COPY BUKU :

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA

RUMAH SAKIT KELAS C
DITERBITKAN OLEH :

DIRJEN JANMEDIK
DEPKES RI
TAHUN 2004

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MADIUN

JL. CAMPURSARI 12B MADIUN TELP/FAX 0351-481314

STANDAR PERALATAN,
RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT
KELAS C

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
TAHUN 1994
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................................................................................................................................................... ii

Kata Sambutan ....................................................................................................................................................................................................................... v
Pendahuluan ........................................................................................................................................................................................................................... vi
Proses Penyusunan ................................................................................................................................................................................................................. vii
a. Pelayanan 4 Spesialis Dasar
1. Pelayanan Bedah ........................................................................................................................................................................................................ 1
2. Pelayanan Kebidanan ................................................................................................................................................................................................. 5
3. Pelayanan Penyakit Dalam ......................................................................................................................................................................................... 9
4. Pelayanan Kesehatan Anak ........................................................................................................................................................................................ 12
b. Pelayanan Penunjang Medik
1. Pelayanan Radiologi .................................................................................................................................................................................................. 17
2. Pelayanan Anestesi/Kamar Operasi & ICU ............................................................................................................................................................... 22
3. Pelayanan Laboratorium ............................................................................................................................................................................................ 27
4. Pelayanan Gizi/Dapur ................................................................................................................................................................................................ 32
5. Pelayanan Farmasi ..................................................................................................................................................................................................... 36
6. Pelayanan IPSRS ........................................................................................................................................................................................................ 37
7. Pelayanan Loundry/Kamar Cucian ............................................................................................................................................................................ 38
c. Pelayanan Spesialis Lainnya (tambahan)
1. Pelayanan Mata........................................................................................................................................................................................................... 39
2. Pelayanan Kulit & Kelamin ....................................................................................................................................................................................... 44
3. Pelayanan Telinga, Hidung, Tenggorokan (THT) ...................................................................................................................................................... 47
4. Pelayanan Jantung/Kardiologi ................................................................................................................................................................................... 48
5. Pelayanan Paru/Pulmonologi ..................................................................................................................................................................................... 51
6. Pelayanan Jiwa ........................................................................................................................................................................................................... 54
7. Pelayanan Syaraf ........................................................................................................................................................................................................ 59

8. Pelayanan Gigi dan Mulut .......................................................................................................................................................................................... 62

9. Pelayanan Rehabilitasi Medik .................................................................................................................................................................................... 73
Lampiran ................................................................................................................................................................................................................................75

KATA PENGANTAR

Langkah paling penting dalam melaksanakan upaya mutu Pelayanan Kesehatan ialah mengembangkan standarisasi. Standar merupakan soko guru
utama dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Indonesia.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit di Indonesia, telah disusun dua standar yang berkaitan dengan proses
pelayanan. Kedua Standar tersebut adalah Standar Pelayanan Medis dan Standar Pelayanan Rumah Sakit. Berdasarkan kepada kedua standar inilah disusun
Standar Peralatan, Ruang dan Tenaga Rumah sakit Kelas C.

Alat, ruang dan tenaga merupakan pendukung/infrastuktur dalam melaksanakan pelayanan kesehatan. Proses pelayanan telah tersusun dengan baik
di kedua standar terdahulu, dan standar alat, ruang dan tenaga melengkapi standar yang sudah ada, sehingga lengkaplah upaya standarisasi dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
Pada tahap ini baru disusun standar untuk rumah sakit kelas C, menginggat fungsinya yang sangat strategis sebagai pusat rujukan kabupaten, yang
disebabkan karena disinilah mulai ada pelayanan spesialistik. Selain itu sejak Repelita IV sudah dicanangkan suatu upaya untuk meningkatkan fungsi semua
rumah sakit kelas D menjadi rumah sakit kelas C.
Seperti kedua standar trdahulu standar peralatan, ruang dan tenaga merupakan hasil kerja sama antara Departemen Kesehatan dengan organisasi
profesi yang dalam hal ini dikoordinir oleh IDI. Standar ini telah melampaui berbagai tahapan bahasan dari berbagai sector maupun tingkatan. Terakhir
standar ini dibahas ditingkat sentra pendidikan, sehingga standar ini dapat mengakomodasikan kebutuhan minimal dari pelayanan spesialis yang diberikan
seorang dokter spesialis baru.
Standar ini akan digunakan terutama sebagai dasar perencanaan pengadaan peralatan, pembangunan gedung dan pengadaan tenaga untuk rumah
sakit kelas C. Standar ini dapat juga digunakan sebagai dasar perencanaan pengembangan pelayanan mengingat terdapat standar untuk pelayanan spesialis
diluar 4 spesialisasi dasar dan pelayanan penunjang medik. Hal ini dilakukan mengingat bahwa dimasa mendatang tidak mustahil pelayanan di rumah sakit
kelas C dapat dikembangkan lebih luas lagi, sesuai dengan kebutuhan pada saat itu.
Kami menyadari bahwa standar ini tidak mungkin tersusun tanpa bantuan berbagai fihak, terutama organisasi profesi dokter spesialis. Terima kasih
kami ucapkan bagi semua fihak yang telah dengan rela membantu menyusun buku ini.

Jakarta, Mei 1994

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Ketua Panitia Penyusun

DR. BAGUS MULYADI

NIP 140 029 373

Panitia Penyusun :

Pelindung

: Dr. Brotowasisto, MPH

Ketua

: Dr. Bagus Mulyadi

Anggota

: 1. Dr. Darjono Jasmiredja, MHA

2. Dr. Untung S Sutarjo
3. Dr. AAG Djlantik
4. Dr. Indiati R.B Erlan, Msc

5. Ir. Tugiono
6. Drg. Niken Irwati
7. Drs. Murni Habib
Sekretariat

: 1. Dr. Hubertina Tanamal

2. Drs. Mulyadi
3. Parlaungan, SH

KATA SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Satu langkah maju telah dicapai dalam proses meningkatkan pelayanan RS dengan tersusunya buku standar peralatan, ruang dan tenaga rumah
sakit kelas C. buku ini merupakan salah satu tonggak dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
Buku ini berisi batasan minimal kebutuhan peralatan, ruang dan tenaga di rumah sakit kelas C, sehingga RS melaksanakan pelayanan yang sesuai
dengan Standar Pelayanan Medik.

Standar ini dibuat khusus untuk rumah sakit umum kelas C, mengingat jumlahnya banyak dan fungsinya yang strategis sebagai rumah sakit
kabupaten/Dati II. Standar ini dapat diterapkan sebagai dasar perencanaan pengadaan peralatan, bangunan dan tenaga di rumah sakit kelas C. selain itu juga
dapat digunakan sebagai standar untuk peningkatan kelas dari rumah sakit kelas D ke rumah sakit kelas C.
Penerapan Peralatan ini sebaiknya dilaksanakan secara bertahap mengingat keadaan sumber daya yang terbatas khususnya untuk pembangunan
konstruksi, pengadaan peralatan dan sumber daya manusia. Diharapakan rumah sakit kelas C yang ada, dapat memulai menyesuaikan keadaannya dengan
standar yang ada dalam buku ini dan menyusun suatu perencanaan dengan baik.

Jakarta, Juni 1994

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN MEDIK

DR. H. SOEJOGA, MPH

NIP 140 024 148

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan sebagai salah satu upaya pembangunan Nasional diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan pembangunan kesehatan meliputi upaya kesehatan
dan sumber dayanya, harus dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan guna mencapai hasil yang optimal.

Dalam memasuki Pembangunan Jangka Panjang Tahap Kedua bidang kesehatan telah mengarahkan pembangunan khusus dalam meningkatkan
mutu dan cakupan pelayanan kesehatan. Upaya peningkatan mutu dan cakupan ini meliputi dua kegiatan utama yaitu pembangunan sarana kesehatan
baru dan meningkatkan kemampuan sarana yang ada. Di bidang perumahsakitan karena keterbatasan tersedianya dana pembangunan maka kegiatan
kedualah yang lebih ditingkatkan. Selain itu juga fasilitas rumah skait yang ada hingga kini kurang tingkat pemanfaatannya. Jadi tepatlah bila upaya
peningkatan mutu dan cakupan pelayanan rumah sakit lebih diarahkan kepada peningkatan ruangan dan tentu saja peningkatan kemampuan sumber daya
manusia.
Menyadari keadaan dana pembangunan yang terbatas tetapi tujuan yang akan dicapai demikian besar, maka jelaslah bahwa perencanaan harus
dilaksanakan berdasarkan azas efisiensi, efektif dan efikasi. Cara terbaik untuk memenuhi ketiga azas tersebut dalam mencapai tujuan ialah dengan
menyusun suatu standar. Standar ini bila digunakan dengan baik akan sangat membantu proses perencanaan pengembangan rumah sakit.
Standar ini merupakan standar untuk infrastruktur dari pelayanan rumah sakit. Alat, ruang dan tenaga merupakan unsure terpenting dalam
pelayanan di rumah sakit.
Sampai saat ini di Indonesia memang belum ada standar infrastruktur rumah sakit yang utuh dan menyeluruh. Terdapat beberapa pedoman
mengenai kemampuan, peralatan dan tenaga dari rumah sakit yang ternyata disusun terpisah, sehingga kadangkala tidak begitu berhubungan. Pedoman
ini akhirnya jarang dipergunakan sebagai acuan. Ada pedoman yang disusun oleh ahli non profesi kedokteran. Akibatnya standar/pedoman yang
diusulkan tidak sesuai dengan kebutuhan para pelaksana di rumah sakit.
Maka disusunlah suatu standar yang memperhatikan kaidah penyusunan yang baik. Standar peralatan, ruang dan tenaga rumah sakit kelas C
disusun bersama antara perhimpunan profesi kedokteran dengan Departemen Kesehatan. Penyusunan standar mengacu kepada standar pelayanan medis
dan kemampuan (capability) dari dokter spesialis di rumah sakit kelas C.
B. Proses Penyusunan Standar
Proses penyusunan Standar Peralatan, Ruang dan Tenaga Rumah Sakit kelas C melampui beberapa tahapan, dari tahap perencanaan, penyusunan
draft dan pembahasan akhir. Di setiap tahapan terlihat keterlibatan organisasi profesi kedokteran.

Organisasi profesi yang diwakili oleh 12 perhimpunan profesi menyusun draft kebutuhan peralatan, ruang dan tenaga di rumah sakit kelas C sesuai
dengan keahlian masing-masing. Depatemen Kesehatan pada saat itu hanya mengarahkan batasan yang harus dipenuhi dalam penyusunan suatu standar.
Ditentukan bahwa isi standar harus dapat memberikan kesempatan bagi seorang dokter spesialis baru untuk dapat melaksanakan fungsi sesuai dengan
kemampuan/kompetensi yang didapat di institusi pendidikan. Draft standar juga disusun berdasarkan kepada Standar Pelayanan Medis yang telah
diterbitkan lebih terdahulu. Sehingga dasar penyusunan standar ialah memenuhi kebutuhan alat, ruang dan tenaga untuk melaksanankan pelayanan di
rumah sakit.
Setelah drfat selesai disusun, dilaksankan pembahasan drfat dengan kebijaksanaan yang berlaku. Dari ke 12 perhimpunan profesi tidak semuanya
mampu memproduksi tenaga dokter spesialis yang mampu ditempatkan di rumah sakit kelas C. demikian juga pada saat ini kebijakan rumah sakit C
adalah 4 spesialis dasar dengan pelayanan penunjang medic dan bila dibutuhkan dapat ditambahkan dengan 7 spesialis dasar. Jadi pada saat tertentu bila
dibutuhkan mungkin saja pelayanan dapat ditingkatkan, tetapi kebutuhan dasar hanyalah 4 spesialis dasar dan penunjang medic. Oleh karena itu dari
duabelas usulan ini diupayakan peralatan yang tidak perlu dilaksanakan oleh seorang dokter umum yang sudah mengikuti pelatihan tertentu.
Hasil draft ini kemudian dibahas bersama diantara para wakil perhimpunan profesi untuk melihat bila ada yang tumpang tindih antara masingmasing standar. Misalnya untuk ruang rawat dan ruang operasi tidak perlu semua pelayanan memberikan standar tersendiri, cukup anestesi yang
memberikan standar.
Tahap berikutnya ialah dibahasnya draft oleh masing-masing perhimpunan profesi. Tercatat beberapa perhimpunan profesi telah membawa draft
standar ke kongres perhimpunan untuk diinformasikan kepada para anggota perhimpunan. Tahapan terakhir ialah pembahasan oleh sentra pendidikan
dokter, hal ini dilakukan agar standar yang dihasilkan bukanlah standar millik Jakarta tetapi standar yang dimilki oleh bangsa Indonesia.
Penyusunan standar peralatan, ruang dan tenaga rumah sakit kelas C yang harus melampui begitu banyak tahapan karena tujuannya ialah mencari
kesepakatan di antara pengguna dan pemberi kebijakan. Dengan adanya kesepakatan ini dapat diartikan bahwa standar ini diterima oleh semua fihak dan
dapat dilaksanakan.
C. Pemanfaatan Standar
Pemanfaatan standar ini terutama untuk perencanaan pengembangan rumah sakit kelas C. terdapat 2 bagian penting dalam standar ini yaitu :

a. Bagian kebutuhan dasar.

b. Bagian kebutuhan tambahan.
a. Kebutuhan dasar
Ialah standar yang berdasarkan kebijakan yang berlaku hingga saat ini yaitu dimana rumah sakit C minimal memiliki pelayanan 4 spesialisasi dasar
ditambah dengan penunjang medik.
b. Kebutuhan tambahan
Ialah standar mengenai pelayanan yang dapat dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan di daerah tersebut. Jadi walaupun kebijaksanaan menyatakan
hanya 4 spesialisasi dasar dengan penunjang medik, masih dimungkinkan penambahan jenis pelayanan diluar itu sesuai dengan kebutuhan dari daerah
tersebut. Mungkin saja dikemudian hari ada kebijaksanaan baru mengenai penambahan pelayanan wajib bagi rumah sakit kelas C.

Standar ini terbagi langsung dalam tiga bagian yaitu :

a. Standar peralatan rumah sakit kelas C
b. Standar ruang rumah sakit kelas C
c. Standar tenaga rumah sakit kelas C
Setiap standar kemudian terbagi dalam standar minimal dan optimal. Standar minimal memberikan batasan kebutuhan minimal bila ada seorang
dokter spesialis. Standar optimal adalah standar yang menunjukkan bahwa baik secara infrastruktur maupun pelayanan, bila lengkap menunjukkan
bahwa rumah sakit tersebut mempunyai kemampuan untuk ditingkatkan kelasnya. Khusus untuk standar peralatan terdapat rincian alat yang
dicantumkan di lampiran di belakang standar ini.

PELAYANAN 4 SPESIALISASI DASAR :

1.
2.
3.
4.

