Tata Naskah Pembuatan Dokumen

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELUK BAYUR
Jl.Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 77315 Teluk Bayur
No.Telp ( 081258437472)Email. puskesmas.telukbayur@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
NOMOR : / SK / KA.PKM / BLN / THN
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS TELUK BAYUR

KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan Peraturan Bupati Berau Nomor 20

Tahun 2011tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan
KabupatenBeraudipandang perlu untuk menetapkan Tata Naskah
Dinas Dilingkungan Puskesmas Teluk Bayur;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a di atas, perlu
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas Teluk
Bayur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri dilingkungan Departemen Dalam
Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
LingkunganPemerintah Daerah ;
3. PeraturanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi ;
4. Peraturan Bupati Berau Nomor 20 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas Dilingkungan Kabupaten Berau.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS TELUK BAYUR.
KESATU : Penetapan tata naskah dilingkungan Puskesmas Teluk Bayur sesuai
dengan pedoman atau acuan;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :.
Kepala Puskesmas Teluk Bayur
dr.Hj.HASBIAH
Pangkat :PenataTK I, III/D
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR

NOMOR : / KAPUS / BLN / THN
TENTANG

Menimbang : a. bahwa ................................

................................................................................................;
b. bahwa ................................................................................................
.......................................;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang ..................................................
..................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ..............
..................................................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR
TENTANG .................................................................................................
........................
KESATU : ..;
KEDUA : ..;
KETIGA : ..;
KEEMPAT : .............................................................................;
Ditetapkan di :
Pada tanggal :.
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR

NOMOR .
TENTANG
........................................................................................
Dalam rangka ...

............................................................................ ......................................
..............................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada :
1. .................................................................
2. .................................................................
3. .................................................................
4. .................................................................
Untuk :
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di
Pada tanggal .
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. ................................. .............
.................
di
....................
SURAT EDARAN
NOMOR . .
TENTANG
....................................................................................................................... ..........
.......................................................................................................................
. ...................................................................................................................... ...........
...................................................................................................................... ......................
...........................................................................................................
......................................................................................................................... ...................
...............................................................................................................
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor: Yth. .............................
Sifat : di
Lampiran : .........................
Hal :
......
............................................................................................................... .........
...................................................................................................... ..................
............................................................................................. ...........................
................................................................................... .....................................
.......................................................................... ..............................................
................................................................. .......................................................
........................................................ ................................................................
............................................... .........................................................................
......................................
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ..
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Teluk Bayur
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../................
c. Jabatan : ..................................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR .
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : .................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................ .........................
......................................................................................... . ...........................................
............................................................ ................................................................................
..................................
Ditetapkan di
Pada tanggal .
dr.Hj.HASBIAH
NIP.19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR

NOMOR ..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ..............................................................................................
b. ..............................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di
Pada tanggal .
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ././/..
TENTANG
................................................................................................... .........................................
...........................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ..........................................................................................................................
........................................................ PIHAK KE I
2. .................................................................................................................................. .....
................................................................... PIHAK KE II
Pasal...... .............................................................................................................................
.................. ...................................................................................................(isi perjanjian)
Pasal ..... .............................................................................................................................

................. ...........................................................................................................................
...
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAKKE I
Mater
ai
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP Nip
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR
Dasar : ...................................................................................................... .........................

.............................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan: .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Ditetapkan di :
Pada tanggal :.
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
Lembar ke : .........................
Kode No : ........................
Nomor : ........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teluk Bayur
2. Nama Pegawai yang diperintah

a
3. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 a.
.
b
Jabatan b.
.
c
Tingkat menurut peraturan Perjalanan c.
.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Kesehatan Program Terpadu LuarGedung
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat

a
Tempat berangkat a. Puskesmas Teluk Bayur
.
b
Tempat tujuan b.
.
a
6. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
.
b
Tanggal berangkat
.
c
Tanggal harus kembali
.
7. Pengikut
8. Pembebanan Anggaran
a
9. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
.
b
Mata Anggaran b. APBD II
.
1
Keterangan lain-lain
0.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
SPPD No :
Berangkat dar :
(tempat kedudukan) : ...
Pada tanggal :
Ke : .........
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
II. Tiba di : Posbindu PTM SDN 007 Teluk Bayur Berangkat dari : Posbindu PTM SDN 007 Teluk
Pada tanggal: 11 Maret 2016 Bayur
Kepala : Ke : Puskesmas Teluk Bayur
Pada tanggal : 11 Maret 2016
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
V. Tiba di : Puskesmas Teluk Bayur

Pada tanggal : 11 Maret 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
VI. Catatan lain lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : .....................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................
Untuk :
......................................................................................................................... ........
............................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATANKepala Puskesmas Teluk Bayur
NAMAdr.Hj.HASBIAH
PangkatPangkat :PenataTK I, III/D
NIP.NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ..............................
Sifat : ....................... .............................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di
......................
...........................................
.....................................................................................................................
..........................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...............................................................

