ASKEP BATUK PILEK

XV. IMPLEMENTASI

TGL/WAKT DP IMPLEMENTASI RESPON

U
21/6/04 1,2 memposisikan klien semi Klienterpsang O2
fowler nasal 28 %
10.00
memberikan O2 lembab sesuai S : 370C
dengan program

memonitor TTV

memberikan minum hangat

Minum gelas air
11.00 1 hangat

memberikan obat sesuai Obat masuk setelah

program klien makan
12.00 1
Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet Nenek dan ibu

menyetujui
menganjurkan pengasuh untuk
13.00 2 cucitangan sebelum dan sesudah
kontak dengan an. P

memposisikan klien semi

fowler
22/6/04 1,2 memantau adanya suara nafas
tambahan
07.00 Suara ronkhi ( + )
Kolaborasi pastural drainage
07.30 dengan fisioterapi

memberikan antibiotika sesuai PD dilakukan oleh

pogram fisioterapi
09.00
Obat masuk IV
Inj. Ampicillin 200mg

Inj. Chloramphenicol 200mg

10.00
memonitor TTV

memberikan obat sesuai

program

Ambroxol 5 gram S : 36,50C, RR

36X/menit
PCT 100 gram
11.00
12.00 BC/C tablet

menganjurkan pada orang tua

untuk merayu anaknya saat
memberikan makan

memberikan minum hangat

memposisikan klien semi

fowler

memantau adanya suara nafas

tambahan

memberikan antibiotika sesuai Orang tua

pogram menyatakan akan
13.00 berusaha
Inj. Ampicillin 200mg
Minum 1/5 gelas
Inj. Chloramphenicol 200mg

memonitor TTV
Posisi kliensemi
memberikan obat sesuai fowler
14.00 program
Ronkhi
23/6/04 Ambroxol 5 gram
07.00
PCT 100 gram

BC/C tablet

10.00
RR 34X/menit

11.00

12.00

XVI. EVALUASI

WAKT DP EVALUASI TTD

U
23/6/04 1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah
13.00 jarang sekali batuk

O:

RR 34 X/meit

Ronkhi

A : masalah teratasi

2 S:

O:

S:

370C

Tidak ada tanda tanda infeksi

A : masalah teratasi
 ASKEP DIARE
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan berak Gangguan keseimbangan Output yang berlebihan
kuning kehijauan cairan
bercampur lendir
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, malas makan
DS : Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Hiperperistaltik
bahwa mengalami perut (nyeri)
kembung
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah
BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan Gangguan pola eliminasi Infeksi bakteri
bahwa klien BAB berkali- BAB
kali
DO :klien tampak lemas,
mata cowong.

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan
2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