BEDAH
KEBIDANAN
PENYAKIT DALAM
KESEHATAN ANAK

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : BEDAH
ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

BEDAH

Poliklinik

- Lampu senter
- Stetoskop
- Anascopy
- Meja periksa
- Meja
instrumen
- Minor surgery
set/unit diagnostik & treatment
- Tensimeter
- Alat resusitasi

Kamar Operasi

- Lampu operasi
- Meja operasi
Multi Position
- Suction
- Elektromedik
- Laparatomi set
I (standar)
- Laparatomi set
II (ditambah
alat
khusus
untuk prosedur
operasi
Tertentu)
- Kamar periksa
- Alat-alat :
- Lampu senter
- Stetoskop

Jum
lah
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

-Lampu senter
-Stetoskop
-Anascopy
-Meja periksa
-Meja instru-men
-Minor surgery
set/unit
diagnostik & treatment
-Tensimeter
-Alat resusitasi
-Lampu operasi
-Meja operasiMulti position
-Suction
-Elektromedik
-Laparatomi set I
(standar)
-Laparatomi set
II
(ditambah
alat
khusus
untuk prosedur
operasi tertentu)

-Kamar periksa
-Alat-alat :
-Lampu senter
-Stetoskop

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah
1
1
1
1

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

- R.Periksa
- R.Balut
- R.Tindakan
- R.Ganti baju

21
12
12

- R. periksa
- R, Balut
- R.Tindakan
- R.Ganti baju

21
14
14

1. Dr.Sp.Bedah
2. Dr.Umum
3. SPK

- R. operasi
- R. Scrub
- R. intrumen
- R.Persiapan
- R.Pemulihan
- R.Sterilisasi
- R.Locker

36
16
10
16
16

- R. operasi
- R. Scrub
- R. intrumen
- R.Persiapan
- R.Pemulihan
- R.Sterilisasi
- R.Locker

36
16
10
16
16

1. Dr.Umum
2.SPK/Perawat :
- Instrumentator
- Pembantu
instrumentator
- Kurier
(jumlah 2 shift)

Jum
lah
1
1
3

Optimal
Jenis
Ketenagaan
1. Dr.Sp.Bedah
2. Dr.Umum
3. SPK

Jum
lah
1
2
4

1
1

1
1
1
1
1
1

24
16

- R. periksa
- R.Balut
- R.tindakan

1
6

1. Dr.Umum
2. SPK/Perawat :
- Instrumentator
- Pembantu
instrumentator
- Kurier
(jumlah 2 shift)

24
16

- R. periksa
- R.Balut

1. Akper
2. SPK
3. Pekarya Kes

1. Akper
2. SPK
3. Pekarya

Kes

1
8

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Perawatan

BEDAH
ORTHOPAEDI

Poliklinik

Jum
lah

- Anascopy
- Meja periksa
- Meja
instrument
- Minor surgery
set/unit diagnostik & treatment
- Tensimeter
- Suction
- Autoclaf
- Alat
bedah
untuk
perawatan luka

-Meja
Gips
standar
-Cast cutter :
Manual/Electrical
-Cast Spreader
Breaker

-Basic
instrument set
-Screw set
-Plate set

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

-Anascopy
-Meja periksa
-Meja instrument
-Minor surgery
set/unit
diagnostik & treatment
-Tensimeter
-Suction
-Autoclaf
-Alat
bedah
untuk
perawatan luka

21
12
12

Ruangan
- R.tindakan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

21
14
14

Jum
lah
1
8
4

Optimal
Jenis
Ketenagaan
(Disesuaikan
ratio
bed
perawat)

dg
dan

Jum
lah
1
12
4

1. Dr.Sp.Bedah
Orthopedi
2. Dr.Umum
3. Perawat terlatih

-R. Periksa
-R. Balut

Optimal
Jenis
Luas

1. Dr.Sp.Bedah
2. Dr.Umum
3. Perawat terlatih

-Meja
Gips
standar
-Cast cutter :
Manual/Electrical
-Cast Spreader
Breaker

-Basic
instrument set
-Screw set
-Plate set
-Angle
blade
plate
instrument set
-Small frag set

(M2)

TENAGA

-R. Tindakan

-R. Periksa
21
12

-R. Balut

R. Tindakan

21
14

-R. Locker
1

-R. Persiapan
-R. Scrub
-R. Operasi

1. Dr.Umum
2. Perawat terlatih
12

14
-R. Locker
-R. Persiapan
-R. Scrub

1. Dr.Umum
2. Perawat terlatih

1
1
3

1
3

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Kamar Operasi

Jum
lah
1

-Medullary instrument set

-External fixator
set
-Standar
bone
forceps
-General instrument set
-Wire instrument
set

1
1

1
1
1

-Pneumatic tourniquets regulator set

1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

lah

-Medullary instrument set

-External fixator
set
-Standar
bone
forceps
-General instrument set
-Wire instrument
set
-Interchangeable
gouges,
chisei
&
impact-tors
-Pneumatic tourniquets regulator set
-Hemi hip joint
replacement
instrument set

-Total hip joint

replacement
instrument set
-Instrument for
bone biosy
-Instrument for
spinal surgery
set PSSW set
-Instrument for
amputations
-C-Arms Flour-

Minimal
Jenis
Luas

Jum

1
1
1

Ruangan

(M2)
16

A.R. Strerilisasi
B.R. Instrument

16
16
36

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
-R. Operasi

A.R. Strerilisasi
B.R. Instrument

(M2)
16
16
16
36

1
1

21

21

10

10

1
1
1

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah
1
4

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah
1
6

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Jum
lah

-Instrument for
amputations

Rawat inap

-Basic
frame
(untuk Hospital
Bed)
-Bucks extention zim code
-Traction component
Equipment
&
accessories set

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

oscodi

-Basic
frame
(untuk Hospital
Bed)
-Bucks extention zim code
-Traction component
-Equipment
&
accessories set

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Optimal
Jenis

Jum
lah

Ketenagaan

Jum
lah

1
1

1. Akper
2. Perawat terlatih
3. Pekarya kes

-R. Periksa
-R. Balut
-R. Tindakan

1. Akper
2. Perawat terlatih
3. Pekarya kes

1
-R. Periksa
-R. Balut
-R. Tindakan

21
12
14

21
12
14

1
6
2

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : KEBIDANAN

1
6
2

ALAT
NO
1

KELOMPOK
PELAYANAN
KEBIDANAN

JENIS
PELAYANAN
Poliklinik

Minimal
Jenis

Jum

Optimal
Jenis

Peralatan

lah

Peralatan

- Form
skor
kehamilan
- Form
risiko
tinggi
- Form Gravidogram
- Alat ukur dari
kain (kasa)
- Tensimeter,
Stateskkop
- Timbangan ibu
- Stateskop
Laenec
- Doppler (heart
tone)
- IVD & injeksi
KB>
- Implant >
- Pap Smear Set
- Mikrokuret
Tang
- Biopsi Tang

500

- Form
skor
kehamilan
- Form
risiko
tinggi
- Form Gravidogram
- Alat ukur dari
kain (kasa)
- Tensimeter,
Stateskkop
- Timbangan ibu
- Stateskop
Laenec
- Doppler (heart
tone)
- IVD & injeksi
KB>
- Implant >
- Pap Smear Set
- Mikrokuret
Tang
- Biopsi Tang
- Stasilisator
basah
- Cardiotohograf

250
500
2
1
1
1
1
2

1
1
1

Kamar Bersalin

RUANG

- Partus set
- Curratage set
- Minor surgery
set
- Dopller
- Stetoskop
- Tensimeter
- Timbangan

2
2

- Partus set
- Curratage set
- Minor surgery
set
- Dopller
- Stetoskop
- Tensimeter
- Timbangan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

500 - R. tunggu
250

- R. Periksa

(M2)
16
12

- Ruang
500

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- R. tunggu
- R. Periksa

(M2)
16
12

- Ruang
12

12

Minimal
Jenis
Ketenagaan
1. Dr.Sp.Kebidanan
2. Dr.Umum
3. Bidan
4. Pekarya

Jum

Optimal
Jenis

lah

Ketenagaan

1. Dr.Sp.Kebidanan
2. Dr.Umum
3. Bidan
Pekarya

1
1
1

5
2
2
2
1
5

2
2
2
1
1. Perawat Bidan
2. SPK
3. Pekarya
4
2

1. Perawat bidan
2. SPK
3. Pekarya
4
7
6

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
bayi
- Suction
- USG

Perawatan

Kamar
Bedah
(Gawat Darurat)

- Stetoskop
biasa
- Tensimeter
- Infuse set
- Set resusitasi
ibu
- Meja
ginekologi
- Partus set
- Kuret/Abortus
set
- Forsep set
- (Neagle,
keiland dan pip
- Obstetric
vakum
- Infuse pump
- CVP set
- Laparatomi set
- Histeroktomi
set
- Embrotomi set
- Resusitator ibu
- Incubator bayi
- Histeroskopi
diagnostic
- Laparoskopi
untuk

Jum
lah
1
1
1
1
1
1

1
2
1
1
1

2
2
1

1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

bayi
- Suction
- USG

- Stetoskop
biasa
- Tensimeter
- Infuse set
- Set resusitasi
ibu
- Meja
ginekologi
- Partus set
- Kuret/Abortus
set
- Forsep set
- (Neagle,
keiland dan pip
- Obstetric
vakum
- Infuse pump
- CVP set
- Laparatomi set
- Histeroktomi
set
- Embrotomi set
- Resusitator ibu
- Incubator bayi
- Histeroskopi
diagnostic
- Laparoskopi
untuk

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

1
1
2
1
1
1

1.Bidan

2
1. Dokter
Sp
Obgyn
2. Dokter Umum

4
1

3. Dokter
Anestesi

4
2
2

2
2

- R. Persiapan
pasien
- R.
cuci
/sterilisasi

- R. Persiapan
pasien
12

30

20

4. Penata
Anestesi

2.Penata Anestesi

5. Bidan (PS)

3.Bidan (PS)

4.Perawat (SPK)

12
- R. Peralatan
Anestesi

- R. Bedah
- R. Pulih

- R.
cuci
/sterilisasi

1.Dokter Umum

- R. Bedah

5.Pembantu
(Pekarya)
8

2
2

6. Perawat
(SPK)
7. Pembantu
(Pekarya)

Sp

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Jum
lah

sterilisasi ring
aplikator

2
1
1
1
2
1

- Meja
ginekologi
- Sterilisator
- Antoklafe
- Mikroskop
binokuler

- Peralatan
- Pemeriksaan
rutin
- Darah tepi
- Kimia darah
- Serologik

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

sterilisasi ring
aplikator
- Endoskopik
videomonitor
- Radikal set
- Microsurgery
set (operating
mikroskop)
- Meja
ginekologi
- Sterilisator
- Antoklafe
- Mikroskop
binokuler

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Ketenagaan

R. Pulih
3
2

16

2
25

2
2
4
2

30

- Peralatan
- Pemeriksaan
rutin
- Darah tepi
- Kimia darah
- Serologik

1
- Analis Lab
2
- Analis Lab

1
- Ruang Lab
- Ruang Lab

Laboratorium

Optimal
Jenis

20

20

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

kecil

Jum
lah
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

1
1

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : PENYAKIT DALAM

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN
PENYAKIT
DALAM

JENIS
PELAYANAN
Poliklinik

Minimal
Jenis

Optimal
Jenis

lah

Peralatan

lah

- Tempat tidur
periksa
- Lemari
obat
/alat
- Instrument
trolly
- Timbangan
badan/tinggi
badan
- Stetoskop
- Tensimeter
- Reflex hamer
- Diagnostik set
- Film viewer
- Single chanel
EKG
- Standar infus
- Stand Waskom

- Tempat tidur
periksa
- Lemari
obat
/alat
- Instrument
trolly
- Timbangan
badan/tinggi
badan
- Stetoskop
- Tensimeter
- Reflex hamer
- Diagnostik set
- Film viewer
- Single chanel
EKG
- Standar infus
- Stand Waskom
- Ultra sonografi

bedah

- Jarum biopsi
hati
- Jarum biopsi
hati
tulang
sumsum
- Fine
needle
biopsy

1
1
1

2
1
1
1
1
1
1
1

5
2

- Alat
minor

bedah

- Jarum biopsi
hati
- Jarum biopsi
hati
tulang
sumsum
- Fine
needle
biopsi
- Sigmoidoscopi
(flexsible)
- Gastroscopy
- Gastro duode-

Minimal
Jenis
Luas

Jum

Peralatan

- Alat
minor
Kamar Tindakan

Jum

RUANG

Ruangan
Poli

(M2)
28

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
Poli

(M2)
30

Minimal
Jenis
Ketenagaan
1. Dr.Sp.P.Dalam
2. Perawat
AKPER
3. SPK

Jum
lah
1
1
1

2
2

2
2
2
2
2
1
2
2
1
1

K. Tindakan

10
5

28

K. Tindakan

30

1. Perawat Mahir
(Endosk,ICU)

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

- Film viewer
- Defibrillator
- EKG
- Tabung O2
flow meter
- S.B tube
- Jarum suntik
sklerosing
varioes
- Rektoscopi

Bagian
Emergency
(Resusitasi)

- Tabung
O2+
flow meter
- Infus set
- Lemari obat
- EKG
- Defibrillator
- S.B Tube
- Suction pump
- Tensimeter
- Thermometer
- Laryngoscopy
- Tensimeter
- Stetoskop
- Thermometer
- Timbangan BB
- EKG

Jum
lah

1
1
1
1
5
2

1
2
1
1
1
2
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

noscopy
- Colonoscopy
- Suction pump
- Cold light
- Film viewer
- Defibrillator
- EKG
- Tabung O2
flow meter
- S.B tube
- Jarum suntik
sklerosing
varioes
- Rektoscopi

- Tabung
O2+
flow meter
- Infus set
- Lemari obat
- EKG
- Defibrillator
- S.B Tube
- Suction pump
- Tensimeter
- Thermometer
- Laryngoscopy
- Tensimeter
- Stetoskop
- Thermometer
- Timbangan BB
- EKG
- Diagnostic set
- Reflex hamer

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

1
2
1
1
2
2
2
2
1
5
1. Perawat mahir
(ICU,bedah)

5
2

2. Perawat (SPK)
1

- Bagian
Emergency
(Resusitasi)

4
2
1
1
4
1

10

24

- Bagian
Emergency
(Resusitasi)

30

4
1. Akper
2.Perawat

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Bagian Perawatan

Minimal
Jenis

Jum

RUANG
Optimal
Jenis

Minimal
Jenis
Luas

Jum

Peralatan

lah

Peralatan

lah

- Diagnostic set
- Reflex hamer
- Lemari instrument
- Trolly obat

1
2
1

- Lemari instrument
- Trolly obat

1
4
2

4
3
20
3
1
3
3
3

8
6
40
6
3
6
6
6

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

6
45

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : KESEHATAN ANAK

11

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

KESEHATAN
ANAK

Jum
lah

Poliklinik

- Meja resusitasi
anak
- Set resusitasi
bayi
- Meja resusitasi
bayi
- Set diagnostic
- Alat penghisap
lender
- Timbangan
dan pengukur
tinggi (bayi &
anak)
- Stetoskop bayi
- Stetoskop anak
- Tensimeter dg
manset untuk
bayi,anak dan
dewasa
- Thermometer
rectal
- Thermometer
aksila
- Lampu batre
- Palu reflkes
- Sendok
penekan lidah
- EKG

1
1
1
1
1
2

1
1
1

1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- EKG
- Set resusitasi
anak lengkap
dg defebrilator
- Meja resusitasi
anak
- Set resusitasi
bayi
- Meja resusitasi
bayi
- Set diagnostic
- Alat penghisap
lender
- Timbangan
dan pengukur
tinggi (bayi &
anak)
- Stetoskop bayi
- Stetoskop anak
- Tensimeter dg
manset untuk
bayi,anak dan
dewasa
- Thermometer
rectal
- Thermometer
aksila
- Lampu batre
- Palu reflkes
- Sendok
penekan lidah

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah
1
1

Ruangan
- R. Tunggu
- R. Periksa
- R. Laktasi

(M2)
36
12
8

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- R. Tunggu
- R. Periksa
R. Laktasi

(M2)
50
21
15

Minimal
Jenis
Ketenagaan
1.Dr. Sp. Anak
2.Dr. Umum
3.Pekarya kes

Jum
lah
1
1
1

1
1
4.SPK (Perawat)*

1
2
1

2
2
2

2
1.Dr. Umum
2.Pekarya kes
3.SPK (perawat)*
4.Akper

2
2

12

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Perawatan

- Set resusitasi
anak lengkap
dg defebrilator
- Meja resusitasi
anak
- Set resusitasi
bayi
- Meja resusitasi
bayi
- Meja tindakan
dg warmer
- Set diagnostic
- Timbangan
dan pengukur
tinggi
- Alat penghisap
lender
- Stetoskop bayi
- Stetoskop anak
- Tensimeter dg
manset untuk
bayi,anak dan
dewasa
- Thermometer
rectal
- Thermometer
aksila
- Lampu batre
- Palu reflkes
- Sendok
penekan lidah
- Tempat tidur
anak

Jum
lah
1
5

1
1

1
1
1
1
2
1

1
2
2
2

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- EKG
- Set resusitasi
anak lengkap
dg defebrilator
- Meja resusitasi
anak
- Set resusitasi
bayi
- Meja resusitasi
bayi
- Meja tindakan
dg warmer
- Set diagnostic
- Timbangan
dan pengukur
tinggi
- Alat penghisap
lender
- Stetoskop bayi
- Stetoskop anak
- Tensimeter dg
manset untuk
bayi,anak dan
dewasa
- Thermometer
rectal
- Thermometer
aksila
- Lampu batre
- Palu reflkes
- Sendok
penekan lidah
- Tempat tidur

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

2
25

1
2

1
2

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

(Perawat)*

- R.Tindakan
- R. Isolasi

- R.
Rawat
non
infeksius
- R.
Rawat
Infeksi

1
1
4
2

1
4
4
4

13

12
24

60

60

- R.Tindakan
- R. Isolasi

- R.
Rawat
non
infeksius
R.
Rawat
Infeksi

21
30

75

1
4
4
1

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
- Tempat tidur
dewasa
- Jarum pungsi
lumbal
- Inkubator
- Inkubator
transport
- Meja tindakan
dg
radian
warmer
- Set resusitasi
bayi
- Set terapi sinar

Ruang Bayi

- Alat penghisap
lender
- Timbangan
dan pengukur
tinggi (bayi)
- Stetoskop bayi
- Tensimeter dg
manset untuk
bayi
- Thermometer
rectal
- Thermometer
aksila
- Lampu batre
- Palu reflkes
- Sendok
penekan lidah
- Tempat tidur
bayi (babycot)

Jum
lah
2
2
2
2
10
4
2

1
1
1

1
1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

anak
- Tempat tidur
dewasa
- Jarum pungsi
lumbal
- Inkubator
- Inkubator
transport
- Meja tindakan
dg
radian
warmer
- Set resusitasi
bayi
- Set terapi sinar
- Alat penghisap
lender
- Timbangan
dan pengukur
tinggi (bayi)
- Stetoskop bayi
- Tensimeter dg
manset untuk
bayi
- Thermometer
rectal
- Thermometer
aksila
- Lampu batre
- Palu reflkes
- Sendok
penekan lidah
- Tempat tidur

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

4
4
4
25
1.Dr. Umum
2. Akper perinatologi

20
10
10
- R. Tindakan
4
1

- R. Tindakan
12

1
- R. Isolasi
2

- R. Rawat

- R. Isolasi
24
40

1
2

14

- R. Rawat

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Jum
lah
2
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

bayi (babycot)

