I.
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi
pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel
motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif
akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai
pertumbuhannya. Walaupun lesi serebral bersifat statis dan tidak progresif,
tetapi perkembangan tanda-tanda neuron perifer akan berubah akibat
maturasi serebral.1,5
Yang pertama kali memperkenalkan penyakit ini adalah William
John Little (1843),yang menyebutnya dengan istilah cerebral diplegia,
sebagai akibat prematuritas atau asfiksia neonatorum. Sir William Olser
adalah
yang
pertama
THT,
fisioterapi, pekerja sosial, guru sekolah luar biasa. Disamping itu juga
harus disertakan peranan orang tua dan masyarakat.1,5
1.2. Tujuan Penulisan
Laporan kasus ini dibuat untuk membahas aspek defenisi,
epidemiologi, klasifikasi, gambaran klinis, patogenesis, penatalaksanaan
dan rehabilitasi medik pada pasien cerebral palsy.
1.3.Manfaat Penulisan
Dengan adanya laporan kasus ini diharapkan dapat diperoleh
kejelasan mengenai defenisi, epidemiologi, klasifikasi, gambaran klinis,
II.
LAPORAN KASUS
2.1. Identitas Pribadi
Nama :E , jenis kelamin : laki-laki, umur :1,5 tahun, suku: Jawa ,
agama :Islam , MR: 49.80.62, alamat: Muara Bungo,Jambi, masuk ke RS H.
Adam Malik Medan pada tanggal 19 Desember 2011 ,berobat jalan ke IRM
sejak tanggal: 21 Desember 2011
2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Utama
Telaah
Keempat anggota gerak kaku dialami sejak lahir,sampai saat ini pasien
belum bisa mengangkat kepala dan belum bisa duduk.Riwayat kejang dan
6 bulan,ibu pasien
mengalami
kecelakaan lalu lintas dan tidak sadar selama 1 hari serta di rawat di ICU,
: (-)
RPO
: (-)
: CM
Tekanan
: tdp
Nadi
Pernafasan
: 30 x/ menit
Temperatur
: 370 C
Tumbuh Kembang :
Motorik kasar
Bahasa
Personal sosial
BB
: 7,7 kg
TB
: 73 cm
Kepala
Thoraks
: Bentuk Simetris
Abdomen
Hepar/ Lien
: Tidak teraba
Ekstremitas
: CM
Tanda Perangsangan Meningeal: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-), Kernig
sign (-)
Nervus Kranialis:
NI
: sulit dinilai
N II, III
N VII
N VIII
: sulit dinilai
N IX, X
: sulit dinilai
N XI
: sulit dinilai
N XII
: Lidah medial
Sistem Motorik
Trofi
: Eutrofi
Tonus
: Hipertonus ( spastik )
kanan
kiri
Biceps/triceps
: + ++ / + ++
+++ / +++
APR/KPR
: + ++ / +++
+ ++ / +++
Refleks Patologis
kanan
kiri
H/T
: -/-
-/-
Babinski
:+
Sistem Sensibilitas
: sulit dinilai
Sistem Vegetatif
Gejala Serebellar
: sulit dinilai
Fungsi Luhur
: sulit dinilai
2.5. Diagnosa
Diagnosa Fungsional
gangguan
sensorik
gangguan
perkembangan
Diagnosa Anatomis
: Korteks
Diagnosa Etiologis
: Asphyxia
Diagnosa Banding
: 1. Cerebral Palsy
2. Tumor otak
3. Mucopolysaccharidosis
4. Subdural hematom
Diagnosa Kerja
lesi
hipodens
dengan
HU:CSF
pada
kedua
lobus
disangkal , ANC kebidan teratur . Riwayat kelahiran : pasien lahir kurang bulan (
+ 7 bulan), lahir normal, ditolong bidan dan langsung menangis,berat badan lahir:
3100 gr, panjang badan lahir : 51 cm .Saudara pertama pasein : laki-laki dan
normal.Riwayat imunisasi lengkap.BAB (+) normal,BAK (+) normal.
