LEMBARAN

RAWAT INAP

Ruan
g
Nam
a
Umur

Tanggal

Tensi

mmH
g

Tinggi Badan :
cm
Berdiri

No. RM
Kelamin
tahun

Keluhan Utama

Perempu
an

bulan
hari
DATA UMUM
Jam :

Nadi :

X/mn Respirasi :
t
Berat Badan :
Kg
Tidur

Kondisi Pasien saat masuk

: Mandiri
Dipapah
Lainnya
sal Pasien
: Praktek dokter
Operasi
Lainnya
Dokter Pemeriksa
:
Diagnosis Masuk

Laki-laki

X/mn Suhu :
t

SpO2
:

Duduk
Tempat Tidur

IGD

Klinik Rawat Jalan Kamar

Dokter keluarga
DPJP

Alergi
:
Tidak Ada
Ada.................
Jenis Reaksi
:.............................
Alat Bantu Yang digunakan : kacamata Lensa Kontak Gigi Palsu Alat
bantu dengar Lainnya
RIWAYAT PASIEN ( Penyakit Utama / Cedera / Mayor )
Hipertensi
PPOK
Infark Miokard
Asma
Stroke
TB
Penyakit parul Lainnya
lainnya...............................
Alkohol :
Tidak
Ada,
Berhenti
Merokok :
Tidak
Berhenti
Vaksinasi :
Ada,

Ada,

Diabetes
Kanker
Hepatitis
Kejang
Ulkus
Gangguan Jiwa
Jantung
Penyakit Ginjal
Jenis:. Jumlah/ hari : .
Jenis:. Jumlah/ hari : .

Jenis:.
RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi
Stroke

Penyakit Jantung
gangguan Jiwa
Ginjal
Kanker
gangguan Hematologi
Diabetes
lainnya

Kejang

TB

Asma

PSIKOSOSIAL
Status Pernikahan :
Menikah
Belum Menikah

Duda Janda
Tempat Tinggal
:
Tinggal Sendiri
Tinggal Serumah
Lainnya.......
Keluarga Terdekat :
..........................................
Hubungan : ......................... Telp.....................
Pekerjaan
:
Purna waktu Paruh waktu
Pensiun

Lainnya.........
Aktivitas
:
Mandiri
Tongkat
kursi roda
Tirah Baring
Status Emosional
:
Kooperatif
Cemas
Depresi
Ingin
mengakhiri hidup
ASESMEN AWAL RAWAT INAP

R ev :1 Th : 2016
ASESMEN AWAL RAWAT INAP (LANJUTAN)
Ruan
No. RM
g
LEMBARAN
Nam
Kelamin
Laki-laki
RAWAT INAP
a
Umur
tahun
bulan
hari
Kesadaran Kompos Mentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata
: Terbuka Spontan
4
Terbuka saat dipanggil/diperintah
3
Terbuka terhadap rangsang nyeri
2
Tidak merespon
1
Verbal
: Orientasi baik
5
Disorientasi / Bingung
4
Jawaban tidak sesuai
3
Suara yang tidak dapat dimengerti
2
(erangan,teriakan)
Tidak merespon
1
Pergerakan
: Mengikuti perintah
6
Melokalisasi nyeri
5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri
4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap
3
rangsang
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap
2
rangsang
Tidak merespon
1
Total skor
: Mata + Verbal + Pergerakan = 3 - 15
Skor
: 13 -15 Ringan
9 -12 Sedang
3 -8 Berat

Perempua
n
Sopor

Pemeriksaan Muskuloskeletal dan kulit (Mobilitas, Fungsi Sendi, Warna Kulit, Turgor )
Mobilitas
Fungsi Sendi
Extremitas
Warna Kulit
Turgor
Permukaan kulit
Kondisi Luka

Kondisi Fisik
Kondisi
Mental
Aktivitas
Mobilitas

:
:
:
:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ada
Tidak
ada

Dibantu :
Deformitas/atrofil
Oedemia
Pucat
Kemerahan
Buruk
Lembab
Luka
Luka
jahitan
Bersih
Kotor
Luka

Pemeriksaan Norton Scale (resiko kulit)