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

4
1

1
1
5

2
1
25

15

20

Keterangan : *) perawat mahir

15

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

PELAYANAN SPESIALISASI PENUNJANG MEDIK :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

BEDAH
ANESTESI/KAMAR OPERASI & ICU
LABORATORIUM
GIZI/DAPUR
FARMASI
IPSRS
LAUNDRY/KAMAR CUCIAN

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : RADIOLOGI
ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

RADIOLOGI

RADIODIAGNOSTIK

A. X-RAY UNIT

Jum
lah
1

a. Slinding top
bucky motorized tilt table
electromagnetic brake
b. Undertable
tube
dg
kemampuan
500MA
double focus,
multi
level
collimator
c. Spot filming
device
- Meja stationar
dg bucky
- Overhead
tube

Optimal
Jenis
Peralatan
A. X-RAY UNIT

2
1

- Generatotor:
- 100KV150KV
- Type transformer
-2
buah
switch
a. Slinding top
bucky motorized tilt table
electromagnetic brake
b. Undertable
tube
dg
kemampuan
500MA
double focus,
multi
level
collimator
c. Spot filming
device
- Meja stationar
dg bucky
Overhead tube
(berkemampuan 500MA,

Minimal
Luas
Jenis

Jum
lah
1

1. Unit Utama

1. Unit Utama
- Generatotor:
- 100KV150KV
- Type transformer
-2
buah
switch

RUANG

Ruangan
- Flurodiagnos
tik
- General
radiografi
- Mammografi USG
- Konsultasi
dokter

(M )
72
72
36
36

- Gudang
- Kamar gelap
1

- Loket
penerimaan
& pengambilan hasil
radiografi

TENAGA
Optimal
Luas
Jenis

Ruangan
- Flurodiagnos
tik
- General
radiografi
- Mammografi USG
- Konsultasi
dokter

(M )
72
72
36
36

- Gudang
- Kamar gelap
18
18

36

- R.Tunggu
pasien
- R. Dokter

- Loket
penerimaan
& pengambilan hasil
radiografi

18
18

36

- R.Tunggu
pasien
- R. Dokter

45

45

16

16

2
1

17

Minimal
Jenis
Ketenagaan
1. Dr.Spesialis
Radiologi
2. Tenaga
paramedic non
perawatan
(Akademi
Penata Rontgen
atau
asisten
Rontgen)
3. Tenaga
administrasi

Jum
lah
1

Optimal
Jenis
Ketenagaan
1. Dr.Spesialis
Radiologi
2. Tenaga
paramedic non
perawatan
(Akademi
Penata Rontgen
atau
asisten
Rontgen)
3. Tenaga
administrasi

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
(berkemampuan 500MA,
double focus,
rotating
ancde,multi
leave,Light
beam collimator di lengkapi
dg
Linear
tomography
- Mobile X-ray
condenser discharge system
(100-150 KV)

Jum
lah
1

- Perlengkapan
ruangan

Optimal
Jenis
Peralatan
double focus,
rotating
ancde,multi
leave,Light
beam collimator di lengkapi
dg
Linear
tomography
- Mobile X-ray
condenser discharge system
(100-150 KV)

Minimal
Luas
Jenis

Jum
lah

Ruangan

- Alat mammography

- Alat mammography
- Accessories
- Vertical cassenestand
- Lysholm
- Tigator
- X-ray marker
set
- HSG set
- Hanger

RUANG

- Accessories
- Vertical cassenestand
- Lysholm
- Tigator
- X-ray marker
set
- HSG set
- Hanger

- Perlengkapan
ruangan
a.X-ray
- Kateter

18

(M )

TENAGA
Optimal
Luas
Jenis

Ruangan

(M )

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
a.X-ray
- Kateter
- Nierbekken
bengkok
- Korentang
- Pispot/urinal
- Lampu
pemeriksaan
- Sterilisator
- Tabung O2
- Resuscitator
- Viewing box
b.Ruang/ Kamar
gelap
- Tangki
developer isi
20 liter
- Safe light
- Interval timer
- Exhaust fan
- Film cutter
- Thermometer
dinding
- Pass box
- Bak air bersih
c.Proteksi radiasi
- Lead apron
- Film badge
- Screen dg lead
glass ukuran
20cm X 30cm
- Lead gloves
- Gonad shield

Jum
lah

1
1
1
1
1
1
1
1
2

1
1
1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Nierbekken
bengkok
- Korentang
- Pispot/urinal
- Lampu
pemeriksaan
- Sterilisator
- Tabung O2
- Resuscitator
- Viewing box
b.Ruang/ Kamar
gelap
- Tangki
developer isi
20 liter
- Safe light
- Interval timer
- Exhaust fan
- Film cutter
- Thermometer
dinding
- Pass box
- Bak air bersih
c.Proteksi radiasi
- Lead apron
- Film badge
- Screen dg lead
glass ukuran
20cm X 30cm
- Lead gloves
- Gonad shield
- Survey meter

Minimal
Luas
Jenis

Jum
lah

Ruangan

(M )

TENAGA
Optimal
Luas
Jenis

Ruangan

(M )

1
1
1
1
1
1
1
1
2

Ruang/Kamar
gelap

Ruang/Kamar
gelap

6
1

1
1
1
1
1

19

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
- Survey meter
2. Unit Gawat
Darurat
- Meja stationair
dg bucky
- Overhead tube
(berkemampuan 500MA,
double focus,
rotating anode,
multi
leaves
light
beam
collimator)
B. ULTRA
SONOGRAFI
- Transduzer
3,5-5mHz
- Monitor
- Polaroid
camera
- I D (numeric
alphabhetic)

Jum
lah
2
1

2
1

1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

2. Unit Gawat
Darurat
- Meja stationair
dg bucky
- Overhead tube
(berkemampuan 500MA,
double focus,
rotating anode,
multi
leaves
light
beam
collimator)
B. ULTRA
SONOGRAFI
- Transduzer
3,5-5mHz
- Monitor
- Polaroid
camera
- I D (numeric
alphabhetic)

Minimal
Luas
Jenis

Jum
lah

Ruangan

(M )

TENAGA
Optimal
Luas
Jenis

Ruangan

(M )

2
1

2
1

1
1
1

(di
ruang
UGD)

di
ruang
UGD)

Ruang USG

Ruang USG

20

20

20

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Jum
lah

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Luas
Jenis

Jum
lah

Ruangan

(M )

TENAGA
Optimal
Luas
Jenis

Ruangan

(M )

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : ANESTESI/KAMAR OPERASI &
ICU

21

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Anestesiologi

1. Persiapan
operasi

- Tempat
cuci
tangan
- Branker/kereta
pasien
- Alat
penggantung
infus
- Lemari obat
- Alat timbang
badan
- Suction pump
- Stetoskop
- Tensimeter
automatik
- Peralatan
resusitasi (ambubag
dan
noso/orofaring
- Peralatan
intubasi
- Waters system
without
canister
- Kereta
obat
dan alat
- Thermometer
badan
- Generator set
- Peralatan anti
polusi udara
- Alat penggan-

Jum
lah
1
1
2

1
1

1
1
1
1set

1set
1

1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Tempat
cuci
tangan
- Branker/kereta
pasien
- Alat
penggantung
infus
- Lemari obat
- Alat timbang
badan
- Suction pump
- Stetoskop
- Tensimeter
automatik
- Peralatan
resusitasi (ambubag
dan
noso/orofaring
- Peralatan
intubasi
- Waters system
without
canister
- Kereta
obat
dan alat
- Thermometer
badan
- Generator set
- Peralatan anti
polusi udara
- Alat penggan-

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah
1

Ruangan
- Ruang
persiapan

(M2)
28

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- Ruang
persiapan

(M2)
28

Minimal
Jenis
Ketenagaan
1. Dokter spesialis anestesi
2. Perawat anestesi/perawat
terlatih

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan
1. Dokter spesialis anestes

2. Perawat anestesi

2
2
2
2set

2set
1

1
2

22

anes-

lah

1
1

1. Perawat

Jum

1. Dokter spesia-

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN
2. Kamar
operasi

Minimal
Jenis

Jum

RUANG
Optimal
Jenis

Peralatan

lah

Peralatan

tung infus
- Suction pump
- Stetoskop
- Tensimeter
listrik
automatic
- EKG monitor
+DC counter
Shock
- Pulseoxymeter
- Thermometer
- Mesin anestesi
+
ventilator
anestesi
- Anesthetic
face mask
- Airway
- Peralatan
intubasi
- Manual resusitator
- Anesthesia
paediatri set
- Spirometer
- Kereta
obat
dan alat
- Infuser blood
bag
- CVP set

1set
1set

tung infus
- Suction pump
- Stetoskop
- Tensimeter
listrik
automatic
- EKG monitor
+DC counter
Shock
- Pulseoxymeter
- Thermometer
- Mesin anestesi
+
ventilator
anestesi
- Anesthetic
face mask
- Airway
- Peralatan
intubasi
- Manual resusitator
- Anesthesia
paediatri set
- Spirometer
- Kereta
obat
dan alat
- Infuser blood
bag
- CVP set

- Lampu
pemeriksaan
- Kereta pasien/
branker

2
1
1
1

1
1
1

2
2
1set
1set
1set
1set
1

- Lampu
pemeriksaan
- Kereta pasien/
branker

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

1set - Kamar
1set operasi
2
2
2
2

1
1
2

4
4
2set
1set
2set
1set
1

23

(M2)
28

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- Kamar
operasi

Minimal
Jenis

Jum

(M2)

Ketenagaan

lah

28

tesi/perawat
terlatih

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

3. Pemulihan

- Alat penggantung infus

- Lemari obat
- Suction pump
- EKG monitor,
defribrilator
- Pulse
oxymeter
- Stetoskop
- Tensimeter
listrik
automatic
- Peralatan
resusitasi
- Peralatan
intubasi
- Waters system
without
canister
- Kereta
obat
dan lat
- Heat blanket
- Alat pemanas
tubuh/lampu

Jum
lah
1
1set
1
1
1
1
1
1
1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Alat penggantung infus

- Lemari obat
- Suction pump
- EKG monitor,
defribrilator
- Pulse
oxymeter
- Stetoskop
- Tensimeter
listrik
automatic
- Peralatan
resusitasi
- Peralatan
intubasi
- Waters system
without
canister
- Kereta
obat
dan lat
- Heat blanket
- Alat pemanas
tubuh/lampu

1set
- Sunction pump
- Tempat tidur
ICU
- Tensimeter
- EKG, defbrilator
- Ventilator ICU
- Intubasi
+
emergency kit

1set
1

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

Optimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

1
2set
1
2
2
1
2
1
1
1
1

Dokter Umum
Perawat terlatih

2set
- Sunction pump
- Tempat tidur
ICU
- Tensimeter
- EKG, defbrilator
- Ventilator ICU
- Intubasi
+
emergency kit

(M2)

TENAGA

2set
1

24

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

4. ICU

- Pulse
oxymeter
- Minor surgery
- Trakeostomi +
kriskostomi set
- Papan resusitasi
- Fiberoptic
bronchoscope
- Matras decubitus
- Lemari es

Jum
lah
1set
1set

1
2
2
2set

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Pulse
oxymeter
- Minor surgery
- Trakeostomi +
kriskostomi set
- Papan resusitasi
- Fiberoptic
bronchoscope
- Matras decubitus
Lemari es

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

2set
2set

11
2

Ruang ICU

2
2set

2set
2set

2set
2set

2set

2set

1
1

1
1

1set

1set

25

24

Ruang ICU

24

1
6

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : LABORATORIUM
ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Patologi Klinik

- Sentrifus
- Water bath
- Fotometer dg
panjang
gelombang
340-600 nm
- Elektrolit
analyzer
- Blood gas ana-

Jum
lah
2
1
1

Optimal
Jenis
Peralatan
- Sentrifus
- Water bath
- Fotometer dg
panjang
gelombang
340-600 nm
- Elektrolit
analyzer
- Blood gas ana-

RUANG
Minimal
Optimal
Jenis
Luas
Jenis
Luas

Jum
lah
2
2
2

Ruangan
- R. Tunggu
- R. Pendaftaran
- R. pengambilan darah

(M2)
20
6
15

- R. Kerja 1
1

- R. Kerja 2
- Kamar

26

Ruangan
- R. Tunggu
- R. Pendaftaran
- R. pengambilan darah

(M2)
20
6
25

- R. Kerja 1
40
20

- R. Kerja 2
- Kamar

60
20

TENAGA
Minimal
Jenis
Ketenagaan
- Dokter Sp Patologi klinik
- Dr. Umum
- Analis lab
- Administrasi (non
medik)

Jum
lah
1

Optimal
Jenis
Ketenagaan

- Dokter Sp Patologi klinik

- Dr. Umum

8
3

- Analis lab
- Administrasi
(non medik)

Jum
lah
2
1
10
4

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
lyzer
- Mikroskop
binokuler/
monokuler
- Kamar hitung
improved
Neubauer
- Kamar hitung
Fuchs Rosenthal
- Tensimeter
- Sentrifus
mikrohematokrit
- Rotator VDRL
- Sterilisator/
autoclave
- Incubator
- Oven
- Pipet
LED
(westergreen)
- Timbangan/
neraca analitik

Jum
lah
1
1

1
1

1
1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

lyzer
- Mikroskop
binokuler/
monokuler
- Kamar hitung
improved
Neubauer
- Kamar hitung
Fuchs Rosenthal
- Tensimeter
- Sentrifus
mikrohematokrit
- Rotator VDRL
- Sterilisator/
autoclave
- Incubator
- Blood
cell
counter
- Elisa reader

lah
1
2

Ruangan
mandi/ WC
pasien
- Sepric tank
untuk
limbah

8m3

1
1

- Kamar
mandi/ WC
dokter
- Kamar jaga
dokter

Optimal
Jenis
Luas
Ruangan
mandi/ WC
pasien
- Sepric tank
untuk
limbah
- R.
analis/karya
wan

- R. analis
10
6

20

- Kamar
mandi/ WC
dokter
- Kamar
mandi
karyawan
- Kamar jaga
dokter

(M2)
3

8m3

10

1
20

- Peralatan Elektorfresis
1
- Koagulometer
- Oven
- Water distillation apparatus
- Water
deionizer

(M2)

- R.
Serba
guna

20
- Stopwatch
- Timer
- Thermometer
0-150 derajat
- Bunsen burner
- Kawat ose
- Rak pipet +tips

Minimal
Jenis
Luas

Jum

TENAGA

27

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
- Rak
tabung
reaksi
- Pipet otomatik
10uL
- Pipet otomatik
20uL
- Pipet otomatik
25uL
- Pipet otomatik
50uL
- Pipet otomatik
100uL
- Pipet otomatik
200uL
- Pipet otomatik
250uL
- Pipet otomatik
500uL
- Pipet otomatik
1000uL
- Tabung reaksi
3ml
- Tabung reaksi
5ml
- Tabung reaksi
10ml
- Tabung reaksi
20ml
- Pipet
volumetrik 10 ml
- Pipet
volumetrik 5 ml
- Pipet
volu-

Jum
lah
1
1
1
2
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
100

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

apparatus
- Tabung LED
(westergreen)
- Timbangan/ner
aca analitik
- Stopwatch
- Timer
- Thermometer
0-150 derajat
- Bunsen burner
- Kawat ose
- Rak pipet +tips
- Rak
tabung
reaksi
- Pipet otomatik
10uL
- Pipet otomatik
20uL
- Pipet otomatik
25uL
- Pipet otomatik
50uL
- Pipet otomatik
100uL
- Pipet otomatik
200uL
- Pipet otomatik
variable <20ml
- Pipet otomatik
variable
20100
- Pipet otomatik
variable
20-

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

2
1
1

20
1

3
2
2
5
50
10
10
1
1
1
1
1

28

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis

Jum

RUANG
Optimal
Jenis

Peralatan

lah

Peralatan

metrik 25 ml
- Pipet
volumetrik 3 ml
- Pipet serologi
1ml
- Pipet pasleur
- Erlenmeyer
100ml
- Corong
1015ml
- Gelas
ukur
100ml
- Gelas
ukur
500ml
- Gelas
ukur
1000ml
- Labu 250ml
- Labu 500ml
- Cawan
petri
900 X 100mm
- Lemari es no
frost
- Air condition
- Meja kursi &
alat adminis
- Erlenmeyer
100ml
- Erlenmeyer
200ml
- Corong diameter 10-15nm
- Gelas
ukur
100ml
- Gelas ukur

100

100
- Pipet otomatik
variable
20100
- Tabung reaksi
3ml
- Tabung reaksi
5ml
- Tabung reaksi
10ml
- Tabung reaksi
20ml
- Tabung plastic
bergaris
- Pipet
volumetrik 10 ml
- Pipet
volumetrik 5 ml
- Pipet
volumetrik 25 ml
- Pipet
volumetrik 3 ml
- Pipet serologi
1ml
- Pipet pasleur

