SEKRETARIAT

PROGRAM KELUARGA HARAPAN

DAERAH KABUPATEN SITUBONDO
Jl. Anggrek No. 54 Tlp. / Fax. (0338) 674946 Kode Pos 68312
`

BERITA ACARA PELAKSANAAN DATA MANDATORI

NPK UNTUK PENYALURAN NON TUNAI
PKH KABUPATEN SITUBONDO

Pada hari ini ______________ tanggal ___ Januari 2017 telah di selesaikan
data mandatori NPK (Nama Pengurus Keluarga) untuk penyaluran Non Tunai.

Nama Korcam : ______________________________________

Kecamatan : ______________________________________

Dengan Rincian sebagai berikut,

Ket : * Jumlah Total Data Mandatori Harus sama dengan data terakhir penyaluran Tahap IV 2016.
* Jumlah tidak mempunyai Kartu identitas adalah jumlah apabila KPM tersebut tidak mempunyai KTP/KK/Surat
keterangan Lainya.
* Jumlah perubahan nama pengurus adalah jumlah apabila nama pengurus tidak sesuai dengan KTP atau kartu
Identitas lainya.

Demikianlah Berita Acara mandatori NPK (Nama Pengurus Keluarga) untuk

penyaluran Non Tunai ini dibuat sebagai tanda bahwa telah dilaksanakan
dengan baik sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Situbondo, ___ Januari 2017

Koordinator Pendamping PKH Kec. _____________

(_____________________________)