APLIKASI

DUPAK BARU
INPUTKONSEP
DATAPAK KOSONG KONSEP PAK

FORM D1
LAMPIRAN II LAMPIRAN III
 By Nurhayati Mualif

SEP PAK DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

PIRAN III LAMPIRAN IV CHEKLIST

 ISIAN DATA
1 Masa Penilaian :
2 Nama :
3 NIP :
4 NUPTK :
5 Nomor Seri KARPEG :
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
7 Jabatan /TMT :
8 Tempat dan Tanggal Lahir :
9 Jenis Kelamin :
10 Pendidikan Tertinggi
11 Jabatan Fungsional / TMT :
12 Masa Kerja Golongan Lama :
13 Masa Kerja Golongan Baru :
14 Jenis Guru :
15 Mengajar Kelas :
16 Unit Kerja :
17 Gaji Pokok Lama :
18 Gaji Pokok Baru :
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama :
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru :
21 Tanggal Pengajuan :
Untuk Kenaikan Jabatan :
TMT :
Pangkat/Golongan Ruang :
TMT :
22 Data Kepala Sekolah
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
NUPTK KS :
23 Data Kepala Dinas
Nama :
Jabatan :
NIP :

24 Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :

25 Kenaikan Pangkat :
AN DATA HOME
01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2016
MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
19750105 200801 1 011
2437753654200042
N. 610927
Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
Guru Pertama / 01-12-2012
Pacitan, 05 Januari 1975
Laki-laki
S-1 PAI
Guru Agama Islam / 01-01-2008
10 Tahun 03 Bulan
13 ahun 09 Bulan
Guru Mata Pelajaran / 01-01-2008
Pendidikan Agama Islam Kelas I-VI
SDN Bungur
Rp. 2.280.700
Rp. 3.032.600
Guru Pertama / 31-12-2012 / 189,313
Guru Muda / 01-10-2016 / 231,913
11 April 2016
Guru Muda
10/1/2016
Penata III/c
01-10-2016

MISPANI, S.Pd.
19600415 198112 1 007
Pembina IV/b
Guru Madya / Kepala Sekolah
6747738640200062

Drs. SAKUNDOKO, M.Pd.

Pembina Utama Muda
19620524 198903 1 009

Jawa Timur
Pacitan
Tulakan

Golongan III/b Ke Golongan III/c

E
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMI

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
b. NIP : 19750105 200801 1 011
c. Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2012
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
e. Unit Kerja : SDN Bungur
f. Jenis Publikasi Ilmiah :

Presentasi di Forum Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian
Laporan Hasil Penelitian Tindakan
Laporan Hasil penelitian yang di muat di
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah
Tulisan Ilmiah Populer

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah

1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku

Karya
a. Inovatif
Nomor : Saudara :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara y
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = .

Pacitan, ..
Panilai
( .
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

ILAIAN
N BERKELANJUTAN (PKB)

01-12-2012
k. I / III/b / 01-04-2013

Artikel Ilmiah
Buku Pelajaran
Modul / Diktat

Buku dalam bidang pendidikan

Karya Terjemahan
Buku pedoman guru

Tanggal Penulisan Nilai

JUMLAH

mbangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5) maka

Tertuang dalam nomor

mpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang

Pacitan, ..
( .)
 FORMAT 2 : PKB KARYA INOVAT

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
b. NIP : 19750105 200801 1 011
c. Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2012
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
e. Unit Kerja : SDN Bungur
f. Jenis Karya Inovatif :

Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif

1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara y
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = .

