SILOAM HOSPITALS SURBAYA

2012

Nama : Irfan
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

0% complain
dokter karena N/A setiap bulan
Inventory Alat tidak lengkap
Kesehatan
Konsistensi
Keuangan Inventory
( syringe dan
obat non 10% temuan
anesthesi ) alat kesehatan
Juni -
tidak sesuai stok N/A
Desember
pada waktu stok
opname

Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT
Review PP dan
PT OT
Pengelolaan
Proses Bisnis / Juni -
Kompetensi 100% PP dan N/A
Sistem Desember
Staff PT OT sudah di
review dan
lengkap
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Self Training tahun
Improvement Training bedah
training CI N/A Desember
OTdasar
Pengembanga
n Staff Mampu
melakukan
Staff Bedah Juni -
instrumen
Improvement Orthopedi Desember
/asisten
Orthopedhi

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report
dan bentuk
pengaduan
lain

report stok
opname

laporan opini
dokter

PP / PT terbaru

portfolio

Sertifikat

Laporan dari
PIC masing2
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Dewi
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

0% complain
dokter tentang
Ketersediaan obat dan alat
Konsistensi
Keuangan Inventory
Barang ( obat dan kesehatan yang N/A setiap bulan
alat kesehatan ) menjadi
inventory OT
habis

Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan Perawat puas
N/A setiap bulan
OT

setiap bulan
sebelum tanggal
10 sudah up N/A setiap bulan
date dan
Pengelolaan terlaporkan
Proses Bisnis /
Kompetensi Data Makro-Mikro K
Sistem
Staff

Keterlibatan 40 jam training /

N/A Desember
Training tahun

Self
Improvement Mahir perawat
Bedah Neuorologi menjadi instrumen N/A Agustus
bedah Neurologi
Pengembanga
n Staff
Operasional C 100% staff OT
Arm,microscope
Staff mampu Juni -
dan N/A
Improvement mengoperasio Desember
torniquet,harmonic,
nalkan
harmonoc.sokoca
Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

laporan opini
dokter

Data makro-
mikro

Data Makro-Mikro

portfolio

Laporan
operasi

Laporan
penggunaan
Alat dan
complain dokter
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Nieke S
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

Pengelolaan Peralatan 100% siap pakai N/A setiap bulan

Keuangan Inventory Alat persiapan
Anesthesi intubasi di OT 0% complain
N/A setiap bulan
dokter
Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT

100% PP dan
Pengelolaan PT OT sudah di
Proses Bisnis / N/A Juni
Kompetensi review dan
Sistem
Staff lengkap
Review PP dan 100%
N/A Juni
PT OT tersosialisasi
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Self Training tahun
Improvement Mampu menjadi
ANLP leader
N/A September
Pengembanga
n Staff 100% perawat
Anesthesi
Staff Mesin
mampu N/A setiap bulan
Improvement Anesthesi
mengoperasikan
mesin anasthesi

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

laporan opini
dokter

PP / PT terbaru

daftar
sosialisasi

portfolio

Sertifikat

insident report
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Putu
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

Ketersediaan
Pengelolaan
Keuangan Inventory obat
Barang ( obat
Anesthesi ) 0% complain
N/A setiap bulan
dokter

85% pasien
Visite pre elektif surgery
Quality
Pelanggan Improvement
operasi pasien mendapat N/A setiap bulan
elektif kunjungan dari
perawat OT

Pengelolaan
Proses Bisnis / 100% handling
Kompetensi Pengelolaan RR N/A setiap bulan
Sistem oleh perawat OT
Staff

Keterlibatan 40 jam training /

N/A Desember
Self Training tahun
Improvement Seminar
Desiminasi Ilmu N/A September
Anesthesi
Pengembanga
n Staff 100% perawat
Staff Anesthesi
Mesin Anesthesi N/A Desember
Improvement mendapat
training

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

tools audit dan

laporan audit

report HC

portfolio

Sertifikat

Sertifikat
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Ricky
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

Ketersediaan
Pengelolaan 0% complain
Keuangan Inventory alkes
Barang ( obat
dokter
N/A setiap bulan
Anesthesi )

