STATUS BAYI BARU LAHIR

A. IDENTITAS
I.

BAYI
II.
III.
:
IV.

V. IBU
VI.
VII.
:
VIII.
IX.
:
X.

NAMA
TTL

XI.

:
XII.

JENIS KELAMIN
:
NAMA
TTL

UMUR
PENDIDIKAN

GOLONGAN DARAH
:

ALAMAT

XIII.
XIV.

AYAH
XV. NAMA
:
XVI. TTL
XVII.
UMUR
XVIII.
PENDIDIKAN
XIX. GOLONGAN DARAH
XX. ALAMAT

XXI.

:
:
:
:
:

B. TANGGAL MASUK
C. TANGGAL PULANG
D. TANGGAL PEMERIKSAAN
E.
F.

:
:
:

G. ANAMNESIS
I.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

I.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

O.
RIWAYAT KEHAMILAN PRENATAL

H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.

P.
Q.
R.
S.
T.
U. RIWAYAT PERSALINAN
I.
II.
III.
IV.
V.

JENIS PERSALINAN
PERTOLONGAN PERSALINAN
USIA KEHAMILAN
ANAK KE
LAMA PECAH KETUBAN
V.
KALA I :
W.
KALA II
:
X.
KALA III
:
Y.
KALA IV
:
I. WAKTU PECAH KETUBAN
II. WARNA AIR KETUBAN
I.
I.

BAYI LAHIR 30 DETIK:

AA.
RESUSITASI

:
:
:
:

PRETERM / ATERM / POSTTERM / IMATUR

(HIDUP =
MENINGGAL=
)

:
: JERNIH / KERUH / BERBAU / LAIN-LAIN
Z.
(SEBUTKAN)
LANGSUNG MENANGIS / BERNAFAS SPONTAN /
TIDAK BERNAFAS
: DILAKUKAN / TIDAK DILAKUKAN

AB.

RIWAYAT KEHAMILAN

AC.
I.

ANTENATAL CARE
AD. DOKTER
:
AE. BIDAN :
I. IMUNISASI TOKSOPLASMA TOXOID (TT)
II. TABLET BESI (FE)
III. KELUHAN

:
:

I.

AM.
AN.

AF. TRIMESTER I :
AG. TRIMESTER II :
AH. TRIMESTER III :
KEBIASAAN WAKTU HAMIL
AI. MAKANAN
AJ. MINUMAN
AK. OBAT-OBATAN :
AL. LAIN-LAIN

:
:
:

RIWAYAT KESEHATAN
I.
I.
I.

AS.

RIWAYAT KESEHATAN IBU

AO.
RIWAYAT KESEHATAN AYAH
AP.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
AQ.
AR.

:
:
:

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
I. PENERIMAAN IBU TERHADAP BAYI
II. PENERIMAAN SUAMI DAN
KELUARGA TERHADAP BAYI
III. HUBUNGAN IBU DENGAN
SUAMI DAN KELUARGA
IV. KELUARGA YANG MASIH
TINGGAL DI RUMAH

: MENERIMA / MENOLAK
: MENERIMA / MENOLAK
: BAIK / TIDAK BAIK
: MERTUA / KAKAK KANDUNG /
ORANG TUA / LAIN-LAIN (SEBUTKAN)

AT.
AU.
RIWAYAT SOSIAL KULTURAL
ADAT ISTIADAT YANG DILAKUKAN PADA MASA
I. KEHAMILAN :
II. PERSALINAN :
III. NIFAS
:

AV.

NUTRISI

AW.
I.
II.
III.
IV.
V.

AY.
I.
II.
III.
IV.

INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)

ASI
COLOSTRUM
PASI
JENIS LAIN
AX.

: DILAKUKAN / TIDAK DILAKUKAN

:
YA / TIDAK
:
YA / TIDAK, ALASAN =
:
YA / TIDAK, ALASAN =
:

ELIMINASI
BUANG AIR KECIL
MEKONIUM
KONSISTENSI
WARNA

BELUM / SUDAH
x / 6 JAM
: BELUM / SUDAH
x / 6 JAM
:

AZ.

BA.

PEMERIKSAAN
I.