3.4 INTERVENSI
No
. Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan
1. pantau tanda kekurangan
1. Menentukan intervensi
Tindakan Keperawatan cairan selanjutnya
2. observasi/catat hasil intake
2. Mengetahui keseimbangan
2x24 Jam dengan
output cairan cairan
Tujuan : volume cairan
3. anjurkan klien untuk banyak 3. Mengurangi kehilangan cairan
 dan elektrolit dalam minum 4. Meningkatkan partisipasi dalam
4. jelaskan pada ibu tanda
tubuh seimbang perawatan
kekurangan cairan 5. mengganti cairan yang keluar
(kurangnya cairan dan
5. berikan terapi sesuai advis :
dan mengatasi diare
elektrolit terpenuhi) Infus RL 15 tpm
Dengan KH :
Turgor kulit cepat
kembali.
Mata kembali normal
Membran mukosa
basah
Intake output seimbang
2 Setelah dilakukan
1. Teliti keluhan nyeri, cacat
1. Identifikasi karakteristik nyeri &
tindakan keperawatan intensitasnya (dengan skala0- factor yang berhubungan
2x24 jam dengan 10). merupakan suatu hal yang amat
2. Anjurkan klien untuk
Tujuan : rasa nyaman penting untuk memilih
menghindari allergen
terpenuhi, klien intervensi yang cocok & untuk
3. Lakukan kompres hangat
terbebas dari distensi mengevaluasi ke efektifan dari
pada daerah perut
abdomen dengan KH :4. Kolaborasi terapi yang diberikan.
Berikan obat sesuai indikasi2. Mengurangi bertambah beratnya
Klien tidak
Steroid oral, IV, & inhalasi
penyakit.
menyeringai kesakitan. Analgesik : injeksi novalgin
3. Dengan kompres hangat,
Klien mengungkapkan
3x1 amp (500mg/ml)
distensi abdomen akan
verbal (-) Antasida dan ulkus : injeksi
Wajah rileks mengalami relaksasi, pada kasus
ulsikur 3x1 amp (200mg/
Skala nyeri 0-3
peradangan akut/peritonitis akan
2ml)
menyebabkan penyebaran
infeksi.
4. Kortikosteroid untuk mencegah
reaksi alergi.
5. Analgesik untuk mengurangi
nyeri.
3 Setelah Dilakukan
1. Mengobservasi TTV 1. kehilangan cairan yang aktif
2. Jelaskan pada pasien tentang
Tindakan Keperawatan secar terus menerus akan
penyebab dari diarenya
2x24 Jam dengan mempengaruhi TTV
3. Pantau leukosit setiap hari
2 Klien dapat mengetahui
Tujuan : Konsistensi
4. Kaji pola eliminasi klien
penyebab dari diarenya.
BAB lembek, frekwensi setiap hari
3 Berguna untuk mengetahui
5. Kolaborasi
1 kali perhari dengan
- Konsul ahli gizi untuk penyembuhan infeksi
KH : 4 Untuk mengetahui konsistensi
memberikan diet sesuai
Tanda vital dalam dan frekuensi BAB
kebutuhan klien.
5 Metode makan dan kebutuhan
batas normal (N: 120-- Antibiotik: cefotaxime 3x1
kalori didasarkan pada
60 x/mnt, S; 36-37,50 c, amp (500mg/ml)
kebutuhan.
RR : < 40 x/mnt )
Leukosit : 4000
11.000
Hitung jenis leukosit :
1-3/2-6/50-70/20-80/2-
 8

3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S No.ruangan :5
Umur : 23 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Jumat, 1,2,3 Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan bahwa
Mengobservasi TTV setiap 8
03/5/13 BAB berkali-kali, muntah,
16.00 jam
dan perut kembung.
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, mata cowong, dan
menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S = 39 0 C,
N= 112, tampak lemah ,RR
1
16.15 Menentukan tanda-tanda
22x/mnt
kekurangan cairan
Memasang infus RL 15 tpm
DS : klien mengatakan akan
minum yang banyak
1,2
16.25 DO :Turgor kulit berkurang,
mukosa mulut kering,disertai
Memberikan obat:
muntah.
Injeksi Novalgin 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp DS : expesi wajah klien sedikit
Injeksi Cefotaxime 1 amp rileks
Menganjurkan untuk klien DO : keluarga kooperatif,dan
1,2 banyak minum
21.00 akan memberikan banyak minum
agar klien tidak dehidrasi

1,3
Sabtu,04/5/13
06.30 Menganjurkan klien untuk
DS : -
istirahat dan melakukan DO : Ny. S keluarga
kompres hangat pada daerah kooperatif
2,3 perut
07.30 Mengobservasi TTV DS : -
Mengganti infus RL 15 tpm DO : TD = 100/70, S = 380, N =
Mengkaji pola eliminasi klien 100x/mnt, RR = 20x/mnt