85% pasien
Visite pre elektif surgery
Quality
Pelanggan Improvement
operasi pasien mendapat N/A setiap bulan
elektif kunjungan dari
perawat OT

100% lengkap
Pengelolaan
Proses Bisnis /
Kompetensi N/A setiap bulan
Sistem Dokumentasi
Staff
Tindakan ODC
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Self Training tahun
Improvement mampu baca
ECG kelainan ECG
N/A desember
Pengembanga
n Staff 100% perawat
Staff Mesin Anesthesi Anesthesi
N/A setiap bulan
Improvement dan asesoris mendapat
training

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

tools audit dan

laporan audit

report rekam
medis

portfolio

sertifikat
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Fransiska
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Evaluasi
Pencapaian Target Capaian Saat Ini
Tujuan

Ketersediaan N/A setiap bulan

Pengelolaan
Keuangan Inventory alkes
Barang ( obat
Anesthesi ) 0% complain
N/A setiap bulan
dokter
85% pasien
Visite pre elektif surgery
Quality
Pelanggan Improvement
operasi pasien mendapat N/A setiap bulan
elektif kunjungan dari
perawat OT

Dokumentasi 100% N/A setiap bulan

Tindakan ODC pendokumentasia
n pemberian obat
Pengelolaan lengkap
Proses Bisnis /
Kompetensi 100% PP dan PT
Sistem
Staff OT sudah di N/A Mei
review dan
lengkap

Review PP dan 100% N/A Juni

PT OT tersosialisasi
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Self Training tahun
Improvement S1 Menjadi perawat
Pengembanga N/A Desember
Keperawatan profesional
n Staff
100% perawat
Staff Mesin Anesthesi Juni -
Anesthesi N/A
Improvement dan asesoris Desember
mendapat training

Surabaya,
...
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

tools audit dan

laporan audit

100%
pendokument
asian
pemberian
obat lengkap

PP / PT terbaru

daftar
sosialisasi

portfolio

Laporan T&E

sertifikat
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Sri Etty

NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Alat Ukur Capaian Waktu
PERSPECTIVE Tujuan Target
Pencapaian Saat Ini Evaluasi
Capaian
Tujuan

Ketersediaan
Pengelolaan 0% complain
Keuangan Inventory alkes
Barang ( obat
dokter
N/A setiap bulan
Anesthesi )

Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT
Mentor
Pengelolaan Reporting Data
Proses Bisnis /
Kompetensi Report OT N/A setiap bulan
Sistem
Staff

Keterlibatan 40 jam training /

Self N/A Desember
Training tahun
Improvement
ECG training CI N/A juli
Pengembanga 100% perawat
n Staff Mesin Anesthesi
Staff Juni -
Anesthesi dan mampu N/A
Improvement Desember
asesoris mengoperasikan
mesin anasthesi

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian
Dokumen
Aktual / Status
Pendukung
Evaluasi

insiden report

laporan opini
dokter

Laporan harian

portfolio

portfolio

Sertifikat
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Assanova
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

Ketersediaan
Pengelolaan 0% complain
Keuangan Inventory alkes
Barang ( obat
dokter
N/A setiap bulan
Anesthesi )

Quality 100% handling

Pelanggan improvement
Pengelolaan RR
oleh perawat OT
N/A setiap bulan

85% pasien
Pengelolaan Visite pre
Proses Bisnis / elektif surgery
Kompetensi operasi pasien N/A setiap bulan
Sistem mendapat
Staff elektif
kunjungan dari
perawat OT
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Training tahun
Self
Improvement bisa mengetahui
ECG kelainan ECG
N/A Agustus
Pengembanga
n Staff N/A
100% perawat
Mesin
Staff Anesthesi
Anesthesi dan desember
Improvement mendapat
asesoris N/A
training

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

report HC

Laporan
bulanan

portfolio

portfolio

sertifikat
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Dwi Hasri M

NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

0% complain
dokter karena
tidak lengkap
Inventory Alat
Inventory OT Kesehatan
Keuangan Siap Pakai ( benang dan 10% temuan N/A setiap bulan
cairan infus ) alat kesehatan
tidak sesuai stok
pada waktu stok
opname

Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT

Pengelolaan
Proses Bisnis /
Kompetensi
Sistem Dokumentasi N/A Setiap bulan
Staff
Tindakan ODC 100% lengkap
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Self Training tahun
Improvement Mampu menjadi
Training Mentor mentor
N/A Agustus
Pengembanga
n Staff 100% staff OT
Operasional
Staff mampu
C.Arm,Laparosc N/A Juni
Improvement mengoperasio
opy
nalkan

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

report stok
opname

laporan opini
dokter

portfolio

portfolio

Laporan
penggunaan
Alat dan
complain dokter
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Yales
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

instrumen di 100% siap pakai N/A setiap bulan

Pengelolaan
ruang operasi
Keuangan Inventory
dan ruang
CSSD 0% complain
perawatan N/A setiap bulan
dokter
0% complain
Kepuasan instrumen siap
Pelanggan Dokter pakai
instrumen N/A setiap bulan
tumpul
100%
Site Marking pendokumentasi N/A setiap bulan
Pengelolaan an pemberian
Proses Bisnis / obat lengkap
Kompetensi
Sistem
Staff

N/A Juni
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Self Training tahun
Improvement Taining OT
Pengembanga Training OT dasar N/A Agustus
dasar
n Staff
Mampu menjadi
Staff Juni -
Bedah TKV instrumen N/A
Improvement Desember
bedah TKV

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

insiden report

Report Rekam
medis

daftar
sosialisasi

portfolio

portfolio

Laporan
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Elly
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

instrumen di 100% siap pakai N/A setiap bulan

Pengelolaan
ruang operasi
Keuangan Inventory
dan ruang
CSSD 0% complain
perawatan N/A setiap bulan
dokter
100%
Quality
Pelanggan improvement
Time Out dokumentasi N/A setiap bulan
lengkap
Laporan Durante 100% lengkap N/A setiap bulan
Proses Bisnis / Kelengkapan
Sistem Medical Record

Keterlibatan 40 jam training /

N/A Desember
Training tahun
Self Mampu menjadi
Improvement training Bedah instrumen bedah
N/A Agustus
Umum,Digestive umum dan
digestive
Pengembanga
n Staff
Mengoperasion 100% staff OT
Staff alkan mampu
N/A Juni
Improvement Laparoscopy,C mengoperasio
Arm,harmonik nalkan

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

tools audit dan

laporan audit

laporan audit

portfolio

portfolio

Laporan
penggunaan
Alat dan
complain dokter
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Yonas
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

instrumen di 100% siap pakai N/A setiap bulan

Pengelolaan
ruang operasi
Keuangan Inventory
dan ruang
CSSD 0% complain
perawatan N/A setiap bulan
dokter
Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT

Proses Bisnis / Kelengkapan

Kelengkapan Medical
Sistem Medical Record
N/A setiap bulan
100% lengkap
Keterlibatan
Self Training
Improvement Bedah
training CI N/A Agustus
Otrho.Neuro
Pengembanga Mengoperasion 100% staff OT
n Staff alkan mampu
Staff N/A Juni
mokroscopy,C,a mengoperasio
Improvement rm.laparoscopy nalkan

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

laporan opini
dokter

laporan audit

Laporan
penggunaan
Alat dan
complain dokter
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Yosephin
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Capaian
Tujuan Alat Ukur Target Evaluasi
Saat Ini
Pencapaian Tujuan Capaian

Pengelolaan 100% siap pakai N/A setiap bulan

instrumen di ruang
Keuangan Inventory
endoscopy
CSSD 0% complain
N/A setiap bulan
dokter
Opini Dokter Terhadap
Kepuasan 90% dokter
Pelanggan Dokter
Pelayanan Perawat
puas
N/A setiap bulan
Endoscopy

100% PP dan
PT Endoscopy N/A Juni
Pengelolaan
Proses Bisnis / sudah di review
Kompetensi
Sistem dan lengkap
Staff
100%
N/A Juni
Review PP/PT Endoscopy tersosialisasi
40 jam training /
Keterlibatan Training tahun
N/A Desember