Pada pemeriksaan neurologis dijumpai: strabismus konvergen (+),pada
ekstremitas Hipertonus ( spastik ),Kekuatan otot : ESD/ESS/EID/EIS =
sulit
: dubia ad bonam
- Ad Functionam
: dubia ad malam
- Ad Sanationam
: dubia ad bonam
Gambar 2. FotoPasien
perkembangan otak.Tahun
10
11
12
13
meningkat dan menyebabkan ikterus. Ikterus berat dan tidak diterapi dapat
merusak sel otak secara permanen.2,3
c. Kekurangan oksigen berat pada otak atau trauma kepala selama proses
persalinan.
Ashyxia sering dijumpai pada bayi- bayi dengan kesulitan persalinan.
Ashyxia menyebabkan rendahnya suplai oksigen pada otak bayi pada periode
lama, anak tersebut akan mengalami kerusakan otak yang dikenal dengan
hipoksik iskemik encephalopathi. Angka mortalitas meningkat pada kondisi
asphyxia berat,tetapi beberapa
minggu gestasi.
Tipe CP spastik quadriplegi atau diskinetik.
Tanda hipoksia pada bayi segera setelah lahir atau selama persalinan.
Penurunan detak jantung janin cepat, segera dan cepat memburuk
segera setelah tanda hipoksik terjadi dimana sebelumnya diketahui
14
Kelahiran prematur
Posisi yang abnormal pada bayi yang menyebabkan kelahiran yang sulit
Bentuk panggul sempit
Ruptur membran amniotik yang menyebabkan infeksi pada janin
Kekurangan oksigen yang berlangsung lama selama proses kelahiran
Pengaruh anastesi atau analgetik
Jaundice yang berat setelah lahir
Apgar scor yang rendah
Infeksi,seperti meningitis
Perdarahan otak
Kelainan sistem saraf
Trauma kepala
Kekurangan oksigen (asfiksia) berhubungan dengan kecelakaan ,seperti
tenggelam
6. Keracunan
7. Kejang
3.6.Patogenesis6
Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube
yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi dan induksi
15
ventral, berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada
masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis
totalis,anensefali,hidrosefalus dan lain sebagainya.5
Fase selanjutnya terjadi priliferasi neuron,yang terjadi pada masa gestasi
bulan ke 2-4.Gangguan pada fase ini mengakibatkan mikrosefali,makrosefali.5
Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi
bulan ke 3-5.Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial ( berdiferensiasi
dari daerah periventrikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam korteks
serebri) dan migrasi secara tangensial (berdiferensiasi dari zone germinal menuju
ke permukaan korteks serebri).Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan
kelainan kongenital seperti polimikrogiri,agenesis korpus kallosum.5
Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa
tahun pascanatal.Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi
genetik,gangguan metabolisme.5
Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca
natal.Pada stadium ini terjadi proliferasi pada neuron dan pembentukan selubung
mielin.5
Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya
kerusakan.Jadi kelainan neuropatologik yang sangat kompleks dan difus yang bisa
mengenai korteks motorik,traktus piramidalis daerah paraventrikuler ganglia
basalis,batang otak dan serebelum.5
Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler
dan subependim.Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa
menyebabkan nekrosis.5
Kern ikterus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh
tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus,sel-sel nukleus batang
otak, bisa menyebabkan cerebral palsy tipe athetoid, gangguan pendengaran dan
mental retardasi.5
Infeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga terjadi
obstruksi ruangan subarachnoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak
bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan ventrikel.5
Trauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan
sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala yang ireversibel. Lesi ireversibel
16
lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada
kornu ammonis yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi.5
3.6.Gambaran Klinis 1,2,3,5
Gambaran klinis cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnya
jaringan otak yang mengalami kerusakan:
1. Tonus otot yang abnormal yang paling sering diiringi oleh kelemahan otot
(paralisis), dapat berbentuk hemiplegi, quadriplegi, diplegi, monoplegi,
triplegi. Kelumpuhan ini mungkin bersifat
campuran.Kelemahan
otot
diyakini
flaksid,spastik atau
dapat
menyebabkan
memperlihatkan
tonus
yang
menurun
(hipotoni)
dan
terutama
pada
grup
tetraparesis,
diparesis
spastik
atau
17
Dengan
dikembangkannya
gerakan-gerakan
tangkas
oleh
anggota
18
utama dalam tim ,dan mereka akan terlibat langsung dalam semua
perencanaan,membuat
dilakukan.Beberapa
keputusan
peneliti
dan
penerapan
menunjukkan
bahwa
terapi
yang
keterlibatan
akan
keluarga
merupakan hal yang penting bagi anak penderita CP untuk dapat mencapai
keberhasilan terapi dalam waktu jangka panjang.Sehingga membantu anak CP
dapat mencapai usia lebih dewasa dengan seminimal mungkin tergantung
terhadap orang lain.
