Anak
Sisipan
Streptomisin:
mg/hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
143
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
Jumlah
-144-
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
144
-145-
TAHAP LANJUTAN(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)
145
-146-
FORMULIR 63
KARTU IDENTITAS PASIEN TB (TB 02)
PROGRAM TB NASIONAL
M
TB.02
M
KARTU IDENTITAS PASIEN TB
Nama lengkap
NIK
:
:
Alamat lengkap
Jenis kelamin
Nama UPK
No. Reg. TB UPK
No. Reg. Kab/Kota
Umur
tahun
Telp.
Provinsi
KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru
Ekstraparu
Tanggal mulai berobat:

146
-147-
Lokasi
TIPE PASIEN
Baru
Gagal
Paduan OAT yg diberikan:
Kambuh
Setelah putus
berobat (Default)
Pindahan
Lain-lain
Sebutkan:
Lihat halaman sebelah

1.
2.
3.
INGAT:
Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
147
-148-
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal
Tahap Pengobatan
Jumlah OAT yang diberikan
148
Tanggal harus kembali
-149-
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.
Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1.
Tanggal:
2.
Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke:

)
)
3.
4.
Tanggal:
Tanggal:

)
)
5.
Tanggal:
Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat

149
-150FORMULIR 64
REGISTER TB PUSKESMAS (TB 03)
Puskesmas
Kode Puskesmas
No No Registrasi
TB Kab/Kota
1
Nama Pasien
NIK/NKK
L/
P
Umu
r (th)
Alamat lengkap
150
-151REGISTER TB PUSKESMAS (lanjutan)

Nama Faskes (Puskesmas) :
Kode Puskesmas
N
Dirujuk Oleh
o
8
Lokasi
Penyakit
(P/EP)
9
Riwayat
Pengobatan
TB
Sebelumnya
10
(10) Riwayat Pengobatan TB

sebelumnya diisi dengan :
Tulis BP = belum
pernah/kurang dari 1 bulan
Tulis P = Pernah diobati satu
bulan atau lebih
Dasar
Diagnosis TB
(Balteriologis/
Klinis)
11
Skoring
TB Anak
(0-12)
Tanggal
Mulai
Pengobatan
Kategori
OAT
Sediaan
Obat
Sumber
Obat
12
13
14
15
16
(14) Kategori OAT diisi dengan :

Tulis 1 untuk kategori 1
Tulis 2 untuk Kategori 2
Tulis 3 untuk kategori Anak
Tulis 4 untuk PP INH
151
(15) Sedian obat diisi dengan :

Tulis KDT : untuk KDT Dewasa
Tulis Kombipak untuk
Kombipak/obat lepas dewasa
Tulis Kat Anak 3 Obat: OAT
Anak dengan 3 jenis obat dari
tahap awal
Tulis Kat Anak 4 Obat OAT
Anak dengan 4 jenis obat dari
tahap awal
Cara Pengisian :
(5) Jenis kelamin diisi
dengan : L (laki-laki)
dan P (perempuan)
(16) Sumber Obat diisi

dengan :
Tulis PR : program P2TB
Tulis BS : Biaya sendiri
Tulis AS : Asurans
Tulis L : lain-lain

Kode Puskesmas
Pemeriksaan Dahak
No
Sebelum
Akhir Bulan 2
Pengobatan
Hasil (Pos/Neg/TD)
Tes
No. Reg Hasil BTA
BTA Biakan
Cepat
Lab
(pos/neg)
17
18
19
(17, 18, 19) Hasil sebelum

Pengobatan diisi dengan :
Tulis pos : untuk hasil positif
Tulis Neg : untuk hasil negatif
Tulis TD : untuk hasil Tidak
Diketahui
20
21
Akhir Bulan 3
No. Reg
Lab
22
Akhir Bulan 5
Hasil BTA No. Reg

(pos/neg)
Lab
23
(21, 23, 25, 27) Hasil BTA diisi

dengan :
Tulis pos : untuk hasil positif
Tulis Neg : untuk hasil negatif
24
Akhir Pengobatan
Hasil BTA
(pos/neg)
No. Reg
Lab
Hasil BTA
(pos/neg)
25
26
27
(28) Hasil Akhir Pengobatan

Untuk Hasil diisi :
Tulis S : untuk sembuh
Tulis PL : untuk pengobatan
lengkap
Tulis G : untuk Gagal
Tulis M : untuk meninggal
Tulis LF : untuk Lost to follow up
Tulis TD : untuk Tidak Diketahui
152
Hasil Akhir
Pengobatan
Hasil
Tanggal
(HH/BB/TTTT)
28
29

Kode Puskesmas
No
Kolaborasi TB-HIV
Layanan Tes HIV
Layanan Pengobatan
HIV
Tanggal tes
HIV
Status HIV
(pos/neg/TK)
Tanggal
mulai ART
Tanggal
mulai PPK
30
31
32
33
(31) Status HIV diisi dengan :

Tulis pos : Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode pemeriksaa
Tulis Neg : Hasil tes Non Reaktif
Tulis TK : Tidak diketahui, diisi bila pasien tidak mengetahui
status HIV, atau petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau
petugas idak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
Dipindah ke TB 03
MDR
Keterangan
34
35
(34) dipindah ke TB 03 MDR, diisi dengan menuliskan tanda

rumput (v) jika identitas pasien dipindahkan ke TB 03 MDR
153
-154FORMULIR 65
FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB (TB 09)
154
-155FORMULIR 66
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN (TB 10)
155
-156FORMULIR 67
KARTU PENDERITA KUSTA
PROPINSI
KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN
: ............................
: ............................
: ............................
PUSKESMAS
Kode
TERDAFTAR TGL
NOMOR TERDAFTAR
:
:
:
:
............................
............................
............................
............................
MDT MULAI TGL

DINYATAKAN RFT TGL
MENINGGAL TGL
DEFAULT TGL
PINDAH TGL
: ..........................
: ...........................
: ........................... :............................: ..........................
IBU KANDUNG
KETERANGAN TENTANG PENDERITA
NAMA
JENIS KELAMIN
UMUR
TEMPAT LAHIR
NIK/NKK
: .............................
: L/P
: .............................
: .............................
: .............................
/ .............................
ALAMAT (Jl, RT, RW)
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PEKERJAAN
: ............ ................
: ...........................
: ...........................
156
Klasifikasi
PB
MB
-157: ...........................
: ...........................
PEMBERITAHUAN
SUKARELA/PEMBERITAHUAN
PEMERIKSAAN KONTAK
PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH
CHASE SURVAI / AKTIF LAIN
SURVAI LAIN / AKTIF LAIN
CARA PENEMUAN
KAMBUH / RELAPS
PINDAH DARI
MASUK KEMBALI SETELAH DEFAULT GANTI TIPE
RIWAYAT PENYAKIT
Bentuk Kelainan Kulit Pertama

KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI
SEJAK : ...............................................................................
PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA
: YA / TIDAK*)
SUDAH PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK*)
KETERANGAN : .......................................................................................................
.................
.........................................................................................................
...............
.........................................................................................................
...............
KARTU PENDERITA KUSTA (lanjutan)

KONFIRMASI DIAGNOSA OLEH:
Kepala Puskesmas/Wasor :
Tanggal/Bulan/Tahun
: ............................. Tanda Tangan

157
-158-
Catatan :
No.
Tgl/Bln/Thn
Hasil Pemeriksaan
158
-159KARTU PENDERITA KUSTA (lanjutan)

KEADAAN CACAT
TINGKAT CACAT (WHO : 0.1.2)
Waktu
Pemeriksaan
Tanggal
Mata
ka
Tangan
ki
ka
Nilai
tertinggi/
Umum
Kaki
ki
Ka
Jumla
h
nilai /
Score
ki
Awal
Akhir/RFT
PENGOBATAN MDT
Dosis bulanan
Rifampicin : .............................. mg
DDS
: .............................. mg
Lampren
: .............................. mg
Nama
No.
Kontak
10
11
12
TANGGAL
PEMBERIAN
MDT
Umur
... .....
Tahun
Bulan
Dosis harian
DDS
: ...........................
mg
Lampren : ...........................
mg
Pemeriksaan
L/P 20 .......
20 .......
20 .......
20 .......
20 .......
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
Ternyata kusta
: PB atau MB
Suspek kusta
:S
Bukan kusta : Pemeriksaan mikroskopis : BTA (+)/(-)
159
Keterangan
-160-
160
-161-
FORMULIR 68
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB.
Puskesmas :
Kode :
Tahun :
No.Reg
No
Tgl Reg
NIK/NKK
Desa
Reg. Px
Status
Nama Penderita/
Ibu Kandung
Alamat
161
Bar
u
Ulang
Umu
r
L/
P
10
11
Pemeriksaan
Kontak
Jml
Diperiksa
12
13
-162-
Register Kohort Penderita Kusta Tipe PB (lanjutan)

Puskesmas :
Tahun
Kode :
Tingkat Cacat
No
Awal
:
Keteranga
n
Tanggal Pengambilan Obat
Akhir
Umu
m
Scor
e
Umu
m
Scor
e
Th
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nop
Des
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
I
II
I
II
I
II
162
31
-163-
FORMULIR 69
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
Provinsi :
Puskesmas :
Kab/Kota :
Kode :
Tahun
No.Reg
No
Tgl Reg
Status
Desa
Reg.
Px
NIK/NKK
Nama
Penderita/ Ibu
Kandung
Alamat
1
2
3
163
Bar
u
Ulan
g
Umu
r
L/
P
10
11
Pemeriksaan
Kontak
Dipe
Jml
riks
a
12
13
-164-
Register Kohort Penderita Kusta Tipe MB (lanjutan)

Tahun
Puskesmas :
Kode :
Tingkat Cacat
No
Awal
Keteranga
n
Tanggal Pengambilan Obat
Akhir
Umu
m
Scor
e
Umu
m
Scor
e
Th
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nop
Des
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
I
1
II
III
I
II
III
I
II
III
Suspect yang diperiksa
164
31
-165-
Pemeriksaan
Tribulan I
Tribulan II
Tribulan III
Tribulan IV
Sukarela
Kontak
Anak Sekolah
Aktif lain
Stok MDT akhir tribulan

Jumlah Blister
Tri
bln
PB
A
Blister kadaluarsa
MB
PB
D
Kadaluarsa th berjalan
MB
D
I
II
III
IV
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
165
PB
D
MB
D
-166-
No
No
Nama
Alamat
Puskesmas :
Nama Kepala
Nama Siswa
Keluarga
Kode
:
N
o
Tanggal
Pemeriksaan
FORMULIR Tk
71cacat
Umur
Sex
Tipe Reaksi
REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT SEKOLAH
L /L/P
0 / Alamat
I / II
I / II
Periksa
L / P Umur
0 / I / II
I / II
P
(desa)
NKK
PB
L/P
0 / I / II
I / II
L/P
0 / I / II
I / II
Nama Sekolah
Alamat (desa)
Jumlah Murid
L/P
0 / I / II
I / II
L/P
0 / I / II
I / II
Terdafta Diperiks Kusta
L/P
0 / I / II
I / II
r
a
L/P
0 / I / II
I / II
NIK
166
Kapan
Tgl. Kejadian
RFT
reaksi
Tahun
:
Tipe
Cacat
Rujuk
Tk 2
ke RS
MB Suspek
Keterangan
-167-
PENDERITA BARU DITEMUKAN di SEKOLAH

N
o
Nama Sekolah
Nama
No Indeks
(NIK/NKK
)
Nama KK
1
2
167
L/
P
Umur
Alama
t
(desa)
Tip
e
PB
MB
Cacat
Tk 2
Rujuk ke
RS
-168FORMULIR
FORMULIR 73
75
FORMULIR
PEMERIKSAAN
KUSTA
DI DESA/KELURAHAN
REGISTER PENDERITA KUSTA BERDASARKAN
PEMERIKSAAN
KUSTA DI DESA/KELURAHAN
Puskesmas :
Tahun :
Puskesmas :
Desa :
Tgl :
FORMULIR
74
REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT DESA/KELURAHAN
Kode :
Dusun/RW/R
Puskesmas
: Caca
No Nama
Nama
NIK
L/ Umur Alamat Periksa
TipeTahun
Rujuk
Kode
:Kepala :
Jml Pdd
:
T:
Keluarga
Anggota
P
(RT/RW
t Tk
ke RS
NKK
PB M Suspe
Kode : Keluarga
2
No
Nama Desa
Penderita Baru/Dusun
ditemukan di Desa
B k
)
Nama
NIK/NKK
Nama KK
Umur
Alamat
Tipe
Cacat Rujuk
No
Tanggal
Nama Desa
Jumlah
Penduduk
Keterangan
(Dusun/R
tk 2
ke RS
Pemeriksaan
T/RW)
PB
MB
susp
Terdaftar Diperiksa
Kusta
2
1
2
168
-169-
FORMULIR 76
FORMULIR PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH
Kode :
Kelas :
Tim :
Umur
L/P
Perik
sa
(Y/T)
Ko
reng
(Y/T)
Lesi
(Y/T)
Lama
sakit
(hr)
Bentuk
lesi
RDT
Lokasi
lesi
HASIL
Nama
Murid
Klinis Frambusia
RPR
HASIL
Tgl :
PERIKSA
Sekolah :
PERIKSA
NO
Puskesmas :
Diagnosis
*) Bentuk lesi : papula (p), papiloma (pi), ulkus (u), makula (m), hiperkeratosis (k), lesi tulang (t)
*) Lokasi lesi : tangan (t), kaki (k), muka (m), badan (b)
**) sehat, suspek, konfirmasi, probable, suspek RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) obat : Azitromisin (Azt), Benzatin penisilin (BP), X tidak diobati
Rangkuman
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tahun/Bulan Kegiatan
Jumlah murid
Jumlah murid diperiksa
Jumlah kasus konfirmasi/probable
Jumlah kasus suspek
Jumlah kasus RDT (-)
Keterangan
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan
Frambusia di Sekolah
Anak dengan frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib
dicatat
Rangkuman ini wajib dibuat
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
169
Jenis
Obat
-170-
FORMULIR 77
PENYELIDIKAN DAN PENGOBATAN KASUS KONTAK
DAFTAR KASUS DAN KONTAK SERTA PENGOBATANNYA
Lokasi :
Lokasi Investigasi
Tgl :
10
11
12
13
14
15
1
6
Hasil
Periksa
Hasil
Periksa
Pengobata
n
RPR
Diagnosis
Lokasi Lesi
RDT
Bentuk Lesi
Desa/
Alama
t
Klinis
Frambusia
Lesi (Y/T)
No.
Nama
Penderita
/ Kepala
Keluarga
Hubung
an
dengan
Kasus
Indeks
Koreng (Y/T)
Tgl Mulai Sakit
Kode
Tanggal Berobat
Desa :
Jens Kelamin
Umur
Puskesmas
17
18
19
Hasil
Follow Up
Hari Ke
(Sembuh,
Masih
Sakit)
No.
Kasus
Nam
a
Tgl
15
30
(kasus
konfirma
si dan
probable)
20
21
2
2
23
24
25
Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit)-Tahun (4 digit) nomor urut kasus (3 digit)
Bentuk Lesi :papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
Lokasi lesi :tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
170
-171-
Diagnosis :Konfirmasi, Probable, Suspek, RDT (+)/(-) atau RPR (+)/(-)

Pengobatan : Benzathine penicillin ditulis (BP), Azitromisin ditulis (Azt), lainnya ditulis lengkap
FORMULIR 78
REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH
Puskesmas :
Tahun :
Kode :
No
Nama
Sekolah
2
Bulan :
Jumlah Siswa Menurut
Diagnosis
Jumlah murid
Tgl
Kegiat
an
Jml
kelas
RDT
RPR
Total
Dipe
riksa
Ko
reng
Sus
pek
(*)
(-)
(*)
(-)
10
11
12
171
RDT
RPR
(+)
13
Sehat
14
Obat
Sus proba Konfir

Azit BPen
pek
ble
masi
15
16
17
18
19
-172-
CARA PENGISIAN
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Jumlah kelas 3,4, dan 5
Jumlah murid terdaftar di kelas 3,4, dan 5
Cukup jelas
Ditemukan koreng (ulkus) semua sebab, termasuk suspek frambusia
Jumlah koreng dan diduga frambusia
Jumlah suspek dg test RDT (+)
Jumlah suspek dg test RDT (-)
Jumlah suspek dg test RPR (+)
Jumlah suspek dg test RPR (-)
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
13.
14
15
16
17
18
Jumlah test RDT (+) dan tes RPR (+)

Diagnosis bukan frambusia (suspek, probable, konfirmasi)
Diagnosis frambusia suspek tetapi tidak termasuk probable atau konfirmasi
Diagnosis frambusia probable
Diagnosis frambusia konfirmasi
Siswa dengan diagnosis suspek, probable atau konfirmasi yang mendapat obat azitromisin
Kolom 19
Siswa dengan diagnosis suspek, probable, atau konfirmasi yang mendapat obat benzatin penisilin
172
-173-
FORMULIR 79
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
Puskesmas :
Tahun :
Kode :
Bulan :
Umur
No
Tanggal
Nama
Penderita
3
Derajat Dehidrasi
Tanggal
mulai sakit
L
4
P
5
Rencana
Terapi
Alamat
A B C
14 15 16
17
Jumlah diberi Konseling
Tanpa Ringan
dehidras
/
i
sedang Berat Oralit Zinc RL
7
8
9
10
11 12
13
1
2
dst...
CARA PENGISIAN
Kolom 1
: Diisi
Kolom 2
: Diisi
Kolom 3
: Diisi
Kolom 4-5
: Diisi
Kolom 6
: Diisi
Kolom 7-9
: Diisi
Kolom 10
: Diisi
Kolom 11
: Diisi
Kolom 12
: Diisi
Kolom 13
: Diisi
Kolom 14
: Diisi
Kolom 15
: Diisi
Kolom 16
: Diisi
Kolom 17
: Diisi
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan nomor urut penderita

dengan tanggal datang berobat ke Puskesmas
nama penderita
jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
tanggal mulai sakit
tanda "" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat
tanda "" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
tanda "" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
tanda "" untuk penderita diare dengan dehidrasi
tanda "" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
alamat pasien
173
Ket
18
-174-
Kolom 18
: Diisi dengan informasi lain yang diperluka
FORMULIR 80
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS)
Puskesmas :
Tahun :
Kode :
Bulan :
STATUS IMUNISASI
(AWAL)
NO
NAMA WUS
TANGGAL
LAHIR
3
Cara Pengisian
Kolom
Definisi Operasional
Kolom 1 Cukup jelas
Kolom 2 Cukup jelas
Kolom 3
Cukup jelas
UMUR
Kolom 8
Kolom 9
Kolom
10
Kolom
TANGGAL IMUNISASI TT
NAMA
ALAMAT
SUAMI
RT/RW
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T1
T2
T3
T4
T5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Umur WUS pada saat pemberian imunisasi pertama di pelayanan