Self
Improvement mampu menjadi
Endoscopy perawat di ruang N/A Desember
endoscopy
Pengembanga
n Staff
Mampu
Staff Operasional alat mengoperasion
N/A setiap bulan
Improvement endoscopy alkan alat
endoscopy

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

laporan opini
dokter

PP / PT terbaru

daftar
sosialisasi

portfolio

portfolio

laporan
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Rosmiati
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

instrumen di 100% siap pakai N/A setiap bulan

Pengelolaan
ruang operasi
Keuangan Inventory
dan ruang
CSSD 0% complain
perawatan N/A setiap bulan
dokter
Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT

setiap bulan
sebelum tanggal
10 sudah up N/A setiap bulan
Data Makro- date dan
Pengelolaan Mikro Karyawan terlaporkan
Proses Bisnis /
Kompetensi 100% PP dan
Sistem
Staff PT OT sudah di N/A Mei
review dan
lengkap
Review PP dan 100%
N/A Juni
PT OT tersosialisasi
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Self Training tahun
Improvement
S1 Keperawatan Profesi N/A Desember
Pengembanga
n Staff Mampu
Staff Operasional alat mengoperasion
N/A setiap bulan
Improvement endoscopy alkan alat
endoscopy

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

laporan opini
dokter

Data makro-
mikro

PP / PT terbaru

daftar
sosialisasi

portfolio

Laporan

laporan
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Wiwik
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

instrumen di 100% siap pakai N/A setiap bulan

Pengelolaan
ruang operasi
Keuangan Inventory
dan ruang
CSSD 0% complain
perawatan N/A setiap bulan
dokter
Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT

setiap bulan
sebelum tanggal
10 sudah up N/A setiap bulan
Data Makro- date dan
Pengelolaan Mikro Karyawan terlaporkan
Proses Bisnis /
Kompetensi 100% PP dan
Sistem
Staff PT OT sudah di N/A Mei
review dan
lengkap
Review PP dan 100%
N/A Juni
PT OT tersosialisasi
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Self Training tahun
Improvement DIII
Praktek Lapangan N/A Desember
Keperawatan
Pengembanga Training OT Training OT
n Staff N/A Desember
dasar dasar
Staff
Improvement Pain 100% N/A
Manajemen dan dokumentasi setiap bulan
SBAR di RR lengkap benar
Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

laporan opini
dokter

Data makro-
mikro

PP / PT terbaru

daftar
sosialisasi

portfolio

laporan

Sertifikat

report audit
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Asih D
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

Pengelolaan instrumen di ruang 100% siap pakai N/A setiap bulan

Keuangan Inventory operasi dan ruang
CSSD perawatan 0% complain
N/A setiap bulan
dokter
100% staff
melakukan
pemberian obat
dengan benar.
< 5%/bulan >
Quality
Pelanggan Improvement
Medication Error 100% spuit N/A setiap bulan
terpasang label

Kelengkapan Medical
Proses Bisnis / Kelengkapan
Record 100% lengkap N/A setiap bulan
Sistem Medical Record

Self 40 jam training /

Keterlibatan Training N/A Desember
Improvement tahun

Mengikuti
Pengembanga Training OT dasar Training OT N/A Desember
n Staff Dasar
Staff
Improvement 100% staff OT
Operasional C
mampu
Arm,microscope dan N/A Juni
mengoperasio
torniquet,harmonic
nalkan

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

insiden
report,tools
audit dan
laporan audit

laporan audit

portfolio

Sertifikat

Laporan
penggunaan
Alat dan
complain dokter
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Endang
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

0% kitir kuning N/A setiap bulan

Konsistensi Ketersediaan di OT dengan
Keuangan inventori barang di OT masa 3 hari
tidak terpenuhi
N/A setiap bulan

Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT

setiap bulan
sebelum tanggal
10 sudah up N/A setiap bulan
Data Makro- date dan
Mikro Karyawan terlaporkan