100
100
1
1
1
1
50
50
1
3
1

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

1
1
1

200
200
200
200
200

1
1
1
1

- Erlenmeyer
100ml
- Erlenmeyer
200ml
- Corong
1015ml
- Gelas
ukur

1
1
1

29

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis

Jum

RUANG
Optimal
Jenis

Peralatan

lah

Peralatan

- Gelas
ukur
1000ml
- Labu 250ml
- Labu 500ml
- Cawan
petri
900 X 100mm
- Lemari es no
frost
- Air condition
- Cash register
- Meja kursi &
alat adminis

100

100ml
- Gelas ukur
- Gelas
ukur
1000ml
- Labu 250ml
- Labu 500ml
- Cawan
petri
900 X 100mm
- Lemari es no
frost
- Air condition
- Cash register
- Meja kursi &
alat adminis

1
1
1set
1
1
5

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

1
100
100
1
1
5

1
1

1
1

2
2
200

2
2
200

1
1
1set

1
1
1set

30

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : GIZI/DAPUR
ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN
INSTALASI
GIZI

JENIS
PELAYANAN
Alat dapur

Minimal
Jenis

Jum

Optimal
Jenis

Peralatan

lah

Peralatan

1. Adjustable
stotted rack-4
tires W.1500 x
H.1800 mm
2. Adjustable
stotted rack-4
tires W.1100 x
H.1800 mm
3. Floor
platform scale
Cap. 150 kg
4. Flat
table
scale Cap 15
kg
5. Reach-in
chiller 2
solid
doors
W.1500
x
D.800
x

2 bh

1. Adjustable
stotted rack-4
tires W.1500 x
H.1800 mm
2. Adjustable
stotted rack-4
tires W.1100 x
H.1800 mm
3. Floor
platform scale
Cap. 150 kg
4. Flat
table
scale Cap 15
kg
5. Reach-in
chiller 2
solid
doors
W.1500
x
D.800
x

2 bh

1 bh

1 bh

1 bh

Type
Jum

&

lah

merk

31

RUANG
Minimal
Jenis
Luas

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Ruangan

(M2)

- Ruang
masak
- Gudang
- Ruang
cuci alatalat

153,6

- Ruang
masak
- Gudang
- Ruang
cuci alatalat

153,6

21
14

21
14

Minimal
Jum
Jenis
Ketenagaan
1.S1 (gizi)
2.DIII (gizi)
3. DII
4.Tenaga
lain/juru
masak

Optimal
Jum
Jenis

lah

Ketenagaan

lah

1
2
4
6

1.S1 (gizi)
2.DIII (gizi)
3. DII
4.Tenaga
lain/juru
masak

2
3
6
8

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
H.1950 mm
6. Reach-in
frezer 2
solid
doors
W.1500
x
D.800
x
H.1950 mm
7. Heavy duty
blender- Cap.
1gallon
8. Single bolw
sink-heavy
type W.1500 x
D.750
x
H.850/1000m
m
9. Counter
cabinet
w/sliding
doors W.1500
x D.750 x
H.850/1000
mm
10.Gas/elect
rice cookerCap
9
Lt/load
11.Gas Range
W/oven -4
Burners +1
oven

Jum
lah

1 bh

1 bh

2 bh

2 bh

Optimal
Jenis
Peralatan

Type
Jum

&

lah

merk

H.1950 mm
6. Reach-in
frezer 2
solid
doors
W.1500
x
D.800
x
H.1950 mm
7. Heavy duty
blender- Cap.
1gallon
8. Single bolw
sink-heavy
type W.1500 x
D.750
x
H.850/1000m
m
9. Counter
cabinet
w/sliding
doors W.1500
x D.750 x
H.850/1000
mm
10.Gas/elect
rice cookerCap
9
Lt/load
11.Gas Range
W/oven -4
Burners +1

32

RUANG
Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jum
Jenis
Ketenagaan

lah

Optimal
Jum
Jenis
Ketenagaan

lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
W.1200
x
D.750
x
H.850/1000
mm
12.Gas/kerosine
Stok pot -2
burners
W.1500
x
D.500
x
H.420 mm
13.Gas/kerosine
Kwali range
-2 burners
W.1500
x
D.750
x
H.750/1000
mm
14.Food
Distribution
cart-Cap 4
Soup pot &
1 food pan
15.Food
Distribution
cart-Cap 30
plato
16.Food plato
stainless
steel

Jum
lah

Optimal
Jenis
Peralatan

Type
Jum

&

lah

merk

oven
W.1200
x
D.750
x
H.850/1000
mm
12.Gas/kerosine
Stok pot -2
burners
W.1500
x
D.500
x
H.420 mm
13.Gas/kerosine
Kwali range
-2 burners
W.1500
x
D.750
x
H.750/1000
mm
14.Food
Distribution
cart-Cap 4
Soup pot &
1 food pan
15.Food
Distribution
cart-Cap 30
plato
16.Food plato
stainless

33

RUANG
Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jum
Jenis
Ketenagaan

lah

Optimal
Jum
Jenis
Ketenagaan

lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
17.Stock
pot
Cap 50 Lt
18. Stock pot
Cap 25 Lt
19.Electric
Bolling Pan
Cap 100 Lt
20.Meat Grinder
Cap
250
Kg/H

Jum
lah

Optimal
Jenis
Peralatan

Type
Jum

&

lah

merk

steel
17.Stock
pot
Cap 50 Lt
18. Stock pot
Cap 25 Lt
19.Electric
Bolling Pan
Cap 100 Lt
20.Meat Grinder
Cap
250
Kg/H

34

RUANG
Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jum
Jenis
Ketenagaan

lah

Optimal
Jum
Jenis
Ketenagaan

lah

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : FARMASI
ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

FARMASI

Farmasi

- Anatical
Balance
- Microbalance
- Top loading
- Precision
balance
- Water
Distiliting
- Mortar
- Mixer
- Refrigerator

Jum
lah
1
1
1
1
1

1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Anatical
Balance
- Microbalance
- Top loading
- Precision
balance
- Water
Distiliting
- Mortar
- Mixer
- Refrigerator

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah
1
1
1
1

Ruangan
- Ruang
tunggu
- Apotik
- Ruang obat
- Gudang

1
1
1

35

(M2)
31,5
20
30
20

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- Ruang
tunggu
- Apotik
- Ruang obat
- Gudang
- Ruang racik
obat

(M2)
31,5
20
30
20
30

Minimal
Jenis
Ketenagaan
- Apoteker
- Asisten apoteker

Jum
lah
1
4

Optimal
Jenis
Ketenagaan
- Apoteker
- Asisten apoteker

Jum
lah
1
4

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : IPSRS
ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN
IPSRS

JENIS
PELAYANAN
BENGKEL

Minimal
Jenis

Jum

RUANG
Optimal
Jenis

Peralatan

lah

Peralatan

- Peralatan
Kerja Sipil *
- Peralatan
Kerja Mekanik
dan Plumbing*
- Peralatan
Kerja Listrik
dan AC*
- Peralatan
Kerja Mekanik
Halus
dan
Optik*
- Peralatan
Kerja Elektro
Medik
dan
Laboratorium*
- Peralatan
Radiologi *
- Peralatan
Kerja
Non
Medik *
- Peralatan
Pengukur *
- Peralatan Prasarana
Lingkungan *

1set

- Peralatan
Kerja Sipil *
- Peralatan
Kerja Mekanik
dan Plumbing*
- Peralatan
Kerja Listrik
dan AC*
- Peralatan
Kerja Mekanik
Halus
dan
Optik*
- Peralatan
Kerja Elektro
Medik
dan
Laboratorium*
- Peralatan
Radiologi *
- Peralatan
Kerja
Non
Medik *
- Peralatan
Pengukur *
- Peralatan Prasarana
Lingkungan *

1set

1set

1set

1set

1set
1set

1set
1set

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

1set - Bengkel
1set

- Gudang

(M2)
20
16

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- Bengkel
- Gudang

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

30

- DIII/ATEM

20

- DIII/SLTA
- SLTA
- SLTA/STM

Jum
lah
1
5
10
18

Optimal
Jenis
Ketenagaan
- DIII/ATEM
- DIII/SLTA
- SLTA
- SLTA/STM

1set

1set

1set

1set
1set

1set
1set

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : LOUNDRY/KAMAR CUCIAN

36

Jum
lah
1
5
10
18

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

KAMAR CUCI/
LOUNDRY

LOUNDRY

- Mesin cuci
- Mesin
Pengering
- Sterika manual
- Scale
- Mesin jahit

Jum
lah
1
1
2
2
2

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Mesin cuci
- Mesin
Pengering
- Mesin press
- Sterika manual
- Scale
- Mesin jahit

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah
2
1
1
1
2
2

Ruangan
- Kamar cuci
- Kamar
sterika
- Ruang
Distribusi

37

(M2)
20
20
12

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- Kamar cuci
- Kamar
sterika
- Ruang
Distribusi

(M2)
25
20
12

Minimal
Jenis
Ketenagaan
- SLTA

Optimal
Jenis

Jum
lah
2

Ketenagaan
- SLTA

Jum
lah
5

PELAYANAN SPESIALISASI LAIN:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

MATA
KULIT DAN KELAMIN
TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN (THT)
JANTUNG/KARDIOLOGI
PARU/PULMONOLOGI
JIWA
SYARAF
GIGI DAN MULUT
REHABILITASI MEDIK

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : MATA
ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Poliklinik

- Slitlamp
(lampu celah)
- Lensa dan kaca
mata coba tes
- Kartu snellen
- Kartu
jager
(baca dekat)
- Flash light dan
penggaris
- Streak
retinoskopi
- Lensmeter
- Loup
- Tonometer
Schiotz
- Oftalmoskope
- Indirect/
binokuler
oftalmoskope
- Sterilisator
- Buku Ishihara
14 plate
- Placido test
- Dilator
pungtum dan
jarum anel
- Tangenscreen
dan Bjerrum
(kampimeter)
- Hertel exopothalmometer
- Lid retractor

Jum
lah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Slitlamp
(lampu celah)
- Lensa dan kaca
mata coba tes
- Kartu snellen
- Kartu
jager
(baca dekat)
- Flash light dan
penggaris
- Streak
retinoskopi
- Lensmeter
- Loup
- Tonometer
Schiotz
- Oftalmoskope
- Indirect/
binokuler
oftalmoskope
- Sterilisator
- Buku Ishihara
14 plate
- Placido test
- Dilator
pungtum dan
jarum anel
- Tangenscreen
dan Bjerrum
(kampimeter)
- Hertel exopothalmometer
- Lid retractor

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah
1
1
1
1

Ruangan
- Ruang
periksa
Spesialis
- Dokter
umum
diagnostik

(M2)
7x3

2x2

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- Ruang
periksa
Spesialis
- Dokter
umum
diagnostik

(M2)
7x3

2x2

Minimal
Jenis
Ketenagaan
1.Dokter Spesialis
2.Dokter umum
3.Perawat
terampil

Jum
lah
1
1
1

Optimal
Jenis
Ketenagaan
1.Dokter Spesialis
2.Dokter umum
3.Perawat
terampil
1.Refraksionis
2.Instrumen
diagnostik
4.Perawat biasa

Jum
lah
1
1
2

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

40

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
untuk anak dewasa (pasang)
- Guntung
perban
- Korentang
- Flourescein
strips (pak)
- Kursi periksa
- Kursi dan meja
dokter
- Spatula
Kimura
- Gelas obyek
dan
gelas
cover set
- Mikroskop
binokuler
- Inkubator
- Crytherapy
unit
+Catarac probe
+Retina probe

Unit
Mata

Bedah

- Set katarak *
- Set glaucoma *
- Set enukleasi
dan eviserasi
bulbi *
- Set
operasi
minor (hordeolim pterigium,
laser palpebra,

Jum
lah
1
1

1
1
1
2
2
1
1

1
2
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

untuk anak dewasa (pasang)

- Guntung
perban
- Korentang
- Flourescein
strips (pak)
- Kursi periksa
- Kursi dan meja
dokter
- Spatula
Kimura
- Gelas obyek
dan
gelas
cover set
- Mikroskop
binokuler
- Inkubator
- Crytherapy
unit
+Catarac probe
+Retina probe
+Lampu operasi lensikuler
- Set katarak *
- Set glaucoma *
- Set enukleasi
dan eviserasi
bulbi *
- Set
operasi
minor (hordeolim pterigium,
laser palpebra,

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

1
1

1
1
1
2
2
1

1.Perawat trampil

1.Perawat trampil

2.Perawat Instrumentasi

2.Perawat Instrumentasi

1
2
1

- OK steril

4x4

- Ok
steril

4x3

41

semi

- OK steril
Ok
steril

semi

4x4

4x3

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Jum
lah

tarsotomi)*
- Loupe
- Nierbekken
- Gunting
perban
- Dop kaleng
- Benang 4-0, 60, 8-0 silk,aa
- Benang 10-0
nylon
- Duk bolong
- Tromol
12
inchi
- Tromol 8 inchi
- Tromol 6 inchi
- Meja
mayo
(instrument)
- Kursi operasi
- Meja operasi
- tensimeter
- Stetoskop
- Tabung
oksigen
- Standar infus
- Autoclav
- Sterilisator
basah
- Flash-light
- Spons MQA
(pak)

1
1
1

- Kamar
perawatan
biasa (tempat
tidur)

2
1
1

1
2
1
4
4
4
4
3
3
2
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

tarsotomi)*
- Loupe
- Nierbekken
- Gunting
perban
- Dop kaleng
- Benang 4-0, 60, 8-0 silk,aa
- Benang 10-0
nylon
- Duk bolong
- Tromol
12
inchi
- Tromol 8 inchi
- Tromol 6 inchi
- Meja
mayo
(instrument)
- Kursi operasi
- Meja operasi
- tensimeter
- Stetoskop
- Tabung
oksigen
- Standar infus
- Autoclav
- Sterilisator
basah
- Flash-light
- Spons MQA
(pak)

1
1
1

- Kamar
perawatan
biasa (tempat
tidur)

2
1
1

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

1
2
1
4

4
1.Perawat biasa

4
3
3
2
1

42

1.Perawat biasa

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Instalasi
Inap

Rawat

- Kamar isolasi
(tempat tidur)
- Kartu Snellen
- Trial lens dan
trial
frame
(set)
- Loupe
- Flash light
- Tonometer
Schiotz
- Tensimeter
- Gunting konjungtiva
- Korentang
- Tromol
12
inchi
- Sarung tangan
- Nierbekken
- Lid retractor
untuk
anak
(pasang)
- Lid retractor
utk
dewasa
(pasang)

Jum
lah
1
1
2
1
1
1
1

2
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Kamar isolasi
(tempat tidur)
- Kartu Snellen
- Trial lens dan
trial
frame
(set)
- Loupe
- Flash light
- Tonometer
Schiotz
- Tensimeter
- Gunting konjungtiva
- Korentang
- Tromol
12
inchi
- Sarung tangan
- Nierbekken
- Lid retractor
untuk
anak
(pasang)
- Lid retractor
utk
dewasa
(pasang)

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

1
1
2
1
1
1
1

- Ruang
perawatan
biasa
- Ruang
isolasi

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

43

- Ruang
perawatan
biasa
Ruang
isolasi

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Jum
lah

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

2
2
1

2
2
1

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

keterangan : *) Rincian lihat lampiran

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : KULIT DAN KELAMIN

44

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

I.POLIKLINIK
1.Registrasi

2.Pemeriksaan

- Timbangan
badan
- Tensimeter
- Stetoskop
- Loupe
- Tongspat
- Senter
- Stesilisator
basah

Jum
lah

3.Flooroskopi
II.KAMAR
TINDAKAN
1.Bedah skalpel

Optimal
Jenis
Peralatan

- Timbangan
badan

1
1
4
1
1
1

- Tempat tidur
periksa
- Tensimeter
- Stetoskop
- Loupe
- Tongspat
- lmp+Loupe
- Stesilisator
basah
- Woodslamp

- Blacklamp
- Meja operasi
- Meja
instrumen
- Almari obat
- Lampu operasi
- Bangku putar
- Dressing Drum
12*
- Dressing Drum
8*
- Instr-bak
Besar
Kecil
- Container
Sedang
Kecil
- Mangkok
Kecil
- Nierbeken

RUANG

1
2
1
1
1
1
3

2
2

- Meja operasi
- Meja
instrumen
- Almari obat
- Lampu operasi
- Bangku putar
- Dressing Drum
12*
- Dressing Drum
8*
- Instr-bak
Besar
Kecil
- Container
Sedang
Kecil
- Mangkok
Kecil
- Nierbeken
Besar

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah
2

Ruangan
- R.Tunggu
Rg. TU

(M2)
18
9

- R.Periksa
16

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- R.Tunggu
Rg. TU
- R.Periksa
- R.Periksa

(M2)
24
12
16
16

2
2
2
8
2
1

- Kamar gelap
- OK Steril=
pel.bedah

1
4
2
2
2
2
4

2
4

45

- Kamar gelap
- OK Steril=
pel.bedah

Minimal
Jenis
Ketenagaan
T.u
1.Dr. Spesialis
2.Perawat

lah
1

1
1

1.Perawat trampil
instrumentasi
2.Perawat
4

Optimal
Jenis

Jum

Ketenagaan
T.u
1.Dr. Spesialis
2.Perawat
3.Perawat

Jum
lah
1

1
1
1

1.Perawat trampil
instrumentasi
2.Perawat
1

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
Besar
Sedang
- Knifehold
No.3
No.4
- Art. clamp
- Mosquito
clamp
Lurus
Bengkok
- Pencetan
anatomis
- Pencetan
chirurgis
- Needlehlder
- Gunting 12cm
Lurus r/r
Bengkok r/r
Kecil/kecil r/r
Sonde
Doekklem
- Skinretraktor
- Cautery unit