Cukup jelas
Cukup jelas
Imunisasi TT yang didapatkan terakhir
174
-175-
11
Kolom 4
Cukup jelas
Kolom
12
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Cukup jelas
Nama lengkap WUS
Cukup jelas
Imunisasi TT yang diberikan sesuai dengan periode pemberian vaksinasi TT
FORMULIR 81
REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS)
Puskesmas :
Tahun :
Kode :
Sekolah :
Bulan :
Alamat
Sekolah
Kelas :
NO.
NO INDUK
SISWA
NAMA SISWA
TANGGAL IMUNISASI
KELAS 1
KELAS 2 KELAS 3
Campak
4
DT
5
Td
6
175
Td
7
STATUS IMUNISASI
KELAS
4
TT
8
TT-1
9
TT-2
10
TT-3
11
TT-4
12
TT-5
13
-176-
FORMULIR 82
BUKU MONITORING FAKTOR RISIKO PTM
Konseling dan Tindak Lanjut
NOMOR REG.
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kabupaten
Provinsi
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Riwayat Penyakit Tidak Menular
Keluarga
Riwayat Penyakit Sendiri
No
1.
2.
3.
Faktor Risiko
1. Laki-laki
1.
2.
3.
1.
2.
3.
2. Perempuan
Tanggal Kunjungan dan Hasil Pengukuran
Merokok
Aktivitas Fisik
Makan sayur dan buah < 5
porsi/hari
176
-177-
4.
Konsumsi minuman alkohol
5.
Stress
6.
Tekanan Darah
7.
Indeks Masa Tubuh (Kg/M2)
Tanggal Kunjungan
Masalah
8.
Lingkar Perut
Konsultasi
9.
Uji Fungsi Paru Sederhana
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Saran tindak lanjut
Pemeriksaan CO
Gula Darah (mg/dL
Kolesterol (mg/dL)
Trigiserida
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
Benjolan Payudara
Tes IVA
177
Alasan
Rujukan
Rujuk Ke
Keterangan
-178-
FORMULIR 83
REGISTER MONITORING FR-PTM
Puskesmas :
Posbindu PTM :
Kode
Tahun
Form 1.
No.
Urut
NIK/NKK
Nama
Umur
L/P
Riwayat PTM Keluarga
Riwayat PTM Diri Sendiri
Form 2 (sambungan dari form 1)

Merokok
(Isi Bulan 1-12)
No.
Urut
1
10
11
12
13
14
1
5
Kurang aktifitas fisik

(Isi Bulan 1-12)
16
17
18
19
20
21

No.
Makan sayur dan buah < 5 porsi/hari
Urut
(Isi Bulan 1-12)
22
23
24
25
26
27
28
29
Konsumsi minuman alkohol

(Isi Bulan 1-12)
178
30
31
-179-
32
33
34
35
36
37

Tekanan
No.
Indeks Masa
Darah
Urut
Tubuh (Kg/M2)
(S/D)
56
57
58
38
39
40
41
42
43
Lingka
r Perut
Uji Fungsi Paru

Sederhana
59
60
44
45
Gula
darah
(mg/ld)
61
179
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Kolesterol
(mg/dL)
Trigliserida
Benjolan pada
payudara
Tes IVA
62
63
64
65
-180-
Puskesmas :
Kode
:
No
Nama
FORMULIR 84
REGISTER PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN PENGEMUDI DI TERMINAL
Terminal :
Tahun
:
Jan
Feb
Mar
Apr
NIK/NK
K
Tempat Kerja
L
LC
TL
L
LC
TL
L
LC
TL
L
LC
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TL
16
L
17
Mei
LC
18
TL
19
Des
LC
39
TL
40
1
2
3
4
JUMLAH
L
20
Jun
LC
21
TL
22
L
23
Jul
LC
24
TL
25
L
26
Agt
LC
27
TL
28
L
29
Sep
LC
30
Keterangan :
L
: Layak
LC
: Layak dengan Catatan
TL
: Tidak Layak
180
TL
31
L
32
Okt
LC
33
TL
34
L
35
Nov
LC
36
TL
37
L
38
-181-
Puskesmas
Nama Perawat
Nama Pasien
Nama Penanggungjawab/KK
Alamat Pasien
Tgl/ No.
1
Cara pengeisian
Puskesmas
Kode
Nama perawat
Nama pasien
NIK/NKK
Alamat
Penyakit
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
FORMULIR 85
Kartu Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI
Kode
Jenis Pasien
RJ/GD/ODC / RI
No Register
NIK/NKK
Penyakit/
Masalah Kesehatan
Diagnosa Keperawatan
dan Data Penunjang
Rencana Intervensi
Implementasi
Evaluasi
Nama dan
Paraf Petugas
Diisi nama puskesmas

Diisi kode puskesmas
Diisi nama lengkap perawat
Diisi nama lengkap pasien sesuai KTP
Diisi NIK dan NKK pasien. Apabila NKK belum ada, tulis NKK sementara
Diisi alamat lengkap
Diisi nama penyakit atau nama masalah kesehatan lainnya sesuai pendapat perawat
Cukup jelas
Diisi riwayat penyakit, temuan lain, dan data penunjang serta diagnosis asihan keperawatan
Diisi rencana tindakan yang akan dilakukan pasien atau perawat
Diisi tindakan tindakan yang dilaksanakan selama masa asuhan keperawatan di pelayanan
181
-182-
Kolom 5
Kolom 6
c.
g.
k.
Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan selama dirawat atau pada waktu berkonsultasi kembali
Diisi paraf perawat.
a. FORMULIR 86
b. Pengkajian Keperawatan Individu
Puskesmas
d.
e. Kode
f.
Nama Perawat
h.
i. Tanggal
j.
Nama Pasien
l.
m. No.
n.
Register
Alamat
p.
q. NIK/NKK
r.
Sumber Biaya
t.
u. Penyakit
v.
o.
s.
w.
x. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
y. Keadaan Umum
z. Kesadaran :
aa. GCS :
ab. TD:
mm/Hg
ac. P
:
x/ menit
0
ad. S
:
C
ae. N :
x/ menit
af. Takikardia
ag. Bradikardia
ah. Tubuh teraba hangat
ai. Menggigil
aj.
ak.Sirkulasi/ Cairan
al. Edema Bunyi jantung: .....
am.
Asites Akral dingin
an.
Tanda Perdarahan:
ao.
purpura/ hematom/
ap.
petekie/ hematemesis/
aq.
melena/ epistaksis*
ar.
Tanda Anemia : Pucat/
as.
Konjungtiva pucat/
Lidah pucat/ Bibir pucat/Akral
pucat*
at.
Tanda Dehidrasi:
au.
mata cekung/ turgor
kulit berkurang/ bibir kering *
av.
Pusing
aw.
Kesemutan
ax.
Berkeringat
ay.
Rasa Haus
182
ba. Perkemihan
bb.
Pola BAK
x/hr,vol ..ml/hr
bc.
Hematuri
bd.
Poliuria
be.
Oliguria
bf.
Disuria
bg.
Inkontinensia
bh.
Retensi
bi.
Nyeri saat BAK
bj.
Kemampuan BAK :
Mandiri/Bantu
sebagian/tergantung*
bk.
Alat bantu:
Tidak/Ya*
bl.
Gunakan Obat
:Tidak/Ya*...
bm.
Kemampuan
bp.Pernapasan
bq. Sianosis
br. Sekret / Slym
bs. Irama ireguler
bt. Wheezing
bu.
Ronki .......................
.................
bv. Otot bantu
napas ..................
bw. Alat bantu
nafas ....................
bx. Dispnea
by. Sesak
bz. Stridor
ca. Krepirasi
-183-
BAB :Mandiri/Bantu
bn.
Alat bantu:
Tidak/Ya*...
bo.
db.Muskuloskeletal
dy. Neurosensori
dc. Tonus otot
dz. Fungsi Penglihatan :
Fungsi perabaan :
ea. Buram
Kesemutan pada
dd. Kontraktur
.............
de. Fraktur
eb. Tak bisa melihat
Kebas
df. Nyeri otot/tulang*
pada ..........................
dg. Drop Foot Lokasi
ec. Alat bantu ........
Disorientasi
...........
Parese
dh. Tremor Jenis
ed.
Visus ........
Halusinasi
..............
Disartria
di. Malaise / fatique
ee.
dj. Atropi
ef. Fungsi pendengaran :
Amnesia Paralisis
dk. Kekuatan otot ....
eg.
Kurang
jelas
Refleks patologis
...............
dl. Postur tidak

eh. Tuli
Kejang : sifat ..
normal .................
lama ..
dm. RPS Atas :
ei. Alat bantu
bebas/ terbatas/
frekwensi ....................................
dn. kelemahan/
ej. Tinnitus
Fungsi Penciuman
kelumpuhan
do. (kanan / kiri)*
ek. Fungsi Perasa
Mampu
dp. RPS Bawah
el. Mampu
Terganggu
:bebas/terbatas/
em. Terganggu
dq. kelemahan/kelumpu
en.
az.
Pengisian kapiler 2
detik
cb. Pencernaan
cc. Mual Muntah
Kembung
cd. Nafsu Makan :
ce. Berkurang/Tidak*
cf. Sulit Menelan
cg. Disphagia
ch. Bau Nafas
ci. Kerusakan gigi/gusi/
lidah/
cj. geraham/rahang/palatum*
ck. Distensi Abdomen
cl. Bising
Usus: ................................
cm. Konstipasi
cn. Diare .......x/hr
co. Hemoroid,
grade .....................
cp. Teraba Masa
abdomen .........
cq. Stomatitis
Warna ...................
cr. Riwayat obat
183
-184-
pencahar .........
cs. Maag
ct. Konsistensi ..........
cu. Diet Khusus:
Tidak/Ya*................
cv. Kebiasaan makan-minum :
cw. Mandiri/ Bantu sebagian/
cx. Tergantung*
cy. Alergi
makanan/minuman :
cz.
Tidak/Ya*..............................
....
da. Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
fb. Mental
fc. Cemas Denial
Marah
fd. Takut
Putus asa
Depresi
fe. Rendah diri Menarik
diri
ff. Agresif Perilaku
kekerasan
fg. Respon pasca trauma .....
fh. Tidak mau melihat bagian
fi.
tubuh yang rusak
han
dr. (kanan / kiri)*
ds. Berdiri : Mandiri/
Bantu
dt. sebagian/tergantung
*
du. Berjalan :
Mandiri/ Bantu
dv.
sebagian/tergantung
*
dw. Alat Bantu :
Tidak/Ya*..............
dx. Nyeri :
Tidak/Ya*.................
......
fj. Komunikasi dan
Budaya
fk. Interaksi dengan
Keluarga :
fl.
Baik/
tehambat* ...............
.......
fm. Berkomunikasi :
fn.
Lancar/
terhambat* ..............
.
fo. Kegiatan sosial
sehari-hari :
fp.
184
eq.Kulit
er. Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi
Pus
es. Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
et. Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
warna.
eu. Decubitus: grade Lokasi ...
ex. Tidur dan Istirahat
ey. Susah tidur
ez. Waktu tidur
fa. Bantuan obat, ..
fq. Kebersihan Diri

fr. Gigi-Mulut
kotor
fs. Mata kotor
Kulit kotor
ft.
Perineal/genital
kotor
fu. Hidung kotor
Kuku kotor
fv. Telinga kotor
fw. RambutKepala kotor
fx. Perawatan Diri

Sehari-hari
fy. Mandi : Mandiri/
Bantu
Sebagian/tergantung
*
fz. Berpakaian :
Mandiri/
Bantusebagian/
tergantung*
ga. Menyisir Rambut :
Mandiri/ Bantu
-185-
gb. Keterangan Tambahan terkait Individu

gc.
gd.
ge.
gf. Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
gg.
gh.
gi.
gj. MENGETAHUI :
gk. Nama
gm. Tanggal/
KoordinatorPerkes
gl.
Tandatanga
gn.
mas
n
go.
gp. Cara pengisian
gq.
gr. Puskesmas
gs. Diisi nama fasilitas pelayanan kesehatan yang melaksanakan asuhan keperawatan
gt. Kode
gu.Diisi k
gv. Nama Perawat
gw.Diisi nama perawat pelaksana asuhan keperawatan
gx. Tanggal
gy. Diisi tanggal mulai dilaksanakan asuhan keperawatan
gz. Nama pasien
ha.Diisi nama pasien/klien
hb.No. Register
hc. Diisi nomor urut pasien sesuai pengaturan Puskesmas
hd.Alamat
he. Diisi alamat lengkap pasien/klien : jalan, blok, RT/RW dan Desa
hf. NIK/NKK
hg. Diisi nomor induk kependudukan pasien dan nomor kartu keluarganya
hh. Sumber biaya
hi. Diisi sumber biaya asuhan : umum, JKN, ansuransi lain, kartu sehat, gratis
hj. Penyakit
hk.Diisi nama diagnosis penyakit yang ditetapkan dokter pada pasien
hl. Catatan hasil
hm.
pemeriksaan
keadaan umum
185
-186-
hn. Keadaan Umum

hp.Sirkulasi/cairan
hr. Perkemihan
ht. Pernafasan
hv. Pencernaan
hx.Musculoskeletal
hz. Neurosensori
ib. Data Kondisi Mental
id. Komunikasi dan
Budaya
if. Kebersihan diri
ih. Perawatan Diri
Sehari-hari
ij. Keterangan
Tambahan terkait
Individu
il. Diagnosa
Keperawatan
Individu/Keluarga
in. Nama Koordiantor
Perkemas
ip. Tanggal/tanda
tangan koordinastor
perkemas
ir.
is.
ho.Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien

hq.Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
hs. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
hu. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
hw. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
hy. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
ia. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
ic. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
ie. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
ig. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
ii. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
ik. Diisi temuan medis perawat sesuai keadaan pasien
im.Diiasi diagnosis keperawatan yang ditetapkan perawat
io. Diisi nama coordinator yang ada di Puskesmas, jika tidak ada diisi nama perawat sendiri
iq. Diisi paraf coordinator, jika tidak ada diisi paraf perawat pelaksanaan asuhan
keperawatan
186
-187-
iv. P
u
s
k
e
s
m
a
s
iz. K
o
d
e
jd.
je.
ka.
it. FORMULIR 87
iu. Register Asuhan Keperawatan Individu pelayanan RJ/GD/RI/OD
ix.
iy.
iw.
ja.
jf. NA
MA
PAS
IEN
kb.2
jb.
T
jg. N
I
K
/
N
K
K
kc. 3
jh. A
L
A
M
A
T
kd.4
ji.
T
ke.
5
jj. MASA
LAH/
DIAGN
OSA
KEPE
RAWA
TAN
kf. 6
187
jc.
jk. BENTUK PELAYANAN

KEPERAWATAN
jt.
R
ju.
R
jv.
O
kg.
7
kh.
8
ki.
9
jw.
R
jx.
L
kj.
1
kk.
1
jl. K
e
t
e
r
a
n
g
a
n
kl. 1
2
jm.
N
km.
1
-188-
kn.
la.
ln.
ko.
lb.
lo.
kp.
kq.
lc.
ld.
lp.
lq.
ma. Cara Pengisian

mb. Puskesmas
md. Kode
mf.No
mh. Kolom 2
mj.Kolom 3
ml.Kolom 4
mn. Kolom 5
mp. Kolom 6
mr.Kolom 7-11
mt. Kolom 12
mv. Kolom 13
mx.
my.
c. Puskesmas
g. Perawat
k. Masalah
Kesehatan
Keluarga
mz. DATA KELUARGA
na.Nama Kepala
kr.
le.
lr.
ks.
lf.
ls.
kt.
ku.
kv.
kw.
kx.
lg.
lh.
li.
lj.
lk.
lt.
lu.
lv.
lw.
lx.
ky.
ll.
ly.
mc. Diisi nama Puskesmas pelaksana asuhan keperawatan

me. Kode puskesmas
mg. Diisi nomor urut dimulai angka 1 setiap tahun
mi.Diisi nama lengkap pasien sesuai KTP
mk. Diisi nomor induk kependudukan pasien sesuai KTP dan nomor kartu keluarga pasien
mm. Diisi Alamat (desa)
mo. Diisi tanggal dilaksanakan kegiatan asuhan keperawatan
mq. Diisi diagnosis keperawatan yang ditetapkan oleh perawat
ms. Diisi bentuk asuhan keperawatan yang sesuai sebagaimana tercatat pada kartu asuhan keperawatan
individu
mu. Diisi keterangan tambahan lain yang diperlukan
mw. Diisi nama perawat yang melaksanakan asuhan keperawatan
d.
h.
l.
a. FORMULIR 88
b. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
e. Kode
f.
i. Tanggal
j.
m. No
n.
Register
nb.
nc. NKK
188
nd.
kz.
lm.
lz.
-189-
Keluarga
ne.
nf.
ni. Alamat Rumah &

Telp
nj.
nm. Agama & Suku
nn.
ng. Bahasa
seharihari
nk.Jarak
yankes
terdekat
no.Alat
Transport
asi
nh.
nl.
np.
nq. DATA ANGGOTA KELUARGA
nr.
of.
ns. Nam
a
og.
nt.
H
oh.
nu.
U
oi.
nv.
oj.
nw.
S
ok.
nx.P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
T
e
r
a
k
h
ir
ol.
189
ny. P
e
k
e
r
j
a
a
n
S
a
a
t
I
n
i
om.
nz. Sta
tus
Giz
i
oa. (TB
,
BB,
BM
I)
on.
ob.
TT
oc.
(T
oo.
od. Statu
s
Imun
isasi
Dasa
r
oe. Al
at
B
a
n
t
u
/
P
ro
te
s
a
op.
oq.
-190-
or.
os.
ot.
ou.
ov.
ow.
ox.
oy.
oz.
pa.
pb.
pc.
pd.
pe.
pf.
pg.
ph.
pi.
pj.
pk.
pl.
pm.
pn.
po.
pp.
pq.
pr.
ps.
pt.
pu.
pv.
pw.
px.
py.
pz.
qa.
qb.DATA ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN)

qc.
qe. Penam
qd. Nam
pilan
a
Umum
qj.
qk.
ql.
qf. Status Kesehatan

qg. Saat ini
qh.Riwayat
Penyakit/ Alergi
qn.
qm.
qp.DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

qq.
qr. DATA PENUNJANG KELUARGA
qs. Rumah dan Sanitasi Lingkungan
qt. Kondisi Rumah :
...................................................................................
qu. .............................................................................................
....................
qv.
qw. Ventilasi :
qx.
Cukup/Kurang*.....................................................................
.................
qy. .............................................................................................
....................
qz.
190
qi. Analisis Masalah