Pengelolaan 85% pasien

Proses Bisnis / elektif surgery
Kompetensi
Sistem mendapat N/A Setiap bulan
Staff
Visite pre kunjungan dari
operasi pasien perawat OT
elektif 100%
dokumentasi
N/A setiap bulan
lengkap saat
hand over di OT
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Training tahun
Self
Improvement Mampu instrumen
Bedah Digestive bedah Digestive
N/A juni-Desember
Pengembanga
n Staff
Staff
JCIA Project Team N/A Desember
Improvement

Surabaya,
...
 Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

kitir kuning
farmasi

insiden report

laporan opini
dokter

Data makro-
mikro

Insident report

report HC

portfolio

Laporan
operasi

Laporan
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Lejar
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

instrumen di 100% siap pakai N/A setiap bulan

Pengelolaan
ruang operasi
Keuangan Inventory
dan ruang
CSSD 0% complain
perawatan N/A setiap bulan
dokter
Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT

100% PP dan
Pengelolaan PT OT sudah di N/A Mei
Proses Bisnis / Review PP dan
Kompetensi review dan
Sistem PT OT
Staff lengkap
100%
N/A Juni
tersosialisasi
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Training tahun
Self
Improvement 100%mampu
Laparoscopy mengoperasikan N/A Desember
Lap endosurgeri
Pengembanga
n Staff
Operasional C 100% staff OT
Arm,microscope
Staff mampu
dan N/A Juni
Improvement mengoperasio
torniquet,harmo
nalkan
nic

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

laporan opini
dokter

PP / PT terbaru

daftar
sosialisasi

portfolio

Laporan opersi

Laporan
penggunaan
Alat dan
complain dokter
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Herlina
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

instrumen di 100% siap pakai N/A setiap bulan

Pengelolaan
ruang operasi
Keuangan Inventory
dan ruang
CSSD 0% complain
perawatan N/A setiap bulan
dokter

100% pasien
rawat inap
Quality Identifikasi
Pelanggan Improvement pasien
menggunakan N/A setiap bulan
gelang identitas
dengan benar

setiap bulan
Pengelolaan
Proses Bisnis / sebelum tanggal 90% report
Kompetensi Data lembur setiap bulan
Sistem 15 sudah lembur teriport
Staff
terlaporkan

Keterlibatan 40 jam training /

N/A Desember
Self Training tahun
Improvement
S1 Keperawatan Profesi N/A Desember
Pengembanga
n Staff
Pain 100%
Staff
Manajemen dan dokumentasi N/A setiap bulan
Improvement
SBAR di RR lengkap benar

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

tools audit dan

laporan audit

Dokumen
operasi pasien
Setiap bulan teriport

portfolio

laporan

report audit
KEY PERFORMANCE INDICATOR
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Winarti
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Alat Ukur Capaian
PERSPECTIVE Tujuan Waktu Evaluasi
Pencapaian Target Capaian Saat Ini
Tujuan
Reduce
Penggunaan bisa mengakses
Meeting Pain N/A Maret
Sentral Server sentral server
Cost
0% complain
dokter tentang
obat dan alat
N/A setiap bulan
Keuangan Ketersediaan kesehatan yang
Konsistensi Barang ( obat menjadi inventory
Inventory dan alat OT habis
kesehatan )
0% kitir kuning di
OT dengan masa 3 N/A setiap bulan
hari tidak terpenuhi

100% pasien post

Post op visit by
operasi skala nyeri N/A setiap bulan
PN
0

Customer
Satisfaction Visite pasien
dengan
penatalaksanaan
100% skala nyeri 0 N/A setiap bulan
nyeri belum
effektif(skala
nyeri>3)

Pelanggan
100% dokumentasi
Time Out N/A setiap bulan
lengkap

100% dokumentasi
Site Marking N/A setiap bulan
lengkap
Quality
Improvement instrumen siap 0% complain
N/A setiap bulan
pakai instrumen tumpul
 Quality
Improvement

85% pasien
elektif surgery
Visite pre operasi
mendapat N/A setiap bulan
pasien elektif
kunjungan dari
perawat OT

65% penurunan N/A setiap bulan

Proses Bisnis / Pengelolaan Leave Planner cuti per bulan
Sistem Ketenagaan 100% terlaksana
HCA Meeting sesuai jadwal di N/A setiap bulan
program kerja
divisi

