LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT +
KOLELITIASIS

Oleh :
Baiq Fariani Zuhra
H1A 007 007

Pembimbing :
dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS MATARAM

2012

LAPORAN KASUS

1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dasan Agung
Pekerjaan : Tukang Sablon
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
Jumlah anak : 2
No. RM : 068576
MRS : 2/12/2012 (IGD), 3/12/2012 (Ruangan Mawar)
Waktu Pemeriksaan : 5/12/2012 jam 11.30 Wita

I. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari
SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas
berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.
Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut
kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke
bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus-
menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai
keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan
aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur
jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila
pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali,
isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering
merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.

2
 Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.
Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai
menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam
turun jika diberi obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak
memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun
menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah),
matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah
sakit selama 3 hari ini, makin hari makin terlihat jelas mata
menjadi semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih
sejak 4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan
warnanya putih pucat. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat,
nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut
pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4
hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri
saat BAK (-), kencing berpasir (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Akan
tetapi, pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama
namun jarang kambuh. Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian
ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) dan keganasan
(-). Riwayat sakit kuning (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),
riwayat asma (-). Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak
pasien. Riwayat batu empedu (-).

e. Riwayat Pengobatan

3
 Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi
keluhannya tersebut. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri
atau obat rematik disangkal.

f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
dan makanan tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pasien mengaku tidak
pernah minum alkohol. Pasien merokok sejak usia remaja hingga
saat ini, biasanya 5-8 batang rokok per hari.

II. OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 20,81 (Normal)

b. Vital Sign
Tekanandarah : 100/ 60 mmHg
Nadi : 92 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 18 x / menit
Suhu : 37,1 C

c. Status Generalis
Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar rash,
edema, maupun hiperpigmentasi.
Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.

4
 Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Nyeri tekan kepala : negatif
Mata Bentuk : dalam batas normal
Alis : dalam batas normal
Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus - / -
Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -
Sklera : ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium -/ -
Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +
Lensa : tampak jernih
Telinga Bentuk aurikula : normal
Lubang telinga : sekret (-)
Hidung Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher Tidak tampak deviasi trakea
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
JVP : 5 2 cm
Toraks Inspeksi:
Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat
sama.
Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris dan
tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal
pada waktu pernafasan.
Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan.
Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-), spider
naevi (-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris.
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/
menit

Palpasi:
Pergerakan dinding dada simetris.
Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:

5
 Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
Batas Paru Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
Batas Paru-Jantung :
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS 5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:
Bunyi paru vesikuler +/-, ronki -/-, wheezing -/-.
Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral (-),
caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :
Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi :
Turgor : Normal
Tonus : Normal
Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy sign
(+), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac
burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar /
Lien / Ren : tidak teraba

+ + -

- - -

- - -

Perkusi :
Timpani di seluruh lapangan abdomen
Nyeri ketok CVA (-)

Punggung Tampak dalam batas normal.

Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremitas atas
+ +
6 + +
 dan bawah Akral hangat

Deformitas
- an direct meningkatium dextra, serta murphy sign positif.eri tekan ejak 4 hari SMRS. sar 2 kali/hari, padat
- -

Sianosis
- -
- -

Edema - -
- -

Genetelia Tidak dievaluasi

d. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ):

Paramete Hasil Normal

r
HGB 12,0 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 6,36 L : 4,5 5,8 [106/L]
WBC 25,60 4,0 11,0 [103/ L]
HCT 34,6 L : 40-50 [%]
MCV 54,4 82,0 92,0 [fL]
MCH 18,9 27,0-31,0 [pg]
MCHC 34,7 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 285 150- 400 [103/ L]

ICT Malaria (-)

Widal (-)
HbSAg : (-) / non-reaktif
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) :

Parameter Hasil Normal

GDS 107 <160 mgl/dl
Bilirubin total 14,73 <1,0
Bilirubin direct 9,39 <0,2
SGOT 41 < 40

7
 SGPT 80 < 41

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) :

-- Hati normal
-- Empedu membesar, dinding menebal 0,9 cm, pada leher
empedu terdapat batu ukuran 2,5 cm
Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis

III. RESUME
Pasien laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap
dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang
perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan
dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar
sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus
menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai
keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan
aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika
serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien
menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.

8
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi
makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa
mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.
Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai
menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam
turun jika diberi obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak
memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut
pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum
sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari
ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak
4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya
putih pucat (kelabu). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat,
nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien
warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS
hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-),
kencing berpasir (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+, nyeri tekan di
epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

IV. IDENTIFIKASI MASALAH

SUBYEKTIF OBYEKTIF
Nyeri perut kanan atas hingga ulu hati Sklera ikterik +/+
Mual dan muntah Nyeri tekan epigastrium dan
Demam
hipkondrium dextra
Mata kuning Murphy sign (+)
BAB warna putih pucat (kelabu) Leukositosis
BAK kuning kecoklatan (gelap) Bilirubin total dan direct meningkat
SGOT dan SGPT meningkat
USG abdomen : kesan batu empedu
dengan kolesistitis

V. ASSESSMENT

9
 kolesistitis akut sedang (derajat II)
kolelitiasis

VI. PLANNING
a. Diagnostik
DL, SGOT, SGPT
Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect
USG abdomen
BUN, creatinin
Kultur darah dan cairan empedu

b. Terapi
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. cefotaxime 1 gr/8 jam
Diclofenac 75 mg IM
Inj. Ondansentron 4 mg/hari
Non- Medikamentosa
Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

c. Monitoring
KU dan Vital sign

VII. PROGNOSIS
Dubia et bonam

10