Kesehatan
INDIVIDU
qo.
rv. PHBS Di Rumah Tangga

rw.
Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
kesehatan :
rx.
Ya/
Tidak* ................................................................................................
.
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
ry.
Ya/
Tidak* ................................................................................................
jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
rz.
Ya/
Tidak*..............................................................................................
Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
-191-
ra. Pencahayaan Rumah :

rb. Baik/
Tidak* ...................................................................................
.....
rc. .............................................................................................
....................
rd.
re. Saluran Buang Limbah :
rf.
Baik/Cukup/Kurang*............................................................
................
rg.
.....................................................................................................
............
rh.
ri. Sumber Air Bersih :
rj.
Sehat/Tidak/Sehat* .............................................................
................
rk. ..............................................................................................
....................
rl.
rm. Jamban Memenuhi Syarat :
rn. Ya/Tidak*
..............................................................................
ro. ..............................................................................................
....................
rp.
rq. Tempat Sampah:
rr.
Ya/Tidak*
............................................................................
191
sa.
Ya/
Tidak* .............................................................................................
Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
sb.
Ya/
Tidak* .............................................................................................
sc.
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
sd.
Ya/
Tidak* .............................................................................................
se.
Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
sf.
Ya/
Tidak* .............................................................................................
sg.
Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
sh.
Ya/
Tidak* .............................................................................................
si.
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
sj.
Ya/
Tidak* .............................................................................................
sk. Menggunakan jamban sehat :
sl. Ya/
Tidak* .............................................................................
...............
Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
sm. Ya/
Tidak* .............................................................................
..................
sn. Makan buah dan sayur setiap hari :
so. Ya/
Tidak* .............................................................................
.................
sp. Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
-192-
rs.
rt.
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
Keluarga 8m2/orang
ru.
Ya/Tidak* ............................................................
sq. Ya/
Tidak* .............................................................................
.................
Tidak merokok di dalam rumah :
sr. Ya/
Tidak* .............................................................................
................
ti. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1)
Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ................................................
2)
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
3)
Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak
4)
Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
5)
Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak
6)
Pada siapa keluarga biasa konsultasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
tj. Keluarga Tetangga KaderTenaga kesehatan, yaitu.................
7)
Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
biasanya Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8)
Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
tk. Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................
9)
Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
tl. Ya Tidak , Jelaskan............................................................................
10)
Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
tm. Ya Tidak,
jelaskan .................................................................................................................................................................................
11)
Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
tn. Ya Tidak, jelaskan..........................................................................
12)
Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :
to. Ya Tidak,
jelaskan .................................................................................................................................................................................
192
-193-
13)
Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
tp. Ya Tidak, jelaskan....................................................................................................................................................................
193
-194-
tq. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

tr.
ts. Kunjungan Pertama (K-1) :
Perawat :
tt. Kunjungan Keempat (K-4) :
tu. Kunjungan Kedua
(K-2) :
Perawat :
tv. Kunjungan Kelima
(K-5) :
tw. Kunjungan Ketiga
(K-3) :
Perawat :
tx. Kunjungan Keenam (K-6) :
ty.
tz. Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.
ua.
ub.
uc. Jenis Data
ud.Defnisi Operasional
ue.
uh.
uk.
un.
uq.
ut.
uw.
uz.
vc.
vf.
vi.
vl.
vo.
uf. Puskesmas
ui. Kode
ul. Perawat
uo.Tanggal
ur. Masalah
Kesehatan
Keluarga
uu.No Register
ux.DATA
KELUARGA
va. Nama
Kepala
Keluarga
vd.NKK
vg.Alamat
Rumah &
Telp
vj. Agama &
Suku
vm. Bahasa
Sehari hari
vp.Jarak Yankes
terdekat
Perawat :
Perawat :
Perawat :
ug.Diisi nama Puskesmas

uj. Diisi kode Puksesmas
um. Diisi nama perawat yang melaksanakan asuhan keperawatan
up.Diisi tanggal dilakukan kegiatan asuhan keperawatan
us. Diisi topik atau masalah kesehatan yang menjadi sebab dilakukannya asuhan keperawatan
uv. Sesuai penomoran di Puskesmas
uy.
vb.Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang dilakukan asuhan keperawatan
ve. Diisi nomor kartu keluarga yang sesuai
vh.Diisi alamat lengkap dan telepon
vk. Diisi agama dan suku kepala keluarga
vn.Diisi bahasa yang digunakan sehari-hari kepala keluarga terhadap anggota keluarga
vq.Diisi jarak lokasi kegiatan keperawatan terhadap Puskesmas, atau rumah sakit terdekat (km)
194
-195-
vr.
vu.
vx.
wa.
13
wd.
14
wg.
15
wj.
vs. Alat
Transportasi
vv. DATA
ANGGOTA
KELUARGA
vy. Data
pengkajian
individu
yang sakit
wb. DATA
KEADAAN
RUMAH DAN
SANITASI
LINGKUNGA
N
we. DATA PHBS
DI RUMAH
TANGGA
wh. KEMAMPUA
N KELUARGA
MELAKUKAN
TUGAS
PEMELIHARA
AN
KESEHATAN
ANGGOTA
KELUARGA
wk. HASIL
a.
PEMBINAAN
BERDASARK
AN TINGKATb.
KEMANDIRIA
c.
N KELUARGA
d.
e.
f.
vt. Diisi jenis sarana transportasi yang digunakan sehari-hari oleh kepala keluarga untuk bekerja
atau bepergian
vw. Diisi status masing-masing anggota keluarga dan kondisi medis setelah dilakukan pemeriksaan
oleh perawat sesuai dengan jenis data yang diperlukan
vz.
wc. Diisi status kesehatan lingkungan rumah setelah dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan oleh
petugas yang berkompeten. Ukuran kesehatan lingkungan sesuai dengan standar baku masingmasing sarana
wf. Data pengetahuan dan sikap keluarga terhadap perilaku hidup bersih dan sehat. Diperoleh dari
wawancara kepada kepala keluarga atau responden dewasa
wi. Data pengetahuan dan sikap keluarga terhadap upaya memelihara kesehatannya. Diperoleh dari
wawancara kepada kepala keluarga atau responden dewasa
Merupakan keberhasilan upaya pembinaan terhadap keluarga oleh perawat setelah beberapa kali melakukan
kegiatan asuhan keperawatan terhadap keluarga ini. Tingkat kemandirian keluarga diukur sesuai pedoman
atau standar baku pengukuran keluarga mandiri yang ada :
Kunjungan Pertama (K-1)
Kunjungan Kedua (K-2)
Kunjungan Ketiga (K-3)
Kunjungan keempat (K-4)
Kunjungan kelima (K-5)
195
-196-
g. Kunjungan Keenam (K-6)

wn. Puskesmas
wr. Nama Perawat
wv.Nama Kepala
Keluarga
wz.Alamat Keluarga
(jalan, blok,
RT/RW,
desa/kelurahan)
wl. FORMULIR 89
wm. Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga
wp. Kode
wt.
wx. No
Register
xb. NKK
wo.
ws.
ww.
xa.
wq.
wu.
wy.
xc.
xd.
xe.
T
xm.
1
xt.
ya.
xf. Jeni
s
Mas
alah
xg. Diagnosa
Keperawatan
xh.dan Data
Penunjang
xi. Rencan
a
Interve
nsi
xn.2
xo.3
xp.4
xu.
xv.
xw.
yc.
yd.
yb.
yh.
yi. Cara pengeisian
yj. Puskesm
as
yl. Kode
yn. Nama
yk. Diisi nama puskesmas

ym. Diisi kode puskesmas
yo. Diisi nama lengkap perawat
196
xj. Implementasi
xq.5
xx.
ye.
xk.Eval
uasi
xl. Par
af
Pet
uga
s
xr. 6
xs. 7
xy.
xz.
yf.
yg.
-197-
perawat
yp. Nama
Kepala
Keluarga
yr. NIK/NKK
yt. Alamat
yv. Penyakit
/Masala
h
kesehata
n
yx. Kolom 1
yz. Kolom 2
yq. Diisi nama lengkap kepala keluarga sesuai KTP
ys. Diisi NKK keluarga bersangkutan. Apabila NKK belum ada, tulis NKK sementara
yu.Diisi alamat lengkap (jalan, blok, RT/RW dan desa/kelurahan)
yw.Diisi masalah kesehatan keluarga yang menjadi sebab dilakukan asuhan keperawatan keluarga
yy. Cukup jelas

za. Diisi dengan masalah kesehatan Maternal, Anak Risti, Masalah Gizi, Penyakit Menular, Usia Lanjut Risti,
Penyakit Tidak Menular, dan masalah kesehatan lainnya.
zc. Diisi riwayat penyakit, temuan lain, dan data penunjang serta diagnosis keperawatan
ze. Diisi rencana tindakan yang akan dilakukan keluarga/anggota keluarga atau perawat
zg. Diisi tindakan tindakan keluarga/anggota keluarga yang dilaksanakan selama masa asuhan
keperawatan di pelayanan
zi. Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan selama dirawat atau pada waktu berkonsultasi kembali
zk. Diisi paraf perawat.
zb. Kolom 3
zd. Kolom 4
zf. Kolom 5
zh. Kolom 6
zj. Kolom 7
zl.
zm. FORMULIR 90
zn. Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga
zp.
zq. Perawat :
zt.
zu. Tahun :
zw.
zo. Puskesmas :
zs. Kode
:
zx.
zy. KEPALA KELUARGA

aac.
NA
M
aad. N
o
In
aae.
zr.
zv.
zz. DATA ANGGOTA KELUARGA DENGAN MASALAH KESEHATAN

aaf. A
LA
MA
aag.
aah. N
AM
A
197
aai.
U
aaj.
L/
aak. MASALAH KESEHATAN YANG

DIDERITA
aav. J
aaw. KODE MASALAH
aaa.
aal.
aax.
-198-
abp.
d
e
k
s
K
el
u
abs. 3
K
K
abq.
aci.
abr.
2
acj.
ada.
adb.
abt.
acl.
ack.
add.
adc.
T
(Du
su
n/
RW
/
Des
abu. 5
acm.
abv.
acn.
adf.
ade.
AN
GG
OT
A
KE
LU
AR
abw. 7
aco.
adg.
E
N
IS
M
A
S
A
L
A
H
abx.
8
acp.
aby.
adh.
adi.
abz. 1
0
acq.
abi. abj. abk. abl. abm.abn.abo.
aca. acb. acc. acd. ace. acf. acg.

acs. act. acu. acv. acw. acx. acy.
acr.
adk. adl. adm.adn. ado. adp.adq.
adj.
ads.
adt.
adu. WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
adw.
aee.
aes.
adx. K-1
aef.
aeg.
W
K
ady. K-2
aeh.
aei.
W
K
adz. K-3
aej.
aek.
W
K
aea. K-4
ael.
aem.
W
K
aeb. K-5
aen.
aeo.
W
K
aec. K-6
aep.
aeq.
W
K
afh.
1
afj.
2
afl.
2
afn.
2
afp.
2
afr.
2
afi.
1
afk.
2
afm.
2
198
afo.
2
afq.
2
afs.
2
adv. KE
TER
ANG
AN
aed.
aer.
aff.
aft.30
ach.
acz.
adr.
-199-
afu.
afv.
afw.
afx.
agj.
agk.
agl.
afy.
agm.
afz.
aga.
agb.
agc.
agd.
age.
agf.
agg.
agn.
ago.
agp.
agq.
agr.
ags.
agt.
agu.
agh.
agv.
agw.
agx.
agy. Cara Pengisian :
agz. Puskesmas
ahb. Kode
ahd. Perawat
ahf. Tahun
ahh. Kolom 1
ahj. Kolom 2-5
ahl. Kolom 2
ahn. Kolom 3
ahp. Kolom 4
ahr. Kolom 5
aht. Kode Sasaran (kolom
11 s/d 17) :
ahv.
aha.
ahc.
ahe.
ahg.
ahi.
ahk. Diisi data identitas kepala keluarga
ahm.
Diisi Nama kepala keluarga
aho. Diisi NKK, nomor kartu keluarga
ahq. Diisi dengan ulang tahun terakhir kepala keluarga
ahs. Diisi alamat keluarga : dusun/RW, desa/kelurahan
ahu.Diisi simbol checklist () untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu
dalam keluarga, bisa satu masalah kesehatan (satu kode dicentang) atau beberapa masalah
kesehatan (beberap kode dicentang).
ahw.Penjelasan Kode Sasaran :
ahx. A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan,
ahy. B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan,
ahz. C = Masalah Gizi,
aia. D = Penyakit Menular,
aib. E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan,
aic. F = Penyakit Tidak Menular ,
aid. G = Masalah selain Kode A s.d. F
199
-200-
aie. Waktu kunjungan

dan hasil pembinaan
berdasarkan tingkat
kemandirian keluarga
aif. (kolom 18-29)
aij. Kolom 30
ain. Puskesmas
air.Perawat
aiv. Nama Kelompok
aig. K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan.
aih. WAKTU (kolom 18, 20, 22, 24, 26, 28 : Diisi tanggal kunjungan
aii. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi angka romawi (I, II, III, IV) yang menunjukkan tingkat
kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV, sesuai Petunjuk
Pengisian Register Kohor Asuhan Keperawatan Keluarga (Petunjuk Pengisian Register Kohort
Keluarga Binaan Perkesmas).
aik. Diisi sesuai kebutuhan
ail. FORMULIR 91
aim. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
aio.
aip. Kode
aiq.
ais.
ait.Tanggal
aiu.
aiw.
aix. No
aiy.
Register
aja.
ajb. Alamat
ajc.
aiz. Masalah
Kesehatan
Kelompok
ajd. Penanggungjawa
aje.
b kelompok
ajh.
PENJAJAKAN TAHAP I
aji.
1.
DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK
ajj.
ajk. Nama
ajl.
N
L
ajf.
ajg.
ajz.
aka.
akb.
ajm. Tg
l
Lah
ir
akc.
ajn. Pendidik
an
ajo. Pekerja
an
ajp. A
ga
ma
akd.
ake.
akf.
akg.
akh.
aki.
akj.
akk.
akl.
akm.
akn.
ako.
akp.
akq.
akr.
aks.
akt.
aku.
akv.
akw.
200
ajq. S
uku
-201-
akx.
aky.
akz.
ala.
alf.
alg. 2.
STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
alh.
ali. Nama
alj. K
alk. Tanda
N
e
Vital
a
d
a
a
n
alb.
alc.
all. Status
Gizi
U
m
u
m
alr.
als.
alt.
alu. alv. alw. alx. aly. alz.

TD
ama.
K
alm.
Ri
w
a
y
a
t
P
e
n
y
a
k
i
t
amb.
ald.
aln.
A
alo.
Pol
a
ale.
alp.
K
alq. Analisi
s
Masalah
Kesehat
an
amc. amd. ame.

Tid
amf.
amg.
amh.
ami.
amj.
amk.aml. amm.amn.amo.amp.
amq.
amr.
ams. amt. amu.
amv.
amw.
amx.
amy.
amz.
ana. anb. anc. and.ane. anf.
ang.
anh.
ani.
anj.
ank.
anl.
anm.
ann.
ano.
anp.
anq. anr. ans. ant. anu.anv.
anw.
anx.
any.
anz.
aoa.
aob.
aoc.
201
-202-
aod.
aot.
No
aoe.
aof.
aou. Uraian Pengkajian
aog. aoh. aoi. aoj. aok. aol.

aov. Pe
nil
aia
n
apd.
ape.
T
aox.
No
aon.
aoo.
aop.
aoy. Uraian Pengkajian
aoq.
aor.
aos.
aoz. Pe
nila
ian
apa. G
am
bar
an
Ko
ndi
si
api.
A
apj.
T
apq.
apr. Status ekonomi
E
1. Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
aps.
apt.
apu.
aqb.
aqc.
aqd.
apm.
Fasilitas
pelayanan
kesehatanyang
tersedia untuk
kelompok
1. Posyandu
apn.
aqf.
aqg.
aqh.
2. Jenis pekerjaan
aqj.
aqk.
aql.
2. Tenaga kesehatan yang

berpraktik
3. Puskesmas dan jaringannya
aqn.
aqo.
aqp.
aqr.
aqs.
aqv.
aqw.
aqx.
3. Rata-rata pendapatan perbulan

