PEMERINTAH DESA ........................

KETUA RT. .......... RW. ..........

Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........

SURAT KETERANGAN
No. ..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ......
Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan

berdomisili di
RT. ...... RW. ...... Desa ............ Kecamatan ............
Kabupaten ............ Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan
pengurusan .....................................................
Demikian surat keterangan ini
dipergunakan sebagaimana mestinya.

kami

buat,

untuk

dapat

.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......

....................................