Pacitan,
Panilai
( .
 FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF

ELANJUTAN (PKB)

/b / 01-04-2013

Tanggal Penulisan Nilai

an keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

Tertuang dalam nomor

an bahwa Karya Inovatif Saudara yang

tan, ..
.)
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR :
Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 20
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
2 NIP 19750105 200801 1 011
3 NUPTK 2437753654200042
4 Nomor Seri KARPEG N. 610927
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
6 Tempat dan Tanggal Lahir Pacitan, 05 Januari 1975
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S-1 PAI
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Agama Islam / 01-01-2008
10 Masa Kerja Golongan Lama 10 Tahun 03 Bulan
Baru 13 ahun 09 Bulan
11 Unit Kerja SDN Bungur Kec. Tulakan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PEN
01-10-2016

Ditetapkan
Pada tanggal

______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
N BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
A BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
: 14 Tahun 2010
: 6 Mei 2010

ONAL GURU
BLIK INDONESIA

1 Januari 2013 s/d 30 Juni 2016

ANSORI, S.Ag.
5 200801 1 011
654200042
7
uda Tk. I / III/b / 01-04-2013
05 Januari 1975

ma Islam / 01-01-2008
03 Bulan
09 Bulan
gur Kec. Tulakan
BARU JUMLAH

: GURU MUDA PANGKAT PENATA III/C TMT

:
:

______________________________
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR :
Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 20
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
2 NIP 19750105 200801 1 011
3 NUPTK 2437753654200042
4 Nomor Seri KARPEG N. 610927
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
6 Tempat dan Tanggal Lahir Pacitan, 05 Januari 1975
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S-1 PAI
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Agama Islam / 01-01-2008
10 Masa Kerja Golongan Lama 10 Tahun 03 Bulan
Baru 13 ahun 09 Bulan
11 Unit Kerja SDN Bungur Kec. Tulakan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 100.000
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 71.013
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 3.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 174.013
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 15.300
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15.300
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 189.313
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PEN
01-10-2016

Ditetapkan
Pada tanggal

______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
N BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
A BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
: 14 Tahun 2010
: 6 Mei 2010

ONAL GURU
BLIK INDONESIA

1 Januari 2013 s/d 30 Juni 2016

ANSORI, S.Ag.
5 200801 1 011
654200042
7
uda Tk. I / III/b / 01-04-2013
05 Januari 1975

ma Islam / 01-01-2008
03 Bulan
09 Bulan
gur Kec. Tulakan
BARU JUMLAH

100.000

28.500 99.513

5.600 8.600
0.000
3.000 3.000
37.100 211.113

8.500 23.800
8.500 23.800
45.600 234.913
: GURU MUDA PANGKAT PENATA III/C TMT

:
:

______________________________
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR :

Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 20
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
2 NIP 19750105 200801 1 011
3 NUPTK 2437753654200042
4 Nomor Seri KARPEG N. 610927
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pacitan, 05 Januari 1975
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 / A-4 PAI
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
9 Jabatan Guru Pertama / 01-12-2012
10 Masa Kerja Lama 10 Tahun 03 Bulan
Golongan Baru 13 ahun 09 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran / 01-01-2008
12 Unit Kerja SDN Bungur Kec. Tulakan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 100.000
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
-
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -

Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru

- -
Calon Pegawai Negeri Sipil/ program induksi

2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU -

A. Melaksanakan proses pembelajaran 71.013 71.013

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 28.500 28.500
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan -

Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
-
fungsi sekolah/ madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per
1. -
tahun
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per
2. -
tahun

Menjadi ketua program keahlian/program

3. -
studi atau yang sejenisnya

4. Menjadi kepala perpustakaan -

Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit

5. -
produksi atau yang sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan
6. -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya.
7. Menjadi wali kelas -
Menyusun kurikulum pada satuan
8. -
pendidikannya
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
9. -
terhadap proses dan hasil belajar.
Membimbing guru pemula dalam program
10 -
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
11 -
ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan
12. -
publikasi ilmiah dan karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada kelas
13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas)
JUMLAH 71.013 28.500 99.513
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
A Melaksanakan pengembangan diri 3.000 3.000
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 5.000 5.000

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

2. -
kompetensi dan/atau keprofesian guru

Lokakarya atau kegiatan bersama

(seperti kelompok kerja guru) untuk
a. -
penyusunan perangkat kurikulum dan
atau pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

b. -
(seminar, kologium dan diskusi panel)
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
Menjadi pembahas pada kegiatan
1) -
ilmiah
Menjadi peserta pada kegiatan
2) 0.600 0.600
ilmiah

Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai

c. -
dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 3.000 5.600 8.600

B Melaksanakan publikasi ilmiah -

1. Presentasi pada forum ilmiah -

Menjadi pemrasaran/nara sumber

a. -
pada seminar atau lokakarya ilmiah

Menjadi pemrasaran/nara sumber

b. -
pada koloqium atau diskusi ilmiah
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil
2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
b. -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
c. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
d. -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
e. pendidikan di sekolahnya, -
diseminarkan di sekolahnya, disimpan
di perpustakaan.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
f. formal dan pembelajaran pada satuan -
pendidikannya, tidak diterbitkan,
disimpan di perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
g. -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

h. pendidikan formal dan pembelajaran -
pada satuan pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
1) -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
Melaksanakan publikasi buku teks
3. pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman -
Guru:
Membuat buku pelajaran per
a. -
tingkat/buku pendidikan per judul:
Buku pelajaran yang lolos
1) -
penilaian oleh BSNP
Buku pelajaran yang dicetak oleh
2) -
penerbit dan ber ISBN
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
Membuat modul/ diktat pembelajaran
b. -
per semester:

Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
2) -
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.
Digunakan di tingkat
3) -
sekolah/madrasah setempat
Membuat buku dalam bidang
c. -
pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan
1) dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.
Buku dalam bidang pendidikan
2) dicetak oleh penerbit tetapi -
belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan yang

d. dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru -

JUMLAH - - -

C Melaksanakan karya inovatif -

1. Menemukan teknologi tepat guna -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

2. Menemukan/ menciptakan karya seni -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -
Membuat/memodifikasi alat
3. -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

b. Membuat alat peraga: -

1) Kategori kompleks 2.000 2.000

2) Kategori sederhana -

c. Membuat alat praktikum: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

Mengikuti Pengembangan Penyusunan

4. -
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan 1.000 1.000
sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH - 3.000 3.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 174.013 37.100 211.113
II UNSUR PENUNJANG 15.300 15.300
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -

b. Pascasarjana (S-2) -

c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
-
guru
Melaksanakan kegiatan yang mndukung
1. -
tugas guru:

Membimbing siswa dalam praktik

a. kerja nyata / praktik industri / -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian dan

b. evaluasi terhadap proses dan hasil -
belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -
Menjadi anggota organisasi profesi,
c. -
sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 2.250 2.250
Menjadi anggota kegiatan
d. -
kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif 3.000 3.000
2) Anggota aktif 2.250 2.250
e. Menjadi tim penilai angka kredit -

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -

C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -

Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa Satya
1. -
Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun -

c. 10 (sepuluh) tahun -

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 1.000 1.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15.300 8.500 23.800
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 189.313 45.600 234.913
 RI PENDIDIKAN NASIONAL
WAIAN NEGARA

GURU

ari 2013 s/d 30 Juni 2016

01-04-2013
12

-01-2008
n

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 .

2 .

3 .

4 .

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 .

2 .

3 .

4 .

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 .

2 .

3 .
4 .
 Pacitan, 11 April 2016
Kepala Sekolah
SDN Bungur Kec. Tulakan

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007

Pacitan

( . )
NIP. .

Pacitan

( . )
NIP. .

Pacitan
Ketua Tim Penilai
( . )
 USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016

NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 a. Pangkat/Gol Ruang/TMT
b. Masa Kerja Golongan
LAMA
c. Gaji Pokok
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK
5 a. Pangkat/Gol Ruang/TMT
b. Masa Kerja Golongan
BARU
c. Gaji Pokok
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK
6 a. Nama/NIP
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang
c. Jabatan
7 Formasi
8 Wilayah Pembayaran
MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
19750105 200801 1 011 / N. 610927 / S-1 PAI
Pacitan, 05 Januari 1975
Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
10 Tahun 03 Bulan
Rp. 2.280.700
Guru Pertama / 31-12-2012 / 189,313
Penata III/c / 01-10-2016
13 ahun 09 Bulan
Rp. 3.032.600
Guru Muda / 01-10-2016 / 231,913
MISPANI, S.Pd. / 19600415 198112 1 007
Pembina IV/b
Guru Madya / Kepala Sekolah
a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : -

9. PERHITUNGAN MASA KERJA

Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun
01-01-2013 s/d
3
30-06-2016
10 Tahun 03 Bulan
Jumlah 13
10 Sekolah
Pacitan .........................
SDN Bungur Kecamatan Tulakan Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pacitan Kabupaten Pacitan

Drs. SAKUNDOKO, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19620524 198903 1 009
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
CITAN
016

KAN

/ N. 610927 / S-1 PAI

01-04-2013

12 / 189,313

231,913
5 198112 1 007

olah
Diisi : - c. Sisa : -

Jumlah
Bulan Keterangan

06

09

.........................
a Dinas Pendidikan
bupaten Pacitan

AKUNDOKO, M.Pd.
bina Utama Muda
620524 198903 1 009

an Daerah (BKD)
 LAMPIRAN II :

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISPANI, S.Pd.
NIP : 19600415 198112 1 007
NUPTK : 6747738640200062
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
NIP : 19750105 200801 1 011
NUPTK : 2437753654200042
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
Jabatan / TMT : Guru Pertama / 01-12-2012
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

NO URAIAN

Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu

A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran,
1 Tahun 2013 menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
2 Tahun 2014
3 Tahun 2015
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
Melaksanakan
menilai hasiltugas lain yang
bimbingan, relevan hasil
menganalisis dengan fungsi melaksanakan
bimbingan,
C
sekolah/madrasah *)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-ma
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulakan, 11 April 2016

Kepala Sekolah

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu a
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

AN DAN TUGAS TERTENTU

ala Sekolah

RI, S.Ag.

/ III/b / 01-04-2013
1-12-2012

entu sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI

9.500 BAIK
9.500 BAIK
9.500 BAIK

erja dan bukti fisik masing-masing untuk

8112 1 007

endidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang

sus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASION
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MISPANI, S.Pd.
NIP : 19600415 198112 1 007
NUPTK : 6747738640200062
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
NIP : 19750105 200801 1 011
NUPTK : 2437753654200042
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2012
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :
JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME
HASIL KREDIT
KEGIATAN

1 2 3 4 5 6
1. Melaksanakan Pengembangan
Diri
Workshop Pengembangan FC Sertifikat,
a. Pembelajaran Tematik bagi Guru 3 s/d 5 Juli 2013 Lap. Diskripsi 30 JP 1.00
PAI SD/SDLB hasil
Workshop Peningkatan Tata FC Sertifikat,
28 s/d 30 Mei
b. Kelola KKG PAI SD/SDLB Se Jawa Lap. Diskripsi 30 JP 1.00
2014
Timur Tahun 2014 hasil
Bimtek Pembelajaran bagi FC Sertifikat,
4 s/d 8
c Lembaga Penyelenggara Paket Lap. Diskripsi 50 JP 1.00
November 2014
B hasil
Bimtek Kurikulum PAI 2013 Bagi FC Sertifikat,
19 s/d 21
d Pendidik dan Tenaga Lap. Diskripsi 36 JP 1.00
Oktober 2015
Kependidikan Angkatan 3 hasil
Bimtek Penulisan Karya Ilmiah FC Sertifikat,
12 s/d 15
e Guru PAI Jenjang sd Se Jawa Lap. Diskripsi 30 JP 1.00
Nopember 2015
Timur 2015 hasil
FC Sertifikat,
Sosialisasi Implementasi
f 6-Feb-13 Lap. Diskripsi 8 JP 0.10
Pembelajaran PAI
hasil
Sosialisasi dan Workshop FC Sertifikat,
g Implementasi Pendidikan 18-19 Juli 2013 Lap. Diskripsi 16 JP 0.10
Inklusif hasil
Sosialisasi Strategi FC Sertifikat,
09 - Nopember
h Implementasi Pembelajaran Lap. Diskripsi 8 JP 0.10
2013
Kurikulum 2013 hasil
Implementasi Kurikulum 2013 FC Sertifikat,
10 dan 17
i Pendidikan Agama Islam dan Lap. Diskripsi 18 JP 0.10
Desember 2013
Budi Pekerti hasil
FC Sertifikat,
Workshop Pemberdayaan dan 10-12
j Lap. Diskripsi 24 JP 0.10
Pengembangan KKG PAI November 2015
hasil
 JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME
HASIL KREDIT
KEGIATAN