(cukup)
4. Lainnya
aqz.
ara.
aqt. Rp
..
arb.
4. Klinik
ard.
are.
arf.
ari.
arj.
ark.
1. Rumah Sakit
arm.
arn.
aro.
arr.
ars.
art.
2. Lainnya
arv.
arw.
arx.
arp.
arq. Status sosial
F
budaya spiritual
1. Sarana ibadah
arz.
asa.
asb.
ase.
asf.
asg.
2. Kegiatan keagamaan
asi.
asj.
ask.
apl.
asc.
asd.
apo.
aow.G
am
ba
ra
n
Ko
nd
isi
app.
aom.
arg.
202
arh.
-203-
asm.
Pelayanan
kesehatan yang
dimanfaatkan oleh
kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap
asn.
aso.
asp.
asv.
asw.
asx.
2. Imunisasi ibu hamil
atd.
ate.
atf.
3. Makanan tambahan
atl.
atm.
atn.
4. Vitamin tambahan
att.
atu.
atv.
7. Pelayanan kesehatan
auc.
aud.
aue.
5. Lainnya
aus.
aut.
aul.
auu.
aum.
auv.
aun.
auw.
avd.
ave.
avf.
avl.
avm.
avn.
asl.
avb.
1.
a.
b.
c.
d.
e.
g.
avc. Fasilitas
pendidikan
avk.
Fasilitas pendidikan yang
tersedia untuk kelompok
Playgroup
TK
SD
SMP/ MTs
SMA/ MA
Universitas/ Sekolah Tinggi
Lainnya
awb.
3. Kepercayaan yang bertentangan

dengan penanggulangan
masalah kesehatan
asr.
ass.
ast.
6. Kegiatan sosial (kerjabakti,

arisan, dll)
atw.
atx.
atp.
atq.
atr.
aty.
atz.
aua.
auh.
aui.
auj.
aup.
auq.
aur.
avx.
avy.
avz.
awh.
awi.
awj.
1.
a.
b.
c.
d.
auf.
aug. Komunikasi
G
Alat komunikasi yang digunakan
dalam kelompok sehari-hari
Telepon
Handphone
Faximile
Lainnya
5. Efektivitas proses komunikasi

antar anggota dalam kelompok
awc.
awd.
awe.
awf.
203
awg.
-204-
3. Fasilitas pendidikan yang

dimanfaatkan kelom-pok untuk
kegiatan penyu-luhan kesehatan,
pembe-lajaran di kelompok, dll
awl.
awm.
awn.
awq.
awr.
aws.
1. awx.
Taman
awy.
awz.
axa.
2. axf.
Pantai
axg.
axh.
axi.
awo.
H
awp.
Fasilitas
rekreasi yang
tersedia untuk
kelompok
axk. Lingkungan sekitar

tempat tinggal
anggota kelompok
6. axs.
Sumber air bersih
axl.
axm.
axn.
3. axo.
Sarana olahraga
axp.
axq.
axr.
axt.
axu.
axv.
4. axw.
Lainnya
axx.
axy.
axz.
1. aya.
Dapur umum
ayb.
ayc.
ayd.
aye.
ayg.
ayh.
ayi.
7. ayj.
Tempat pembuangan sampah
ayk.
ayl.
aym.
ayn.
J
ayp.
ayq.
ayr.
2. ays.
Sarana MCK (berapa jumlahnya)
ayt.
ayu.
ayv.
ayo. Kebiasaan /
Perilaku dalam
kelompok
1. ayw.
Pemeliharaan kebersihan diri
ayx.
ayy.
ayz.
8. aza.
Saluran pembuangan limbah
azb.
azc.
azd.
azf.
azg.
azh.
9. azi.
Lainnya
azj.
azk.
azl.
2. aze.
Pengelolaan makanan bersih dan
sehat
azm.
azn.
azo.
azp.
azq.
azt.
azu.
azv.
azy.
azz.
baa.
axj.
azr.
azs.
bab. MENGET
AHUI :
bac. Nama
azw.
bad.
ayf.
azx.
bae. Tanggal/
Tandatang
an
204
baf.
-205-
Koordinato
r
bag.
bah. Cara pengisian
bai.
baj. Puskesmas
bal.
bao.
2.
bar.
bau.
4.
bax.
5.
bba.
6.
bbd.
7.
bbg.
8.
bbk.
9
bbn.
10
bam.
Kode
bap. Perawat
bak. Diisi nama puskesmas yang melaksanakan kegiatan asuhan keperwatan

kelompok
ban. Diisi kode Puskesmas
baq. Diisi nama perawat pelaksana asuhan keperawatan
bas. Nama
kelompok
bav. Masalah
Kesehatan
bay. No Register
bat. Diisi nama kelompok atau identitas tertentu lainnya yang dapat menunjukkan
kelompok
baw. Diisi masalah kesehatan yang menyebabkan kelompok memerlukan asuhan
keperawatan
baz. Sesuai kebutuhan puskesmas
bbb. Nama
penanggungjaw
ab
bbe. Alamat
bbc. Diisi pimpinan atau penanggungjawab kelompok
bbh. Data Dasar

Anggota
Kelompok
bbl. Status
Kesehatan
Anggota
Kelompok
bbo. Uraian
Pengkajian
bbf. Diisi Alamat lengkap : jalan, blok, RT/RW, desa
bbi. Diisi identitas dan status setiap anggota kelompok : nama, jenis kelamin (L/P),
tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, agama dan suku.
bbj.
bbm.
Diisi status kesehatan masing-masing anggota kelompok setelah
dilakukan pemeriksaan oleh perawat : keadaan umum, tanda vital, status gizi,
riwayat penyakit, alat bantu/protesa, pola hidup (olah raga dan tidur), dan
analisis masalah kesehatan
bbp. Diisi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kesehatan kelompok :
a. Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk kelompok
b. Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompok
205
-206-
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
bbq.
11
bbt.
bbr. Nama
koordinator
bbu.Paraf
Fasilitas pendidikan
Lingkungan sekitar tempat tinggal
Status ekonomi
Status sosial budaya spiritual
komunikasi
Fasilitas rekreasi yang tersedia
Kebiasaan / peroilaku dalam kelompok
bbs. Diisi nama koordinator asuhan keperawatan di Puskesmas, jika tidak ada
tuliskan nama perawat pelaksana asuhan keperawatan
bbv. Paraf dari perawat pelaksana asuhan
bbw.
206
-207-
bbz. Puskesmas
bcd. Nama Perawat
bch. Nama Kelompok
bca.
bce.
bci.
bcl. Alamat Keluarga

(jalan, blok,
RT/RW,
desa/keluarahan)
bcm.
bcq.
Tg
bcx.
1
bbx. FORMULIR 92.

bby. KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
bcb. Kode
bcf.
bcj. No
Registe
r
bcn. Penya
kit/
Masala
h
Keseha
tan
bcp.
bcr. Diagnosa
Keperawatan
bcs. dan Data
Penunjang
bct. Rencana
Intervensi
bcu. Implementa
si
bcy. 2
bcz. 3
bda. 4
bdd.
bde.
bdk.
bcc.
bcg.
bck.
bco.
bcv. Evaluasi
bdb. 5
bcw.P
ara
f
Pet
uga
s
bdc. 6
bdi.
bdf.
bdm.
bdg.
bdh.
bdn.
bdo.
bdl.
207
bdj.
bdp.
bdq.
-208-
bdr.
bdv.
bdt.
bds.
o.
p.
r.
t.
v.
x.
Cara pengeisian
Puskesmas
Kode
Nama perawat
Nama Kelompok
Alamat
z. Penyakit/Masalah
kesehatan
ab.Kolom 1
ad.Kolom 2
af. Kolom 3
ah.Kolom 4
aj. Kolom 5
al. Kolom 6
beb. Puskesmas :
bef. Kode
bdu.
bdw.
bdx.
Diisi nama puskesmas

Diisi kode puskesmas
Diisi nama lengkap perawat
Diisi nama kelompok atau nama ketua kelompok
Diisi alamat lengkap (jalan, blok, RT/RW dan desa/kelurahan). Jika tidak ada lokasi kelompok
sebagai kantor atau pusat kegiatan, tuliskan alamat ketua kelompok atau penanggungjawa
kelompok
aa.Diisi masalah kesehatan keluarga yang menjadi sebab dilakukan asuhan keperawatan kelompok
q.
s.
u.
w.
y.
ac. Cukup jelas

ae.Diisi riwayat penyakit, temuan lain, dan data penunjang serta diagnosis keperawatan
ag.Diisi rencana tindakan yang akan dilakukan kelompok/anggota kelompok atau rencana
tindakan perawat
ai. Diisi tindakan tindakan kelompok/anggota kelompok yang dilaksanakan selama masa asuhan
keperawatan di pelayanan
ak. Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan selama dirawat atau pada waktu berkonsultasi kembali
am. Diisi paraf perawat.
bdz. FORMULIR 93
bea. REGISTER KOHORT ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK
bec.
bed. Peraw
bee.
at :
beg.
beh. Tahun
bei.
:
208
-209-
bej. Nama
Kelompok :
bek.
bel. Alama
t:
bem.
ben.
beo.
N
bep. NAMA ANGGOTA KELOMPOK
bev.
1
bfc.
bew. 2
bfd.
bfj.
bfk.
beq.
U
ber.
L
bex.
3
bfe.
bey.
4
bff.
bfl.
bfm.
beu.
bes. A
LA
M
AT
bet. MASALAH KESEHATAN

SEBELUM PEMBINAAN
bez. 5
bfa. 6
bfg.
bfn.
bfb.
bfi.
bfh.
bfp.
bfo.
bfq.
bft.
K
bfs. WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN KELOMPOK
bfw. Pembinaan ke1

bgd.
bge. Kriter
W
ia
Swaba
bfx. Pembinaan ke2

bgf.
bgg. Kriter
W
ia
Swaba
bfy. Pembinaan ke3

bgh.
bgi. Kriter
W
ia
Swaba
209
bfz. Pembinaan ke4

bgj.
W
bgk. Kriter
ia
Swaba
bga.
bgl.
bfu. K
E
T
E
R
A
N
G
A
N
bgb.
bgm.
-210-
ntu
bgr.
bgp. Ker
Ko
bgq. bgs.
bho.
ntu
bgx.
bgv. Ker
Ko
bgt.
N
bgw. bgy.
bhp.
7
bhq. bhr.
bhs.
1
bht.
1
bii.
bij.
bik.
bil.
bim.
bjc.
bjd.
bje.
bjf.
bjb.
bhu. bhv.
12
bin.
bio.
bjg.
bjh.
ntu
bhd.
bhb. Ker
Ko
bgz.
N
bhc. bhe.
bhw.
1
bhx.
1
bip.
biq.
bji.
bjj.
bhy. bhz.
16
bir.
bis.
bjk.
bjl.
bhf.
N
bhg.
bia.
1
bib.
1
bit.
biu.
bjm.
bjn.
ntu
bhj.
bhh. Ker
Ko
bhl.
N
bhm.
bhn.
bhi.
bhk.
bic.
20
bid.
bie.
2
bif.
2
big. 2
4
biv.
biw.
bix.
biy.
biz.
bjo.
bjp.
bjq.
bjr.
bjs.
bjt.
g. Cara pengisian
h.
j.
l.
n.
p.
r.
Puskesmas
Kode
Perawat
Tahun
Nama Kelompok
Alamat
t. Nama Anggota Kelompok

v. Umur
x. Jenis Kelamin
i. Diisi nama puskesmas yang melaksanakan kegiatan asuhan keperawatan

k. Diisi Kode puskesmas
m. Diisi nama petugas yang melaksanakan asuhan keperawatan
o. Diisi tahun dilaksanakan asuhan keperawatan
q. Diisi nama kelompok atau nama ketua/ penanggungjawab kelompok
s. Diisi alamat lengkap kelompok, atau alamat lengkap ketua kelompok/penanggungjawab
kelompok
u. Diisi nama setiap anggota kelompok
w. Diisi umur setiap anggota kelompok, ulang tahun terakhir
y. Diisi jenis kelamin L/P
210
-211-
z. Alamat
aa.Diisi alamat masing-masing anggota kelompok
ab.
ac. Diisi identifikasi masalah kesehatan sebelum dilakukan asuhan keperawatan kelompok
Masalah Kesehatan
Sebelum Pembinaan
ad. Waktu Kunjungan dan
Hasil Pembinaan
Kelompok
ae. Diisi pembinaan/asuhan keperawatan pada : pembinaan ke-1, pembinaan ke-2, dst
af. )
ag. : isikan Identifikasi kemandirian kelompok dalam bentuk komitmen dan kerjasama. Tulis (Y)
jika ada komitmen, (T) jika tidak adakomitmen
ah. (jika ada (koSetiap kali dilakukan pembinaan dilakukan evaluasi dan identifikasi tingkat
kemandirian kelompok dengan kriteria komitmen, kerjasama dan norma positif:
aj. Kolom 7, 11, 15, 19

al. Kolom 8, 12, 16, 20
an. Kolom 9, 13, 17, 21
ap. Kolom 10, 14, 18, 22
ar. Kondisi Setelah Dibina
at. Keterangan
ai.
ak. Isikan waktu (tanggal) kegiatan asuhan keperawatan
am. Isikan (Y) jika ada komitmen, dan (T) jika tidak ada komitmen
ao. Isikan (Y) jika ada kerjasama, dan (T) jika tidak ada kerjasama
aq.Isikan (Y) jika ada norma (+), dan (T) jika tidak ada norma positif
as. Terbentuknya kelompok mandiri
au. Sesuai kebutuhan
av.
211
-212-
aw.
FORMULIR 94
ax. REGISTER DATA DASAR CARE GIVER DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
ay. Puskesm az.
ba.
bb.
as :
bc. Kode : bd.
be. bf.
bg.
bh.
bi. Tangga
No
bk.
l
Pendat
aan
ce. 1 cf. 2
cr. cs.
T
bl. L
GL
/ bm.
LAHI
P
R
bj. NAMA
cg. 3
ct.
ch.4
cu.
ci. 5
cv. cw.
de. df.
dg.
dh.
dr. ds.
dt.
ee. ef.
eg.
Alamat
bn.
cj. 6
Pendid
ikan
ggal
cc. Jenis
cd. Tang
gal
dk.
dl.
dm.
dn.
do.
dp.
dq.
du.
dv. dw.
dx.
dy.
dz.
ea.
eb.
ec.
ed.
eh.
ei.
ek.
el.
em.
en.
eo.
ep.
eq.
ew.
fa. fb. Kolom 1
fc. Diisi nomor urut
ff. Diisi tanggal saat data care giver

212
9 cn.
cb. Tan
di. dj.
ex. ey. Kode
fd. fe. Kolom 2
ca. Jenis
Pelatihan 3
cy.
Fasilitas pelayanan kesehatan

pelaksana care giver pada keluarga
ez. Kode puskesmas
2.
gal
bq.
cx.
ej.
cl. 8
bz. Tang
Pelatihan 2
cm.
cz.
et. Cara Pengisian

1.
Pelatihan 1 bp.
by. Jenis
ck. 7
er.
es.
eu. ev. Puskesmas
bo.
da.
co. 11
cp. 12
db.
dc.
cq. 13
dd.
10
-213-
fg. fh. Kolom 3
dimutakhirkan
fi. Diisi nama Care Giver
fj.
6
fk. Kolom 4
fm. fn. Kolom 5
fl. Diisi tanggal lahir care giver

fo. Diisi jenis kelamin care giver (L/P)
fp. fq. Kolom 6
fr. Diisi alamat (RT/RW/Desa)
fs. ft. Kolom 7
fu. Ijazah pendidikan tertinggi yang dimiliki
fv.
fw. Kolom 8, 10, 12
care giver
fx. Diisi jenis atau nama pelatihan
fy.
fz. Kolom 9, 11, 13
ga. Diisi tanggal penerbitan sertifikat
10
11
gb.
gc.
213
-214-
gd.FORMULIR 95
ge.REGISTER CARE GIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA
gf. Puskesm gg.
gh.
as :
gj. Kode : gk.
gi.
gl. Tahu gm.

n:
gn.
gp.
go.
NO
gu.
N
gv. ALA
AMA
MAT
KK
hf. 1 hg.
2 hh.
hr. hs.
ht.
id. ie.
if.
ip. iq.
ir.
jb. jc.
jd.
jn. jo.
jp.
jz. ka.
kb.
kl. km.
kn.
gr. PERAN CARE GIVER DALAM ASUHAN
KELUARGA
gq.
gw.
Ta
gx. M
nggal
asala
Kegia
h
tan
hi. 4
hj. 5
hu.
hv.
ig.
ih.
is.
it.
je.
jf.
jq.
jr.
kc.
kd.
ko.
kp.
gs. KET
KEPERAWATAN KLIEN
NA
hc. BANT
MA
ha. P hb. DUK
hd. L
gz.PEN
UAN
CARE
EM
UNGAN
AIN
DAM
PEMENU
GIVE
AN
/
- he.
PING
HAN
R
TAU
MOTIVA
LAI
AN
KEBUTU
AN
SI
N
HAN
hk.
hw.
hl. 7
hm.
hn.
ho.
10
hp.
1
1
hq.
hx.
hy.
hz.
ia.
ib.
ic.
ii.
ij.
ik.
il.
im.
in.
io.
iu.
iv.
iw.
ix.
iy.
iz.
ja.
jg.
jh.
ji.
jj.
jk.
jl.
jm.
js.
jt.
ju.
jv.
jw.
jx.
jy.
ke.
kf.
kg.
kh.
ki.
kj.
kk.
kr.
ks.
kt.
ku.
kv.
kw.
kq.
214
12
-215-
kx.
ky. Cara pengisian
kz. Puskesmas
lb. Kode
ld. Tahun
lf. Kolom 1
lh. Kolom 2
lj. Kolom 3
ll. Kolom 4
ln. Kolom 5
lp. Kolom 6
la. Diisi nama puskesmas pelaksana care giver pada keluarga

lc. Diisi kode puskesmas
le. Diisi tahun kegiatan
lg. No Urut
li. Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang mendapat asuhan keperawatan
lk. Diisi alamat lengkap : dusun/RW, desa
lm. Diisi tanggal dimulainya kegiatan asuhan keperawatan oleh care giver
lo. Masalah yang dihadapi keluarga sehingga memerlukan asuhan keperawatan care giver
lq. Diisi nama Care Giver
lr. Kolom 7-11
ls. Diisi tanda centang (V) pada peran care giver dalam kegiatan asuhan keperawatan keluarga
lt. Kolom 12
lu. Diisi tambahan catatan jika diperlukan
lv.
215
-216-
lw. FORMULIR 96
lx. REGISTER DATA DASAR KADER KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
ly. Puskesmas : lz.

mc.
Kode :
md.
ma.
mb.
me.
mf.
mg.
mh.
mi.
Tangg
mj. NAMA
al
Pendataa
KADER
n
NO
ne.
nf. 2
nr.
oe.
or.
pe.
pr.
ns.
of.
os.
pf.
ps.
ng.
ml.
mk.
U
MU mm.
R (L/P)
(TH)
ALAMAT
nh.
ni. 5
nj. 6
mo.
mn. Tang
mq.
PERAN SERTA AKTIF
mp. DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

gal
my. P mz. P na. DUK
nc. L
MENDA
nb. P
ENDA
EMA
UNGAN
AI
PAT
ENG
M
N
/
N- nd.
PELATI
ARA
PING
TAU
MOTIVA
LA
HAN
HAN
AN
AN
SI
IN
nk.
nl. 8
nm.
nn.
10
no.
11
np.
1
2
nq.
nt.
nu.
nv.
nw.
nx.
ny.
nz.
oa.
ob.
oc.
od.
og.
oh.
oi.
oj.
ok.
ol.
om.
on.
oo.
op.
oq.
ot.
ou.
ov.
ow.
ox.
oy.
oz.
pa.
pb.
pc.
pd.
pg.
ph.
pi.
pj.
pk.
pl.
pm.
pn.
po.
pp.
pq.
pt.
pu.
pv.
pw.
px.
py.
pz.
qa.
qb.
qc.
qd.
216
KETER
ANGAN
13
-217-
qe.
qf. Cara pengisian :
qg. Puskesmas
qh.
qi. Kode
qk. Kolom 1
qm. Kolom 2
qo. Kolom 3
qj. Kode puskesmas

ql. Diisi nomor urut
qn. Tanggal dilaksanakan pendataan kader
qp. Diisi nama kader yang melaksanakan kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat
qq.Kolom 4
qs. Kolom 5
qu. Kolom 6
qr. Diisi alamat kader : desa

qt. Diisi umur kader (tahun)
qv. Diisi Jenis kelamin kader (L/P)
qw.
qx. Diisi tanggal kader mendapat pelatihan keperawatan kesehatan masyarakat, jika belum ada pelatihan,
Kolom 7
qy. Kolom 8-12

ra. Kolom 13
Puskesmas yang melaksanaakan pendataan kader
diisi (T)
qz. Diisi tanda centang (V) pada pilihan peran yang dapat dilakukan kader dalam rangka asuhan
keperawatan klien
rb. Diisi tambahan informasi yang diperlukan, antara lain ditambahkan kolom-kolom absensi kegiatan
kader setiap bulan
rc.
rd.
217
-218re. FORMULIR 97
rf. REGISTER DAERAH BINAAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
rg. Puskesmas : rh.