1,3
08.50 Memberikan obat:
DS : -
Injeksi Novalgin 1 amp
DO : Keluarga kooperatif
Injeksi Ulsikur 1 amp
1,2 Injeksi Cefotaxime 1 amp
11.30
DS : Klien mengatakan akan
Observasi/catat hasil intake
makan dalam porsi kecil tapi
output cairan
3,2 sering.
14.00 Menganjurkan makan dalam DO : Keluarga kooperatif
porsi sedikit tapi sering.
 DS : pasien mengatakan akan
Menyuruh pasien banyak minum sesering mungkin
DO : Ny. S keluarga
1,2,3 minum agar tidak dehidrasi
Minggu, Jelaskan pada keluarga tanda- kooperatif
05/5/13 tanda kekurangan cairan
DS : -
06.00
3 DO : Ny. S keluarga
06.30 Memberikan obat: kooperatif
Injeksi Dexa 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp
1,3 Injeksi Cefotaxime 1 amp
DS : -
08.00
DO : TD = 100/70, S = 370, N =
100x/mnt, RR = 22x/mnt
Mengopservasi TTV
2,3 Mengganti cairan infus + drip
DS : klien mengatakan akan
08.30 Neurobio
makan dalam porsi kecil tapi
Menganjurkan makan dalam sering.
porsi dikit tapi sering DO : keluarga kooperatif
3
10.00
DS : -
DO : Turgor kulis sedikit
Mengopservasi tanda tanda
membaik , mukusa mulut lembab,
dehidrasi
muntah berkurang,diare
berkurang.

DS :pasien mengatakan nyeri

saat disuntik
Memberikan obat
DO : Obat masuk tidak ada
Injeksi Ulsikur 1 amp
tanda alergi
Injeksi Cefotaxime 1 amp

DS : -
DO : Leukosit : 8600/mm3
Observasi leukosit
Hitung jenis leukosit : 1-3/2-
6/50-70/20-80/2-8

3.6 EVALUASI KEPERAWATAN

No
. Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Jumat,03/5/2013 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
O:- Klien masih tampak lemas
Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
 P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
2.

S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit

O:- Kien tampak menyeringai kesaklitan
Klien terus memegangi perutnya
Skala nyeri 3
3.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

S : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah

mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak
sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi
makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan
Kaji intak output cairan setiap 8 jam
Pantau tanda-tanda dehidrasi
1. Sabtu,04/5/2013 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat
O:- Klien tampak lebih sehat
Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya
Turgor kulit < 1 detik kembali
Mata tidak cowong
Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
2. P : Intervensi dihentikan

S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit

berkurang
3. O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari

mual sudah berkurang, tidak muntah lagi.
O : - Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak
Klien menghabiskan makanannya
Klien tidak muntah
Turgor kulit kembali < 1 detik
Mata tidak cowong
Mukosa mulut tidak kering
Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. Minggu, S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit
O : - Skala nyeri 0
05/5/2013
Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan

muntah, konsistensi BAB lunak.
O : - Klien BAB dengan konsistensi lunak
Klien tidak merasa mual dan muntah
Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang
2.
lebih 1500cc/hari
Jumlah leukosit normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 ASKEP GE
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
27 jan Ds : klien mengeluh Menurunnya intake Kekurangan volume
2014 badannya terasa lemas cairan secara oral cairan
Do :
- KU lemah
- turgor kulit kurang elastic
- kulit kering
-sclera anemis
TTV
-T : 130/90 mmHg
-N : 70 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:360C
-mukosa kering
-penurunan haluaran urine

27 jan Ds : klien mengatakan tidak Asupan makanan tidak Gangguan nutrisi

2014 mau makan,makan hannya 3 adekuat kurang dari
sendok kebutuhan
Do :
-mulut berbau busuk
-mukosa kering
-TTV
T : 130/90 mmHg
N: 70 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36 0C

