PRESENTASI KASUS

OUTPATIENT ENCOUNTER
BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III

Diajukan kepada Yth :

dr. Irianta Dwi Poedja Saputra Sp.PD

Disusun oleh :
Mona Montaz
G1A0130122

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2016

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
DISPEPSIA

telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal:

Desember 2016

Disusun oleh :
Mona Montaz
G1A013122

Purwokerto,

November 2016

PRESEPTOR RSUD AJIBARANG

dr. Irianta Dwi Poedja Saputra Sp.PD

STATUS PASIEN
A. Identitas
Nama

: Ny. Tarsiyah

Usia
Alamat
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Status
Agama
Suku bangsa
Nomor RM
Tanggal diperiksa

: 57 tahun
: Krajan RT 03 RW 03 Pekuncen, Banyumas
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: SD
: Sudah menikah
: Islam
: Jawa
: 015239
: 28 November 2016

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
: 7 hari yang lalu sebelum berobat
Kualitas
: terasa perih dan panas
Kuantitas
: malam hari
Perberat
: tidur telentang
Peringan
: tidur miring kanan atau kiri
Keluhan penyerta
: mual, pusing daerah mata dan leher kaku, BAB lama,
penurunan berat badan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- 2 tahun yang lalu pasien mengaku pernah mengalami hal serupa
- Pasien mempunyai maag
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Penyakit jantung
: Disangkal
Riwayat alergi
: Ayah pasien mempunyai alergi
5. Riwayat Sosioekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga dan pedagang
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: kompos mentis
Berat badan
: 40 kg
Tanda vital
: Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Denyut nadi
: (N/A)
Respiratory rate
: (N/A)
Suhu
: 370C
Kepala
: normosefal
Mata
: konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
Telinga
: Tidak terdapat kelainan anatomis dan fungsional
Hidung
: Tidak terdapat kelainan anatomis dan fungsional
Mulut dan faring
: Tidak terdapat kelainan anatomis dan fungsional
Leher
: Tidak terdapat kelainan anatomis dan fungsional
Pemeriksaan Thorax :

Paru

: Inspeksi

: dinding dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

: pergerakan dada simetris

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Wheezing (-/-), Rbk (-/-),

Rbh (-/-)
Jantung

: Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Kuat angkat (-)

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1>S2, regular, gallop (-),murmur (-)

Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi

: tympani

Palpasi

: nyeri tekan (+) di epigastrium,umbilical dan hipogastrik,

hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Pemeriksaan Ekstremitas :
Superior

: akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)

Inferior

: akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)

D. Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Endoskopi
E. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding
DK : Dispepsia
DD : Gastritis, ulkus peptikum, esofagitis refluks
F. Penatalaksanaan
1. Farmakologis
- Antibiotik
: Amoxicillin tablet 3 x 500 mg
- PPI (Pump Proton Inhibitor)
: Omeprazol 1x 20 mg
- Antiemetik
: Domperidon 3x10c mg
- Antasida
: Antasid 4 x 1-2 tablet
2. Non-farmakologis
- Menghindari stres
- Tidak merokok & alkohol
- Tidak konsumsi kafein
- Menghindari makanan dan minuman soda
- Biasakan makan dengan teratur
- Jangan berbaring setelah makan
- Tingkatkan konsumsi makanan sumber serat

Tidak makan makanan yang terlalu panas atau dingin (dapat mengiritasi

lapisan dinding lambung

G. Prognosis : dubia ad bonam