85% terisi Feb - Mei - Ags -

Portfolio N/A
dengan lengkap Nov'12
Performance
Management Succesion
Planning 50 terealisasi N/A Nov'12
Program
Pengembanga
n Staff Self Training OT
Training OT dasar N/A Desember
Improvement dasar

Standarisasi Skill 100% staff mampu

Staff mengoperasionalkan
for Operational 10 jenis alat yang
N/A Juni
Improvement
Equipment OT menjadi standar OT

Surabaya,
...
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

( (
. ) . )
 Dokumen Capaian Aktual /
Status
Pendukung Evaluasi

Akses sentral
server

insiden report,kitir
kuning dari
farmasi

kitir kuning
farmasi

Laporan
Bulanan,Tool
Audit persepsi
pasien

Laporan
Bulanan,Tool
Audit persepsi
pasien

tools audit dan

laporan audit

tools audit dan

laporan audit

insiden report
 tools audit dan
laporan audit

form leave
planner,report
bulanan

undangan,daftar
hadir dan notulen
meeting

port folio,tools
audit,report tri
wulan

tabel succession
planning,report
realisasi

Sertifikat

portfolio dan laporan

training
KEY PERFORMANCE INDICATOR
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Henny
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian Saat
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Ini
Capaian
Tujuan

0% complain
dokter karena N/A setiap bulan
tidak lengkap
Inventory Alat
Inventory OT Siap Kesehatan 10% temuan
Keuangan Pakai ( syringe dan obat alat kesehatan
non anesthesi ) tidak sesuai Juni dan
N/A
stok pada Desember
waktu stok
opname

85% pasien
elektif surgery
mendapat N/A setiap bulan
kunjungan dari
Visite pre operasi perawat OT
Pelanggan pasien elektif
Quality 100%
Improvement dokumentasi
lengkap saat N/A setiap bulan
hand over di
OT
100% handling
Pengelolaan RR oleh perawat N/A setiap bulan
OT
Resume Medis
N/A setiap bulan
Pasien ODC 100% lengkap

Proses Bisnis / Kelengkapan

Sistem Dokumentasi Dokumentasi 100%
pendokumenta N/A setiap bulan
Tindakan ODC
sian pemberian
obat lengkap
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Training tahun

Self Improvement

Pengembangan
Staff
 Self Improvement mampu menjadi
Endoscopy perawat di ruang N/A Desember
Pengembangan endoscopy
Staff
Operasional C 100% staff
Arm,microscope OT mampu
Staff Improvement N/A Juni
dan mengoperasi
torniquet,harmonic onalkan

Surabaya, ...

Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
.) . )
 Dokumen Capaian Aktual / Status
Pendukung Evaluasi

insiden report
dan bentuk
pengaduan lain

report stok
opname

tools audit dan

laporan audit

insiden report

report HC

report rekam
medis

100%
pendokumentasi
an pemberian
obat lengkap

portfolio
 report

Laporan
penggunaan Alat
dan complain
dokter
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Lulus
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

0% complain
dokter karena N/A setiap bulan
tidak lengkap
Inventory Alat
Inventory OT Kesehatan 10% temuan
Keuangan Siap Pakai ( benang dan alat kesehatan
cairan infus ) tidak sesuai Juni dan
N/A
stok pada Desember
waktu stok
opname

100% handling
Pengelolaan
Pelanggan RR
oleh perawat N/A setiap bulan
OT
Quality
Improvement 0% complain
Complain dokter tentang
N/A setiap bulan
Dokter masalah attitude
perawat

setiap hari
Proses Bisnis / Pengelolan
Morning terlaksana dan N/A setiap bulan
Sistem Staff
Report tepat waktu
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Training tahun
Self implementasi
Improvement berbhs inggris
bahasa inggris saat dinas dgn
N/A Desember
Pengembangan
Staff temen
Pain 100%
Staff Manajemen dokumentasi
N/A setiap bulan
Improvement dan SBAR di lengkap
RR benar

Surabaya,
...