................. Nomor ......................... terhitung ......................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ...............................................................
di
........................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Tgl. Surat :
Perihal
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :
................................... Tanggapan dan Saran
................................... Proses lebih lanjut
................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya...................................... ............................................
Catatan
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama,
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : ............................ Yth. ...........................
Sifat : ............................ ...........................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di
.............................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..................

............................................................................................., pada:
Hari : ............................................................................
Tanggal : ............................................................................
Pukul : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
Menghadap : ............................................................................
Kepada : ............................................................................ `
Alamat : ............................................................................
Untuk : ............................................................................
............................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ..........................................................
__________________________________________________________________
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruh
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI.Saran
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR :
TENTANG
.......................................................................... ..................................................................
........
......
..
.....
Ditetapkan di
Pada tanggal .
dr.Hj.HASBIAH
NIP:19810707 200604 2 016

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di
Pada tanggal
NAMA,

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI ...............................
NOMOR

..
a.
b. .
..
dr.Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016

DINAS KESEHATAN

Kepada,
Yth ..............................................
......................................
di
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal....................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
NAMA, NAMA,
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
______________
NOMOR :
Pada hari ini

tanggal ........................................................................................... ....................................
............................................ kami masing-masing:
1. ................................................................................................ yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat)
2. ................................................................................................ yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMAdr.Hj.HASBIAH
PangkatPangkat :PenataTK I, III/D
NIP.NIP. 19810707 200604 2 016
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA,
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : ............................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................
Waktu Panggilan : ............................................................................
Waktu sidang/rapat : ............................................................................
Acara : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ............................................................................
Sekretaris : ............................................................................
Pencatat : ............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :.
...........................................................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA

DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari :
Kepada :
Isi : ..........................................................................................

.

..
dr. Hj.HASBIAH
NIP. 19810707 200604 2 016

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Waktu : ..........................................................................
Tempat : ..........................................................................
Acara : ........................................................................
JABATAN/ TANDA
NO NAMA TANGAN KET
PANGKAT
1.
2.
3.
4.
5.
Dan
seterusnya

NAMA JABATAN
NAMA,
Pangkat
NIP.
Judul
No. Dokumen : /SOP/POKJA /BLN/THN
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas dr. Hj. Hasbiah
Teluk Bayur NIP. 19810707 200604 2 016
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-
langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait 1.
2. ..
3. dst
10. Dokumen 1.
terkait 2.
11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai deberlakukan
perubahan

DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN
PROGRAM.......................................................
PUSKESMAS TELUK BAYUR
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Pengorganisasian dan Tata Hubungan Kerja
A. Pengorganisasian :
( Bagan Struktrur)
B. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja
2. Pelaporan
IV. Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus :
1. ....
2. dst
V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
VI. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
A. Cara Melaksanakan Kegiatan
B. Sasaran
C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan
Kegiatan Sasaran Rincian Cara Melaksanakan
No Sasaran
Pokok Umum Kegiatan Kegiatan
VII. Jadwal Kegiatan ( Gambaran Dalam Bagan untuk Rencana Satu Tahun)
2016
N
Kegiatan Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
o
n b r r i n l s p t v s
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan da Pelaporan

IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, DAN TUJUAN FKTP
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI FKTP
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANAN PELANANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
MANUAL MUTU
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran / Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja /
Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manejemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Internal
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi dengan Sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan ( jika ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pembantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
d. Analisi Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Kozektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian
b. Verivikasi Barang yang Dibeli
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Prosses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan ( spesimen, rekam medis, sdb)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisi, dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
VII. Penutup
Lampiran ( jika ada)
FORMAT RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/ Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah.
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan stategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan ( Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV. ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan Kegiatan
1. Program kerja pengembangan SDM
2. Program kerja pengembangan sarana
3. Program kerja pengembangan manajemen
B. Rencana Anggaran
BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII. PENUTUP
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

Tata Naskah Pembuatan Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Pembuatan Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR

NOMOR : / SK / KA.PKM / BLN / THN

TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS TELUK BAYUR

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan Peraturan Bupati Berau Nomor 20

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR

Menimbang : a. bahwa ................................

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR

KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR

Dalam rangka ...

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS TELUK BAYUR

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

Pasal ..... .............................................................................................................................

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : ...................................................................................................... .........................

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Teluk Bayur

2. Nama Pegawai yang diperintah

5. Alat angkut yang dipergunakan Darat

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba di : Puskesmas Teluk Bayur

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATANKepala Puskesmas Teluk Bayur

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...............................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

Surat dari : Diterima Tgl :

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

III. Fakta-Fakta yang mempengaruh

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Kepala Puskesmas Teluk Bayur

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

II. Kegiatan yang dilaksanakan,