Prioritas Diagnosa keperawatan

1. Resikoa kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat

INTERVENSI KEPERAWATAN

N HR/TG Diagnosa Tujuan/criteria intervensi rasional

O L Keperawatan hasil
1 Senin.27 Resiko kekurangan Setelah diberikan 1.monitor TTV 1.hipotensi
jan 2014 volume cairan b.d asuhan 2.tingkatkan takikardial,demam
menurunnya intake keperawatan cairan per oral 1- dpat menunjukkan
cairan secara oral selama 3x30 2 gelas setiap 24 respon terhadap
menit klien jam dadn efek
mampu memnuhi 3.observasi kehilangan cairan
kebutuhan volume tanda dehidrasi 2.catatan masukan
cairan yang 4.kolaborasi membantu
adekuat dengan dengan tim mendeteksi tanda
criteria hasil medis dalam dini
-KU baik pemberian terapi ketidakseimbanga
-Turgor kulit cairan infus n bcairan
kurang elastic 3.mengetahui
-sclera tdk anemis keadaan klien
-TTVdalam batas untuk
normal mempermudah
-mukosa lembab tindakan
-kulit lembab selanjutnya
4.mengganti cairan
dan elektrolit
 secara adekuat.

2 Senin,27 Ketidakseimbangan Setelah diberikan 1.anjurkan klien 1.menjaga

jan 2014 nutrisi kurang dari asuhan untuk menjaga kebersihan mulut
kebutuhan b.d keperawatan kebersihan mulut dapat
asupan makanan tak selama 1x24 jam 2.jelaskan meningkatkan
adekuat klien dapat pentingnya nafsu makan
memnuhi konsumsi nutrisi 2.dapat
kebutuhan nutrisi dan cairan yang terrpenuhnya
dengan criteria adekuat nutrisi sesuai
hasil : 3.motivasi kebutuhan
-ku baik keluarga untuk metabolism
-mukosa lembab member 3.makanan yang
-TTV dalam batas makanan yang bervariasi dapat
normal bervariasi meningkatkan
4.kolaborasi nafsu makan
dengan ahli gizi 4.memberikan
untuk kebutuhan asupan diet/nutrisi
nutrisi yang yang tepat
dibutuhkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Shift HR/TG Diagnosa jam IMPLEMENTASI Jam EVALUASI PAR

L Keperawatan AF
pagi 27 jan Resiko 08.00 1.memonitor TTV 14.00 S : klien
2014 kekurangan S: 36 0 c N :70x/mnt mengatakan
volume cairan b.d T:130/90 mmHg badannya
menurunnya Rr : 20x/mnt cukup
intake cairan 2.meningkatkan membalik
secara oral cairan per oral 1-2 O:
gelas setiap 24 jam -Ku cukup
Respon : klien akan -turgor kulit
berusaha kurang
meningkatkan cairan elastic
sedikit demi sedikit -sclera
3.mengobservasi anemis
tanda-tanda dehidrasi -TTV
-turgor kulit kurang Td :130/85
elastis mmHg
-sclera anemis N : 72
-ku lemah x/mnt
4.berkolaborasi R : 20 x/mnt
dengan tim medis S : 360 C
dalam pemberian A : Masalah
terapi cairan infuse teratasi
Respon : klien tegang sebagian
saat di injeksi. P :lanjutkan
intervensi
1,2 dan 4
pagi 27 jan Ketidakseimbang 08.00 1.menganjurkan klien 14.00 S: klien
2014 an nutrisi dari untuk menjaga mengatakan
kebutuhan b.d kebersihan mulut nafsu
asupan makanan Respon: klien gosok makan
tak adekuat gigi 1x/hri meningkat
2.menjelaskan O:
pentingnya konsumsi -mulut
nutrisi dan cairan cukup
yang adekuat berbau
Respon:klien akan -mukosa
berusaha kering
menghabiskan porsi -TTV
makan,dan makan T:120/80
sedikit tapi sering mm Hg
3.memotivasi N:75 x/mnt
keluarga untuk RR:20
member makanan x/mnt
yang bervariasi S:36 0C
Respon : klien mau A: masalah
makan makanan yang teratasi
bervariasi sprit bubur sebagian
kedelai P:intervensi
4.berkolaborasi di lanjutkan
dengan ahli gizi untuk 1 dan 4
kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan
Diet ml b1 1900 kal

