ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA Ny. Y G2P1A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG VK ( R. MELATI ) RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Sebagai persyaratan memenuhi tugas individu

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun oleh :
LUKMINI ANITA RIZKI, S.Kep
NIM : 1608097

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. Y G2P1A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUANG VK ( R. MELATI ) RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Nama Mahasiswa : Lukmini Anita Rizki
Tempat Praktek : Ruang Melati
RSUD Dr. R. Soetijono Blora
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
2. Umur
3. Alamat
4. Agama
5. Suku Bangsa
6. Status Perkawinan
7. Pekerjaan
8. Pendidikan
9. Status Obstetri
Penanggung Jawab
1. Nama
2. Hubungan dg Klien
3. Pekerjaan
4. Alamat

NIM
: 1608097
Tanggal : 11 - 08 - 2016

: Ny. Y
: 37 Tahun
: Kunden 3/3 Blora
: Islam
: Jawa-Indonesia
: Kawin
: Ibu rumah tangga
: SMP
: G2P1A0
: Tn. S
: Suami
: Swasta
: Kunden 3/3 Blora

B. KELUHAN UTAMA
Kenceng kenceng secara sering sejak pukul 05.00 WIB dan keluar lendir darah dari
jalan lahir.
C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi : Kontraksi mulai dirasakan sejak pukul 05.00 WIB. Kontraksi uterus
belum adekuat, 4-5 kali dalam 10 menit/15-20 detik
b. Pengeluaran darah lendir pervaginam : keluar lendir darah dari jalan lahir mulai
Pukul 05.00 WIB
c. Cairan ketuban : Ketuban pecah mulai pukul 05.30 warna jernih, bau khas,
Lebih kurang 500 cc
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
: Baik, Composmentis, GCS 15 ( E4-M5-V6 )
b. Tanda Vital
: TD : 120/90 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, RR : 24 x/mnt,
Suhu : 36,8 derajad selsius.
c. Kontraksi
: Kontraksi ada, sedang, 3-4 x/30-35 detik
d. Pemeriksaan leopold :
1) Leopold I : Teraba bagian janin yang bulat dan keras di fundus
2) Leopold II : Letak punggung kiri
3) Leopold III : Bagian kepala sudah masuk PAP
4) Leopold IV : Divergen, kepala teraba 3/5 bagian
e. Pemeriksaan DJJ : DJJ (+) = 146 x/mnt
f. Pemeriksaan dalam pertama kali : Pkl. 06.00 WIB

1) Hasil pembukaan servik 3 cm

2) Presentasi kepala
3) Kondisi amnio cukup, ketuban mulai pecah pkl. 05.30 WIB
D. KELUHAN DASAR KHUSUS
1. Oksigenasi : Ny. Y mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas
2. Nutrisi
Asupan makanan : terakir makan pkl 24.00 WIB , 1 piring habis.
Klien mengatakan selama di rumah makan sehari 3 x dan selama
Di rumah sakit sudah makan walaupun hanya beberapa sendok
3. Cairan
Asupan cairan : Ny. Y mengatakan selama di rumah klien minum lebih kurang 1500
cc dan selama di rumah sakitklien minum teh hangat 2 gelas dan
terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri klien.
Perdarahan pervaginam dbn.
4. Eleminasi
BAB terakir : jam 04.00 WIB, konsistensi lembek, warna kuning
BAK terakir jam 04.00 WIB sebelum masuk rumah sakit
Penggunaan obat pencahar tidak ada
5. Kenyamanan
Ny. Y mengatakan selama dirumah punggung bagian bawah dan perut bagian bawah
terasa sangat pegal dan nyeri. Saat dirumah sakit klien tampak gelisah dan tegang,
meneran ketika kontraksi, keluar banyak keringat, posisi miring ke kiri dan
mencengkeram bahu suami.
6. Pengetahuan
Ny. Y mengatakan selama menjalani perawatan di RS diajari cara-cara mengurangi
rasa sakit sebelum persalinan dan cara mengejan yang baik saat proses persalinan.
E. RIWAYAT KEHAMILAN
1. HPHT : Ny. Y mengatakan bahwa menstruasi terakhir pada tanggal 06 November
2015
2. HPL : HPL berdasarkan perhitungan dengan aturan Naegel adalah 13 Agustus 2016
3. Persalinan lalu :
Anak ke