: 1.Sangat
2. Buruk
3. Cukup
4. Baik
Buruk
: 1. Stupor
2. Delirium
3. Apatis
4. Kompos
Mentis
: 1.Tirah
2. Kursi Roda
3. Dipapah
4. mandiri
Baring
: 1.Imobilisas 2. Sangat
3. Agak
4. Baik

Balutan
Utuh
Ganti
Balutan

i
Inkontinensi
a
Catatan

: 1.Selalu

Terbatas

terbatas

2. Sering

3. Terkadang

4. Tidak

Total Skor :
Pemeriksaan Aktivitas harian Dasar (ADL)

Makan/Memakan
Baju
Berjalan
Mandi/Buang Air

: 0=
Mandiri
: 0=
Mandiri
: 0=
Mandiri

1 = 25 %
dibantu
1 = 25 %
dibantu
1 = 25 %
dibantu

2 = 50%
dibantu
2 = 50%
dibantu
2 = 50%
dibantu

3 = 75%
dibantu
3 = 75%
dibantu
3 = 75%
dibantu
Total Skor
Bagian Rehabilitasi
Medis

R ev :1 Th : 2016

RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun

Ruan
g
LEMBARAN
Nam
RAWAT INAP
a
Umur
tahun
bulan

No. RM
Kelamin
hari

ASESMEN AWAL RAWAT INAP (lanjutan)

Laki-laki

Perempu
an

 Kesadaran Kompos mentis Apatis Somnolen

Koma

Sopor

Sopor koma

R ev :1 Th : 2016

RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun

Ruan
g
LEMBARAN
Nam
RAWAT INAP
a
Umur
tahun
bulan

No. RM
Kelamin
hari

ASESMEN AWAL RAWAT INAP (lanjutan)

Laki-laki

Perempua
n

RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun

Ruan
g
LEMBARAN
Nam
RAWAT INAP a
Umur
tahun
bulan

No. RM
Kelamin

Laki-laki

Perempu
an

hari

ASESMEN AWAL RAWAT INAP (lanjutan)

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

faktor risiko

skala

poin

skor

pasien
riwayat jatuh

ya

25

tidak

diagnosis sekunder ( 2 diagnosis

medis)

ya

alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

tongkat/alat penopang

15

15

tidak

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

terpasang infus

ya
tidak

gaya berjalan

terganggu

20

lemah

10

normal/tirah baring/imobilisasi
status mental

0
20

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

sadar akan kemampuan diri sendiri

15
0
Total

Kategori: Risiko tinggi 45

Risiko sedang
0 24

RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun

Ruan
g
FORMULIR
Nam
TRANSFER
PASIEN INTRA RS a
Umur
tahun
bulan

25 44

Risiko rendah

No. RM
Kelamin

Laki-laki

hari

Tanggal Masuk
: _______________________________ Jam : _________________
DPJP
: ___________________________________________________________
Diagnosis Masuk
: _____________________________________________________

Perempua
n

I. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : .
Kesadaran
: ..
Tanda Vital
: Tensi : mmHg Nadi : x/ menit Respirasi : x/menit Suhu :
. 0C
Keluhan
: ..
Riwayat Penyakit :
Riwayat Alergi
:
Alasan Pindah Ruangan :

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN

Laboratorium : ..
EKG
Foto Cranium
Foto Toraks
Foto Abdomen
Lain-lain

III.TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

.
.

IV. PEMBERIAN TERAPI

Infus : .
Obat Injeksi :
1.
2.
3.
Obat Oral :
1.
2.
3.

4. ..
5. .
6. .
4. ..
5. .
6. .

Lain-lainnya : .
.
..
Yang Menyerahkan
Menerima

(__________________________)

Mengetahui

Yang

(___________________________) (_______________________)

RSUD SULTAN IMANUDDIN, Pangkalan Bun

Ruan
g
LEMBARAN
Nam
RAWAT INAP
a
Umur
tahun
bulan

No. RM
Kelamin

Laki-laki

Perempua
n

hari

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Tangga
l

Jam

Profesi

Catatan

Nama dan
Tanda
Tangan