CATATAN PERKEMBANGAN

Shift Hari/tgl Diagnosa jam Catatan perkembangan paraf

keperawatan
sore Selasa,28 Resikoa 19.00 S: klien mengatakan badannya
jan 2014 kekurangan sudah baik,tdak lemas
volume cairan b.d O:
menurunnya intake -KU baik
secara oral -turgor kulit elastic
-sclera tdk anemis
A:masalah tertasi
P: hentikan intervensi

SOR Selasa,28 Ketidakseimbanga 16.00 S: klien mengatakan porsi makan

E jan 2014 n nutrisi kurang dihabiskan
dari kbutuhan b.d O:
asupan makanan -mukosa lembab
tidak adekuat -mulut tdk kotor
-TVV
T: 120/80 mm Hg
N: 75x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 360 C
A: masalah teratasi
P: intevensi dihentikan klien
dibolehkan pulang
 ASKEP GASTRITIS
No DIAGNOSA
INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan
1. Selidiki keluhan nyeri,
1. Untuk mengetahui
dengan iritasi mukosa perhatikan lokasi, letak nyeri dan
lambung sekunder itensitas nyeri, dan memudahkan intervensi
karena stress psikologi skala nyeri yang akan dilakukan
2. Anjurkan pasien untuk
2. Intervensi dini pada
melaporkan nyeri kontrol nyeri
Tujuan:
segera saat mulai memudahkan
Setelah dilakukan
pemulihan otot dengan
tindakan keperawatan
menurunkan tegangan
selama 2 x 24 jam nyeri
3. Pantau tanda-tanda otot
dapat berkurang, pasien
3. Respon autonomik
vital
dapat tenang dan
meliputi, perubahan
keadaan umum cukup
pada TD, nadi, RR,
baik
yang berhubungan
4. Jelaskan sebab dan
dengan penghilangan
akibat nyeri pada klien
Kriteria Hasil:
nyeri
serta keluarganya
1. Klien mengungkapakan 4. Dengan sebab dan
nyeri yang dirasakan akibat nyeri diharapkan
berkurang atau hilang klien berpartisipasi
2. Klien tidak
5. Anjurkan istirahat
dalam perawatan untuk
menyeringai kesakitan selama fase akut
mengurangi nyeri
3. TTV dalam batasan 6. Anjurkan teknik
5. Mengurangi nyeri yang
normal distruksi dan relaksasi
diperberat oleh gerakan
4. Intensitas nyeri
6. Menurunkan tegangan
berkurang (skala nyeri
otot, meningkatkan
berkurang 1-10)
7. Berikan situasi relaksasi, dan
5. Menunjukkan rileks,
lingkungan yang meningkatkan rasa
istirahat tidur,
kondusi kontrol dan kemampuan
peningkatan aktivitas
koping
dengan cepat
7. Memberikan dukungan
(fisik, emosional,
8. Kolaborasi dengan tim
meningkatkan rasa
medis dalam pemberian
kontrol, dan
tindakan
kemampuan koping)
8. Menghilangkan atau
mengurangi keluhan
nyeri klien
2. Nutrisi kurang dari
1. Anjurkan pasien untuk
1. Menjaga nutrisi pasien
kebutuhan tubuh makan dengan porsi tetap stabil dan
berhubungan dengan yang sedikit tapi sering mencegah rasa mual
2. Berikan makanan yang
kurangnya intake muntah
 makanan lunak 2. Untuk mempermudah
pasien menelan
3. Lakukan oral hygiene
3. Kebersihan mulut dapat
Tujuan:
merangsang nafsu
Setelah dilakukan
4. Timbang BB dengan
makan pasien
tindakan keperawatan
teratur
selama 3x24 jam 4. Mengetahui
5. Observasi tekstur,
kebutuhan nutrisi perkembangan status
turgor kulit pasien
pasien terpenuhi nutrisi pasien
6. Observasi intake dan
5. Mengetahui status
output nutrisi
nutrisi pasien
Kriteria hasil:
6. Mengetahui
1. Keadaan umum cukup
keseimbangan nutrisi
2. Turgor kulit baik
3. BB meningkat pasien
4. Kesulitan menelan
berkurang
3. Kekurangan volume
1. Penuhi kebutuhan
1. Intake cairan yang
cairan kurang dari individual. Anjurkan adekuat akan
kebutuhan tubuh klien untuk minum mengurangi resiko
berhubungan dengan (dewasa : 40-60 dehidrasi pasien.
intake yang tidak cc/kg/jam).
2. Berikan cairan
adekuat dan output cair 2. Mengganti kehilangan
tambahan IV sesuai
yang berlebih (mual cairan dan memperbaiki
indikasi.
dan muntah) keseimbangan cairan
dalam fase segera.
Tujuan:
Setelah dilakukan
3. Awasi tanda-tanda
3. Menunjukkan status
tindakan keperawatan
vital, evaluasi turgor dehidrasi atau
selama 1x24 jam intake
kulit, pengisian kapiler kemungkinan
cairan adekuat.
dan membran mukosa. kebutuhan untuk
peningkatan
Kriteria Hasil:
4. Kolaborasi pemberian penggantian cairan.
1. Mukosa bibir lembab
2. Turgor kulit baik cimetidine dan
4. Cimetidine dan
3. Pengisian kapiler baik
ranitidine
4. Input dan output ranitidine berfungsi
seimbang untuk menghambat
sekresi asam lambung
4. Resiko tinggi infeksi
1. Monitor tanda dan
1. Mengetahui adanya
berhubungan dengan gejala infeksi sistemik infeksi pada pasien
2. Pasien tidak semakin
imunitas menurun dan dan lokal
stres dengan
proses penyakit 2. Monitor terhadap
keadaannya
kerentanan infeksi 3. Mengetahui turgor kulit
Tujuan: 3. Batasi pengunjung pasien
Setelah dilakukan 4. Mencegah kekurangan
 tindakan keperawatan, nutrisi pada tubuh
pasien tidak mengalami
4. Inspeksi kulit dan pasien
infeksi lebih lanjut membran mukosa
5. Mencegah dehidrasi
terhadap kemerahan,
Kriteria hasil: panas dan drainase
1. Pasien bebas dari tanda 6. Mempercepat proses
5. Dorong masukan
dan gejala infeksi penyembuhan
nutrisi yang cukup
Tidak ada rubor, color,
6. Dorong masukan cairan7. Keluarga mengetahui
dolor, tumor dan
yang cukup kapan diadakannya
fungsiolesa.
imunisasi
2. Menunjukan 8. Keluarga mengetahui
kemampuan 7.
untuk Dorong pasien untuk
manfaat imunisasi
mencegah timbulnya istirahat

