BORANG PORTOFOLIO

Nama peserta
: dr. Ihsan Syah Bayu Putra
Nama wahana
: Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Topik
: Hemoroid grade/derajat III
Tanggal kunjungan : 20 september 2017
Nama pasien
: Ny. Halimah 51 tahun
No RM
: 1287
Tanggal presentasi :
Nama pendamping : dr. Clara
Tempat presentasi : Aula Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Lantai 3
Objektif presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Neonatus

Manajemen
Bayi

Anak

Masalah
Remaja

Istimewa
Dewasa

Lansia

Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan berdarah saat buang air besar sejak 1
bulan. Darah berwarna merah segar, menetes sedikit akan tetapi lebih sering
pada 2 minggu belakangan ini.,pasien mengaku terasa terdapat benjolan yang
awalnya kecil dan masuk sendiri,akan tetapi dengan berjalannya waktu pasien
merasa benjolan semakin teraba dan tidak bisa masuk walaupun di dorong
dengan jarinya sendiri. Pasien suka mengedan saat buang air besar karena
merasa buang air besar pasien keras. keluhan merasa lemas dan pusing juga di
rasakan., dan merasa sulit tidur.pasien sepertinya sedikit khawatir akan
penyakitnya ini. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah
130/90 mmHg, denyut nadi 88 kali/menit, suhu 36,4 oC dan pernapasan 20
kali/menit. Pada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. Status
lokalis pada daerah anus di dapatkan terdapat benjolan di anus dengan ukuran
+- diameter 2 cm,tidak nyeri saat di tekan, tidak terlihat adanya perdarahan,
secret(-) dan tidak ditemukan adanya peradangan didaerah sekitar anus,, dan
tidak dapat dimasukkan oleh jari.

Berdasarkan deskripsi diatas pasien

mengalami HEMOROID GRADE III dikarenakan BAB yang keras.

Penatalaksanaan pasien dengan kasus Hemoroid Grade III di Puskesmas
adalah dengan memberikan obat anti nyeri asam mefenamat 3x500mg,
pemberian obat anti hemoroid sup 1x1, untuk obat luar asam traneksamat 2x1
dan vitamin K (untuk menghentikan perdarahannya) kemudian pasien dirujuk
ke poli Bedah Umum RSUD BUDI ASIH

 Tujuan : Melakukan diagnosis Hemoroid grade III dan tatalaksana sementara kasus
tersebut dan merujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
Bahan bahasan
Tinjauan pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara membahas
Presentasi & diskusi
Diskusi
Email Pos
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran klinis
Hemoroid derajat III.
2. Riwayat pengobatan
Pasien belum berobat sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan berdarah saat buang air besar sejak 1 bulan. Darah
berwarna merah segar, menetes sedikit akan tetapi lebih sering pada 2 minggu belakangan
ini.,pasien mengaku terasa terdapat benjolan yang awalnya kecil dan masuk sendiri,akan
tetapi dengan berjalannya waktu pasien merasa benjolan semakin teraba dan tidak bisa
masuk walaupun di dorong dengan jarinya sendiri. Pasien suka mengedan saat buang air
besar karena merasa buang air besar pasien keras. keluhan merasa lemas dan pusing juga
di rasakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya. Pasien juga ada riwayat terapi herbal
dan urut alternatif untuk menghentikan Perdarahan dari anus tersebut
Riwayat Atopi
Alergi makanan dan alergi obat disangkal.
4. Riwayat keluarga
Di keluarga tidak diketahui ada yang memiliki keluhan serupa.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga
6. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran

: Compos Mentis (GCS = E4V5M6)

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Suhu

: 36,4oC
1

Pernapasan

: 20 kali/menit mmHg

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/isokor 3mm/3mm, reflek cahaya

langsung/tidak langsung +/+

THT

: Tidak ada kelainan

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Cor

: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, Gallop (-),

Murmur (-)

Pulmo

: Napas vesikuler +/+, Rhonki -/-,

Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus (+) normal

Ekstremitas atas dan bawah

: Akral hangat, CRT <2detik,

edema tungkai -/-

Pemeriksaan status lokalis (Regio anus)

Inspeksi

: terlihat benjolan dengan diameter +-2 cm

darah (-) secret (-) disekitar anus tidak
terlihat adanya peradangan

Palpasi
Auskultasi
7. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan
Kepustakaan

: teraba kenyal.
: tidak dilakukan

1. R. Sjamsuhidajat. Jong, W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC.
2. Snell, R. A. 2000. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta : EGC.
3.

Arief Mansjoer, 2006, Kapita Selekta Kedokteran 1, Buku Kedokteran , EGC, Jakarta
2006.