Jum
lah
2
2
2
2
2
2
2
2
4

4
4

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Sedang
- Knifehold
No.3
No.4
- Art. clamp
- Mosquito
clamp
Lurus
Bengkok
- Pencetan
anatomis
- Pencetan
chirurgis
- Needlehlder
- Gunting 12cm
Lurus r/r
Bengkok r/r
Kecil/kecil r/r
Sonde
Doekklem
- Skinretraktor
- Cautery unit
- Skincuret

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

4
4
4
4
2
4
4
4
8

8
8
8

- Skincuret
- Pincet
Anatomis
Chirurgis
- Commedon
ekstraktor
- Gunting kecil

2.Bedah Listrik

- Punch set
- Gunting kecilkecil

2
2
2
2
2
4
1

- Pincet
Anatomis
Chirurgis
- Commedon
ekstraktor
- Gunting kecil
- Punch set
- Gunting kecilkecil

4
4
4
4
2
6
4
2

46

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
- Sterilisator
basah

Jum
lah
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Sterilisator
basah

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

1
2
2

2
2
2

3.Biopsi

4
2

4
1

4.Sterilisasi

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : TELINGA, HIDUNG,
TENGGOROKAN (THT)

47

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Telinga, Hidung
dan
Tenggorokan

Pliklinik

Kamar Operasi

Perawatan

- Set poliklinik*

Jum
lah

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Set poliklinik*

1.Tonsilade-tomy
set *
2.Polidectomy
set*
3.Sinus Surgery
set
4.Mastoidectomy
set*
5.Tracheotomy
set *

1.Tonsilade-tomy
set *
2.Polidectomy
set*
3.Sinus Surgery
set
4.Mastoidectomy
set*
5.Tracheotomy
set *

1.Peralatan rawat
-Masuk perawatan dasar 5a;
10 tempat tidur

1.Peralatan rawat
- Masuk perawatan
dasar
5a; 10 tempat
tidur

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan
1.R.Tunggu
2.R. Periksa
3.R. Kedap
suara
4.Ruang
Tindakan
5.Pekarya
Kes
1.R.Operasi
2.Ruang persiapan
3.Ruang
Recovery
4.Ruang
instrument
5.R. dokter
6.R.Perawat

(M2)
4x4
3x4
3x3
3x3

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
1.R.Tunggu
2.R. Periksa
3.R. Kedap
suara
4.Ruang
Tindakan
5.Pekarya
Kes
1.R.Operasi
2.Ruang persiapan
3.Ruang
Recovery
4.Ruang
instrument
5.R. dokter
6.R.Perawat

(M2)
4x4
3x4
3x3

Minimal
Jenis
Ketenagaan
1.Dokter THT
2.Dokter umum
3.Perawat mahir

Jum
lah
1
1
1

4.Perawat biasa
3x3

Optimal
Jenis
Ketenagaan
1.Dokter THT
2.Dokter umum
3.Perawat mahir

lah
2
1
2

4.Perawat biasa
1

1
1.Dokter THT
2.Dokter umum

1.Dokter THT
2.Dokter umum

3.Perawat mahir

3.Perawat mahir

4.Pekarya kes

4.Pekarya kes

2
1

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : JANTUNG/KARDIOLOGI

48

Jum

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

KARDIOLOGI

Jum
lah

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Ka. Cardiologi
Unit

Poliklinik

Ketenagaan
- Dr. Sp. Jantung
- Dr. Umum (+)
- Perawat
(terampil)
- Perawat

- Tensimeter
- Stetoskop
- Elektro
cardiogram
single channel
- Tempat tidur
periksa
- Film
viewer.box
- Termometer
- Timbangan
berat badan &
tinggi badan

Emergency
cardiology/UGD

Minimal
Jenis

- EKG
single
channel
- Defibrilator
(D.C. Shock)
- Monitoring 2
channels
- Tensimeter
- Tabung
O2
+floweter
- Trolly obat
- Suction pump

2 bh
2 bh
1 bh
1 bh
1 bh
2 bh
1 bh

1 bh
1 bh
1 bh

- Tensimeter
- Stetoskop
- Elektro
cardiogram
single channel
- Tempat tidur
periksa
- Film
viewer.box
- Termometer
- Timbangan
berat badan &
tinggi badan
- echocardiogram
- EKG
single
channel
- Defibrilator
(D.C. Shock)
- Monitoring 2
channels
- Tensimeter
- Tabung
O2
+floweter
- Trolly obat
- Suction pump

- R.Periksa
- R.Diagnos3 bh
tik
3 bh

3x3
3x4

- R.Periksa
- R.Diagnostik
- R.Periksa

2 bh

3x3
3x4

- Dr. Umum (+)

- Perawat
(terampil)

3x3

2 bh
2 bh
4 bh
1 bh

- R.Periksa

- R.Periksa

- Dr. Umum (+)

1 bh - R.Rawat

3x3

- R.Rawat

3x3

- R.Perawat
1 bh - R.Tindakan

6x4

- R.Perawat
- R.Tindakan

3x3

1 bh

3x3

49

3x3
6x4

- Perawat
(terampil)
- Perawat

Jum
lah
1
3
4
7

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis

Jum

RUANG
Optimal
Jenis

Peralatan

lah

Peralatan

lah

- Termometer
- Laryngoscopy
- C.V.P set
- Temporary
pacemaker +
electrode
catheter
- Infus pump
- Peralatan
intubasi
- Ambu tag
- Peralatan
punksi
pericard

1 bh
1set

- Termometer
- Laryngoscopy
C.V.P set
- Temporary
pacemaker +
electrode
catheter
- Infus pump
- Peralatan
intubasi
- Ambu tag
- Peralatan
punksi
pericard
- Portable C am
+ X-Ray +
Monitor
- Papan
resusitasi
- Alat
bedah
minor
- Alat penggantung infus
- Lampu
pemeriksaan
- Branker pasien
- Viewer film

1 bh
1set

- EKG single
- Tensimeter

1set

- Papan
resusitasi
- Alat
bedah
minor
- Alat penggantung infus
- Lampu
pemeriksaan
- Branker pasien
- Viewer film

1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
1set
1set

1 bh
1set
1 bh
1set

1 bh

- EKG single
- Tensimeter

1set

- Stetoskop
- Timbangan
berat badan

1 bh
1 bh

- Stetoskop
- Timbangan
berat badan

Minimal
Jenis
Luas

Jum

Ruangan

1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
1set
1set

1bh
1set
1 bh
1set

1set

1 bh

1 bh
1 bh

50

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

- Treadmill test
3 channel
Perawatan Biasa
(10Beds)

Jum
lah
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh
1 bh

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Monitor EKG
(single
channel)
- Treadmill test
3 channel
- ECHO
Cardiogram
(M mode & 2
D)

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

1 bh - R. Dokter
1 bh - R.Perawatan
1 bh
1 bh

Optimal
Jenis
Luas
Ruangan

3x3
12x12

- R.Perawatan

1 bh
1 bh

Minimal
Jenis

(M2)

- R. Dokter
- R.Perawat
3x3
3x3

Ketenagaan
- Dr. Umum (+)
- Perawat
(terampil)
- Perawat

12x12
- R.Diagnostik

- R.Diagnostik
- R.Periksa
1

TENAGA

lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

1
1
3

- Perawat
(terampil)
- Perawat

- R.Periksa
3x4
3x3

Jum

1
3x3

NOTE : - Dokter umum plus (+)

- Perawat mahir/terlatih (AKPER)
- Diagnostik optimal ditambah

: Yang telah mendapatkan latihan ketrampilan/kursus bidang kardiologi

: Yang telah mendapat latihan ketrampilan kardiologi
: Echocardiogram (m mode & 2 D)

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : PARU/PULMONOLOGI
51

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

PARU

Poliklinik

Tindakan
diagnostic
&
Terapi
(di
Poliklinik maupun ruang rawat)

- Brandkar
- Kursi dorong
- Meja periksa
- Stetoskop
- Tensimeter
- Light
box
(double)
- Jarum biopsy
pleura (Veem
silverman,
Abrams, cope)
- Jarum spinal
23 x 25
- Peak
flowmeter
- Light box
- Kaca laring
- Alat semprot
mulut & laring
- Bronkoskop
fiberoptik dg
asesori
(alat
penghisap, alat
biopsy,
alat
light Source,
alat
untuk
sterilisasi)
- Alat resusitasi
(air
viva,
Dr.Blue)

Jum
lah

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

lah

2
2
2
2
1
1

- Brandkar
- Kursi dorong
- Meja periksa
- Stetoskop
- Tensimeter
- Light
box
(double)

2
2
2
3
2
2

- Jarum biopsy
pleura (Veem
silverman,
Abrams, cope)

1set
1
2-4
2
2

- Jarum spinal
23 x 25
- Peak
flowmeter
- Spirometer
- Light box
- Kaca laring
- Alat semprot
mulut & laring
- Bronkoskop
fiberoptik dg
asesori
(alat
penghisap, alat
biopsy,
alat
light Source,
alat
untuk
sterilisasi)
- Kateter
bronkus
- Kawat

Minimal
Jenis
Luas

Jum

Ruangan
- R.Periksa

- R.Diagnostik/terapi
- R.Bronkoskopi
- R.Persiapan
1set - R.Pulih
1

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

12

- R.Periksa

15

12

- R.Diagnostik
- R.terapi
- R.Bronkoskopi
- R.Persiapan
- R.Pulih

15

12
12
12

15
12
12
12

1
2-4
2
2
2

52

Minimal
Jenis
Ketenagaan
- Dr. Sp. Paru
- Dokter Umum
- Perawat *
- Perawat
- Pekarya Kes.

Jum
lah
1
1
1

Optimal
Jenis
Ketenagaan
- Dr. Sp. Paru
- Dokter Umum
- Akper (perawat)
- Perawat *
- Perawat
- Pekarya Kes.

Jum
lah
1
1
1

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
- Alat fluoroskopi
- Nebuhaler
- Alat
bedah
minor
- Selang WSD
- Botol 500 cc

Jum
lah
1set

2
1set
2
2-5

Perawatan
Umum/isolasi

- Kebutuhan
peralatan
perawatan
sesuai standar
Depkes
- Alat diagnostic
dan
terapi
seperti diatas
- Sesuai fasilitas
UGD menurut
Depkes + alat-

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

pemandu
- Bronkoskop
kaku
- Alat resusitasi
(air
viva,
Dr.Blue)
- Alat fluoroskopi
- Alat
foto
toraks
- Nebuhaler
- Alat
bedah
minor
- Selang WSD
- Botol 500 cc
- Alat Nebulizer
- Alat continous
suction
- Kebutuhan
peralatan
perawatan
sesuai standar
Depkes
- Alat diagnostic
dan
terapi
seperti diatas

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

1set
1set
1set
1set

2-5
1set
2-5
2-5
1-2
1

- Sesuai fasilitas
UGD menurut
Depkes + alatalat diagnostic
&
terapi

53

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
alat diagnostic
&
terapi
seperti diatas

Jum
lah

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

seperti diatas

Pelayanan
Gawat

Keterangan : * (Perawat yang sudah terlatih sesuai dengan bidangnya)

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : JIWA

54

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Kesehatan Jiwa

Poliklinik
Pemeriksaan
psikiatri

Pemeriksaan
psikologi

- Diagnostik set
- Reflek
hammer
- Fundoskopi
- Alat untuk tes
psikologi :
- Stanford Binet
intelligence
scales (SBIS)
- Weachsler
preschool and
primare scale
of intellgens
(WPPSI)
- Wechsler
intelligence
scale
of
children
(WISC)
- Colour
progressive
matrices
- Tes
intelegensi umum,
anak, dewasa,
dewasa cerdas
(Sarjana)
- Wechsler
Belavue
intelligence
scale (WBIS)

Jum
lah
1
1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Diagnostik set
- Reflek
hammer
- Fundoskopi
- Alat untuk tes
psikologi :
- Stanford Binet
intelligence
scales (SBIS)
- Weachsler
preschool and
primare scale
of intellgens
(WPPSI)
- Wechsler
intelligence
scale
of
children
(WISC)
- Colour
progressive
matrices
- Tes
intelegensi umum,
anak, dewasa,
dewasa cerdas
(Sarjana)
- Wechsler
Belavue
intelligence
scale (WBIS)

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah
1
1

Ruangan
- Poli

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

21

- Poli psikiatri

21

- Dokter
umum
yang dilatih

- Psikiater

21

- Poli
psikology

21

- Psikolog

- Psikolog

1
- Poli
psikology
1

55

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
- Wechsler Adult
Intellegence
schales
(WBIS)
- Progressive
matrices
- Alexander performance
scales
- Bourdon test
- Frostig developmental test
of visual perception
- Kraepelin test
- Pauli test
- Test
menggambar
orang (DAM)
- Test
menggambar
pohon
- Test grassi
- Test
bender
gestalt
- Test wartegg
- Test Rorschach
- Thematic
appertception
test (TAT)
- Woodworth

Jum
lah

1
1

1
1

1
1
1

1
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Wechsler Adult
Intellegence
schales
(WBIS)
- Progressive
matrices
- Alexander performance
scales
- Bourdon test
- Frostig developmental test
of visual perception
- Kraepelin test
- Pauli test
- Test
menggambar
orang (DAM)
- Test
menggambar
pohon
- Test grassi
- Test
bender
gestalt
- Test wartegg
- Test Rorschach
- Thematic
appertception
test (TAT)
- Woodworth

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

1
1

1
1

1
1
1

1
1

56

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
questionnaires
- Sack sentence
completion test
(SSCT)
- Edwards personal
preference schedule
(EPPS)
- Eyseck personality
inventory
- Minnesota
multipurpose
personality
inventory
(MMPI)
- EEG Standar
(8 channel)
- Galvanisasi
- Faradisasi

Jum
lah
1
1
1

1
1

- ECT biasa
- Resusitator
- Aspirator
- Suction pump
Elektromedik

1
- ECT biasa

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

questionnaires
- Sack sentence
completion test
(SSCT)
- Edwards personal
preference schedule
(EPPS)
- Eyseck personality
inventory
- Minnesota
multipurpose
personality
inventory
(MMPI)
- EEG Standar
(8 channel)
- ECG
(+Analiser)
- Galvanisasi
- Faradisasi

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

1
1
1

1
1

- ECT biasa
- Resusitator
- Aspirator
- Biofeedback
- Defebrilator
- Suction pump

- ECT biasa
- ECT bermotor

57

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
- Resusitator
- Aspirator

Jum
lah

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

1
1

- Resusitator
- Aspirator
- Defebrilator

1
1

1
1
1

- Suction pump

1
1
1
1
2
1

Ruangan

- Suction pump

Perawatan untuk
10 tt 20 tt

- Flame
fotometri
- Chromatografi

1
1

1
1

1
1
1

1
Laboratorium
1

58

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : SYARAF
ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

Neurologi

JENIS
PELAYANAN

1. Poliklinik
Syaraf
Umum

Minimal
Jenis

Jum

Optimal
Jenis

Jum

Peralatan

lah

Peralatan

lah

- Oftalmoskop
- Alat
tes
sensasi (set)
- Stetoskop
- Tensimeter
- Diagnostik
set
- Flash light
- Garpu tala
- Termometer
- Spatel lidah
- Licht kaas

- Oftalmoskop
- Palu Refleks
- Alat tes sensasi
(set)
- Stetoskop
- Tensimeter
- Diagnostik set
- Flash light
- Garpu tala
- Termometer
- Spatel lidah
- Licht kaas

2
1
2

1
1
2
1
1
1

2
2
2
2
2

RUANG
Minimal
Optimal
Jenis Ruangan
Luas
Jenis Ruangan
Luas
2

(M )

- Palu reflex
- kamar
periksa
- R.Tunggu

- Kampimeter

59

2
12
12

TENAGA
Minimal
Jenis Ketenagaan

(M )

- kamar
periksa
- R.Tunggu

24
10

Jum
lah

1.Dokter Sp.Saraf
2.Dokter Umum
3.Akper
4.SPK

1
1
1

Optimal
Jenis Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Neurodiagnostik

Minimal
Jenis

Jum

Optimal
Jenis

Peralatan

lah

Peralatan

lah

- Kampimeter
- Visus snellen
chart
- Ishihara
- Kaca/gelas
frenzel
- Oftalmodina
mometer
- EEG
- Stabilizer
- EMG

- Visus snellen
chart
- Ishihara
- Kaca/gelas
frenzel
- Oftalmodinam
ometer
- EEG
- Stabilizer
- EMG

1
1
1
1
1
1

Lab kecil
LCS

+
+
- AMBUBAG
(Resusitasi
set)
- SUCTION
/Sliim Zuicer
- Tangki O2
- BED
Dekubitus
- BED
(6
pasien)

1
1
1
1
1
1

1
1
1

(M2)

- Kamar
gelap
- Kamar

18
24

- Kamar

TENAGA
Minimal
Jenis Ketenagaan

(M2)