infeksi 9. Menjaga dan mencegah

3. 8.
Menunjukan perilaku Informasikan kepada dari bakteri dan
hidup sehat keluarga kapan jadwal mikroorganisme yang
dapat memperburuk
4. Personal hygiene imunisasi (DPT, Polio,
penyakit
pasien terpenuhi baik Campak, Rubella)
10. Mengurangi inflamasi
sacara mandiri maupun9. Jelaskan keuntungan
dibantu keluarga. imunisasi

10. Ajarkan kepada

pengunjung untuk
mencuci tangan setiap
kali masuk dan keluar
dari ruangan klien.

11. Kolaborasi : Berikan

antibiotik jika
diperlukan
5. Kurang pengetahuan
1. Beri pendidikan
1. Memberikan
berhubungan dengan kesehatan (penyuluhan) pengetahuan dasar
kurangnya informasi. tentang penyakit dimana klien dapat
membuat pilihan
Tujuan: 2. Beri kesempatan klien informasi tentang
Setelah dilakukan atau keluarga untuk kontrol masalah
tindakan keperawatan bertanya kesehatan.
3. Beritahu tentang
2. Pengkajian / evaluasi
pasien mendapatkan
pentingnya obat-obatan secara periodik
informasi yang tepat
untuk kesembuhan meningkatkan
dan efektif.
klien. pengenalan /
4. Evaluasi tingkat
 Kriteria hasil: pengetahuan klien pencegahan dini
1. Klien dapat terhadap komplikasi
menyebutkan seperti ulkus peptik dan
pengertian pendarahan pada
2. Penyebab
lambung.
3. Tanda dan gejala
4. Perawatan dan
pengobatan.
6. Hipertermi 1. Observasi tanda tanda
1. Mengetahui tanda-
berhubungan dengan vital tanda vital pasien
2. Menurunkan suhu
proses infeksi pada
2. Berikan minuman per
tubuh pasien
mukosa lambung oral 3. Mengetahui adanya
3. Kompres dengan air dehidrasi pada pasien
Tujuan: hangat