Hasil pembelajaran
1. Mendiagnosis awal Hemoroid
2. Menentukan pemeriksaan dan rencana penatalaksanaan yang tepat untuk Hemoroid.
2

HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

IDENTIFIKASI
Nama

: NY Halimah

Umur

: 51

Tempat tanggal lahir

: 12 april 1965

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

: islam

Suku bangsa

: jakarta

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: jln buaran rt 03/05 no 37

Diagnostik holistic
1. Aspek Personal
a. Alasan kedatangan pasien dengan keluhan BAB keluar darah berwarna merah
segar disertai rasa nyeri dan teraba benjolan
b. Datang ke dokter dengan kemauan sendiri
c. Harapan pasien agar perdarahan dan rasa tidak nyaman di anus dapat berhenti,
dan benjolan di anus pun dapat dihilangkan
d. Pasien takut untuk dioprasi
e. Persepsi pasien terhadap penyakit yang dideritanya : merasa atau takut sakit
tersebut adalah sakit yang mengacam jiwa dan benjolan tersebut dianggap
tumor.
2. Aspek klinis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan berdarah saat buang air besar sejak 1 bulan.
Darah berwarna merah segar, menetes sedikit akan tetapi lebih sering pada 2 minggu
belakangan ini.,pasien mengaku terasa terdapat benjolan yang awalnya kecil dan masuk
sendiri,akan tetapi dengan berjalannya waktu pasien merasa benjolan semakin teraba dan
tidak bisa masuk walaupun di dorong dengan jarinya sendiri. Pasien suka mengedan saat
buang air besar karena merasa buang air besar pasien keras. keluhan merasa lemas dan
pusing juga di rasakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya. Pasien juga ada riwayat terapi herbal
dan urut alternatif untuk menghentikan Perdarahan dari anus tersebut
Riwayat Atopi
Alergi makanan dan alergi obat disangkal. pasien keras. keluhan merasa lemas dan
pusing juga di rasakan.
Objektif
Pemeriksaan Fisik

: Compos Mentis (GCS = E4V5M6)

Kesadaran

: Tampak Sakit Sedang

Keadaan Umum

: 130/90 mmHg

Tekanan Darah

: 88 kali/menit

Nadi

: 36,4oC

Suhu

: 20 kali/menit mmHg

Pernapasan

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Mata

isokor 3mm/3mm, reflek cahaya

langsung/tidak langsung +/+
: Tidak ada kelainan

THT

: Pembesaran KGB (-)

Leher

: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, Gallop (-),

Cor

Murmur (-)
: Napas vesikuler +/+, Rhonki -/-,

Pulmo

Wheezing -/: Datar, supel, bising usus (+) normal

Abdomen
Ekstremitas atas dan bawah

: Akral hangat, CRT <2detik,

edema tungkai -/-

Pemeriksaan status lokalis (Regio anus)

Inspeksi
: terlihat benjolan dengan diameter +-2 cm
darah (-) secret (-) disekitar anus tidak terlihat
adanya peradangan
Palpasi
: teraba kenyal.
Auskultasi
: tidak dilakukan
Assassment : Dari data berupa keluhan
dan pemeriksaan fisik yang ditemukan
maka dapat didirikan dengan diagnosis
yaitu HEMOROID GRADE III
3. Aspek Internal
Pasien kurang suka memakan makanan yang berserat dan kurang minum air
5

Pasien selalu mengatakan bahwa suka mengedan pada saat BAB karena dirasa susah

dan keras
4. Aspek Eksternal
Tidak ditemukan adanya permasalahan dalam kehidupan berumah tangga sehari-hari
Support dari keluarga tampak nyata dimana pasien di temani oleh kedua anak dan satu

5.

cucu untuk berobat/konsultasi ke puskesmas kecamata duren sawit

Masalah ekonomi tidak ditemukan.
Rumah pribadi tinggal dengan satu anak dan 2 cucu.
Derajat fungsional
Mampu mengerjakan semua perkerjaan sama seperti belum sakit dengan score 1

Planning
Rencana terapi
1. Farmakologi
Analgetik Asam Mefenamat 3 x 500mg
Anti hemoroid supposutoria 3(buah) 1 x 1
1. Non Farmakologi
Penjelasan mengenai penyakit pasien
Penjelasam mengenai obat yang diberikan, anti nyerindiminum saat sakit.
Edukasi higine organ vital
2. Rencana konsultasi
Rujuk Poliklinik BEDAH RSUD BUDHI ASIH
3. Edukasi
Perubahan pola hidup terutama dalam hal
Diet tinggi serat (konsumsi buah dan sayur secara teratur)
Disarankan agar pada saat BAB tidak mengedan terlalu sering dan kuat. Karena
ditakutkan akan terjadi sobekan berulang pada pembuluh darah di anus.