rk. Kode : rl.
ri.
rj.
rm.
rn.
Tahun :
ro.
rq. NAMA DESA/
rp. N
rr. DAERAH
O
BINAAN
sr. 1
ss. 2
tb.
tc.
tl.
tv.
tm.
tw.
rs. PENANGGU
ru. MASALAH
DITEMUKAN
BERDASAR
SURVEY
WILAYAH
NG JAWAB
rt. DAERAH
BINAAN
st. 3
su.
rv. POA HASIL
rw. PENYIAPAN POTENSI

MUSYAWAR
AH
so. SARANA
sm. D sn. TE
MASYARAKA
PRASARAN
ANA
NAGA
T
A
sv. 5
sw.
sx. 7
rx. PEMBINAAN/
PENGGERAK ry. PEMANTAUA

AN
N DAN
PENANGANAN
EVALUASI
MASALAH
sy. 8
sz. 9
ta. 10
td.
te.
tf.
tg.
th.
ti.
tj.
tk.
tn.
to.
tp.
tq.
tr.
ts.
tt.
tu.
tx.
ty.
tz.
ua.
ub.
uc.
ud.
ue.
uf.
ug.
uh.
ui.
uj.
uk.
ul.
um.
un.
uo.
up.
uq.
ur.
us.
ut.
uu.
uv.
uw.
ux.
uy.
uz.
va.
vb.
vc.
vd.
ve.
vf.
vg.
vh.
vi.
vj.
vk.
vl.
vm.
vn.
vo.
vp.
vq.
vr.
vs.
a.
N
b. Cara Pengisian :
c.
d. Puskesmas
e. Puskesmas pelaksana pembinaan keperawatan kesehatan masyarakat desa

218
-2191
f.
2
g. Kode
h. Kode puskesmas
i.
3
j.
k. Tahun pelaksanaan kegiatan pembinaan
l.
o.
4
m. Kolom 1
p. Kolom 2
n. Diisi nomor urut

q. Diisi nama desa yang mendapat pembinaan
r.
5
s. Kolom 3
t. Diisi nama petugas puskesmas yang bertanggungjawab terhadap pembinaan keperawatan

kesehatan masyarakat desa
u.
6
v. Kolom 4
y.
7
z. Kolom 5
ac.
8
ad. Kolom 6
w. Diisi jenis masalah di desa yang mendapat prioritas pembinaan keperawatan kesehatan
masyarakat setelah dilakukan survei atau kajian khusus di desa tersebut.
x. Jika belum ada, diisi (T)
aa. Diisi (Y) jika ada Rencana kerja yang disepakati dalam musyawarah desa sebagai tindak lanjuti
temuan prioritas masalah kesehatan di desa
ab. Diisi (T) jika tidak ada RKO
ae. Diisi (Y) jika telah tersedia sumber dana sesuai RKO, (T) jika belum tersedia sumber dana
yang dibutuhkan
af.
9
ag. Kolom 7
ah.Diisi (Y) jika telah tersedia tenaga pelaksana RKO , (T) jika belum tersedia tenaga yang
dibutuhkan
ai.
1
aj. Kolom 8
ak. Diisi (Y) jika telah tersedia sarana dan prasarana sesuai RKO, (T) jika belum tersedia sarana
dan prasarana yang dibutuhkan
Tahun
219
-220al.
1
am.
Kolom 9
ao.
1
ap. Kolom 10
an.Diisi (Y) jika telah mulai terlaksananya rencana kerja operasional dalam upaya menyelesaikan
masalah kesehatan di desa, diisi (T) jika belum mulai
aq. Diisi (Y) jika terdapat pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan
ar.
as.
220
-221at. FORMULIR 98
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
av.
ax. ay. az. ba. bb. bc. bd. be. bf. bg. bh. bi.
bj.
bk.
bl.
bm.
P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Bu
au.
aw.Kode
Puskesmas
bp.Puskesmas
bq.
by. Jumlah Puskesmas

Pembantu
br.
bz. ca.
cb. Yang
Lapo
r
cc.
cd.
bs.
bt.
bu.
ce. Jumlah Poskesdes/Bidan

di Desa
cf. cg.
bv.
ch. Yang
Lapor
bn.
Ta
bo.
bw.
bx.
ci. cj.
ck.
cl.
cm.
No
cn. Desa/Kelurahan
co. M
i
n
g
g
u
cp. Nama Penyakit

cq. Kasus (K) / Meninggal (M)
cz. Tota
l
cu. Diare
cv. AFP
K
e
da.
db.
do.
dp.2
1
ec.
ed. Cara Pengisian
ee. Kolom
ef. Cukup Jelas
1
eg. Kolom
eh. Cukup Jelas
cw.Jenis
Penyakit
..
cx. Jenis
Penyakit
..
dc.
dd.
K
de. M
df. K
dg. M
dh.K
di. M
dj. K
dk.M
dq. 3
dr.
4
ds. 5
dt. 6
du.7
dv. 8
dw.
9
dx. 1
0
dy. 1
1
221
cy. Jenis
Penyakit
..
dl. K
dm.
M
dn.Men
ingg
al
dz. 1
2
ea. 1
3
eb. 14
-2222
ei. Kolom
3
ek. Kolom
4-13
em.
K
olom 14
ej. Diisi dengan angka minggu saat kejadian penyakit a

el. Diisi dengan jumlah K (Kasus) , dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk
setiap penyakit pada desa tertentu
en. Jumlah total kasus yang meninggal
222
-223-
Kode Puskesmas
Puskesmas
P-
eo.
FORMULIR 99
PWS Mingguan Penyakit ......... Menurut Desa dan Minggu Kejadian, Tahun ......
1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Bulan
Tahun
Jumlah Kasus dan Meninggal Menurut Minggu

No
Desa
1
0
1
1
1
2
13
1
4
15
1
6
1
7
18
19
20
Cara Pengisian
Kolom 1
Cukup Jelas
Kolom 2
Cukup Jelas
Kolom 3-20
Diisi dengan jumlah K (Kasus) , dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk setiap penyakit pada desa
tertentu
223
-224FORMULIR 100
LAPORAN KLB 24 jam (W1)
Nama Puskesmas : ___________________ Kode : _____________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------No : .............
Kepada Yth :
Pada tanggal/bulan/tahun
: ..............
Desa/Kelurahan
: .....................................,
Kecamatan
: .........................................
Telah terjadi sejumlah
: ................................ penderita
Dan sejumlah
: ................... kematian
Tersangka penyakit (beri tanda (v) :
Kolera
Polio
Malaria
Chingunya
Pes
D
Difteri
Avian Inf
Keracunan
DBD
Pertusis
Antraks
.............
Campak
Rabies
Leptospirosis
..............
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda checklist) :

Muntah
Panas/demam
Bercak putih faring
Berak-berak
Batuk
Meringkil pada lipatan

paha/ketiak
Menggigil
Pilek
Perdarahan
Turgor jelek
Pusing
Gatal-gatal
Kaku kuduk
Kesadaran
menurun
......
Sakit perut
Pingsan
......
hidrofobi
Bercak merah di
kulit
.....
Kejang-kejang
Lumpuh
.....
Syok
Ikterus
....
Batuk
Mulut sukar
beruntun
dibuka
Tindakan yang telah diambil :
.................................................................................................................................
...................................................................................................
.................................................................................................................................
...................................................................................................
224
-225-
Telp dan Email
: ...........................................................
..................................., ....................
Kepala Puskesmas
225
-226-
FORMULIR 101
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU
Nama Sekolah
:
Alamat
:
1. IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama
:
Tanggal Lahir
:
Nama orang tua/wali
Kelas
Jenis Kelamin
2. KEADAAN UMUM
Berat Badan
Tinggi Badan
:kg
:cm
Tekanan Darah
Denyut Nadi
:
Laki-laki
Perempuan
:mmHg
:../menit
Status Imunisasi
HB0
BCG
Ya (Y)
Tidak (T)
3. PEMERIKSAAN FISIK
Kebersihan Perorangan (HP)
Rambut kusam (Ksm)
Rambut mudah dicabut (MC)
Bibir kering (Krg)
Bibir pecah-pecah (Pch)
Bibir mudah berdarah (Drh)
Sudut mulut luka (Lk)
Sudut mulut pecah-pecah (Pch)
Polio
I
II
III
IV
Jenis Imunisasi
DPT/HB
Campak
I
II
III
Bersih (B)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
226
DT Kelas1
Tidakbersih (T)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Campak
booster
Booster Pentavalen
-227-
Tekanan darah (TD)

Denyut nadi (DN)
Diduga kelainan jantung
Tajam penglihatan
Radang mata
Daun telinga
Kotoran telinga (saluran)
Normal (N)
Normal (N)
Tidak (T)
Normal (N)
Tidak (T)
Normal (N)
Tidak (T)
Otitis Media
Tajam pendengaran
Tidak (T)
Normal (N)
Langit-langit/rahang atas terbelah (LB)

Bibir atas terbelah (BB)
Lidah kotor (LK)
Gusi Radang (GR)
Gigi kotor (Ktr)
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Keadaan gigi
Sehat (Sht)
(T)
(T)
(T)
(T)
(T)
227
Hipotensi (Hpo)
Lambat (Lbt)
Ya (Y)
Rabun Jauh (RJ)
Ya (Y)
Atresia (At)
Ya (Y)
Cair (Cr)
Lunak (Ln)
Liat (Lt)
Ya (Y)
Ada gangguan:
ringan (R )
sedang (S)
berat (B)
total (T)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Sebagian Kotor
Seluruhnya kotor
Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Hipertensi (Hpe)
Cepat (Cpt)
Rabun Dekat (RD)
Stenosis (St)
Padat (pd)
-228-
4. PENILAIAN STATUS GIZI

Status Gizi
Kurang Vit.A (Xeropthalmia)
5. JIWA
Perlu pemeriksaan mental emosional
(KMME)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Hb
Anemia
Hasil pemeriksaan feses
Telur cacing
Hasil pemeriksaan garam beryodium
Memenuhi syarat
7. KESEGARAN JASMANI
Penilaian
Hasil
Lari cepat
Gantung siku tekuk/
Gantung angkat tubuh
Baring duduk
Loncat tegak:
-Tinggi rayan (a)
-Loncatan tertinggi (b)
Selisih (b-a)
Lari jarak sedang
Total nilai
Normal (N)
Tidak (T)
Gemuk (G)
Ya (Y)
Xn
X1A
X1B
Kurus (K)
Kurussekali (KS)
X2
X3A
X3B
XS
XF
Tidak (T)
=
Tidak (T)
gr%
Ya (Y)
Tidak (T)
Ya (Y)
Tidak (T)
Ya (Y)
Ya (Y)
Nilai
detik
detik
kali
kali
Kesimpulan:
cm
cm
cm
detik
228
Baik sekali (BS)

Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali (KS)
-229-
PUSKESMAS
KODE
SEKOLAH
NO.
1
FORMULIR 102
REGISTER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
: ................................................
BULAN
: ................................................
: ................................................
TAHUN
: ................................................
:................................................
ALAMAT
: ................................................
NAMA
2
TANGGAL
LAHIR
3
L/P
4
KEGEMUKAN
YA
5
TIDAK
6
GIZI
KURANG
YA TIDAK
7
8
GANGGUAN
PENGLIHATAN
YA
TIDAK
9
10
MASALAH KESEHATAN
GANGGUAN
GANGGUAN
PENDENGARAN GIGI & MULUT
YA
TIDAK
YA
TIDAK
11
12
13
14
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1. : Cukup Jelas
Kolom 2
: Diisi dengan nama siswa
Kolom 3. : Diisi dengan tanggal lahir siswa
Kolom 4
: Diisi dengan jenis kelamin siswa L=Laki-laki P=Perempuan
Kolom 5-20 :Diisi dengan tanda rumput () jika siswa mempunya masalah kesehatan berdasarkan hasil penjaringan
229
STUNTING
YA
15
TIDAK
16
DUGAAN
ANEMIA
YA TIDAK
17
18
K
R
Y
1
-230-
Kode Puskesmas
Puskesmas
P-
FORMULIR 103
REGISTER PEMERIKSAAN GIGI & MULUT DI SEKOLAH
5 6 6 7 7
Bulan
No
Tanggal
Nama Sekolah
Kelas
Jumlah
Murid
Jumlah
Murid yang
diperiksa
Jumlah murid yang

bermasalah
kesehatan gigi &
Mulut
7
Cara Pengisian
Kolom 1. : Cukup Jelas
Kolom 2. : tanggal pelaksanaan kegiatan pemeriksaan gigi dan mulut
Kolom 3. : Cukup jelas
Kolom 4. : Nama kelas yang dilakukan pemeriksaan
Kolom 5. : Jumlah murid setiap kelas yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
230
Tahun
Jumlah
Murid yang
dilakukan
tindakan
8
Jumlah murid
yang dirujuk
-231-
Kode Puskesmas
Puskesmas
No.
Tanggal
P-
FORMULIR 104
KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA
4 4 5 6 6 7 7
Bulan
Nama kelompok
Olahraga
3
Nama Anggota
Olahragawan
4
Cara Pengisian
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi dengan nama kelompok olahraga
Kolom 4 : Diisi dengan nama anggota olahragawan
Kolom 5 : Diisi denganhasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Kolom 6 : Diisi dengan tindakan yang diberikan
Kolom 7 : Diisi dengan keterangan yang perlu ditambahkan
231
Tahun
Hasil Pemeriksaan
Tindakan Diberikan
Keterangan
-232-
Kode Puskesmas
Puskesmas
No.
Tanggal
P-
FORMULIR 105
REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA
3 4 4 5 6 6 7 7
Bulan
Nama Kelompok
Olahraga
3
Cara Pengisian
Kolom 3 : Diisi dengan
Jumlah Anggota
Jumlah Anggota
yang diperiksa
5
nama kelompok olahraga

jumlah anggota pada kelompok olahraga
jumlah anggota yang diperiksa
jumlah anggota dengan masalah kesehatan
keterangan yang perlu ditambahkan
232
Tahun
Jumlah Anggota dengan

masalah kesehatan
6
Keterangan
7
-233-
Kode Puskesmas
Puskesmas
No.
1
Tanggal
2
P-
FORMULIR 106
REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHRAGA
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Nama Lengkap
3
Nomor Identitas
Kependudukan (NIK)
Jenis Kelamin
Cara Pengisian
Kolom 3 : Diisi dengan nama lengkap
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Identitas Kependudukan
Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin laki-laki (L) atau perempuan (P)
Kolom 6 : Diisi dengan alamat lengkap (desa, kecamatan)
Kolom 7 : Diisi dengan hasil pemeriksaan kebugaran yang telah dilakukan
Kolom 8 : Diisi dengan keterangan yang perlu ditambahkan
233
Tahun
Alamat
Hasil Pemeriksaan
Kebugaran
Keterangan
-234-
Kode Puskesmas
Puskesmas
No.
Tanggal
Pendataan
P-
1
Nama
Pos
UKK
3
FORMULIR 107
REGISTER DATA DASAR POS UPAYA KESEHATAN KERJA
3
4
4
5
6
6
7
7
Jumlah
Pekerja
Penanggung
Jawab
Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
10
Cara pengisian
Puskesmas
Diisi Nama Puskesmas
Kode
Kolom 1
Diisi nomor urut
Kolom 2
Diisi tanggal pendataan pos UKK
Kolom 3
Diisi nama Pos UKK
Kolom 4
Diisi alamat pos UKK (RT/RW/Desa/Kelurahan)
Kolom 5
Diisi perkiraan jumlah pekerja yang dilayani
Kolom 6
Diisi penanggungjawab pelaksanaan kegiatan pos UKK
Kolom 7-10
Diisi tanda centang pada tingkat perkembangan Pos UKK yang
sesuai saat pendataan
Kode
Puskesmas
Puskesmas
No.
Tanggal
Pendataa
FORMULIR 108
REGISTER DATA DASAR TEMPAT KERJA
P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Nama Tempat
Kerja
Tingkat Perkembangan Pos UKK
Alamat
Alamat
Jumla Penanggun Keterangan

h
g Jawab
234
-235-
n
2
Cara pengisian
Puskesmas
Diisi
Kode
Diisi
Kolom 1
Diisi
Kolom 2
Diisi
Kolom 3
Diisi
Kolom 4
Diisi
Kolom 5
Diisi
Kolom 6
Diisi
Kolom 7
Diisi
Pekerja
5
Nama Puskesmas
kode Puskesmas
nomor urut
tanggal pendataan tempat kerja
nama tempat kerja
alamat tempat kerja(RT/RW/Desa/Kelurahan)
perkiraan jumlah pekerja yang bekerja pada tempat kerja
penanggungjawab pelaksanaan kegiatan tempat kerja
keterangan tambahan yang diperlukan
235
-236FORMULIR 109
Kartu Keluarga Puskesmas
Nama
Puskes
mas
Nama
Kepala
Keluarg
a
Alamat
Kod
e
NKK
P-
Jalan/
RT/
:
RW/
Blok
Desa/
Kecamat
Kelurah :
:
an
an
Kabupa
ten/
:
Provinsi
:
Kota
Daftar Anggota Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
Tan
gga Jenis Gol
N Na
Ibu
NIK
l
Kela Dar
o ma
Kandung
Lah
min
ah
ir
1
L P
/
/
2
L P
/
/
d
L P
/
s
/
t
8
Pendidikan
Jenja
ng
Jenis
10
Pekerja
an
Keteran
gan
Cara Pengisian :
Setiap Kolom diisi berdarakan ketentuan yang telah disebutkan didalam Tabel
1.1.1. tentang jenis data dan definisi operasional yang digunakan.
Kode
: diisi dengan kode Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan (Misal P-1234567890)
NKK
: diisi dengan Nomor Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh DInas
Kependudukan dan Catatan Sipil
Kolom 1
: Cukup Jelas
Kolom 2
: Nama Anggota keluarga
Kolom 3
: diisi dengan Nomor Induk Kependudukan setiap anggota keluarga, jika
belum diketahui, dikosongkan terlebih dahulu dan dicatat kembali pada kunjungan
berikutnya
Kolom 4
: Diisi dengan tanggal lahir dengan format Tanggal Lahir / Bulan Lahir /
Tahun Lahir, contoh Lahir 1 Januari 2010, ditulis 01 / 01 / 2010
Kolom 5
: Jenis kelamin di silang pada kolom yang sesuai
236
-237Kolom 6
: Tulis Golongan darah anggota keluarga (A/B/AB/O)
Kolom 7
: diisi dengan nama ibu kandung setiap anggota keluarga
Kolom 8-9 : diisi sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan pada Tabel 1.1.1.
237
-238FORMULIR 110
KARTU PUSKESMAS (BAGIAN DEPAN)
Logo
PKM
PUSKESMAS .
Kode : ..
Alamat: .
Nama
Kepala
Keluarga
No. Kartu Keluarga
Alamat
Desa
Kecamatan
Kab/Kota/Provinsi
Tanggal Pendataan
:
:
:
:
:
:
:
Kartu Puskesmas (Bagian Belakang)