Jenis terapi yang dilakukan dapat dikelompokkan sebagai berikut:1,2,3,5
1. Medikamentosa
Anak-anak diberikan
terapi
medikasi
adalah
untuk
keadaan
yang
19
Hydrochloride
kadang-kadang
diresepkan
untuk
yang athetoid.1,2
Botulinum toxin (Botox) sebagai agen muscle ralaxan dapat di
tambahkan dengan cara menginjeksikan ke dalam otot untuk
merelaksasikannya. Pemakaian botulinum toxin efektif untuk keadaan
hiperakif dan spastik otot.Digunakan pada anak yang berusia lebih
dari 2 tahun.Penggunaan Botox
intervensi pembedahan.1,2
2. Bedah
Bedah orthopedi
Bedah orthopedi dapat membantu melawan pengaruh kerusakan
akibat spastik pada tulang belakang, panggul dan tungkai.
20
3. Rehabilitasi Medik
Fisioterapi
Jangkauan fisioterapi tergantung pada derajat spastisitas, hipotoni, dan
gangguan motorik.Pentingnya pengaruh terapetik pada fisioterapi adalah
untuk mempertahankan jangkauan gerakan sendi dan dengan demikian dapat
mencegah kontraktur.Beberapa ahli dan terapis merasa bahwa fisioterapi yang
sungguh-sungguh dapat membantu memelihara hubungan di otak, walaupun
ini masih kontroversi. Dapat meningkatkan kemahiran yang lain seperti
berjalan, postur tubuh, dan keseimbangan yang dapat dibantu melalui
fisioterapi. Kekuatan dan inisiatif program fisioterapi sangat membantu dalam
21
Terapi wicara
Gangguan berbicara dan berbahasa dapat terlibat dalam perkembangan dan
kemajuan produksi bicara.Penggunaan teknik yang berbeda pada gangguan
bicara dapat menolong meningkatkan kualitas dan kuantitas produksi
bahasa.Peranan ahli tidak hanya terbatas pada bahasa,tetapi juga mengajarkan
pasien tehnik berkomunikasi untuk memfasilitasi kemampuan berkomunikasi.
1,2,5,18
Terapi psikososial
Terapi ini dilengkapi terapi rehabilitasi ,yang dilakukan oleh seorang
psikolog.Bimbingan emosional dan psikologikal mungkin dibutuhkan pada
seiap usia yang seringkali mengalami masa-masa sulit pada usia remaja
sampai dewasa muda. 1,2,5,18
Prostestis ortosis
Dalam hubungannya dengan terapi medik,bedah dan intervensi terapi
lain,ortosis berperan penting dalam managemen fisik pada anak-anak dengan
CP.Ortosis dibuat dengan satu atau dua tujuan,salah satunya adalah untuk
mempengaruhi struktur tubuh atau untuk membantu fungsi.Pada anak-anak
CP lebih sering digunakan untuk keduanya.Pada anggota gerak bawah tujuan
penggunaan
ortotik
adalah:untuk
mengkoreksi
atau
mencegah
fungsi koordinasi dan fungsi motorik dengan bertambahnya umur pasien cerebral
palsy yang mendapatkan rehabilitasi yang baik .2,5
22
23
24
aktifitas sehari-hari.
c. Stimulasi terhadap otot-otot yang mengalami hipertonik
Yaitu upaya untuk memperkuat dan meningkatkan tonus otot melalui
proprioseptif
dan
taktil.Berguna
untuk
meningkatkan
reaksi
pada
anak,memelihara posisi dan pola gerak yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi
secara otomatis.