PEMERIKSAAN FISIK
BB. STATUS GENERAL
KEADAAN UMUM
KESADARAN UMUM
TANDA TANDA VITAL
NADI
BC.
PERNAPASAN

:
:
: FREKUENSI
x/MENIT / REGULER / IREGULER /
KUAT / LEMAH / EQUALITY
: FREKUENSI
x/MENIT / REGULER / IREGULER

SUHU
AKTIVITAS BAYI
KULIT

LANUGO
VERNIK CASEOSA
TANDA LAHIR

:
C (TEMPAT PERIKSA)
: AKTIF / MERINTIH / TIDAK MERINTIH / LETARGI
: NORMAL / CIANOSIS / MENGELUPAS / PUCAT
KERIPUT / JAUNDICE
: ADA / TIDAK ADA
: ADA / TIDAK ADA
:

BD.
BE. STATUS FISIK

KEPALA
LINGKAR KEPALA : NORMAL (
cm) /
BF.
TIDAK NORMAL(SEBUTKAN)
BENTUK
: NORMOCEPHAL / HYDROCEPHAL /
BG.
ANENCEPHAL / MAKRO/MIKRO
CEPHAL
SUTURA
: NORMAL / MOLAGE/MOULDING /
BH.
MELEBAR
KELAINAN KONGENITAL :
TRAUMA CAPITIS
: CAPUT SUKSEDANIUM / CEPHALHEMATOM
BI.
/ LAIN-LAIN (SEBUTKAN)

BJ.
BK.
BL.

MATA

BENTUK BOLA MATA : NORMAL / MENONJOL / CEKUNG

GERAKAN BOLA MATA
: KESEGALA ARAH / STRABISMUS /
NIGTAGMUS / DLL (SEBUTKAN)
SKLERA
: IKTERIK / TIDAK IKTERIK
KONJUNGTIVA
: ANEMIS / TIDAK ANEMIS
PALPEBRA
: NORMAL / EDEMA / CEKUNG
KELAINAN KONGENITAL
:

BM.
HIDUNG
DEVIASI SEPTUM NASI : ADA
NAPAS CUPING HIDUNG
:
KELAINAN KONGENITAL
:

ADA

TIDAK ADA
TIDAK ADA

BN.
MULUT
BENTUK

: NORMAL / LABIOSKIZIS /
LABIOPALATOSKIZIS
KEBERSIHAN
: BERSIH / ADAMONILA
LUKA (BIBIR)
: ADA
/ TIDAK ADA
LIDAH
: KOTOR / TIDAK KOTOR
KELAINAN KONGENITAL
:

BO.
LEHER
GRANDULA THYROID : EDEMA /
TIDAK EDEMA
STRUMA
: ADA
/
TIDAK ADA
TORTICOLIS
: ADA
/
TIDAK ADA
KELAINAN KONGENITAL
:

BP.

BS.

DADA
BENTUK

: NORMAL
/
FUNNEL CHEST
BAREL CHEST /
PIGEON CHEST
RETRAKSI
: ADA
/
TIDAK ADA
CLAVICULA
: NORMAL
/
TIDAK NORMAL (SEBUTKAN)
BUNYI NAPAS : VESIKULER
/
BRONKOVESIKULER
RONKHI
/
WHEEZING
JANTUNG
: FREKUENSI
x/ MENIT
BQ.
BJ 1-2 REGULER / IREGULER
BR.
BJ TAMBAHAN GALLOP / MURMUR
KELAINAN KONGENITAL :

BY.

ABDOMEN
BENTUK
: NORMAL / SKAPOID / DISTENSI
AUSKULTASI : TIMPANI
/
HYPERTIMPANI
BISING USUS : TAK TERDENGAR / TERDENGAR =
x/MENIT
PERKUSI
: SONOR / PEKAK
TALI PUSAT
: SEGAR / LAYU / BERBAU / LAIN-LAIN=
ANUS
: ADA / TIDAK ADA
KELAINAN KONGENITAL :

BT.
PUNGGUNG
BENTUK
: NORMAL / LORDOSIS / KIROSIS / SKOLIOSIS
SPINA BIFIDA : ADA
/
TIDAK ADA
MENINGOKEL : ADA
/
TIDAK ADA
KELAINAN KONGENITAL :

BU.
GENITALIA LAKI LAKI
PENIS
: NORMAL / HIPOSPADIA / EPISPADIA
SCROTUM
: ADA
/ TIDAK ADA
TESTIS (KA/KI) : ADA/ADA /
TIDAK ADA/ TIDAK ADA
KELAINAN KONGENITAL :

BV.
GENITALIA PEREMPUAN
LABIA MAYORA
: ADA
LABIA MINORA: ADA
/
HYMEN
:
FISTULA
:
KELAINAN KONGENITAL :
BW.
BX.