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
Nama
NIK
Tgl Lahir
238
Gol
Darah
-239-
FORMULIR 111
Register Kepala Keluarga Puskesmas Menurut Desa/Kelurahan
Nama Puskesmas : ___________________________
Desa/Kelurahan *)
: ____________________
Kode Puskesmas : ___________________________

Alamat
No
Nama Kepala
Keluarga
No. Kartu Keluarga
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
239
Desa/
Kelurahan
8
Lokasi
Keterangan
10
-240-
FORMULIR 112
Register Kunjungan Puskesmas
Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
Umur
Tanggal
Nama Pengunjung
NKK
NIK
H
JK
B
5
L
6
Alamat
(Desa)
7
Jenis Kunj.
Bar
u
Sumber
Biaya
Tujuan
Layanan
10
Lam
a
8
Keterangan :
Umur T (tahun), B (bulan), H (hari), L/P=laki-laki/perempuan), B/L=kunjungan baru tahun ini/kunjungan lama tahun ini
Kolom 1. : diisi dengan tanggal kunjungan pasien
Kolom 2. : diisi dengan nama jelas pengunjung
Kolom 3. : Nomor Kartu Keluarga (NKK)1 sesuai dengan NKK Kartu Keluarga
Kolom 4.: diisi dengan nomor induk kependudukan pengunjung Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kolom 5. : diisi dengan umur pengunjung, jika hanya baru berumur dalam hitungan hari, cukup diisi pada kolom Hari (H), dan kolom bulan dan
tahun di kosongkan.
Jika pengunjung sudah berumur dalam hitungan tahun, kolom hari dan bulan dikosongkan
Kolom 6. : diberi tanda centang () pada kolom yang sesuai jenis kelamin pengunjung
Kolom 7. : diisi dengan nama Desa asal pengunjung (wilayah)
1
NKK (Nomor Kartu Keluarga) : AA-BB-CC-DDDDDD-EEEE, AA (1-2) adalah Kode wilayah Prov., BB (3-4) adalah Kode Wilayah Kab/Kota, CC (5-6) adalah Kode Wilayah
Kelurahan/Desa, DDDDDD (7-11) adalah tanggal rekam data, EEEE adalah nomor register dalam kelurahan/desa tersebut pada tanggal yang sama.
240
-241-
Kolom 8. : diberi tanda centang () pada kolom yang sesuai. Baru, untuk kunjungan baru tahun ini. Lama untuk kunjungan kedua dan
seterusnya tahun ini
Kolom 10. : diisi dengan jenis layanan yang ingin didapatkan pengunjung yaitu: Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Imunisasi, Surat Keterangan Sehat,
Surat Keterangan Sakit, Konsultasi Kesling, dan sebagainya.
241
-242-
FORMULIR 113
KARTU RAWAT JALAN
Kode :
IDENTITAS PENDERITA
NKK
Puskesmas
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
Kecamatan
Pekerjaan
Sumber Biaya
Tgl
Umur
(T/B/H)
Cara Pengisian
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Jenis Kelamin
NIK
No. Reg
Gol Darah
Desa
Kab/Kota
Telp/HP
No. Kartu Anggota
C
TD
S
D
4
AB
Tindakan
Obat
Ket
Pemeriksa
10
11
12
Provinsi
Anamnese
Pemeriksaan
Diagnosis
(kode)
Kasus
B
L
8
Cukup Jelas
Diisi dengan umur pasien pada saat mendapat perawatan/pelayanan
Diisi dengan suhu tubuh pasien saat mendapat perawatan/pelayanan
Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sistole. D untuk Diastole
Cukup jelas
Cara dan hasil pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa Kasus pneumonia wajib ditulis MTBS (+) atau (-)
Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X
Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut
Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode
sakit yang sama dengan berobat petama
242
-243-
Kolom 9
Kolom 10
Kolom 11
Kolom 12
Tuliskan tindakan yang diberikan kepada pasien

Jenis obat yang diberikan kepada pasien
Diisi dengan keterangan yang diperlukan : 1) diberikan surat keterangan sehat/sakit 2) lainnya
Nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya.
243
-244-
FORMULIR 114
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS
Kode Puskesmas
Puskesmas
Tg
l
Nam
a
NKK
/
NIK
P-
Umur
Bulan
L/
P
Des
a
Pekerjaan
Gol
Dara
h
T B H
1
Cara Pengisian
Kolom 1 Cukup Jelas
Sumbe
r Biaya
(Nomor
Kartu)
9
TD
Pemeriksaa
n
Diagnosi
s dan
Kode ICD
X
Kasu
s
B/L
Tahun
Tindak
-an
Oba
t
S D
10
Kolom 13
Kolom 2 Cukup Jelas
Kolom 3 Diisi dengan nomor identitas pasien
Kolom 14
Kolom 4 Diisi dengan umur pasien saat berkunjung

Kolom 5 Cukup jelas.
Kolom 15
Kolom 1617
Kolom 6 Diisi dengan nama Desa pasien
Kolom 18
244
11
12
13
14
15
Keterangan
Statu
s
16
Kolom B (baru) untuk kasus yang dating untuk

pertama kalinya pada sakit tersebut
Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang
berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode
sakit yang sama dengan berobat petama
Diisi dengan tindakan medis yang diberikan pada
pasien
Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan
Puskesmas, yaitu status hamil, anak sekolah, dsb.
Keterangan lain yang diperlukan seperti diberikan
surat keterangan sehat/sakit
Diisi nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan
pemeriksaannya.
Lai
n
17
Peme
-riksa
18
-245-
Kolom 7 Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai pada ketentuan

register pengunjung puskesmas
Kolom 8 Cukup jelas
Kolom 9 Sumber biaya (asuransi) dan nomor angora
asuransi
Kolom
Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole.
10
D untuk Diastole
Kolom
Diisi dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan
11
seperti MTBM
Kolom
Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit
12
berdasarkan ICD X
Kolom 1
Cukup jelas
Kolom 2
Cukup jelas
Kolom 3
Diisi dengan nomor identitas
Kolom
14
Kolom
15
Kolom
Tuliskan tindakan yang

diberikan kepada pasien
Jenis obat yang diberikan
kepada pasien
Status tertentu pada
245
-246-
pasien
16
Kolom 4
Diisi dengan umur pasien saat

berkunjung
Kolom
17
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Cukup jelas.
Diisi dengan nama Desa pasien
Diisi dengan jenis pekerjaan
sesuai pada ketentuan register
pengunjung Puskesmas
Cukup jelas
Cukup jelas
Sumber biaya (asuransi) dan
nomor angora asuransi
Diisi dengan tekanan darah.
Kolom S untuk Sitole. D untuk
Diastole
Diagnosis penyakit yang diderita
dan kode penyakit berdasarkan
ICD X
Kolom B (baru) untuk kasus
yang datang untuk pertama
kalinya pada sakit tersebut
Kolom L (lama) untuk kasus
kasus yang datang berobat
untuk kedua kalinya atau lebih
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
Kolom 11
Kolom 12
Kolom 13
pengunjung pada saat

pelayanan Puskesmas,
yaitu status hamil, anak
sekolah, dsb. Keterangan
lain yang diperlukan
Nama, gelar, jabatan
fungsional yang
melakukan
pemeriksaannya.
246
-247-
pada episode sakit yang sama

dengan berobat pertama
247
-248-
FORMULIR 116
SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA)
PUSKESMAS ............
Alamat : __________, telepon
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA)
No. ...................................
Kepada Yth ..........................................
Bersama ini saya rujuk :
Nama
: .................................. NIK : ........................................
Umur
: ........ tahun ......... bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Alamat
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
Telepon/HP yang dapat dihubungi : .......................................
Diagnosis : ..................................
Maksud rujukan : ......................................................................................................
......................................................................................................
Demikian rujukan ini dilakukan, terimakasih atas kerjasamanya
.................................., tanggal .........................
( ____________________________)
248
-249-
FORMULIR 117
SURAT RUJUKAN SPESIMEN
PUSKESMAS ............................
Alamat : __________, telepon
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT RUJUKAN SPESIMEN
No. ...................................
Kepada Yth ..........................................
Bersama ini saya rujuk spesimen : ............. Kode : .........................., dari penderita :
Nama
: ..................................
Umur
: ........ tahun ......... bulan
Jenis Kelamin
Alamat : . .................................... ...................................
Telepon/HP yang dapat dihubungi : ....................
Tanggal dan Jam Pengambilan Spesimen : .................../ ..........
Dugaan Diagnosis
: .....................................
Maksud rujukan : ......................................................................................................
......................................................................................................
Demikian rujukan ini dilakukan, terimakasih atas kerjasamanya
.................................., tanggal .........................
( ____________________________)
249
-250-
Kode
Puskesma
s
Puskesma
s
FORMULIR 118
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS
Bula
n
P
-
No
.
Su
ra
t
Tan
ggal
ruj
uka
n
Na
ma
Pet
uga
s yg
mer
uju
k
Na
m
a
N
I
K
U
m
ur
L
/
P
D
es
a
T
el
p
Diag
nosi
s
Nam
a
Fasy
anke
s
Ruju
k
Jeni
s
kea
hlia
n
ruju
kan
10
11
12
Cara Pengisian
Kolom 1
nomor surat rujukan yang
dikeluarkan Puskesmas
Kolom 14
Kolom 2
Diisi dengan tanggal kuluarnya

surat rujukan
Kolom 15
Kolom 3
Kolom 4
Cukup jelas
Diisi dengan Nama
pasien/pengunjung sesuai
dengan Register
Diisi dengan nomor Induk
kependudukan (NIK)
Cukup jelas
Cukup jelas
Diisi dengan desa asal pasien
Diisi dengan nomor telepon
pasien atau keluarga pasien
Cukup jelas
Kolom 5
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
6
7
8
9
Kolom 10
Kolom 11
Kolom 12
Kolom 13
Diisi dengan nama fasilitas

pelayanan kesehatan yang
merujuk ke Puskesmas sendiri
Diisi dengan jenis kealihan
rujukan yang ingin didapatakan
oleh pasien yang tertera didalam
surat rujukan
Diisi dengan singkat alasan
rujukan pasien
250
Tahu
n
Ala
sa
n
Ru
juk
Ruj
uka
n
Bali
k
(tgl
sur
at)
Hasil
Kons
ultas
i
13
14
15
Diisi dengan tanggal rujukan

balik (berdasarakan surat
rujukan balik)
Diisi dengan singkat hasil
konsultasi dari fasyankes
rujukan
-251-
Kode
Puskesma
s
Puskesma
s
P
-
N
o.
S
ur
at
Ta
ng
gal
Na
ma
Pet
ug
as
FORMULIR 119
REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS (SPESIMEN)
Bula
Tahu
n
n
Je
ni
s
Sp
es
im
en
No.
Spe
sim
en
N
a
m
a
N
I
K
U
m
ur
L
/
P
D
e
s
a
1
0
Cara Pengisian
Kolom 1
nomor surat rujukan yang
dikeluarkan Puskesmas
Kolom 2
Diisi dengan tanggal keluarnya
surat rujukan
Kolom 3
Diisi dengan nama petugas yang
memberikan rujukan
Kolom 4
Diisi dengan jenis spesimen yang
dirujuk (misalnya darah, urin dll)
Kolom 5
Diisi dengan nomor spesimen
berdasarkan penomoran yang
ditetapkan puskesmas
Kolom 6
Diisi dengan nama
pasien/pengunjung sesuai
dengan Register
Kolom 7
Diisi dengan nomor Induk
kependudukan (NIK)
Kolom 8
Cukup jelas
Kolom 9
Cukup jelas
Kolom 10
Diisi dengan desa asal pasien
Kolom 11
Diisi dengan nomor telelpon
pasien atau keluarga pasien
Kolom 12
Cukup jelas
Kolom 13
Diisi dengan nama fasilitas
pelayanan kesehatan yang
merujuk ke Puskesmas sendiri
Kolom 14
Diisi dengan jenis keahlian
rujukan yang ingin didapatakan
oleh pasien yang tertera didalam
surat rujukan
Kolom 15
Diisi dengan singkat alasan
251
T
el
p
D
ia
g
n
os
is
Al
as
an
Ru
ju
k
1
1
1
2
13
Kolom 16
Kolom 17
Nam
a
Fasy
ank
es
Ruj
uka
n
14
Kea
hlia
n
Ruj
uk
an
Tgl
has
il
spe
sim
en
dite
rim
a
Has
il
pe
mer
iksaa
n
15
16
17
Diisi dengan tanggal

diterimanya hasil spesimen
Diisi dengan hasil
pemeriksaan spesimen
-252rujukan pasien
252
-253FORMULIR 120
SURAT KETERANGAN SAKIT
PUSKESMAS ............................
Alamat : __________, telepon : ___________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT KETERANGAN SAKIT
No. ...................................
Berdasarkan pemeriksaan kesehatan, maka :
Nama
: .................................. NIK : ........................................
Umur
: ........ tahun ......... bulan
Jenis Kelamin
Alamat
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
Sedang dalam keadaan sakit, dan diharapkan beristirahat di rumah selama ...
(......) hari.
Demikian surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
.................................., tanggal .........................
( ____________________________)
253
-254FORMULIR 121
SURAT KETERANGAN SEHAT
PUSKESMAS ............................
Alamat : __________, telepon : ___________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT KETERANGAN SEHAT
No. ...................................
Berdasarkan pemeriksaan kesehatan, maka :
Nama
: .................................. NIK : ........................................
Umur
: ........ tahun ......... bulan
Jenis Kelamin
Alamat
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
berada dalam keadaan sehat.
Demikian surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
.................................., tanggal .........................
( ____________________________)
254
-255FORMULIR 122
KARTU RAWAT JALAN UNTUK POLI GIGI
Kod
Puskesmas
Pe:
IDENTITAS PENDERITA
NK
Nama
NIK
K
Tempat
No.
Lahir
Reg
Tanggal
/
Jenis
Gol
L
P
A
Lahir
/
Kelamin
Darah
Alamat
Desa
Kecamata
n
Kab/Kot
a
Pekerjaan
Telp/HP
Sumber
Biaya
No. Kartu
Anggota
Tang
gal
1
Umu
r
(T/B
/H)
2
C
3
TD
S D
4
A
B
Tind
akan
Obat
Ke
t
Peme
riksa
10
11
12
Provins
i
Kas
us
Anam
nese
Peme
riksa
an
Diagn
osis
(kode)
B L
Cara Pengisian
Kolom 1
Cukup Jelas
Kolom 2
Diisi dengan umur pasien pada saat mendapat perawatan/pelayanan
Kolom 3
Diisi dengan suhu tubuh pasien paat mendapat perawatan/pelayanan
Kolom 4
Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole. D untuk Diastole
Kolom 5
Cukup jelas
Kolom 6
Cara dan hasil pemeriksaan yang dilakukan
Kolom 7
Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X
K00.6/ K01.0/ K0.2/ K0.3/ K0.4/ K0.5/ K0.7/ K12/ dan lainnya
Kolom 8
Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada
sakit tersebut
Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua
kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat
pertama
Diisi
Kolom
dengan
9
tindakan yang diberikan pada pasien/pengunjung
1. Premedikasi
2. Penambahan GS (permanen/sementara)
3. Penambalan GT (permanen/sementara)
4. Pencabutan GS
5. Pencabutan GT
6. Pembersihan karang gigi
7. Pengobatan pulpa
8. Pemasangan gigi palsu
Kolom 10
Kolom 11
Diisi dengan keterangan yang diperlukan : 1) diberikan surat keterangan
255
-256-
Kolom 12
sehat/sakit 2) lainnya
256
-257-
Kode Puskesmas
Puskesmas
Tg
l
Nama
NKK/
NIK
FORMULIR 123
REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS UNTUK POLI GIGI
Bulan
P-
Umur
T
B
4
L/
P
5
Desa
Pekerjaa
n
Gol
Dara
h
Kolom 1
Cukup Jelas
Kolom 11
Kolom 2
Cukup Jelas
Kolom 12
Kolom 3
Diisi dengan nomor identitas

pasien
Kolom 4
Diisi dengan umur pasien saat

berkunjung
Kolom 13
Kolom 5
Kolom 6
Cukup jelas.
Diisi dengan nama Desa pasien
Kolom 14
Kolom 15
Sumber
Biaya
(Nomor
Kartu)
9
TD
C
S
10
Tahun
Diagnosi
s (Kode)
Ks
B/
L
Tindaka
n
Oba
t
11
12
13
14
Keterangan
Statu
s
Lai
n
Pe
merik
sa
15
16
17
Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD

X
K00.6/ K01.0/ K0.2/ K0.3/ K0.4/ K0.5/ K0.7/ K12/ dan
Lainnya
Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya
pada sakit tersebut
Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk
kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan
berobat petama
Tuliskan tindakan yang diberikan kepada pasien
1. Premedikasi 2. Penambalan GS 3. Penambalan GT
4. Pencabutan GS 5. Pencabutan GT 6. Pembersihan Karang Gigi
7. Pengobatan Pulpa 8. Pemasangan Gigi Palsu
Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan Puskesmas,
yaitu status hamil, anak sekolah, dsb. Keterangan lain yang
257
-258-
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
Diisi dengan jenis pekerjaan

sesuai pada ketentuan register
pengunjung puskesmas
Cukup jelas
Sumber biaya (asuransi) dan
nomor angora asuransi
Diisi dengan tekanan darah.
Kolom S untuk Sitole. D untuk
Diastole
Kolom 16
diperlukan
258
-259FORMULIR 124
REGISTER PERAWATAN GAWAT DARURAT
Kode Puskesmas
Puskesmas
No
P-
Tangga
NIK/
NKK
Nama
Pasie
Alama
n
4
t
5
L/P
Umur
Pekerjaa
n
8
Bulan
Nama
Asal
Kondis
Keluarga/Te
rujuka
i saat
lp
datang
10
11
Jenis
Gawat
Darura
t
12
Tahun
Jam
Bagia
Petuga
s dan
Datan
Cidera
Profesi
13
14
Diberikan
Status
pertolong
keluar
an
15
Cara Pengisian:
1 Kolom 1-4 : Cukup jelas
2 Kolom 5 : Diisi dengan kecamatan/desa
3 Kolom 6 : Diisi dengan Jenis kelamin pengunjung/pasien L = Laki-Laki, P= Perempuan
4 Kolom 7 dan 8
: Cukup jelas
5 Kolom 9 : Diisi dengan nama keluarga korban yang bisa dihubungi beserta nomor telepon yang bisa dihubungi
6 Kolom 10 : Diisi dengan asal rujukan pasien gawat darurat
7 Kolom 11 : Diisi dengan keadaan umum pasien pada saat datang 1. Normal 2. Lemah 3. Syok 4. Meninggal
8 Kolom 12 : Diisi dengan jenis gawat darurat yang dialami penderita
9 Kolom 13 : Diisi dengan bagian tubuh yang mendapat cidera (misal: tangan, kaki, dan lain-lain)
10 Kolom 14
: Diisi dengan siapa yang menolong (bidan, dokter, perawat, dan lain-lain)
11 Kolom 15
: Cukup jelas
12 Kolom 16
: Diisi dengan status keluar pasien gawat darurat 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Dirujuk ke fasilitas kesehatan
lainnya.
259
16
-260-
FORMULIR 125
KARTU RAWAT INAP
Puskesmas
IDENTITAS PENDERITA
Kode :
P-
NK
K
Nama
NIK
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Kecamatan
Kab/Kota
Pekerjaan
Telp/HP
Sumber Biaya
No. Kartu Anggota
Gol
Darah
Desa
AB
Provinsi
Diagnosa Awal :
Tanggal
Kunjungan
1
Jam Kunjungan
Anamnesa
Diagnosa
Tindakan/Catatan
Pengobatan
5
260
Pemeriksaan Fisik
Tensi
6
Suhu
7
Nadi
8
Paraf
9
-261-
Cara Pengisian:
Diagnosa awal
Kolom 1-2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
:
:
:
:
:
Diisi dengan
Diisi dengan
Diisi dengan
Diisi dengan
Diisi dengan
diambil
: Diisi dengan
: Diisi dengan
Kolom 6-8
Kolom 9
Kode Puskesmas
Puskesmas
No.
diagnosa awal pasien saat masuk rawat inap

tanggal dan kunjungan dokter
hasil anamnesa saat kunjungan
diagnosa pasien tiap kunjungan dokter
catatan pengobatan atau tindakan yang
hasil pemeriksaan tensi, suhu, denyut nadi
paraf petugas
FORMULIR 126
REGISTER RAWAT INAP
P-
Tangg
al
Nam
a
NIK
Bulan
Nam
a KK
Umu
r
L
/P
Alam
at
Pekerja
an
Tangg
al
Diraw
at
10
Tahun
Diagnosa
Pasien Keluar
Awa
l
Akhi
r
Semb
uh
Diruj
uk
Mat
i
11
12
13
14
15
261
Tangg
al
Kelua
r
16
Jumlah
Hari
Perawat
an
17
Sumber
Pembiay
aan
Ket
18
19
-262-
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Cara Pengisian:
Kolom 1-4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
Kolom 11
Kolom 12
Kolom 13
Kolom 14
Kolom 15
Kolom 16
Kolom 17
Kolom 18
Kolom 29
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Cukup jelas
Diisi dengan nama keluarga dari pasien yang berkunjung ke Puskesmas
Cukup Jelas
Diisi dengan Jenis kelamin pengunjung/pasien L = Laki-Laki, P= Perempuan
Diisi dengan kecamatan/desa
Cukup jelas
Diisi dengan tanggal pasien mulai dirawat inap
Diisi dengan diagnosa saat masuk perawatan
Diisi dengan diagnosa ssat keluar/meninggalkan ruang perawatan
Diisi dengan tanda , bila pasien meninggal
Diisi dengan tanda , bila pasien dirujuk
Diisi dengan tanda , untuk alas an lainnya, misalnya: sembuh, pulang paksa, dan lain-lain
Diisi dengan tanggal pasien keluar perawatan
Diisi dengan lama hari pearawatan
Diisi dengan sumber pembiayaan 1. Umum 2. JKN 3. Asuransi lainnya 4. Gratis
Diisi untuk menambah keterangan yang belum tersedia pada kolom sebelumnya.
262
-263FORMULIR 127
REGISTER PELAYANAN KEFARMASIAN
KodePuskesmas
Puskesmas
No
Tangg
al
P-
No.
Rese
p
Bulan
Nam
a
NIK/N
Um
L/
Pasie
KK
ur
n
5
Alam
at
(desa)
9
Jeni
Nam
Diagno
Pasie
sa
Oba
n
10
t
11
12
Juml
ah
Obat
13
Dos
Tahun
Pemberi
Satua
is
Konseli
an
Oba
ng
Informa
t
14
15
si
16
17
Jumlah
Antibiotik/Inj
Item
Sumb
eksi
Obat per
er
Ya/Tidak
Lembar
Biaya
Resep
18
19
20
Cara Pengisian:
Kolom 1
: Cukup jelas
Kolom 2
: Cukup jelas
Kolom 3
: Diisi dengan no resep yang tertulis pada lembar resep pasien. Setiap hari nomor resep selalu di mulai nomor 1
Kolom 4
: Diisi dengan nomor register pasien/NIK
Kolom 9
: Alamat tempat tinggal, dilengkapi dengan no telepon/kontak
Kolom 10
: Diisi dengan jenis pasien: Rawat Jalan Umum (RJ), Rawat jalan gigi (RJG), Rawat Inap (RI), pelayanan KIA Ibu (RJI), pelayanan balita/anak (RJA), pelayanan
Kolom 18
umum (U)
Diisi dengan diagnosa dokter terhadap penyakit pasien
Diisi dengan nama obat yang diberikan kepada pasien (ditulis semua jenis obat yang didapatkan pasien, penulisan diurutkan kebawah/baris berikutnya)
Diisi dengan jumlah obat yang diberikan kepada pasien
Diisi dengan nama satuan terkecil obat yang diberikan
Dosis obat yang diberikan, misal 3x1 tablet (250 mg) per hari
Diisi dengan tanda rumput () jika pasien mendapatkan pelayanan konseling oleh apoteker
Diisi dengan tanda rumput () jika pasien mendapatkan informasi obat yang diberikan kepada pasien (1. Nama obat 2. Sediaan 3. Dosis
4. Cara Pakai 5. Penyimpanan 6. Indikasi 7. Kontraindikasi 8. Stabilitas 9. Efek Samping 10. Interaksi)
: Diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik untuk Diare Non-Spesifik atau ISPA Non-Pneunomia/injeksi untuk Myalgia pada lembar
Kolom 19
Kolom 20
resep
: Diisi dengan jumlah item obat per lembar resep
: Umum, JKN, asuransi lainnya, dan gratis
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
11
12
13
14
15
16
17
:
:
:
:
:
:
:
263
-264-
Kode
22
Puskesmas
4
P23
1 FORMULIR 128
2 KARTU STOK OBAT
10 11 12 13 14 15
16
24
264
25
17
26
18
an
27
Bul
19
28
20
un
29
Tah
21
30
-26531
40
49
50
51
52
Kecamatan
Kabupaten/Kota
32
41
33
42
NAMA OBAT
:
SATUAN TERKECIL
SATUAN KEMASAN
1
NO.
11
1
21
31
41
12
TANGGAL
2
22
32
42
34
43
35
44
36
45
37
46
38
47
39
48
:
:
NO.
DOKUMEN
13
3
23
33
43
DARI/
KEPADA
14
4
24
34
44
5
JENIS
OBAT
15
5
25
35
45
7
PENERIMAAN
16
PENGELUARAN
17
6
26
36
46
7
27
37
47
8
ED
18
8
28
38
48
9
SISA
STOK
19
9
29
39
49
10
PARAF
20
10
30
40
50
53
54
55 Cara Pengisian:
56
Nama obat:
Diisi dengan nama obat/ nama generik dan kekuatan sediaan (misalParacetamol 500 mg, Metformin 850 mg) atau nama generik bermerek / paten jika ada (misal Hufagrip Syrup, Curcuma Tablet, dll)
57
Satuan terkecil :
Diisi dengan
58
Satuan kemasan :
Diisi dengan
59
Kolom 1 :
Cukup jelas
60
Kolom 2 :
Diisi dengan tanggal transaksi obat
61
Kolom 3 :
Diisi dengan nomor dokumen penerimaan atau pengeluaran obat
62
Kolom 4 :
Diisi dengan dengan sumber asal obat atau kepada siapa obat dikirim
63
Kolom 5 :
Diisi dengan jenis obat (Psikotropika, obat generik, obat generik bermerek)
64
Kolom 6 :
Diisi dengan jumlah penerimaan obat
65
Kolom 7 :
Diisi dengan Jumlah pengeluaran obat
66
Kolom 8 :
Diisi dengan tanggal kadaluarsa (expired date) obat
265
-26667
68
Kolom 9 :
Kolom 10 :
Diisi dengan jumlah akhir stok obat

Cukup jelas
266
-26769 FORMULIR 129

70Surat Penetapan Sebab Kematian
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
PUSKESMAS
KABUPATEN KOTA
PROVINSI
:......................................................
:......................................................
:......................................................
NAMA
:......................................................
NIK dan NKK
:......................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
:......................................................
UMUR
:......................................................
JENIS KELAMIN
:......................................................
ALAMAT
:........................................................................................
..
(RT/RW/dusun/jalan/Blok)
DESA/KELURAHAN : ....................................................
KECAMATAN
: ....................................................
KABUPATEN
: ....................................................
PROVINSI
: ....................................................
TELAH DINYATAKAN MENINGGAL PADA
TANGGAL DAN JAM
:........................................................................................
..
DI
:........................................................................................
..
PENYEBAB KEMATIAN :
SEBAB LANGSUNG
:............................. ICD X : ............
SEBAB TIDAK LANGSUNG
:............................. ICD X : ............
PENYAKIT PENYERTA :......................................................
90
91
92
93
94
95 .........................., ........ / .............. / 20......
96 Pelaksana Pemeriksaan,
97
98
99 Nama
: ___________________
_______________
100
Profesi
: dr/bidan/perawat
101
267
Tanda Tangan :
-268-
104 Ko
de
Puske
smas
118 Pu
skesm
as
102 FORMULIR 130

103 Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian
105 106107108109110111112113114115 117 Tanggal Pelaksanaan Otopsi
P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Verbal
119
120
121 ../
../
122
123IDENTITAS
124Nam
125
a
126NIK
127
128Alam 129
at
131Desa/Kelur
ahan
136Kabupaten
132
133Kacama
tan
138Provinsi
137
134
139
140Umu 141..Tahun
142Jenis
143Laki-laki / Perempuan
r
kelamin
144KETERANGAN KEMATIAN
145Tanggal Meninggal
146../
147Jam
148. :
./
Meninggal
149Tempat/Lokasi
150
Meninggal
152Desa/Kel :
153Kecamatan:
155Kab/Kota :
157Sebab langsung
156Provinsi:
158
159Kode
ICD X
163Kode
ICD X
161Sebab
tidak 162
langsung
165Penyakit
166
penyerta/kondisi
tertentu
167Surat Keterangan Kematian (SKK)
168Tanggal dikeluarkan SKK 169./../.
170Nama dan Gelar Petugas 171
Pembuat SKK
174 Unit Kerja

176 Petugas Otopsi Verbal
177 Nama
178
Petugas
180 Profesi
181
160
164
172Pr
ofe
si
175
179
268
Tanda Tangan
173Dokte
r
Bidan
Peraw
at
-269-
185 Kod
e
Puskes
mas
204 Pus
kesmas
213
183 FORMULIR 131

184 REGISTER KEMATIAN PUSKESMAS
186 187188189190191192193194195196197
198 199
200
P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Bula
n
201
202
Tahu
n
203
205
210
211
212
52 T 53 N
a
I
51
n
K
N
g
/
g
N
a
K
l
K
206
54
Na
55 K
e
p
a
l
a
K
e
l
u
a
r
g
a
79 80 2
1
81 3
93
92
94
105106 107
82
4
83 5
95 96
108 109
118119
121 122
214
215
216
217
218
219
120
207 208
209
97
110
85 7
98
111
65 Sebab
Kematian
78 P
76 S
e
e
n
61 62 T 63 L
b
y
a
o
a
a
n
k
b
ki
gg
as
L
t
al
i
a
P
M 64 M
n 77
e
e
e
g Se
n
ni
ni
s
y
n
n
u
e
gg
gg
n
rt
al
al
g
a
(k
*
o
(k
d
o
e)
d
e)
86
88 1 89 1 90
91 1
8 87 9
0
1 12
3
99 100
101
102
103 104
112 113
114
115
116 117
123
124
125 126
56 Alama
t
lengka
p
(Nama
Jalan,
RT/R
W,
No.ru
mah,
Desa,
Kecam
atan,
kab/k
ota,Pr
ovinsi)
84 6
58
59
60
L
57 T
a
n
g
g
a
l
L
a
h
i
r
127
128
129 130
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1:
Cukup Jelas
Kolom 2:
Tanggal pencatatan warga meninggal
Kolom 3-4
:
Cukup Jelas
Kolom 5:
Diisi dengan nama kepala keluarga dari warga meninggal
269
-270220
221
222
dokter
223
224
Kolom 6:
Kolom 7-10
Kolom 11-13
Diisi dengan alamat tempat tinggal warga yang meninggal

:
Cukup Jelas
:
Diisi dengan kode diagnosis sebab kematian dari
270
-271225
FORMULIR 132
226
227 Kod
e
Puskes
mas
246 Pus
kesmas
255
318
319
REGISTER PELAYANAN LABORATORIUM

229230231232233234235236237238239
240241 242
243
228
1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Bula
P
n
244
Tahu
n
245
247
253
254
264
256257
N TANG
GAL
261
UMU
260
R
258 259
NA 262
N
NI
M (H/B
A
/
T
)
263
ALA
M
A
T
280281
1
2
282 283 284 285

3
4
5
6
293294
295 296 297
298
248
249250 251
252
PEM
ERIKSAAN
265
RUJU
KA
N
266
KETERA
NGA
N
274 275
JE
DETIL
N
PEME
I
RIKS
S
AAN
276
HA 277 278
S DA K 279
I
L
286
7
287 288
8
9
289 290 291292

10 11 1
13
299
300
302
301
303 304305
306
307
PETUNJUK PENGISIAN
308
Kolom 1:
Cukup Jelas
309
Kolom 2: Diisi dengan tanggal pengisian register
310
Kolom 3:
Diisi dengan no register pasien/ pengunjung
311
Kolom 4:
Diisi dengan nomor induk kependudukan
pasien/pengunjung
312
Kolom 5-7
:
Cukup Jelas
313
Kolom 8:
Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan
314
1. Darah Hematologi
2. Darah Kimia Klinik
3. Urinalisa 4.
Tinja
5. Dahak
6. Sekret
7. Darah tepi
8. Imunologi darah
315
9. Tes kehamilan
316
Kolom 9:
Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa
317
1. Darah Hematologi
a. HEMOGLOBIN b. HEMATOKRIT
c. ERITROSIT
d.
TROMBOSIT e. LEUKOSIT f. JENIS LEUKOSIT
g. LAJU ENDAPAN DARAH
h. MASA PENDARAHAN i.MASA PEMBEKUAN
320
2. Kimia Klinik
271
-272321
a. GLUKOSA
b. PROTEIN
c. ALBUMIN d.
BILIRUBIN e. BILIRUBIN DIREK
f. SGOT
g.SGPT
322
h. ALKALI FOSFATASE i. ASAM URAT
j. UREUM
k.
KREATININ l. TRIGLISERIDA m. KOLESTEROL TOTAL
323
n. KOLESTEROL HDL
o. KOLESTEROL LDL
324
325
3. Urinalisa
326
a. MAKROSKOPIS
b. pH
c. BERAT JENIS
d. PROTEIN
g. GLUKOSA d. BILIRUBIN
e. UROBLINOGEN f. KETON
g. NITRIT
h. LEUKOSIT
i. ERITROSIT
j.
SEDIMEN
327
328
4. Tinja
329
a. MAKROSKOPIS
b. DARAH SAMAR c. MIKROSKOPIS
330
331
332
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
333
a. M. TUBERCULOSIS b. NEISSERIA GONNORRHOEA c.
TRICHOMONAS VAGINALIS d. CANDIDA ALBICANS
e. BACTERIAL VAGINOSIS
334
f. MALARIA
g. MIKRO FILARIA
h. JAMUR
PERMUKAAN
335
336
6. Imunologi
337
a. GOLONGAN DARAH b. WIDAL
c. VDRL
d. HbsAG
e.
ANTI HIV
f. ANTIGEN DENGUE
338
339
Kolom 10
: Diisi dengan hasil pemeriksaan (+) / (-) / (rusak)
340
Kolom 11
: Diisi dengan asal rujukan pemeriksaan
341
Kolom 12
: Diisi dengan tujuan rujukan
342
a. LAB RS b. LAB SWASTA
c. BLK /BBLK
d. PKM Lain
343
Kolom 13
: Cukup Jelas
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
272
-273357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
273
-274-
380
379 FORMULIR 133

CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER
PAYUDARA
381
382
383
274
-275384
385
386
387
388
389
275
-276390
276
-277391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
277
-278-
413
412 FORMULIR 134

REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS
278
-279-
414
279
-280-
415
Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu Hamil
420
417
Tan
416
ggal
No
Registr
419
418
441
1
454 455
468 469
482 483
496
Nama
442
3
456
470
484
Umur
421
de
asi
440
Ko
425
Spesi
430 431
men
443
457
471
485
5
458
472
486
6
459 460
473 474
487 488
423
447
Stat
us
448
449
9
462
476
490
461
475
489
436
B
elu
m
nan
ja
Hep. B
Perkawi
er
aan
424
Masa
Pekerj
at
446
Jen
is
lam
444 445
422
St. Imunisasi
pern
ah
450 1
10
463
477
491
464
478
492
437 438 439