IV.2.
Dikembangkan
oleh
Margaret
Rood,
seorang
fisioterapis
dan
25
Metode fasilitasi|
Fast brushing
Adalah penyikatan rambut-rambut atau kulit pada otot dengan
menggunakan sikat yang berputar yang digunakan pada tiap
area kulit di atas otot-otot yang akan diragsang.Penyikatan
dilakukan 5 detik dalam setiap area.Jika ada respon terhadap
penyikatan setelah 30 detik,penyikatan diulangi 3-5 kali.Fast
brushing merupakan rangsang ambang tinggi terhadap seratserat sensorik ukuran C.Fast brushing akan menstimulasi rami
poterior
primer
yang
berbatasan
vertebralis,otot-otot punggung
dengan
columna
Fasilitasi termal
Dilakukan engan menggunakan es.Fasilitasi ini digunakan
untuk
menstimulasi
merupakan
stimulus
respon
yang
tonik
melalui
berbahaya
serabut
karena
C.Es
dapat
secara
menimbulkan
perlahan
relaksasi.Ayunan
menggulingkannya
secara
perlahan
sehingga
pada
kursi
26
neurologis individu dalam mengorganisasikan sensasi dari dalam diri dan dari
lingkungan sekitar dan dapat digunakan secara efektif dalam lingkungannya.11,15
Informasi sensorik
Melalui panca indra ,manusia memperoleh informasi tentang kondisi fisik
dan lingkungan yang berada disekitarnya.Informasi sensorik yang diterima akan
masuk ke otak tidak hanya melalui mata ,telinga ,dan hidung tapi masuk
melalui seluruh badan.11,15
Informasi sensorik (sensory information)berasal dari :15
Mata (visual)
Telinga (auditory)
Hidung (olfactory)
Lidah (gustatory)
Kulit(tactile)
Otot dan persendian (proprioceptive)
Keseimbangan /balance (vestibular)
27
28
menyediakan
semua
kebutuhan
untuk
perkembangn
fungsi
enriched)
Fungsi dari terapis adalah sebagai fasilitator dan anak yang menentukan
arah/keinginannya. Prinsip ini yang membedakan terapi sensory integration
dengan pendekatan terapi behaviour (Applied Behaviour Analysis/ABA). Pada
terapi ABA, kurikulum terapi di tetapkan oleh terapis dan anak-anak
29
Beberapa teknik yang digunakan dalam terapi okupasi dengan pendekatan SI:11,15
Wilbarger protocol
MORE (Motor,Oral Respiratory and Eye Coordination)
Listening therapeutic
Sensory base activity
30
Fisioterapi
berdasarkan
Vojta,terdiri
dari
aktivitas
kompleks
neurovegetatif,sensori dan reaksi motorik yang dapat dimulai secara l area tubuh
kemudian menyebar luas kesebagian tubuh atau keseluruh tubuh.14
31
32
4.5.
kandungan
di
stimulus
sehingga
sel-sel
otaknya
33
seperti
dikutip
majalah
Time
(Februari
1997)
ritmit),
merayap,merangkak,
stimulasi
reseptif
yang
34
kegiatan
gravitasi
prinsipnya
dan
metode
antigravitasi.
yang
diajarkan
Intinya
Glenn
yaitu,
Doman
pada
adalah
menstimulasi otak secara maksimal untuk membuat jembatanjembatan baru menutupi bagian otak yang cedera.7
Cara Kerja Metode Glenn Doman
Metode
ini
dilakukan
secara
bertahap
yaitu
dengan
dalam
beberapa
tahap.
Pertama
yaitu
dengan
dengan
jarak
sampai
dengan
1.5
meter,dalam
misalnya
kelompok
buah,apabila
diperlukan
dapat
untuk
bekerja
menerima
informasi
yang
ada
di
Orangtua
ataupun
terapis
terjun
di
dalam
35
karena
sang
ibu
atau
terapis
dapat
dengan
hangat,
hal
ini
menunjukan
36
37
dikuasai.
