LEMBAR KOREKSI

IZIN BELAJAR

Nama : RUSLIA PEGE, AMKL

NIP : 19781107 200803 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/ a
MasaKerja : 6 Th 10 Bln
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan Puskesmas Meo-Meo
PendidikanTerakhir : D-III Kesehatan Lingkungan
Unit Kerja : DinasKesehatan Kota Baubau

Data Pendidikan Yang diikuti

Jenjang : S1
NamaPerguruanTinggi : STIKES-IST BUTON
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Program Studi : Ilmu Kesehatan Lingkungan
Jurusan : Kesehatan Lingkungan
TahunAkademik : 2016 / 2017
Status PerguruanTinggi : Akreditasi C

Kelengkapan
No. SYARAT ADMINISTRASI IZIN BELAJAR Berkas Keterangan
Tidak
Ada
Ada
1. Rekomendasi/usulan/pertimbangan untuk
mengikuti/melanjutkan pendidikan (Ka.SKPD/Unit
Kerja)
2. Surat pernyataan sanggup membiayai pendidikan
pada kertas bermeteraiRp. 6.000 (PNS yang
bersangkutan)
3. Surat pernyataan tidak melalaikanTugas Pokok
sebagai PNS (PNS yang bersangkutan)
4. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah

5. Surat keterangan lulus/diterima / program pendidikan

yang diikuti
6. Surat keterangan Akreditasi PerguruanTinggi
/Program pendidikan yang diikuti
7. Foto copy SK CPNS (PNS yang bersangkutan)

8. Foto copy SK Pangkat Terakhir (PNS yang

bersangkutan)
9. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) satu
tahun terakhir (PNS yang bersangkutan)
10. Laporan kehadiran satu tahun terakhir (PNS yang
bersangkutan)
11. Foto copy ijazah terakhir (PNS yang bersangkutan)

12. Foto copy KartuTandaPenduduk (KTP)

13. Poin 1 s/d 11 masing-masing 1 (satu) rangkap dan

dilegalisir oleh pejabat berwenang