1X
2X
451 452 453

12 13 14
465 466 467
479 480 481
493 494 495
497
498
Riwayat
499
Hepatitis (Y/T)
Riwayat Tes 501
500
Hep. B
H 502
BsAg
A 503
nti
A 505
nti
HB 504
s
S 508
GPT
BC 506
(Tit
A 510
nti
509
A
H 511
BeAg
BV
512
LT
er/
507
IU)
ml)
2)
513
G514
U515
I 516
ejal
rine
kter
Gel
ik
Tem 517
pat
W518 519
akt
NR
521 522
R
u
280
NR
(I
U/
W<3
523
DNA
Be
524 525 526 527

R
NR
NR
3X
528
-281-
ap
529
1530
5
545
561
577
593
1531
6
546
562
578
1
7
547
563
579
532
548
564
580
18
533
1534 535 536

9
549
565
581
2 537 538 539
20 21
2 23 24
5
550 551 552
553 554 555
566 567 568
569 570 571
582 583 584
585 586 587
594
281
2 540 541 542 543 544

26 27 28 29
0
556 557 558 559 560
572 573 574 575 576
588 589 590 591 592
-282595
597
596
602
601
Tran
Riwayat
604
Pasa
ngan
Jarum
Darah
dial
Sex lain
Suntik
isa
637
650
663
676
625
B
615
2
638
651
664
626
33
639
652
665
HIV
627
628
34
607
35
641
654
667
640
653
666
Riwayat Tes
CD4
mendapat
608
609
Hasil
/T 618 619
Y/T 621 622
3630
6
642
655
668
Hasi
l
ub
629
Riwaya
ARV
606
616
Y/T
Bersama
3
Riwayat tes 599
Hepatitis
unakan
31
598
dg
Mengg
sfusi
624
600
Serumah
em 603
Riwaya
7
643
656
669
NR
3631 632
633
38
39
644 645
657 658
670 671
40
646
659
672
610
N
R
634 635
623
636
41
2
647 648
649
660 661
662
673 674
675
43
677
678
679
683
Hasil Pemeriksaan
S 684
Um 685
680
ur
ksiran 686
Kehami
Partu
GPA
lan
Hasil Pemeriksaan Rujukan
682
HBs
Ag
687
Hasil
Pemeriksaan
HBsAg (PKM)
Ta
tatu
681
Pemeriksa an
Integrasi
A
nti
HBs
688
S 689
GPT
HBs
Ag
/AL
692
690
Anti
HBe
(W<
691
BeAg
H
BV 693
(IU/
ml)
282
Tes 694
HIV
Tes
Sifilis
-283-
32)
698 699
714
4 715
R
NR
46 717 718
45 716
4
733
752
771
790
734
753
772
47
48
736 737
755 756
774 775
735
754
773
700 701 702
703
R NR
719 720 721
R
5 722
NR
723
52
741
760
779
53
742
761
780
49 50
1
738 739 740
757 758 759
776 777 778
791
792
Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T)
793
794
HBSAg
Imunisasi
Reaktif
796
onit
era
or
pi
6
803
3
808
814
820
826
Kon
seling
798 799 800 801

1
6 804 805 806

4
809
815
821
795
Hep B Ibu
M 797
802
Tgl
65 66 67
810 811 812
816 817 818
822 823 824
Hep
B
807
68
813
819
825
827
283
704
705
709
NR R NR
5 725 726 727 728
724
4
743
762
781
706 707 708
55 56 57
8
744 745 746 747
763 764 765 766
782 783 784 785
710 711
712 713
R
NR
5 729 730
pos neg
731 732
59 60
748 749
767 768
786 787
61
62
750 751
769 770
788 789
-284-
829
828
Persalinan
832
Pemantauan Bayi (0-12 bulan)
Tgl/Jm
833
Imunisasi
836
837
empat
857
T838
gl
69 858
b0
7859
0
868
879
890
869
880
H839
HBI
840
7 860
870
881
D 841
872
883
PT/
PT/
HB1
HB2
HB3
7 862
3
871
882
D 842
PT/
72 861
834
Tgl Imunissi
7 863
4
873
884
5
874
885
830
Hasil
843
Pemeriksaan
HBsA 844 Anti
853
g
854
R
7 864
NR
865
76
875
886
77
876
887
284
HBs
(Titer
IU/l)
866 78
877
888
Keter
angan
845
856
867
878
889
79
-285891
892
894
896
898
Cara Pengisian (edit)

1
2
3
4
893
: Tulis nomor urut
895
: Tulis tanggal regitrasi klien
897
: Tulis Jenis Kelompok Riiko (kode)
899
: Tulis nama lengkap klien
900
901 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis
5/6
pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes . nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan
di tabung/specimen
902
903 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P)
7/9
904
905 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
9
906
907 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
10
908
909 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
11
910
911 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
12
912
913 : Tulis status imunisasi Hep B
13-16
914
915 : Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [] di kolom 13,
bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya
916
917 : Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis
17
918
919 : Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 19
18-19
285
-286920
20-21
922
22-23
924
24-25
926
26
928
27-28
930
29
932
30-31
934
32-33
936
34
938
35-36
940
37
942
38
944
39
946
40
948
41-42
921
: Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (20) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (21)
923
: Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom (22) dan waktu pelaksanaan test Hep C dikolom (23)
925 : Tulis R di kolom 25 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan
non reaktif
927 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
929 : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil
pemeriksaan non reaktif
933 : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksaan
non reaktif
935 : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan
non reaktif
937 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non
Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
939 : Tulis R di kolom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaan
non reaktif
941 : Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi
darah
943 : Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
945
: Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
947 : Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah
menggunakan narkoba suntik bersama
949 : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai jumlah keluarga yang menderita Hepatitis, centang kolom 42 bila
tidak ada keluarga menderita Hepatitis
286
-287950
43-44
952
45-46
954
47-48
956
49
958
50-51
960
52-53
962
54
964
55-56
966
57
968
58
970
59
972
60
974
61-63
976
64-65
978
66
951 : Centang kolom 43 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan centang di kolom 44 (NR) bila hasil
pemeriksaan non reaktif (Pemeriksaan di Puskesmas)
953 : Centang kolom 45 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centang di kolom 46 (NR) bila hasil
pemeriksaan HBsAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
955 : Centang kolom 47 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif, dan centang di kolom 48 (NR) bila hasil
pemeriksaan Anti HBs non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
959 : Centang kolom 50 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif, dan centang di kolom 51 (NR) bila hasil
pemeriksaan Anti HBe non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
961 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif, dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil
pemeriksaan HBeAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
963 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non
Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
965 : Centang kolom 55 (R) bila hasil pemeriksaan HBV reaktif, dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil
pemeriksaan HBV non rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
967 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12
bulan berikutnya)
969 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat
untuk terapi
untuk terapi
untuk terapi
975 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
977 : Contreng () layanan konseling Hep B di kolom 61 dan Hep C di kolom 62 yang diperoleh klien setelah
dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C
979 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
287
-288980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
FORMULIR 136 Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko
998
999
Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko

1004 Kode
1001 Tan
1000
No
ggal
Registr
asi
1027
1028 2
1
1043 1044
1002 Je
nis
Kelom
pok
Spesimen
1003
Nama
Risiko
1029 3
1045
1030
4
1046
1005
1010 St. Imunisasi
Umur
1006 A
1015 H 1016 H
ep
ep
1031 5 1032 6
1047
1048
10171018
L
lam
at
1007 Jen
is
Pekerj
aan
10331034
1035 9 1036 10
7 8
104910501051
1052
288
1008
Masa
K
er
1009 Stat
us
Perkawi
nan
ja
1037
11
1053
1038 12
1054
Hep. B
1023 B
elu
m
pern
ah
1039 1
3
1055
1024 1025 1026

1X
2X
3X
1040 1041 1042

14 15 16
1056 1057 1058
-2891059 1060
1075 1076
1091
1061
1077
1062
1078
1063
1079
1064
1080
106510661067
108110821083
1068
1084
1069
1085
1070
1086
1071
1087
1072 1073 1074

1088 1089 1090
1092
10931094 Lanjutan Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko
1101 A
nti
1095 Riwayat
Hepatitis (Y/T)
1096 Riwayat
1098 Riwayat
Tes
Tes
1097 Hep. B
1099 Hep, C
1100 H
BsAg
HB
s
(Tit
1102 A
nti
1103 H
BC
1138 2
1
1158
1178
1198
1139 22
1159
1179
1199
/
1105 A
LT
1107 A
nti
1109 H
1108 H
1106 (
BeAg
Be
N
A
1111
1112 A
nti
1113 H
CV
(IU/
W<3
IU)
1118 W
1120 W
1119 Te
11211122
akt
akt
mpat
R NR
u
u
HBV
GPT
er/
1115 U
1114 G
1116 I
rine
1117 Te
ejal
kter
Gel
mpat
a
ik
ap
1134 11135 11136 1
1137 20
7
8
9
1154
1155
1156
1157
1174
1175
1176
1177
1194
1195
1196
1197
1214
1110
1104 S
2)
l)
1123
11241125
R
NR
1126
11271128 1129
1130
R
NR
NR
1131
1132
1133
R
NR
1140 211411142 1143 2 11441145 1146 2 11471148 1149

1150 1151 1152
1153
3
1160
1180
1200
24 25
6 27 28
9
11611162 1163
11641165 1166
11811182 1183
11841185 1186
12011202 1203
12041205 1206
1215
289
30 31
11671168
11871188
12071208
32 33
34 35 36
11691170 1171 11721173
11891190 1191 11921193
12091210 1211 12121213
-2901216
1219 Hep
B/C
1218 Riwayat
dalam
Keluarga
1220 Pem
eriksa
an
1221 Hasil Pemeriksaan Rujukan
HBsAg
(PKM)
1230 S
1222 T 1223 H1224 P 1225 Menggu

rans
em
asan
nakan
fusi
g an
Jarum
Dar
dial
Sex
Suntik
ah
isa
lain
1255 3 1256 3 1257 3

7
1275
1295
1315
1335
8
1276
1296
1316
9
1277
1297
1317
1226
1228 H
1227
BsAg
1278
1298
1318
GPT 1231 A
nti
/AL
nti
HBs
(W<
HBe
32)
1247
1233 H
1232 H
BV
BeAg
(IU/
ml)
1234 A
nti
HVC
1252
1240 T
1241 1242 1243
1244 1245
1246
1248
1249 1250
1251
1253
1254
ida
R
NR R NR R NR
R NR R NR
R NR
k
1259 1260 41261 1262 1263
1264 1265
1266 1267 4 1268
1269 1270
1271 1272 5 1273
1274
Bersama 1239
Ya
1258 40
1229 A
41
2 43
44 45 46
1279 1280
1281 1282 12831284
1299 1300
1301 1302 13031304
1319 1320
1321 1322 13231324
47 48
9
12851286 1287
13051306 1307
13251326 1327
50 51
12881289
13081309
13281329
1336
1338 Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T)
290
1339 Ketra
ngan
52 53
4
12901291 1292
13101311 1312
13301331 1332
55 56
12931294
13131314
13331334
-2911340 HBSAg
Reaktif
1345 M
onit
or
1347 Ter
1342 Tgl Imunisasi

Hep B
1348 Ter
1343 Konseling
api
api
1349
1350
1351
Terapi
24-48
48-72
mg
mg
1359
1360
1361
1362 6 1363 6
61
1369
1379
1389
62
1370
1380
1390
63
1371
1381
1391
4
1372
1382
1392
58
1366
1376
1386
1357 59
1367
1377
1387
1358 60
1368
1378
1388
1344
1352 H 1353 H
1346
1355 5 1356
7
1365
1375
1385
1395
1341 HCV Reaktif
291
ep
ep
C
5
1373
1383
1393
1354
1364 66
1374
1384
1394
-2921396 Cara Pengisian

1397
1
1399
2
1401
3
1403
4
1398 : Tulis nomor urut

1400 : Tulis tanggal regitrasi klien
1402 : Tulis nama lengkap klien
1404 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama,
tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no
kab/kota, no fasyankes . nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di
tabung/specimen
1405 1406 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis
5/6
kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (
1407 1408 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
7
1409 1410 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
8
1411 1412 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
9
1413 1414 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
10
1415 1416 : Tulis status imunisasi Hep B
11-14
1417 1418 : Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien,
bila belum contreng [] di kolom 13, bila sudah diimunisasi contreng []
sesuai status nya
1419 1420 : Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis
15
1421 1422 : Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (16) dan
16-17
Contreng () punya gejala ikterik dikolom 17
1423 1424 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (18) dan waktu
18-19
pelaksanaan test Hep B dikolom (19)
1425 1426 : Tulis R di kolom 20 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR
20-21
di kolom 21 bila hasil pemeriksaan non reaktif
1427 1428 : Tulis hasil pemeriksaan Anti HBs
22
1429 1430 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan anti HBc reaktif dan
23-24
NR di kolom 24 bila hasil pemeriksaan non reaktif
1431 1432 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan
26-27
NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
1433 1434 : Tulis R kolom 28 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR
28-29
di kolom 29 bila hasil pemeriksaan non reaktif
1435 1436 : Tulis Hasil Pemeriksaan
292
-29330
1437
1438
31
1440
32
1442
33
1444
34
1446
35-36
1448
37
1450
38-39
1452
41-42
1454
43
1456
44
1458
45
1460
46
1462
47-48
1464
49-50
1439 : Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng

(x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
1441 : Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x)
bila tidak pernah menjalani haemodialisa
1443 : Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x)
bila tidak punya pasangan seks lain
1445 : Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik
bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba
suntik bersama
1447 : Tulis kolom 35 dengan angka sesuai jumlah keluarga yang
menderita Hepatitis, centang kolom 36bila tidak ada keluarga
menderita Hepatitis
1449 : Riwayat tes HIV, tulis Y jika pernah, tulis T jika tidak
pernah
1451 : Centang kolom 38 (R) bila hasil pemeriksaan HIV reaktif dan
centang di kolom 39 (NR) bila hasil pemeriksaan non reaktif
1453 : Tulis Hasil pemeriksaan CD4 Centang kolom 41 bila hasil
pemeriksaan CD4 > 350 sel/ml dan centang di kolom 42 bila hasil
pemeriksaan CD4 < 350 sel/ml
1455 : Tulis v jika pernah riwayat mendapat ARV
1457 : Tulis Satus Gravid...Partus...Abortus.....
1459 : Tulis Umur kehamilan dalam minggu
1461 : Tulis tanggal, bulan dan tahun taksiran partus
1463 : Centang kolom 47 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif,
dan centrang kolom 48 (NR) (pemeriksaan rapid test di Puskesmas)
1465 : Centang kolom 49 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif,
dan centang di kolom 50 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBs non
rekatif
1466
51
1468 1469 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif,
52-53
dan centrang kolom 53 (NR) (pemeriksaan rujukan)
1470 1471 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif,
54-55
dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBe non
rekatif (Pemeriksaan Rujukan)
1472 1473 : Centang kolom 54 (R) bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif,
56-57
dan centang di kolom 55 (NR) bila hasil pemeriksaan HBeAg non
293
-294rekatif (Pemeriksaan Rujukan)

1474 1475 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila
58
hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila
tidak terdeteksi
1476 1477 : Centang kolom 59(R) bila hasil pemeriksaan HBV reaktif, dan
59-60
centang di kolom 60 (NR) bila hasil pemeriksaan HBV non rekatif
(Pemeriksaan Rujukan)
1478 1479 : Tulis hasil tes Sifilis
61-62
1480 1481 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila
63
dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
1482 1483 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien
64
sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
1484 1485 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
65-67
1486 1487 : Tulis ya bila mendapat konseling Hepatitis B
68
1488 1489 : Tulis tempat dan tnaggal persalinan ibu
69-70
1490 1491 : Tulis tanggal dan jam pemberian HBO dan HBIG
71-72
1492 1493 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/Hb1,2,3
73-75
1494 1495 : Centang kolom 57 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi
76-77
reaktif, dan centrang kolom 58 (NR)
1496 1497 : Tulis hasil pemeriksaan anti HBs bayi
78
1498 1499 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom
79
lainnya
1500
1501
1502
294

Formulir Pencatatan SIP - Revisi Reg 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pencatatan SIP - Revisi Reg 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1-

Daftar Isi Formulir Pencatatan

FORMULIR 84.............................................................................................................. 169

FORMULIR 116............................................................................................................ 221

(1) telah akreditasi, tahun ......

WILAYAH KERJA PUSKESMAS

(2) Tidak ada

h. Kawasan perbatasan negara

Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *)

a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama

SUMBER DAYA PUSKESMAS

Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK)

Dokumen Penggerak Pelaksanaan

Lokakarya mini bulanan

Lokakarya mini tribulan

Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas

Umpan balik dari Dinas Kesehatan

Pelayanan Rawat Jalan Khusus (Gigi dan

Pelayanan Gawat Darurat

h Pelayanan kesehatan bergerak

Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga

Kesehatan Olah Raga

Keperawatan kesehatan masyarakat

Kesehatan Gigi dan Mulut

Status Puskesmas BLUD

Kepesertaan BPJS & Asuransi Lainnya

Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan di

Gedung Dan Sarana Puskesmas

f. Izin Penyelenggaraan Puskesmas

(1) Ibukota kecamatan

Akses jalan depan gedung Puskesmas

l. Status jalan raya terdekat menuju ke

m. Kendaraan yang dapat melalui jalan depan

s. Kondisi Puskesmas Pembantu (PP)

u. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter

v. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Bidan/

c. Ketersediaan Kendaraan Dinas (sesuaikan

1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4

2) Jumlah Puskesmas Keliling roda

(1) Ada memenuhi syarat

(2) Ada, tidak memenuhi

3) Sarana pengelolaan limbah

b) Limbah Cair (IPAL)

e. Jumlah gas medik (tabung gas dan

Ada memenuhi syarat

Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi Sumberdaya Puskesmas

a. Jumlah Posyandu Aktif

Sumber Daya Manusia Kesehatan

(1) Aparatur Sipil Negara (ASN)

h. Pangkat dan Golongan

2) Nama unit kerja

Riwayat Kepangkatan dan Golongan

Instansi Yang Mengeluarkan

Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas

: tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga

: anak <1 tahun ditulis 1 tahun

: pilih jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan

-19Kolom 11 : pemberi informasi/konselor

Uraian pelaksanaan pembinaan

Total Dana Desa

Jumlah Anggaran Kegiatan

Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan

Penampungan air hujan (PAH)