- Kamar
gelap
- Kamar

24
30

lah

1.Dokter Umum
2.Akper
3.SPK
4.Pekarya Kes
- Dokter Umum
- SPK

- Kamar
9

Jum

12

1
1
1

1
2
1

- Jarum LP
- Tabung
manometer

- Jarum LP
- Tabung
manometer

Tindakan

2. Perawatan
Unit rawat
ketergantung
an tinggi &

Jum

RUANG
Minimal
Optimal
Jenis Ruangan
Luas
Jenis Ruangan
Luas

- AMBUBAG
(Resusitasi set)
- SUCTION
/Sliim Zuicer
- Tangki O2
- BED
Dekubitus
- Laringgoskopi
+ ETT SET
- BED
(6
pasien)
- Stetoskop

- Kamar
gelap
- Kamar

1.Dokter Umum
2.Akper
3.SPK
4.Pekarya

+
+

- R.Pasien
1
2

- R.Perawat
- Ruang
Tindakan

60

- R.Pasien
30
9
9

- R.Perawat
- Ruang
Tindakan

36
12
12

1.Dokter Umum
2.Akper
3.SPK

1
2
4
3

Optimal
Jenis Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

isolasi

- Tensimeter
- Termometer
- Stetoskop

Jum
lah

Optimal
Jenis
Peralatan

Jum

- SUCTION/
Sliim Zuicer
- Tangki O2
- BED dekubitus
- ECG

3. Unit
Gawat
Darurat

1. Dokter Umum
2. SPK

2
1

- R.Pasien
(24
pasien)
- Perawat
- Unit
Resusitasi

200

- Unit
Resusitas

12
- Perawatan

- R.Pasien
(24
pasien)
- Perawat

61

1
3
4
4

12

15

1
1

24

- Perawatan

18

One Day
Care

1. SPK
2. Akper
240

Jum
lah

- Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer

(M2)

4.Pekarya Kes

- Tensimeter
- Stetoskop
- Termometer

TENAGA
Minimal
Jenis Ketenagaan

- EEG Portable

Unit Rawat
Umum

(M2)

lah

- SUCTION/
Sliim Zuicer
- Tangki O2

RUANG
Minimal
Optimal
Jenis Ruangan
Luas
Jenis Ruangan
Luas

Optimal
Jenis Ketenagaan

Jum
lah

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : GIGI DAN MULUT
ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Kesehatan
dan Mulut

Gigi

1.Poliklinik

1. Chair Mounted
Unit lengkap
2. Dental
Ro
Standar
3. Light
curing
apparatus
4. Pulp. Tester
5. Sterilisator
6. Amalgamator
7. Tensimeter
8. Stetoskop
9. Kamera+blitz
10. Dental cabinet
11. Tempat kapas
dg per
12. Instrument
box
13. Mangkok

Jum
lah
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

1. Chair Mounted
Unit lengkap
2. Dental
Ro
Standar
3. Light
curing
apparatus
4. Pulp. Tester
5. Sterilisator
6. Amalgamator
7. Tensimeter
8. Stetoskop
9. Kamera+blitz
10. Dental cabinet
11. Tempat kapas
dg per
12. Instrument
box
13. Mangkok

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah
4

Ruangan
- Poliklinik

1
4
2
1
1
1
1
2
4
4

62

(M2)
21

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- Poliklinik

(M2)
42

Minimal
Jenis
Ketenagaan
1.Dokter Gigi
2.Perawat Gigi
3.Tehniker Gigi

Jum
lah
2
2
1

Optimal
Jenis
Ketenagaan
1.Dokter Gigi
2.Perawat Gigi
3.Tehniker Gigi

Jum
lah
4
4
2

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
ginjal
14. Dressing
drums
15. Model rahang
+ sikat gigi
besar
16. Cermin
17. Kaca mulut
+tangkai
18. Kaca mulut
19. Sonde dental
20. Pinset dental
21. Ekskavator
besar
Ekskavator
kecil
22. Enamel chisel
23. Semen spatula
(logam)
24. Semen spatula
(plastik)
25. Glass slab
26. Penumpat
semen
27. Matriks band
(0.7)+ retainer
28. Mortar
and
pestle untuk
amalgam
29. Pistol
amalgam
30. Penumpat
amalgam
31. Amalgam

Jum
lah
4
4
2
1

1
8
6
6
6
6
4
4
4
4
2
4
2

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

ginjal
14. Dressing
drums
15. Model rahang
+ sikat gigi
besar
16. Cermin
17. Kaca mulut
+tangkai
18. Kaca mulut
19. Sonde dental
20. Pinset dental
21. Ekskavator
besar
Ekskavator
kecil
22. Enamel chisel
23. Semen spatula
(logam)
24. Semen spatula
(plastik)
25. Glass slab
26. Penumpat
semen
27. Matriks band
(0.7)+ retainer
28. Mortar
and
pestle untuk
amalgam
29. Pistol
amalgam
30. Penumpat
amalgam
31. Amalgam

Jum
lah
8
8
4
2

2
16
12
12
12
12
8
8
8
8
4
8
4

63

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
carver
32. Plastis
instrument
33. Burniser besar
Burniser kecil
34. Sendok cetak
RA dan RB
untuk rahang
bergigi,
ukuran
A,B,C,D
35. Sendok cetak
RA dan RB
untuk rahang
tdk bergigi,
ukuran
A,B,C,D
36. Sendok cetak
anak RA dan
RB, ukuran
1,2,3
37. Sendok cetak
sbg frontal &
sagital
38. Gunting lurus
39. Bowl + spatel
40. Shade guide
akrilik
41. Shade guide
porselen
42. Crown
retractor

Jum
lah
2

2
4
2
4
2
2
@
1set

@
1set

@
1set

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

carver
32. Plastis
instrument
33. Burniser besar
Burniser kecil
34. Sendok cetak
RA dan RB
untuk rahang
bergigi,
ukuran
A,B,C,D
35. Sendok cetak
RA dan RB
untuk rahang
tdk bergigi,
ukuran
A,B,C,D
36. Sendok cetak
anak RA dan
RB, ukuran
1,2,3
37. Sendok cetak
sbg frontal &
sagital
38. Gunting lurus
39. Bowl + spatel
40. Shade guide
akrilik
41. Shade guide
porselen
42. Crown
retractor

Jum
lah
4

4
8
4
8
4
4
@
1set

@
1set

64

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
43. Bein besar
Bein kecil
44. Cryer mesial
+ distal
45. Tang anak :
- Gigi seri /
taring atas
- Geraham
atas
- Akar atas
- Bayonet
- Gigi
seri/
taring
bawah
- Geraham
bawah
- Akar bawah
46. Tang dewasa :
- Gigi seri /
taring atas
- Geraham
kecil atas
- Geraham
atas Ka/ki
- Geraham
bungsu atas
- Akar giigi
seri atas
- Akar
geraham
kecil atas
- Bayonet
- Gigi
seri/
taring/gera-

Jum
lah
@
1set
1
2
1
1
1
2
2
1set
1set

2set

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

43. Bein besar

Bein kecil
44. Cryer mesial
+ distal
45. Tang anak :
- Gigi seri /
taring atas
- Geraham
atas
- Akar atas
- Bayonet
- Gigi
seri/
taring
bawah
- Geraham
bawah
- Akar bawah
46. Tang dewasa :
- Gigi seri /
taring atas
- Geraham
kecil atas
- Geraham
atas Ka/ki
- Geraham
bungsu atas
- Akar giigi
seri atas
- Akar
geraham
kecil atas
- Bayonet
- Gigi
seri/
taring/gera-

Jum
lah
@
1set
2
4
1
1
1
4
4
2set
1set

3set

65

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS

Minimal
Jenis

PELAYANAN

Peralatan

47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.

ham kecil
bawah
- Geraham
bawah
- Geraham
bungsu
bawah
Ka/Ki
- Akar
gigi
bawah
- Separasi
akar
geraham
bawah
Tangkai
scalpel
Needle holder
Bite plate
Le
Corn
carver
Lampu
spiritus
Tang klamer 3
jari
Tang klamer
Tang pemotong kawat
WHO periodontal globe
Alat kuret
Scaler :
-Sickle type
-Hoe type
-Chisel type

RUANG
Optimal
Jenis

Jum
lah

Peralatan

47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.

Jum
lah

ham kecil
bawah
- Geraham
bawah
- Geraham
bungsu
bawah
Ka/Ki
- Akar
gigi
bawah
- Separasi
akar
geraham
bawah
Tangkai
scalpel
Needle holder
Bite plate
Le
Corn
carver
Lampu
spiritus
Tang klamer 3
jari
Tang klamer
Tang pemotong kawat
WHO periodontal globe
Alat kuret
Scaler :
-Sickle type
-Hoe type
-Chisel type

66

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS

Minimal
Jenis

PELAYANAN

Peralatan
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.

66.

67.

68.

_Hook type
Koren tang
Dappen glass
Piring petri
Poles
komposit
Poles metal
Poles
amalgam
Grinding set
Diamond bur
assorted utk
high
speed
handpiece
Diamond bur
assorted utk
hlow
speed
contra angle
Diamond bur
assorted utk
straight angle
Set
bedah
mulut minor
- Gum
scissors
- Gauge
packers(Luniatschek)
- Dressing
forcep
- Haemostatic
forcep besar
- Kecil

Optimal
Jenis

Jum
lah
1
1
1
1
1

Peralatan
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.

1
1
1

66.

2
1
2set

67.

68.

1
2
1
1set
1set
1set

RUANG

_Hook type
Koren tang
Dappen glass
Piring petri
Poles
komposit
Poles metal
Poles
amalgam
Grinding set
Diamond bur
assorted utk
high
speed
handpiece
Diamond bur
assorted utk
hlow
speed
contra angle
Diamond bur
assorted utk
straight angle
Set
bedah
mulut minor
- Gum
scissors
- Gauge
packers(Luniatschek)
- Dressing
forcep
- Haemostatic
forcep besar
- Kecil

Jum
lah
2
1
1
2
2
1
1
1
1
2
4set

2
4
2
2set
2set
2set

67

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
- Tissue surgical forcep
- Kocher
- Lip retractor
- Raspatorium
- Knabbel
tang lurus
- Bengkok
- Bone files
(Miller
Colburn)
- Bone
currete
double
ended
- Sharp
scoop:
- Willingers
oval
- Bayonet
shaped
ukuran
besar/kecil
- Tissue
retractor
- Lip retractor
- (MartinSimplex)
- Mouth gags
(Whitehead)
- Pinset
anatomis
69. Set
labo-

Jum
lah
1set
2set

2set

2set

1
1

8
2
2
2

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

- Tissue surgical forcep

- Kocher
- Lip retractor
- Raspatorium
- Knabbel
tang lurus
- Bengkok
- Bone files
(Miller
Colburn)
- Bone
currete
double
ended
- Sharp
scoop:
- Willingers
oval
- Bayonet
shaped
ukuran
besar/kecil
- Tissue
retractor
- Lip retractor
- (MartinSimplex)
- Mouth gags
(Whitehead)
- Pinset
anatomis
69. Set
labo-

Jum
lah
2set
4set

4set

4set

1
1

8
2
2
2

68

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis

Jum

RUANG
Optimal
Jenis

Jum

Peralatan

lah

Peralatan

lah

ratorium
tehnik
gigi
dasar
- Dental
Laboratory
Electric
Engine
- Dental
Laboratory
Lathe
lengkap
- Mikromotor
- Trimmer
- Vibrator
- Acrylic
curing unit
- Tang klamer
assorted
- Acrying
mixing ves
sel + spatel
- Bowl
+
spatel
- Wax BoilUnit
- Lampu
spiritus
- Le
Cron
carver
- Wax knives/
spatula
assorted
- Hot plate

1
1

ratorium
tehnik
gigi
dasar
- Dental
Laboratory
Electric
Engine
- Dental
Laboratory
Lathe
lengkap
- Mikromotor
- Trimmer
- Vibrator
- Acrylic
curing unit
- Tang klamer
assorted
- Acrying
mixing ves
sel + spatel
- Bowl
+
spatel
- Wax BoilUnit
- Lampu
spiritus
- Le
Cron
carver
- Wax knives/
spatula
assorted
- Hot plate

1
1

2
2

2
1
2

1
1
1

2
2

2
1
2

69

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan
- Hydraulic
flask press
- Flask clamp
besar utk 2
kuvet
kecil utk
mahkota
- Kuvet
:
besar
Sedang
kecil
- Kurvet
crown
&
bridge
- Crucible utk
crown
&
bridge :
Besar
Sedang
Kecil
- Spure
former
Besar
Sedang
kecil
- Centrifugal
Casting
Machine
- Blow pipe,
blower,
gasoline
tank
- Free plane

Jum
lah

1
1
1
1
6
2

4set
1
1
2

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan
- Hydraulic
flask press
- Flask clamp
besar utk 2
kuvet
kecil utk
mahkota
- Kuvet
:
besar
Sedang
kecil
- Kurvet
crown
&
bridge
- Crucible utk
crown
&
bridge :
Besar
Sedang
Kecil
- Spure
former
Besar
Sedang
kecil
- Centrifugal
Casting
Machine
- Blow pipe,
blower,
gasoline
tank
- Free plane

Jum
lah

2
1
1
1
6
2

4set
1
2
4

70

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis

Jum

RUANG
Optimal
Jenis

Jum

Peralatan

lah

Peralatan

lah

articulator
- Occludator
- Soldering /
crucible
tong
- Chip blower

articulator
- Occludator
- Soldering /
crucible
tong
- Chip blower

1
1

2
2

2
2
2

3
3
3

2
2
2

3
3
3

2
2
2

3
3
3

71

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Jum
lah

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Jum
lah

1set

2set

2
2

3
4

Minimal
Jenis
Luas
Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

Minimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

STANDAR PERALATAN, RUANG DAN TENAGA RUMAH SAKIT KELAS C, PELAYANAN : REHABILITASI MEDIK
72

Jum
lah

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Unit
Medik

Rehab

Poliklinik

Jum
lah

- Elektromyografi/biofeedback
- Biotrigger
com-puterized
analyzer
- Treadmill
+
evaluasi
kappa-sitas
fungsi
- Shortwave A
- Microwave
- Ultra Sound
- Electrical
Stimulator
- Parafin bath
- Ultraviolet
Quartz
- Hotpacks
&
Perculator

- IVP
- Parallel bars
-T NS
- Ergocycle
- Rehab timer
- Ankle/Wrist
- Tilt Table
- Rolley
+
weights

3
1
4
1
1
1

1
1
2
1
1
2
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

- Elektromyografi/biofeedback
- Biotrigger
com-puterized
analyzer
- Treadmill
+
evaluasi
kappa-sitas
fungsi
- Shortwave A
- Microwave
- Ultra Sound
- Electrical
Stimulator
- Parafin bath
- Ultraviolet
Quartz
- Hotpacks
&
Perculator

- IVP
- Parallel bars
-T NS
- Ergocycle
- Rehab timer
- Ankle/Wrist
- Tilt Table
- Rolley
+
weights

Ruangan
- Kepala URM
- R.Dokter

(M2)
9
12

- Terapi wicara
- Okupasi
Terapi

5
2
6
2

- Pelaku sosial
medis
- Periksa dokter

1
1

1
1
3
2
2
3
2

24
12

12

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan
- Kepala URM
- R.Dokter
- R.ganti/ loker
fisio-tarapi
- Terapi/tt
- Latihan/gymn
asium
- Terapi wicara
- Prosthetist &
Orthotist
- Okupasi
Terapi
- Psikolog
klinik
- Pelaku sosial
medis
- Periksa dokter

24

- Electromyogra
fi biofeedback
- Biotrigger
analyzer
- Treadmill
+
evaluasi
kapasitas
fungsi
- R. Serba guna

73

12

12
12

(M2)
12
15
32
42
48
28
24
18
18
18
42

- Electromyogra
fi biofeedback
- Biotrigger
analyzer
- Treadmill
+
evaluasi
kapasitas
fungsi
- R. Serba guna

16

16
16

Minimal
Jum
Jenis
Ketenagaan
- DSRM
- Fisioterapi

lah
2
12

Optimal
Jenis
Ketenagaan
- Dokter Spesilis
Fisioterapi
- Spech
terapis
(terapi wicara)
- Prosthetist
&
Othotic
- Perawat rehab
medik
- Okupasi terapis
- Psikolog klinik

Jum
lah
7
26
2
2
8
2
2

ALAT
NO

KELOMPOK
PELAYANAN

JENIS
PELAYANAN

Minimal
Jenis
Peralatan

Jum
lah
1

RUANG
Optimal
Jenis
Peralatan

Minimal
Jenis
Luas

Jum
lah

Ruangan

(M2)

TENAGA
Optimal
Jenis
Luas

Ruangan

(M2)

2
24

74

32

Minimal
Jum
Jenis
Ketenagaan

lah

Optimal
Jenis
Ketenagaan

Jum
lah

PELAYANAN 4 SPESIALISASI DASAR :

1. RINCIAN PERALATAN MATA
2. RINCIAN PERALATAN THT
3. RINCIAN PERALATAN KERJA TEKNIK YANG MENJADI
ALAT KERJA IPSRS KELAS C

LAMPIRAN RINCIAN PERALATAN ANESTESI

NO
1.