Jenis Kelamin

Cara lahir

BB Lahir

Keadaan

Umur

Perempuan

Spontan

3500 gr

Sehat

7 tahun

4. Kunjungan antenatal : Ny. Y mengatakan teratur berkunjung ke puskesmas sejak

Sejak usia kehamilan dua bulan dengan intensitas sekali dalam sebulan hingga bulan
kedelapan. Sejak usia kehamilan sembilan bulan, Klien berkunjung dua minggu
sekali.
5. Masalah pada kehamilan sekarang : Ny. Y mengatakan tidak ada masalah pada
kehamilan sekarang, tekanan darahnya juga tidak mengalami kenaikan
6. Masalah kehamilan sebelumnya : Tidak ada
7. Mengikuti kelas prenatal : tidak
8. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan : Ny. Y mengatakan sudah merencanakan
untuk melahirkan di rumah sakit.

9. Masalah dalam persalinan yang lalu : Ny. Y mengatakan bahwa persalinan yang lalu
berjalan normal dan spontan.
10. Penyakit yang diderita ibu : Tidak ada
11. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan : Obat yang dikonsumsi Ny. Y selama
kontrol kehamilan adalah Vit.C, Kalk, SF, B6.
12. Alergi : Tidak ada
13. Konsumsi alkohol/rokok/zat adiktif/zat kimia lainnya : Tak ada
14. Adakah penggunaan obat pemacu persalinan ? Ny. Y mengatakan selama proses
persalinan digunakan obat pemacu persalinan yaitu Oxytocin.
15. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan : Ny. Y mengatakan khawatir dengan
persalinannya
16. Bantuan yang diinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan : Ny. Y
mengunginkan saat persalinan didampingi suaminya
17. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny. Y mengatakan bahwa tidak ada riwayat
degeneratif seperti asma, jantung dan kencing manis
F. PEMANTAUAN PERKEMBANGAN PERSALINAN
1. KALA I
a. Mulai Persalinan :
Tanggal : 11 Agustus 2016
Jam
: Pkl. 05.00 WIB
b. Tanda dan Gejala : Ny. Y merasa kenceng-kenceng secara sering sejak pkl. 05.00
WIB dan keluar lendir darah. Air ketuban mulai pecah pkl. 05.30 WIB.
c. Observasi kala I dilakukan sejak Ny. Y masuk ruang bersalin pukul 06.00 s/d
19.25 WIB. Hasil pemeriksaan dalam diruang bersalin sesaat setelah Ny. Y
datang menunjukkan bahwa Ny. Y masih dalam pembukaan 3 cm.
d. Pemeriksaan dan stimulasi yang diberikan pada Ny. Y
Tanggal/jam
11 Agustus 2016
Pkl. 06.00 WIB