Disetujui Oleh
Dibuat Oleh :
:
( (
. ) . )
 Dokumen Capaian Aktual Status
Pendukung / Evaluasi

insiden report
dan bentuk
pengaduan lain

report stok
opname

report HC

opini dokter

report OT

portfolio

portofolio

report audit
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Indri
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan
Pencapaian Target Capaian Saat Ini
Tujuan

instrumen di 100% siap pakai N/A

Pengelolaan ruang operasi
Keuangan Inventory CSSD dan ruang
perawatan
0% complain dokter N/A
100% dokumentasi
Time Out N/A
lengkap
Quality 100% dokumentasi
Pelanggan Improvement
Site Marking
lengkap
N/A
100% handling oleh
Pengelolaan RR N/A
perawat OT
100% maintenance
dijalankan sesuai N/A
Manajemen mesin CSSD jadwal
Proses Bisnis /
CSSD
Sistem 100% proses QC
Improvement
dilaksanakan sesuai N/A
Quality Control prosedur
Keterlibatan
40 jam training / tahun N/A
Self Training
Pengembangan Improvement bedah TKV
training bedah TKV N/A
Staff nurse
Staff succession
terealisasi N/A
Improvement planning

Surabaya, ...

Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

( (
. ) . )
 Waktu
Dokumen Capaian Aktual / Status
Evaluasi
Pendukung Evaluasi

setiap bulan insiden report

setiap bulan insiden report

tools audit dan

setiap bulan
laporan audit
tools audit dan
setiap bulan
laporan audit

setiap bulan report HC

laporan
setiap bulan
maintenance

setiap bulan laporan QC

Desember portfolio

Juni portfolio

Juni report
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Dyah
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan
Pencapaian Target Capaian Saat Ini
Tujuan

Paket OT :
Keuangan Generate Revenue hysteroscopy,hernior terealisasi N/A
apy dan lapchole
100% audit / bulan /
unit melakukan N/A
dengan benar
Quality
Pelanggan Improvement
Identifikasi Pasien 100% pasien rawat
inap menggunakan
N/A
gelang identitas
dengan benar
Meningkatkan setiap bulan
Proses Bisnis /
kemampuan Report OT terselesaikan N/A
Sistem
Reporting Data sebelum tanggal 4

Keterlibatan Training 40 jam training / tahun N/A

Self Improvement
Menjadi perawat
S1 Keperawatan profesional
N/A

semua perawat
baru di OT
N/A
mendapat training
Pengembangan
bedah umum
Staff
Sebagai Menthor
Staff Improvement perawat baru untuk setelah 3 bulan
bedah umum bekerja perawat
baru mampu
N/A
menjadi perawat
sirkulasi bedah
umum
Surabaya, ...

Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

( . (
) . )
 Waktu
Dokumen Capaian Aktual Status
Evaluasi
Pendukung / Evaluasi

Juli daftar tarif

tools audit dan

setiap bulan
laporan audit

tools audit dan

setiap bulan
laporan audit

setiap bulan Laporan harian

Desember portfolio

N/A Laporan T&E

Juni - Desember laporan training

Juni - laporan
Desember training
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Sri Sulastri

NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

Paket OT :
Generate hysteroscopy,her
Keuangan Revenue niorapy dan
terealisasi N/A Juli
lapchole

< 5% / bulan N/A setiap bulan

100% staff
Quality
Pelanggan Improvement
Medication Error melakukan
N/A setiap bulan
pemberian obat
dengan benar
100% spuit
terpasang label N/A setiap bulan
pasien
Kelengkapan
Proses Bisnis /
Medical Laporan Durante N/A setiap bulan
Sistem
Record dan Post Op 100% lengkap
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Self Training tahun
Improvement Training bedah
Bedah TKV TKV
N/A Desember
semua
perawat baru
di OT
N/A Juni - Desember
mendapat
training bedah
Pengembangan obgyn
Staff Sebagai Menthor maksimal
Staff perawat baru setelah 6
Improvement untuk bedah bulan bekerja
umum perawat baru
Juni -
mampu N/A
Desember
menjadi
perawat
sirkulasi
bedah obgyn

Surabaya,
...
 Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

daftar tarif

insiden
report,tools audit
dan laporan
audit

tools audit dan

laporan audit

laporan audit

laporan audit

portfolio

portfolio

laporan training

laporan
training
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Sri Yuliati

NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

0% kitir kuning
Konsistensi Ketersediaan di OT dengan
Keuangan Inventory Barang di OT masa 3 hari
N/A setiap bulan
tidak terpenuhi

100%
maintenance
N/A setiap bulan
dilaksanakan
Customer Maintenance Alat sesuai jadwal
Pelanggan Satisfaction Medis OT
0% kejadian alat
tidak siap pakai N/A setiap bulan
durante op

Proses Bisnis / Kelengkapan Kelengkapan

N/A setiap bulan
Sistem Medical Record Medical Record 100% lengkap
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Training tahun

Self Improvement
Pengembangan Mampu menjadi
ANLP N/A N/A
Staff seorang leader

Staff
JCIA Project PIC N/A Desember
Improvement

Surabaya, ...

Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
.) . )
 Dokumen Capaian Aktual Status
Pendukung / Evaluasi

kitir kuning
farmasi

checklyst

insiden report

laporan audit

portfolio

Laporan

laporan
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Yena
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

Controlling
100%
Realisasi
Keuangan Budget Capex
Capex OT 2012 terealisasi tepat N/A Desember
waktu
2012
100%
dijalankan
sesuai dengan N/A Setiap Bulan
flow yang
Quality Alat Medis dari berlaku
Pelanggan Imrovement Supplier
paling lambat 24
sebelum operasi
sudah siap di
N/A Setiap Bulan
SHSB
10x / bulan
Proses Bisnis / Pengelolaan
pertukaran shift N/A Setiap Bulan
Sistem Staff
Roostering dinas
Keterlibatan 40 jam training /
N/A Desember
Training tahun
Self
Improvement S1 Menjadi perawat
N/A N/A
Keperawatan profesional
Pengembangan
4 perawat OT
Staff
succession mampu
Staff planning menjadi
N/A Agustus
Improvement perawat instrumen
orthopaedi bedah ortho
sedang

Surabaya, ...

Disetujui Oleh
Dibuat Oleh :
:

( (
. ) . )
 Dokumen Capaian Aktual Status
Pendukung / Evaluasi

Capex dan
bukti barang
datang

laporan
pengiriman
barang

laporan
penerimaan
barang

Rooster

portfolio

laporan operasi
SILOAM HOSPITALS SURBAYA
2012

Nama : Parti
NIP :
Bagian :
Jabatan :

KPI
Waktu
PERSPECTIVE Alat Ukur Capaian
Tujuan Target Evaluasi
Pencapaian Saat Ini
Capaian
Tujuan

instrumen di 100% siap pakai N/A setiap bulan

Pengelolaan
ruang operasi
Keuangan Inventory
dan ruang
CSSD 0% complain
perawatan N/A setiap bulan
dokter
Opini Dokter
Kepuasan Terhadap 90% dokter
Pelanggan Dokter Pelayanan puas
N/A setiap bulan
Perawat OT

setiap bulan
sebelum tanggal
10 sudah up N/A setiap bulan
Data Makro- date dan
Pengelolaan Mikro Karyawan terlaporkan
Proses Bisnis /
Kompetensi 100% PP dan
Sistem
Staff PT OT sudah di N/A Mei
review dan
lengkap
Review PP dan 100%
N/A Juni
PT OT tersosialisasi
Keterlibatan 40 jam training /
Self N/A Desember
Training tahun
Improvement
up date training training CI N/A Agustus
Program 100% perawat
Pengembanga Training baru mendapat Juni -
n Staff N/A
Perawat Baru di training OT Desember
Staff OT dasar
Improvement
1x / bulan ada
Diseminasi Ilmu diseminasi ilmu N/A setiap bulan
di OT

Surabaya,
...
Disetujui
Dibuat Oleh :
Oleh :

( (
. ) . )
 Capaian Status
Dokumen
Aktual /
Pendukung
Evaluasi

insiden report

insiden report

laporan opini
dokter

Data makro-
mikro

PP / PT terbaru

daftar
sosialisasi

portfolio

portfolio

NZET

portfolio