KELOMPOK PERALATAN
PERALATAN INTUBASI

RINCIAN PERALATAN
-

Laryngoscope Mclntosh type complete with 4 blades (adult + pediatric)

Orotracheal tube with cuff (no. 6 9.5)
Nasotracheal tube with cuff (no. 5.5 8.5)
ET tube plain (no. 2.5 5.5)
ET Connector
Magill forcep
ET stylette
Pembuka mulut (mouth spreader) tipe Ferguson
ET brush
Antibite device

Ventilator anestesia (dewasa dengan kemampuan :

-

Volume limited
PNPV
PEEP
High pressure alarm
Low pressure alarm
Expiratory Resistance brake

JUMLAH
1 set
2 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set

Catatan :
Bila hanya 1 (satu) kamar bedah maka alat tersebut harus tetap disediakan.
Letak Kamar Pulih berhubungan langsung dengan Kamar Bedah.

LAMPIRAN RINCIAN PERALATAN ANESTESI

NO
1.

KELOMPOK PERALATAN
PERALATAN INTUBASI

RINCIAN PERALATAN
-

Laryngoscope Mclntosh type complete with 4 blades (adult + pediatric)

JUMLAH
1 set

Orotracheal tube with cuff (no. 6 9.5)

Nasotracheal tube with cuff (no. 5.5 8.5)
ET tube plain (no. 2.5 5.5)
ET Connector
Magill forcep
ET stylette
Pembuka mulut (mouth spreader) tipe Ferguson
ET brush
Antibite device

Ventilator anestesia (dewasa dengan kemampuan :

-

Volume limited
PNPV
PEEP
High pressure alarm
Low pressure alarm
Expiratory Resistance brake

2 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set

Catatan :
Bila hanya 1 (satu) kamar bedah maka alat tersebut harus tetap disediakan.
Letak Kamar Pulih berhubungan langsung dengan Kamar Bedah.

LAMPIRAN RINCIAN PERALATAN MATA

NO
1.

KELOMPOK PERALATAN
SET KATARAK :

RINCIAN PERALATAN
1.
2.
3.
4.
5.

Towel Clamp
Mosquito forceps
Serrefine
Spekulum Barraquer anak
Spekulum Barraquer dewasa

JUMLAH
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
6. Blade holder
7. Castroviejo mikro corneal scissors
8. Westcott scissors, blunt
9. Vannas scissors
10. Superior restus forceps
11. Tying forceps
12. Corneal forcep
13. Spatula cyclodialisis
14. Needle holder, micro
15. Needle holder, standar
16. Lens loop
17. Simcoe A/I cannula
18. Air injection cannula 30 G dan 27 G
19. Muscle hook
20. Iris hook
21. Benang nilon 10-0 dan vicril 8-0
22. Sterilizing case

2.

SET GLAUKOMA :

1. Towel clamp
2. Mosquito forceps
3. Spekulum Barraquer anak
4. Spekulum Barraquer dewasa
5. Blade holder
6. Sclerotomic blade
7. Westcoot scissors, blunt
8. Vannas scissors
9. Colibri forceps
10. Tying forceps
11. Corneal forceps, micro and typing platform

JUMLAH
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 box

1 buah

2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
12. Spatula cyclodialisis
13. Needle holder, micro
14. Needle holder, standar
15. Air injection cannula 27 G
16. Benang nilon 10-0 dan vieril 8-0
17. Sterilizing case

3.

SET KERATOPLASTI DAN RUPTUR

KORNEA :

1. Towel clamp
2. Mosquito forceps
3. Serrefine
4. Spekulum Barraquer anak
5. Spekulum Barraquer dewasa
6. Corneal transplant scissors, kiri
7. Corneal transplant scissors, kanan
8. Vannas scissors
9. Trephine blade 7,5 dan 8 mm
10. Trephine handle, 7,5 dan 8 mm
11. Fixation ing set
12. Superior restus forceps
13. Conjunctival forceps
14. Corneal forceps, micro dan typing platform
15. Tying forceps
16. Needle holder, micro
17. Needle holder, standar
18. Donor buton punch
19. Fixation forceps

JUMLAH
2 buah
2 buah
1 set
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
20. Benang nilon 10-0 dan vieril 8-0
21. Sterilizing case

4.

SET RETINA (ABLASIO RETINA) :

1. Spekulum, large
2. Towel clamp
3. Serrefine
4. Mosquito forceps
5. Westcott scissors
6. Vannas scissors
7. Blade holder
8. Muscle hook, large
9. Retinal detachment hook
10. Caliper
11. Scleral marker
12. Scleral depresoor
13. Conjunctival forceps
14. Needle holder standar, curved
15. Needle holder standar, straight
16. Desmarres lid retractor
17. Benang mersilene 4-0
18. Tying forceps
19. Fixation forceps
20. Eye scissors
21. Sterilizing case
1. Spekulum, large

JUMLAH
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah

NO

5.

6.

KELOMPOK PERALATAN

SET ENUKLEASI DAN EVISERASIO :

SET OPERASI MINOR :

RINCIAN PERALATAN
2. Tissue forceps
3. Conjunctival forceps
4. Mosquito forceps
5. Tentomy scissors
6. Enucleation scissors
7. Muscle hook
8. Needle holder, standar
9. Wells enucleation spoon
10. Bunge evisceration spoon 6 mm, 8 mm,12 mm
11. Benang silk 5-0 atau 5-0
1. Needle holder standar
2. Fixation forceps
3. Comjunctival forceps
4. Benang silk/nilon 5-0 atau 6-0
5. Benang catgut 4-0 atau 5-0
6. Kelm hordeolum
7. Currette scalpel
8. Graefe scalpel
9. Paton scalpel
10. Conjunctival scissors, blunt
11. Entropion forceps
12. Blade holder
13. Benang silk 6-0 dan 4-0

JUMLAH
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set

1 buah
2 buah
3 buah

1 buah
1 buah
1 buah

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH
1 buah

NO
7.

: Secukupnya

KELOMPOK PERALATAN
SET OPERASI LACRIMAL :

RINCIAN PERALATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kerrison rongeur
Nasal speculum
Bone rongeur
Mallet
Self retaining retractor
Lacrimal cannula
Lacrimal dilator
Periosteal elevator
Lacrimal chilei

JUMLAH
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
10. Pigtail probe
11. Retrieving hook
12. Intubation set
13. Lacrimal probe set
14. Suturing forceps
15. Rake retractor
16. Stevens scissors
17. Needle holder

8.

9.

VITRECTOMY SET :

STRABISMUS SET :

1. Sutherland rotatable intraocular microscissors

2. Sutherland rotatable intraocular microforceps
3. Foreign body magnet
4. Silicone oil
5. Perfluorocarbon liquids
6. Vitrectomy lens set
1. Serrefine
2. Towel clamp
3. Eye scissors
4. Speculum
5. Tenotomy scissors, straight
6. Tenotomy scissors, curved
7. Westcott scissors
8. Desmarres lid retractor
9. Caliper
10. Muscle hook, large dan small
11. Tenotom hook
12. Stainles steel rule

JUMLAH
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 set
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
13. Dressing forceps
14. Conjungtival forceps
15. Fixation forceps
16. Tying foceps
17. Muscle forceps, small dan large
18. Needle holder

LAMPIRAN RINCI PERALATAN THT

JUMLAH
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

NO
1.

KELOMPOK PERALATAN
POLIKLINIK

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH

1. Head Light :
- JANSEN, 6 VOLTS, WITH ADJUSTABLE JOINT. With plastic head
band, cord with plugs for transformer

1 set

2. Ear specula :
- HARTMANN, for children, non reflective surface inside. Out side mirror
finish chromiumplated 1,8 , 3,2, dan 4,6 mm Diameter
- HARTMANN for adult, non reflective surface inside, Out side mirror finis
chromiumplated 3,5 , 5,0 , 6,5 , dan 8 mm Diameter

1 uk
2 uk

3. Tuning fork set :

- HARTMANN, in velvet case Containing 128, 256, 512, 1024 dan 2048
Hertz

3 uk

4. Ear Syringe :
- All metal, nikel plated, luer Lock attachment, complete in box with 2 tips
and protection Shield

1 set

5. Kidney tray :
- Metal, 250 mm

2 set

6. Aplicator :
- Round Serrated end 110 mm

2 set

7. Ear lops :
- BILLEAU, straight, 160 mm

1 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH

8. Ear elevator :
- ZAUFAL, blunt, 160, 160 mm

1 set

9. Ea Hook :
- LUCAE, buttoned, 140 mm

1 set

10. Eat curette :

- BUCK, curved, blunt, 150 mm

1 set

11. Ear forcep :

- HARTMANN, serrated Jaws, straight 1 x 68 mm

1 set

12. Ear tampon forceps :

- HARTMANN dressing and Polypi 140 mm slender pattern slender pattern

1 set

13. Ear/Nassal dressing forceps :

- TROELTSCH, angular, serrated 110 mm
- LUCAE, bayonet shaped 140 mm

1 set
1 set

14. Suction Tube :

- GERGUSSON, with finger cut off and stylet, luer attachment angled, 180
mm, 2,0 dan 3,0 diameter
15. Electric suction pumps :

1 set
1 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
16. Nasal Speculum :
- TIECK HALLE, for use in infant aseptic joint, 135 mm
- HARTMANN HALLE, for use in children & adult, aseptic joint, 155 mm

JUMLAH
1 set
1 set
1 set

17. Nasal foreign Body Extractor :

2 set
18. Tongue Depressor :
- BRUENINGS, 190 mm
1 set
19. Laryngeal Mirrors :
- With out handle, length of shaft, 120 mm, . mm in Diameter
1 set
20. Handle for laringe al mirrors :
- With set serew 110 mm
1 set
21. Otoscope :
- With 5 ear specule & battery handle
2 set
22. Tray :
- Plastic, 30 x 40 cm

2 set

23. Spiritus Lamps :

6 set
24. Small bottle :
- For fill with xyylocain, H2oz betadine, etc

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH
1 set

25. Nasopharyngeal Mirrors :

- Without handle, lyts of Shaft 120 mm

2 set

26. Paracurthem Knife :

2.

TONSILOADENNOIDECTOMY SET

1 set
1.
-

Tounge Depresor :
BREUNNINGS 190 mm
BRUCHWALD 180 mm
WEDER, fenetrated 150 mm
TOBOLD, with Hollow handle 160 mm

4 uk
(1 set )

2. Mouth Gag :
- DAVIS BOYLE for children & adolescent with interchangeable in sert
suitable for all tongue depressor
- WHITEHEAD 190 mm
- WHITEHEAD JENNINGS 90 mm/150 mm
- HEISTER 130 mm
3. Toungue Blade :
- Mc. IVOR 25 X 55
25 X 62
25 X 75
- DAVIS BOYLE with anesthetic channel suitable for all frame OM 114
OM 112

2 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH
2 set

4. Tonsilotome :
Handle :
- SLUDER BALLENGER
5. Tonsilotome :
Blades :
- SLUDER BALLENGER
OM 803
OM 802
OM 801

2 set

2 set
6. Adenoid Curetts :
- LAFORCE OM 412 240 mm
- BECKMAN 200 mm
OM 453
OM 452
OM 451
OM 455

2 set

7. Tonsil Snare :
- BRUNINGS 270 mm
- EVES 250 mm

2 set

8. Tonsil Suction :
Tube :

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
-

JUMLAH

YANKAVER, with central boring 285 mm

9. Tonsil Seizing :
Forceps :
- WITH 253 mm
215 mm
180 mm
- MARSCHIK-KRONE
250 mm

2 set

2 set
10. Tonsil Knife :
- ABRAHAM 195 mm
- BRUININGS 200 mm
11. Tonsil Ligature Needle :
- FALK, right for left hand
- NAGER, 240 mm

2 set
2 set

1 set
12. Tonsil Punches :
- HARTMANN 013 mm

2 set

13. Pilar Retractor :

2 set
14. Tonsil Disector :
- HENKE, tooth 235 mm
- HURD, and pilar rectractor 215 mm

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH
2 set

15. Tonsil Abces Knife :

- OM 690 180 mm
16. Tonsil Abces Forceps Merzenaum :
- TRILLENUS OM 699 190 mm
- THILLENUS OM 699 190 mm

1 set
1 set

2 set
17. Disecting Scissor :
- METZENBAUM 180 mm

2 set

18. Tonsil Arteri Forceps :

- NEGUS B 952 200 mm 951
- SCHNDIT 190 mm BH 959
- DUPLAY 210 mm
- BH 963/200 mm
2 set
19. Dressing Forceps :
- DUPLAY 210 mm
- BH 963/200 mm
20. Needle Holder 200 mm :

2 set

2 set
21. Suspension Apparatus Bipod :
- For use with Tongue blade & mouth gag
2 set
22. Tissue Forceps :

NO
3.

KELOMPOK PERALATAN
POLYPECTOMY SET

RINCIAN PERALATAN
-

TYDING 210 mm

1. Nasal Speculum
- HARTMAN, Size 1, 2 dan 3 screw joint, 160 mm
2.
-

Nasal Dressing forceps

HARTMAN, 215 mm
TROELTSCH, knee shaed 150 mm
JANSEN, bayonet shaped 10 mm
GRUENWALD, bayonet shaped 200 mm

3. Nasal applicator
- FARREL, rought, spiral end 160 mm

JUMLAH
2 set

2 set
2 set

2 set

2 set

4. Nasal polypus snare

- KRAUSE, knee shaped 250 mm
2 set
5. Wire lopps for nasal snare
- PACKAGE of 100 pieces

2 set

6. Nasal scissors
- HEUMANN-KNIGHT 180 mm

2 set

7. Nasal forceps

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH

WATSON WILLIAMS, spoon shaped length of shaped 120 mm

2 set

8.
-

Ethnoidalis forceps
TAKAHASHI, straight oval cup shaped, length of shaft 120 mm
TAKAHASHI, up ward curved oval, cup shaped, length of shaft 120 mm
WATSON WILLIAMS, for mucosa serrated jaws, length of shaft 120 mm

2 set
2 set

9. Sequestrum Hook
- FERRIS SMITH, length of shaft 120 mm
10. Choana Hook
- LANGE

2 set

2 set

2 set

11. Bandage and cloth

- With srew lock flat 140 mm
4.

SINUS SURGERY SET :

1. Nasal Speculum
- HARTMANN, screw joint 160 mm
2. Nasal Dressing forceps
- TROELTSCH, knee shaped 150 mm
- JANSEN, bayonet shaped 160 mm
3. Ethmoidal forceps
- WEIL BLAKESLEY, straight oval, pointed cup-shaped, fenestrated jaws
length of shaft 120 mm, 3,6 & 4,8 mm
- TAKAHASHI, straight oval cup shaped length of shaped length of shaped
length of shaft 120 mm
- TAKAHASHI up ward curved oval cup shaped length of shaft 120 mm
4. Bone punches

2 set

2 set
2 set

2 set
2 set
2 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
-

KERRISON, 90 mm 4,5 & 5,2 mm

5. Antrum Elevator
- SEWALL, blunt 200 mm
-

6. Antrum Currettes
COAKLEY, single and rigid shank, 170 mm

7. Hemostatic chisels
PASSOW, 120 mm

8. Antrum rasp
- American pattern, trocar tip 180 mm
- American pattern, dull tip 180 mm
9. Antrum trocar chisel
- FAULKNER, cutting on the push as well as on the pull 150 mm
10. Punches for enlarging
- Intranasal opening into the maxillary antrum
- WAGENER, forward cutting
- WAGENER, backward cutting for use with handle
-

JUMLAH

11. Universal handle

BRUENNING 150 mm

2 set

2 set

2 set

2 set

2 set
2 set

2 set

12. Cheek retractor

- MIIDLEDORF 200 mm 15 x 15 mm

13. Antrum retractors

PERKINS, solid blade coarse serrted 130 mm
Solid blade riht & solid blade left

2 set
2 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH
2 set

14. Irrigating antrum trocar

- KRAUSE, diameter 4 mm, 160 mm
15. Tongue Depresor
BRUENING, 190 mm
16. Hemostatic Punches
- FERRIS-SMIT 2,5 mm & 3,5 mm wide
-

17. Irrigating cannula

(frontal sinus)
- WATSON-WILLIAMS, diameter 2,0 mm, mallable, with stlet, made of
silver, LEUR, 185 mm
18. Frontal sinus Bougies
- RITTER, 160 mm
19. Spheuoidal forceps
- HAJER-KOFLER, up ward cutting 3,3 mm
- HAJER-KOFLER, 4,0 mm up ward cutting
- HAJER-KOFLER, 4,0 mm ward cutting not through cutting, length of
shaft 140 mm
-

20. Sphenoidal forceps

HAJER KOFLER 360 reversible not through cutting, length of shaped 160
mm

2 set

2 set
2 set

10

10
10

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH
1
1
1

NO
5.