11 Agustus 2016
Pkl. 10.00 WIB
11 Agustus 2016
Pkl. 14.00 WIB

11 Agustus 2016
Pkl. 15.20 WIB

11 Agustus 2016

Hasil
Dilatasi serviks : 3 cm, palpasi jenin tunggal, memenjang, intraiterin,
presentasi kepala, kepala teraba 4/5 bagian, teraba punggung kiri,
TFU 33 cm,dengan his belum adekuat 4-5 x dalam 10 mnt/15-20
detik, DJJ 138 x/mnt
Dilatasi servik : 3 cm, his belum adekuat 6-7 x/15-20 detik, DJJ :
136 x/mnt.
Dilatasi servik : 3 cm, his belum adekuat 6-7 x/15-20 detik, DJJ :
134 x/mnt.
Terapi : Stimulasi oksitosin 5 IU dalam RL drip 8-20 tpm
Pkl. 14.30 WIB : 8 tpm
Pkl. 14.45 WIB : 12 tpm
Pkl. 15.00 WIB : 16 tpm
Pkl. 15.15 WIB : 20 tpm
Servik lunak tebal, dilatasi serviks 4-5, his belum adekuat 3 x/20-25
detik dengan DJJ : 140 x/mnt.
Terapi lanjut ( stimulasi 5 IU drip RL 500 cc, dosis maintenance 20
tpm )
Terapi lanjut ( Stimulasi 5 IU drip RL 500 cc, dosis maintenance 20

Pkl. 19.10 WIB

11 Agustus 2016
Pkl. 19.25 WIB

tpm ).
Kontraksi/his adekuat 3-4 x/30-35 detik dengan DJJ 146 x/mnt,
dilatasi serviks 9 cm.
Stimulasi sudah STOP. Dilatasi serviks 10 cm ( buka lengkap ), HIS
adekuat 6-8 x/30-35 mnt, DJJ : 148 x/mnt, perinium menonjol, vulva
menonjol. Masuk kala II

e. Keadaan Psikologis : Ny. Y mengatakan sudah tidak kuat lagi, badan terasa lemas
dan kehabisan tenaga, ingin segera anaknya lahir dengan selamat. Ny. Y
menginginkan dapat meneran dan tidak melahirkan secara SC.
2. KALA II
a. Mulai kala II : Tanggal 11 Agustus 2016 pukul 19.10 WIB
b. Lama kala II : pukul 19.10 pukul. 19.25 WIB ( 15 menit )
c. Tanda dan gejala : Dilatasi serviks 10 cm, vulva, uretra dan anus membuka, air
ketuban keruh pekat, perineum menonjol, kontraksi kuat 6-8 x/30-35 detik, DJJ :
148 x/mnt, presentasi kepala.
d. Upaya meneran : Ny.Y meneran saat his muncul. Ny.Y meneran dengan posisi
dorsal rekumben, posisi kepala Ny. Y fleksi saat meneran, tidak mengeluarkan
suara dan upaya meneran dilakukan lebih dari 10 kali hingga bayi lahir.
e. Keadaan psikososial : Ny. Y terus menyebutkan istigfar dan melakukan napas
dalam saat istirahat diantara kontraksi sebelum meneran. Ekspresi wajah Ny. Y
tampak tegang.
f. Terapi :Infus RL 20 tpm
g. Catatan kelahiran :
Bayi lahir spontan tanggal 11 Agustus 2016 pukul 19.25 WIB.
Nilai APGAR score 9 pada menit pertama, 10 pada menit ke lima.

0
Tidak ada
Tidak ada
Lemah
Tidak ada
Biru/putih

1
< 100
Tidak teratur
Sedang
Meringis
Merah jambu,
ujung biru

2
> 100
Baik
Baik
Menangis
Merah
jambu
Total

Tanda-tanda
Denyut jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna

1 menit 5 menit
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
9

10

Dilakukan episiotomi mediolateral dan terjadi laserasi perineum gradi 2.

Bonding ibu dan Bayi : Ibu mengucapkan Alhamdulillah saat bayi lahir. Ny. Y
Menciumi bayinya karena bersyukur sudah lahir dengan
Spontan.