/
TIDAK ADA
TIDAK ADA

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

JUMLAH JARI TANGAN : LENGKAP
/
JUMLAH JARI KAKI
: LENGKAP
POLIDAKTILI
: ADA
/
PARALISIS
: ADA
FRAKTUR
: ADA
CAPILLARY REFILL TIME
: 2 DETIK
KELAINAN KONGENITAL :

TIDAK LENGKAP
/
TIDAK LENGKAP
TIDAK ADA
/
TIDAK ADA
/
TIDAK ADA
/
> 3 DETIK

BZ.KRITERI
A
CE.

CA.

CF. Seluruh

(Appeara

Tubuh

nce /

Warna

Warna

Biru atau

Kulit)

Pucat

CJ. P (Pulse/
Laju
Jantung)
CO.
G
(Grimace/

CK.

CG.

Tu
buh

CL.

Lu

on/ Usaha

dak Ada

menit
Ge

Tubuh
n

DH.

Interpretasi

DI. 3

: Asfiksia Berat

DJ. 4 6

: Asfiksia Ringan - Sedang

DK.

: Tidak Asfiksia

100x/
CR.

CN.

menit
Re

CW.

CS.

Ge

s Fleksi

rakan

Sedikit

Aktif

mbat
Total Skor

DF.SKOR APGAR
DG.

Melawan

Bernapas)
DD.

CM.

Sedikit

La

KOR

Kemeraha

aksi

DA.

CI.

rakan

CV.Ekstremita

mpuh

Ti

<

CD.

luruh

100x/

Bereaksi

CZ.

Se

Ekstremita

Otot)
CY.R
(Respirati

CH.

n,

CQ.

CP. Tidak

Tonus

s Biru
Ti

CU.

CC.

Kemeraha

dak Ada

Refleks)
CT.A
(Activity/

CB.

DB.

CX.

M
enangis

DC.

Kuat
DE.

DL.
DM.
K
RIERIA
DR.
P
ERNAP
ASAN
DW.
R
ETRAK
SI

DN.

DS. < 60x/

menit
DX.

Ti
dak Ada

SKOR DOWN
DO.

DT.60 80x/
menit
DY.Retraksi
Ringan
ED.

EB.

SI
ANOSIS

EG.

EC.

Ti
dak Ada

EH.

dara
Masuk
Bilateral
Baik

IR
ENTRY
M
ERINTI
H

EM.

lang
dengan
Pemberian
O2
EI. Penurunan
Ringan
Udara
Masuk

Ti
dak
Merintih
EQ.

D
apat
Didengar
dengan
Stetoskop

TOTAL
ES.

ET.

Interpretasi

EU.

13

EV.4 6

: Gawat Napas

EW.

EX.

: Tidak Ada Gawat Napas

: Ancaman Napas

S
KOR

DU.

>8
0x/ menit

DZ.

Re
traksi
Berat

DV.

EA.

Hi

EN.

EL.

DQ.

DP.2

EE.Menetap
Walaupun
Diberi O2

EJ. Tidak Ada

Udara
Masuk

EO.

EF.

EK.

D
apat
Didengar

EP.

ER.

EY.KURVA LUBCHENCO

EZ.

FA.
FB.
FC.
FD.
FE.
FF.
FG.
FH.
FI.

FJ.
FK.
FL.

SKOR DUBOWITZ

FM.

Skor

Total skor :

FN.
FO.

Interpretasi

FP.
FQ.

SKOR BALLARD
Skor

Total skor :

FR.

FS.Interpretasi

FT.
FU.
FV.
FW.
FX.
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DATA LABORATORIUM

FY.RESUME
FZ.
GA.
GB.
GC.
GD.
GE.
GF.
GG.
GH.
GI.
GJ.
GK.
GL.
GM.
GN.

DIAGNOSIS
I.

DIAGNOSIS UTAMA

I.

DIAGNOSIS BANDING
GS.
GT.
GU.
GV.

GO.
GP.
GQ.
GR.

GW.

GX.
GY.
GZ.
HA.
HB.
HC.
HD.
HE.
HF.
HG.
HH.
HI.

TATALAKSANA

HJ.
HK.

HM.

PROGNOSIS
I. AD VITAM
:
II. AD FUNCTIONAM :
III. AD SANATIONAM :
HL.
ADVICE

HN.
HO.
HP.
HQ.
HR.
HS.

ARJAWINANGUN,

COASS

PENGUJI
HT.
HU.

)
)