KELOMPOK PERALATAN
MASTOIDECTOMY SET

RINCIAN PERALATAN
1. Scalpel handle
STANDARD 150 mm
2. Surgical scissors
- Sharp/blunt, straight, 14,5 cm
- Sharp/blunt, curved, 14,5 cm
- Sharp/sharp, straight, 14,5 cm
- Sharp/sharp, curved, 14,5 cm
3. Disecting scissors
- METZENBAUM, straight 14,5 cm
- METZENBAUM, curved 14,5 cm
4. Ligature scissors
- SPENCERE, 1,5cm
5. Bandage & cloth scissors
With Screw lock flat 14 cm

JUMLAH
4 set

4 set
4 set
4 set
4 set

4 set
4 set

4 set

6. Disecting Forceps
Medium 14,5 cm
7. Delicate splinter forceps
POTT SMITH, 14,5 cm
8. Tissue Forceps
- STANDARD medium 14,5 cm
- SEMKEN delicate straight 10 cm
- SEMKEN delicate Curved 10 cm
9. Hemostatic Forceps
- BABY MOSQUITO 9,5 cm very delicate, straight
- Very delicate, curved 9,5 cm

4 set

2 set

2 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
-

MICROHALSTEAD, curved
MICROHALSTEAD 1x2 teeth straight 12,5 cm
MICROHALSTEAD 1x2 teeth curved 12,5 cm

JUMLAH
2 set
2 set
2 set

10. Disecting & ligature Forceps

- BABY ADSON, strongly curved stratted jaws 14 cm
11. Retractor
- BABY ADSON, self retaining 3 x 4 prongs, blunt movable blade
14,5 cm
- WULLSTEIN 3 x 3 blunt prongs 13 cm
12. Needle Holder
- HALSEY, with slener jaws 11,5 cm

4 set
4 set
4 set
4 set
4 set

13. Towel Clamps

BACKHAUS, 11 cm
14. Director 14,5 cm

2 set

15. Ear Specula

HARTMANN for children, non reflective surface mirror finish chromium
plated 0 1,8 mm, 5,2 mm, 4,6 mm for 0 3,5 mm, 5 mm, 6,5 mm, 8 mm

2 set
3 set

16. Attic canula

HARTMANN, angular 0,2 mm
17. Ear loops
BILLEAU, straight 16 cm
18. Ear Curete
- SNELLEN, curved serrated 16 mm
- JANSEN, double ende 16 cm
- BARTH PRYSING, double ended 19 cm

3 set

2 set
2 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
-

JUMLAH

ZAUFAL JANSEN, buttoned 15 cm

19. Ear books

- ZAUFAL JANSEN, buttoned 15 cm
20. Ear Forceps
- HARTMANN, serrated Jaws, straight 8 cm 10 x 8 mm
- HARTMANN, serrated Jaws 1 x 2 teeth, straight 8 cm
- HARTMANN, oval, straight 2 x 7 mm cups
- STRUMPEL, flat oval spoon ceretting 2,5 x 5 mm
- HARTMANN-CITELLI, angled up, 0-2 mm cup
- LITTAVER, dressin and polpy 14 cm
21. Ear Dressing Forceps
- TROELTSSCH, angular, serrated 11 cm
- LUCAE, bayonet shaped 14 cm
22. Ear snare
- KRAUSE, very delicate pattern 16 cm
23. Periosteal knife
- MUCK 15 cm

1 set

2 set

2 set

3 set
3 set
3 set
3 set

2 set

24. Elevateor
- SEBILEAU 17 cm
25. Raspatory
- FARABLUF, cutting edge, straight 14 cm
- FARABUEF cutting edge, curved 14 cm
26. Endural curettes
- LEMPERT 21 cm with 5 size

2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
27. Hemostatic Chisel
- PASSOW 0 2,5 mm, 12 cm
0 3,5 mm, 12 cm
28. Gouges
- THIES 2 mm, 3 mm, 4 mm, 16 mm
- BRUNING-LUCAS 3 mm, 5 mm, 16 mm

JUMLAH

3 set
3 set

3 set

29. Chisel
- PARTSCH 3, 4, 5 & 6 mm 14 cm
30. Mallet
- COTLE 1 palin face
1 convex face 19 cm

3 set

3 set
31. Rongeur
- LUER FREIDMANN, slightly curved 14 cm
- LEMPERT, straight Jas 19 cm
32. Bone Punches
- KERRISON 9 cm, 45 & 52 mm wide
33. Suction Tubes
- FERGUSON, with finger cut off and styleluer attachment, angled 18
cm 0 2, 2,5, 3,4 & 5 mm
34. Motor Line
- MICROTRON Consisteg of :
- Foot Switch
- Electronic Control
- Micromotor
35. Angular Intra Hand Piece

3 set
3 set

3 set

2 set
2 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
-

Angular Intra Hand Piece, angle 21, Short tip mm, for burrs, cutters
and diamond with a shank dimter of 2,35 mm and 70 mm length

36. Mucotome
- Complete with 1 package of stesile spare blades
37. Burrs
- With round shank 7 cm length 0 2,35 mm all size
- DIAMOND BURRS, with Round shank 7 cm length 0 2,35 cm
- ROSEN BURRS, with round shank 7 cm 0 2,35 mm
1. Crycothyrotomy Trocar
- VECKERMANN-DENKER, with silver cannula 130 mm
2. Tracheal Retractor
- FINSEN 500 mm, 2 teeth
- FINSEN 700 mm, 3 teeth

JUMLAH
3 set
3 set

3 set

3 set

3 set
3 set

3. Tracheal Dilator
- LABORDE 150 mm
4. Tracheal Ligature Needle
- BOSE 160 mm dor the right & left hands

3 set

5. Tracheal Retractors
SCHOENBORN 120 mm

2 set

6. Scalpel Handle
- STANDARD 150 mm

3 set

7. Dissesting Scissors
- BABY METZENBAUM, straiggh, very delicate pattern 150 mm
- BABY METZENBAUM curved very delicate pattern 145 mm

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
8. Bandage and Cloth Scissors
- 140 mm with screw lock flat

JUMLAH

5 set

9. Disecting Forceps
- STANDARD 160 mm
10. Tissue Forceps
- STANDARD 160 mm
11. Haemostatic Forceps
- BABY MOSQUITO, straight
- BABY MOSQUITO, curved 950 mm

6.

TRACHEOTOMY SET :

12. Disecting & ligature Forceps

- BABY ADSON, strongly curved serrated jaws 140 mm
- PEAN delcated pattern 140 mm straight
- PEAN delicate pattern 140 mm curved
- KOCHER straight 1 x 2 teeth 140 mm
- KOCHER curved 1 x 2 teeth 140 mm
13. Towel Clamps
- BACKHAUS 110 mm

3 set

5 set
5 set

2 set

2 set

14. Wound & Trachea Retractor

- 2 Prong blunt
- 1 prong blunt
15. Retractor
- LANGENBACK GREEN 160 mm
16. Nedle Holder
- HASLEY 125 mm

2 set

2 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

17. Suction Tube

- FERGUSSON 9 fr

JUMLAH
2 set

18. Liv Saving Tube

- BLUNINGS 5 mm
- BLUNINGS 9 mm

3 set

19. W-Cut surgical Scissors

- Curved 145 mm

4 set
4 set

4 set

3 set
3 set

4 set
4 set

3 set
3 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH
3 set
3 set
3 set

3 set

2 set
2 set

2 set

3 set

3 set

5 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH
4 set

LAMPIRAN PERALATAN TEKNIK YANG MENJADI

ALAT KERJA IPSRS KLAS C
NO
1.

KELOMPOK PERALATAN
PERALATAN KERJA SIPIL

RINCIAN PERALATAN
1.
2.
3.
4.
5.

Gergaji potong
Gergaji belah
Gergaji triplek
Serut biasa
Serut skoneng

JUMLAH
3 set
3 set
1 set
3 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
6. Bor tangan
7. Mata bor
8. Pahat
9. Kapak
10. Obeng (+)
11. Obeng (-)
12. Kakak tua
13. Martil
14. Martil kepal kambing
15. Siku-siku
16. Roll meter 2 m
17. Rol meter 5 m
18. Meter lipat
19. Kikir kayu
20. Kikir besi
21. Kape
22. Solder talang
23. Gunting seng
24. Batu asah (halus, kasar)
25. Meja kerja
26. Bangku serut
27. R a g u m
28. Amplas electric
29. Pemotong kaca
30. Gurinda kaca
31. Pemegang kaca
32. Cangkul
33. Sekop
34. Linggis
35. Blencong
36. Sendok semen
37. Water pas
38. Lot

JUMLAH
1 buah
1 buah
1 set
1 set
2 buah
1 set
1 set
2 buah
1 set
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 set
1 set
1 set
1 set
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 unit
2 buah
1 buah

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
39. Slang plastic (water pas)
40. Pahat beton
41. Penhalus plesteran (rooskram)
42. Saringan pasir (1 m2)
43. Ember
44. Drum air
45. Tangga alumunium

2.

PERALATAN
PLUMBING

KERJA

MEKANIK

DAN

1. Kompresor
2. Bor listrik standard (duduk)
3. Bor listrik tangan
4. Mata bor
5. Mesin gurinda duduk
6. Mesin gurinda tangan (10 inch)
7. R a g u m
8. Klem besi
9. Paron (anvil)
10. Tang kombinasi besar
11. Obeng (+)
12. Obeng (-)
13. Palu konde
14. Sigmat
15. Siku-siku
16. Penggaris stainless steel 60 cm
17. Roll meter 2 m
18. Roll meter 5 m
19. Kikir plat
20. Kikir segitiga
21. Kikir bulat
22. Kikir setengah bulat
23. Gergaji besi
24. Oil gun
25. Kunci inggris besar

JUMLAH
4 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 set
2 buah
1 buah
10 m
2 set
2 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 set
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
26. Kunci inggris kecil
27. Kunci pas (mm)
28. Kunci pas (inch)
29. Kunci sok
30. Kunci ring
31. Kunci L
32. Traker
33. Snei block (2 inch)
34. Catok snai
35. Kunci pipa 0,5 inch s/d 2 inch
36. Gunting plat
37. D r i p
38. Marking drip (huruf)
39. Marking drip (angka)
40. Obeng ketok
41. Spray gun
42. Trolly barang
43. Spot welding
44. Pistol keeling
45. Gurinda electric portable
1. AVO meter
2. M e g g e r
3. Electric engineer tool set
4. Bor listrik tangan
5. Kunci pas
6. Kunci inggris besar
7. Kunci inggris kecil
8. Kunci L
9. Kunci shock
10. Kunci ring
11. Tang ampere
12. Tang kombinasi

JUMLAH
1 set
1 set
1 set
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 set
1 set
1 set
1 set
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 buah
1 set
1 set
2 set
1 buah

NO

3.

KELOMPOK PERALATAN

PERALATAN KERJA LISTRIK DAN AC

RINCIAN PERALATAN
13. Tang potong
14. Tang pengupas kabel
15. Tang lancip
16. Tang lancip bengkok
17. Press sepatu kabel (s/d 50 mm) :
- 4 s/d 16 mm
- 16 s/d 50 mm
18. Solder listrik 60 watt
19. Pisau kupas kabel
20. Obeng (+)
21. Obeng (-)
22. Obeng L
23. Kikir halus
24. Test pen
25. Roll meter 2 m
26. Roll meter 5 m
27. Sigmat
28. Meja Kerja
29. Winding machine (manual)
30. High voltage tester
31. Isolation tester
32. Isolation stick
33. High voltage hand glove
34. Lampu senter
35. Tangga alumunium (berdiri)
36. Tangga sandar 4 m
37. Sabuk pengaman
38. Press sepatu kabel (hydrolic)
39. Pistol paku beton
40. Battery charger
41. Extention cable with ground (10 m)
42. Phase tester

JUMLAH
1 set
1 set
1 set
1 set
1 buah
2 buah
1 unit
1 unit
1 unit
2 buah
1 buah
2 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
1. Sigmat
2. Obeng jam
3. Kikir halus
4. Kikir L (inch)
5. Kikir L (mm)
6. Kunci ring (inch)
7. Kunci ring (mm)
8. Kunci inggris
9. Kunci shock (inch)
10. Kunci shock (mm)
11. Kaca pembesar
12. Lampu sorot
13. Tang kombinasi
14. Tang lancip lurus
15. Tang lancip bengkok
16. Pinset lurus
17. Pinset bengkok
18. Ragum kecil
19. Meja kerja
20. Vaccum suction
21. Obeng (+)
22. Obeng (-)
23. Oven

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Oscilloscope dual channel

Signal generator
DC power supply
Voltage regulator
AVO meter
Ground tester

JUMLAH
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 set
1 set
1 set
1 set
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 pasang
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 unit
1 unit
1 unit

NO

4.

KELOMPOK PERALATAN

PERALATAN KERJA MEKANIK HALUS

DAN OPTIK

RINCIAN PERALATAN
7. Solder 15 watt
8. Solder 20 watt
9. Solder 30 watt
10. Soldering suction
11. Pinset
12. Obeng (+)
13. Obeng (-)
14. Obeng trimmer
15. Obeng jam
16. Obeng L
17. Tang kupas kabel
18. Tang potong
19. Tang lancip lurus
20. Tang lancip bengkok
21. Tang kombinasi
22. Ring holder
23. Kunci pas (mm)
24. Kunci pas (inch)
25. Kunci L (mm)
26. Kunci L (inch)
27. Kunci inggris kecil
28. Kunci inggris besar
29. Kikir halus
30. Vaccum cleaner
31. Ragum kecil
32. Bangku kerja
33. CG simulator
34. Frequensi generator
35. Rak komponen
36. Patern generator
37. Oven
38. Martil karet (besar,kecil)
39. Martil plastic (besar,kecil)

JUMLAH
1 unit
1 unit

1 buah
2 set
2 set
1 set
1 set
1 set
1 set
2 buah
1 set
1 set
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 set
2 set
1 buah
1 buah
1 unit
1 set
1 set

NO

5.

KELOMPOK PERALATAN

PERALATAN KERJA ELEKTRO MEDIK

DAN LABORATORIUM

RINCIAN PERALATAN
40. Electronic hand tool
41. Iron soldering (20 W, 30 W, 40 W)
42. Extention kabel with ground (10m)
43. Rack of drawer for electronic component

1. Vacuum pump & heater

2. mAS meter
3. Time counter
4. Line resistor tester
5. Obeng trimmer
6. Obeng L
7. Obeng (+)
8. Obeng (-)
9. Kunci L (inch)
10. Kunci L (mm)
11. Kunci pas (inch)
12. Kunci pas (mm)
13. Kunci ring (inch)
14. Kunci ring (mm)
15. Kunci shock (inch)
16. Kunci shock (mm)
17. Tang kombinasi
18. Tang kupas kabel
19. Tang lancip
20. Tang potong
21. Kunci inggris
22. Bor tangan
23. AVO meter
24. Solder 20 watt
25. Solder 30 watt
26. Solder 50 watt
27. Solder 200 watt

JUMLAH
1 unit

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 set

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
28. Solder suction
29. Electronic set
30. Extension cable with ground (10m)
31. Pinset lurus
32. Pinset bengkok
33. Tang grip
34. Tang ampere
35. Meja kerja

6.

PERALATAN RADIOLOGI

1. Compressor air
2. Vacuum suction
3. Manometer
4. Kunci pas (inch)
5. Kunci pas (mm)
6. Kunci ring (inch)
7. Kunci ring (mm)
8. Kunci shock (inch)
9. Kunci shock (mm)
10. Kunci inggris
11. Kunci pipa (besar, kecil)
12. Avo meter
13. Tang ampere
14. Isolation tester
15. Tang kombinasi
16. Tang potong
17. Tang grip
18. Obeng ketok
19. Obeng (+)
20. Obeng (-)
21. Transport trolley
22. Tangga alumunium
23. Gergaji besi

JUMLAH
1 set
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 set
1 unit
1 unit
1 buah
2 buah
1 set
3 buah
1 set
1 set

1 unit
1 buah
1 unit
1 unit

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN
24. Martil besi
25. Pahat beton
26. Water pas
27. Oil gun
28. Pompa air
29. Bor tangan (elektrik)
30. Water sprayer gun
31. Air drill
32. Air grinder
33. Air wrenches
34. Pompa air

1. Ventilator tester
2. Electrical safety analyzer
3. ECG simulator
4. mAS meter
5. KVP meter
6. Universal Presure meter
7. Sound level meter
8. Lux meter
9. Phase indicator
10. Isolation tester
11. Ground tester
12. Temperature tester
13. Time counter
14. AVO meter
15. Survey meter

20. Parang
21. Golok

JUMLAH
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
1 set
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 set
1 set

NO

7.

KELOMPOK PERALATAN

PERALATAN KERJA NON MEDIK

RINCIAN PERALATAN
22. Gunting rumput
23. Mesin gergaji
24. Mesin potong rumput
25. Cangkul
26. Skop
27. Skop garpu
28. Tangga alumunium
29. Gerobag sampah
30. Slang (20 m) + water spray gun
31. Incinerator
32. Sendok semen
33. Water field test kit
34. Sepatu boat
35. Sarung tangan kulit
36. Helm

JUMLAH

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH

2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 unit
1 unit
1 unit
1 buah
8.

PERALATAN PENGUKUR
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit

NO

KELOMPOK PERALATAN

RINCIAN PERALATAN

JUMLAH
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit

9.

PERALATAN PRASARANA LINGKUNGAN

3 buah
3 buah
3 buah
1 unit
1 unit
3 unit
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
3 set
1 unit
2 buah
1 unit
5 pasang
2 pasang
5 buah