V. DISKUSI KASUS
Telah diperiksa seorang anak laki-laki E , umur 1,5 tahun, suku Jawa , agama
Islam , MR: 49.80.62, alamat: Jl. Pajar no.2 Pekan Baru, masuk ke RS H. Adam
Malik Medan pada tanggal 19 Desember 2011,berobat jalan ke IRM sejak
tanggal:21 Desember 2011,dengan keluhan utama: Keempat anggota gerak kaku,
dialami sejak lahir, sampai saat ini pasien belum bisa mengangkat kepala dan
belum bisa
kehamilan : Pada saat hamil 6 bulan,ibu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
dan tidak sadar selama 1 hari serta di rawat di ICU, Riwayat hipertensi dan
riwayat diabetes disangkal , ANC kebidan teratur . Riwayat kelahiran : pasien
lahir kurang bulan ( + 7 bulan), lahir normal, ditolong bidan dan langsung
menangis,berat badan lahir: 3100 gr, panjang badan lahir : 51 cm .Saudara
pertama pasein : laki-laki dan normal.Riwayat imunisasi lengkap.BAB (+)
normal,BAK (+) normal.
Pada pemeriksaan neurologis dijumpai: strabismus konvergen (+),pada
ekstremitas Hipertonus (+),Kekuatan otot : ESD/ESS/EID/EIS =
sulit dinilai,
. Hasil
Head Ct
38
Diagnosa
banding
disingkirkan
berdasarkan
anamnesa,pemeriksaan
neurologi dan setelah ada hasil CT scan yang menunjukkan adanya kelainan pada
otak .
VI. PERMASALAHAN
1. Bagaimana tindakan rehabilitasi yang optimal pada pasien ini ?
VII. KESIMPULAN
1. Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu
kurun waktu dalam perkembangan anak,mengenai sel-sel motorik di dalam
susunan saraf pusat,bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau
cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya.
2. Tujuan penatalaksanaan pada penderita CP adalah untuk memperbaiki
kemampuan anak sehingga dapat menjalani hidup mendekati kehidupan
normal.Tidak ada standar terapi yang diterapkan,sehingga penatalaksanaannya
3.
4.
pendengaran.
Perbaikan fungsi koordinasi dan fungsi motorik akan dijumpai seiring dengan
bertambahnya umur pasien cerebral palsy yang mendapatkan rehabilitasi yang
baik .
VIII. SARAN
1. Perlu dijelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien,prognosa
dan pentingnya tindakan rehabilitasi yang diberikan kepada pasien.
2. Perlunya penatalaksanaan dari
ahli-ahli secara profesional untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien ini.
39
DAFTAR PUSTAKA
1. Cerebral Palsy Association of British Columbia. A Guide to
Cerebral Palsy. Funding graciously provided by The
Hamber Foundation. 2006: 3 : 7-19
2. Suharso D. Cerebral palsy Diagnosa dan Tatalaksana.
Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak. 2006 : 6:4-30
3. Stempien LM, Spira DG.Rehabilitation of Children and
Adults With Cerebral Palsy. In : Braddom RL, editors.
Physical Medicine &
Rehabilitation . London
: WB
Palsy
Ditinjau
dari
Aspek
kondisi
40
11.
2012
Jan
12].Available
:http://pbl.cc.qatech.edu/mindy/724
13.
Moris C.Orthotic Management
Cerebral
Palsy.
American
of
Academy
of
Children
from
with
Orthotists
&
[cited
2012
Jan
12
].
Available
from:
http://posmodev.pagesperso-orange.fr/vojcongb.html
15.
Gunadi T. Terapi Sensori Integrasi Up Date Untuk
Anak Autism.Autism Awarness Festival. 2008
16.
Infogue.Neuro Development Treatment (NDT) [cited
2012 Jan 20]. Available from:http:// www.infogue .com/
viewstory
17.
Metode Rood. [cited 2012 Jan 20].Available from
:http.www.metode.rood
18.
PERDOSRI.Standar Pelayanan Medik. Indonesia .2007