1 2 3 4 5 6
Leadership Basic FC Sertifikat,
25-27
k Training/Latihan Kader I HMI Lap. Diskripsi 24 JP 0.10
Desember 2015
Pacitan hasil
JUMLAH
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
JUMLAH
3. Melaksanakan Karya Inovatif
l Pembuatan Karya Inovatif FC Sertifikat,
15 Agustus
kategori Komplek Lap. Diskripsi 2.00
2015
hasil
j Analisis Kisi-kisi dan FC Sertifikat,
Penyusunan Soal USBN PAI SD 21- 23
Lap. Diskripsi 30 JP 1.00
Se Jawa Timur Desember 2015
hasil
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaim
mestinya.
Tulakan, 11 April 2016
Kepala Sekolah

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
: 14 Tahun 2010
: 6 Mei 2010

N BERKELANJUTAN

JUMLAH KETERANGA
ANGKA N/ BUKTI
KREDIT FISIK

7 8

Surat tugas,
1.00 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
1.00 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
1.00 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
1.00 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
1.00 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
0.10 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
0.10 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
0.10 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
0.10 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
0.10 FC sertifikat,
Lap. Hasil
 JUMLAH KETERANGA
ANGKA N/ BUKTI
KREDIT FISIK

7 8
Surat tugas,
0.10 FC sertifikat,
Lap. Hasil
5.60

Surat tugas,
2.00 FC sertifikat,
Lap. Hasil
Surat tugas,
1.00 FC sertifikat,
Lap. Hasil
3.00

pergunakan sebagaimana
1 April 2016

415 198112 1 007

 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DA
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISPANI, S.Pd.
NIP : 19600415 198112 1 007
NUPTK : 6747738640200062
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
NIP : 19750105 200801 1 011
NUPTK : 2437753654200042
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-04-2013
Jabatan : Guru Pertama / 01-12-2012
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME
HASIL KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1 Januari 2013
s.d FC Kartu
1 Menjadi anggota PGRI 3 tahun 2.250
31 Desember Anggota
2015

3 Januari 2013
Menjadi anggota FC Kartu
2 s.d 31 Desember 3 tahun 2.250
Pramuka Anggota
2015

3
4
5
JUMLAH 4.500

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaim
mestinya.

Tulakan, 11 April 2016

Kepala Sekolah

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
 ATURAN BERSAMA
NTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
ALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
: 14 Tahun 2010
: 6 Mei 2010

S GURU

01-04-2013

JUMLAH KETERANG
ANGKA AN/ BUKTI
KREDIT FISIK
7 8

Foto Copy
2.250
KTA

Foto Copy
2.250
KTA

4.500

dipergunakan sebagaimana

198112 1 007
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : MUH. ISA ANSORI, S.Ag.
NIP : 19750105 200801 1 011
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN Bungur Kec. Tulakan
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan III/b Ke Golongan III/c

No. PERSYARATAN
1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12
langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan Sertifikat
13 Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)
14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli
15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16
2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17
2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18
mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19
golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Pacitan, .......................

MUH. ISA ANSORI, S

NIP. 19750105 200801

Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah

...................................... MISPANI, S.Pd.

NIP. 19600415 198112

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.
NTU (GURU)

ADA TIDAK ADA

Pacitan, ...................................

MUH. ISA ANSORI, S.Ag.

NIP. 19750105 200801 1 011

Kepala Sekolah

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007