3. KALA III
a. Tanda dan gejala : Janin sudah dilahirkan, tali pusat tampak keluar dari vagina.
b. Plasenta lahir : Tanggal 11 Agustus 2016 pukul 21.26 pukul 21.28 WIB ( 2
Menit
c. Cara lahir plasenta : spontan
d. Karakteristik plasenta
1) Ukuran
: 20 x 20 x 2 cm3
2) Berat
: lebih kurang 500 gram
3) Panjang tali pusat : 50 cm
4) Insersi
: parasentralis
5) Pembuluh darah : 3 ( 2 arteri, 1 vena )
6) Kelainan
:e. Perdarahan
: Lebih kurang 150 cc, karaktristik merah segar
f. Pemeriksaan fundus : Lemah, dilakukan masase fundus untuk perkuat kontraksi
g. Jahitan episiotomi : Terjadi laserasi perinium derajad 2, dilakukan hecting
dengan diinjeksi lidicain 20 mg/2 ml dengan jahitan
dalam jelujur, jahitan luar satu - satu.
h. Ny. Y mengatakan haus dan lemas, tubuh Ny. Y mengeluarkan banyak keringat,
mukosa bibir kering, capillary refill < 3 detik, tidak ada sianosis, akral dingin,
turgor kulit elastis, konjungtiva tidak anemis.
i. Keadaan psikososial : Ny. Y tampak lega dan mengucapkan alhamdulillah
j. Terapi : Infus RL 20 tpm, injeksi oksitocin 10 IU secara IM, injeksi metergin
10 IU secara IM.
BAYI
Lahir secara spontan pada tanggal 11 Agustus 2016 pukul 19.25 WIB
a. Jenis Kelamin
: Laki laki
b. Nilai APGAR
: 9/10
c. Panjang badan
: 49 cm
d. Berat badan
: 3150 gram
e. Suhu
: 36,7 derajad selsius
f. Anus
: Berlubang
g. Suction
: Hidung dan mulut
h. Perawatan tali pusat : Terbungkus kasa steril
i. Perawatan mata
: Tidak dilakukan perawatan khusus
j. Terapi
: Injeksi Vit. K 0,1 mg secara IM
Ny. Y mengatakan haus dan lelah serta meminta minum pada suami, tubuh Ny.
Mengeluarkan banyak keringat, mukosa bibir kering, capillary refill < 3 detik,
sianosis (-), akral dingin (+), turgor kulit baik, konjungtiva tidak anemis.
4. KALA IV
a. Mulai tanggal 11 agustus 2016 pukul 19.28 20.28 WIB ( 2 jam )
b. Tanda-tanda Vital:
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 37,5 derajad selsius
Nadi : 90 x/mnt
RR : 22 x/mnt
c. Keadaan uterus : TFU 1 jari dibawah umbilicus, kontraksi uterus kurang adekuat.
d. Terapi : Infus RL 20 tpm

e. Bonding ibu dan bayi : Ibu melihat bayi dari tempat tidur dan mengatakan bahwa
Alhamdulillah akhirnya bayinya lahir. Inisiasi menyusui dini (IMD) langsung
dilakukan namun ASI yang keluar masih sangat sedikit.
Waktu
(WIB)

TFU

Kontraks
i

Tindakan

19.26

1 jari
dibawah
umbilikus
1 jari
dibawah
umbilikus
1 jari
dibawah
umbilikus
2 jari
dibawah
umbilikus
2 jari
dibawah
umbilikus
2 jari
dibawah
umbilikus
2 jari
dibawah
umbilikus

Kurang
adekuat

Masase
fundus

Adekuat

19.45

20.05

20.20

20.45

21.15

21.30

TD
(mmHg
)
110/70

Nadi
(x/mnt
)
84

Suh
u

Perdarahan

36,5

Tidak
terkaji

Masase
fundus

Tidak
terkaji

Tidak
terkaji

36,7

Tidak
terkaji

Adekuat

Masase
fundus

110/70

92

36,7

Tidak
terkaji

Kuat

110/70

88

36,7

Tidak
terkaji

Kuat

110/80

88

36,8

Kuat

110/80

84

36,5

300 cc
(1 pembalut
penuh)
-

Kuat

110/70

80

36,5

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. KALA I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
2. KALA II
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, tindakan
invasif episiotomi
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma di jalan lahir, tindakan invasif
episiotomi
3. KALA III
Resiko kekurangan voleme cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih :
perdarahan
4. KALA IV
Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan di jalan lahir