Setelah dilakukan
4. Kolaborasi pemberian
tindakan keperawatan, Antipiretik
pasien tidak mengalami
5. Monitor masukan dan
peningkatan suhu tubuh keluaran cairan dalam

24 jam

Kriteria hasil:

1. Suhu tubuh dalam batas

normal

Suhu tubuh normal

berkisar antara 36 37
derajat celsius

2. Menjelaskan tindakan
untuk mengurangi
peningkatan suhu tubuh

Tindakan untuk
mengurangi
peningkatan suhu
tubuh.

3. Tidak ada perubahan

warna kulit.

Warna kulit tidak

sianosis, turgor kulit
baik.

4. Denyut nadi normal

5. Respirasi normal
 6. Cairan seimbang
(intake dan out put)
dalam 24 jam

7. Tekanan darah dalam

batas normal

4.4 Evaluasi

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S : anak mengatakan nyeri yang
Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa dirasakan mulai berkurang
1. O : pasien terlihat lebih rileks
lambung sekunder karena stress psikologi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : keluarga pasien mengatakan
nafsu makan pasien berkurang dan
2. sering kali mengeluh mual dan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
muntah
berhubungan dengan kurangnya intake makanan O : pasien sering terlihat muntah
beberapa kali dalam sehari
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : Anak mengatakan bahwa dirinya
Kekurangan volume cairan kurang dari
sudah tidak merasa mual
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake O : kondisi umum pasien baik, turgor
3.
yang tidak adekuat dan output cair yang berlebih kulit baik, tidak tampak lemah
(mual dan muntah) A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien mengeluh perih pada
bagian perut
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
4 O : pasien terlihat memegang perut,
imunitas menurun dan proses penyakit
wajah terlihat pucat dan gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : keluarga pasien mengatakan
cukup paham dengan kondisi pasien
dan mengerti apa yang harus
Kurang pengetahuan berhubungan dengan dilakukan saat pasien merasa
5
kurangnya informasi. kesakitan
O : keluarga pasien terlihat tanggap
saat pasien mengeluh kesakitan
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
 S : keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien tidak demam
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
6. O : suhu 37 C
pada mukosa lambung
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 ASKEP PNEUMONIA
1. DIAGNOSA

2. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial,
pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigen

darah.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatan

pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen.

6. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.

7. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.

8. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
berlebihan, penurunan masukan oral.

III. INTERVENSI

A. Dx 1 : Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial,
peningkatan produksi sputum, ditandai dengan:

Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan.

Bunyi nafas tak normal.

Dispnea, sianosis

Batuk efektif atau tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum.

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria hasil :

Batuk teratasi

Nafas normal

Bunyi nafas bersih

Tidak terjadi Sianosis

Intervensi:

Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada

Rasional : Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi
karena ketidaknyamanan.

Auskultasi area paru, catat area penurunan 1 kali ada aliran udara dan bunyi nafas.
Rasional: Penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.

Ajarkan teknik batuk efektif

Rasional : Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami untuk mempertahankan jalan
nafas paten.

Penghisapan sesuai indikasi.

Rasional: Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara mekanik pada faktor yang
tidak mampu melakukan karena batuk efektif atau penurunan tingkat kesadaran.

Berikan cairan sesuai kebetuhan.

Rasional: Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik.

Rasional: Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret, analgetik
diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus
digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk/menekan pernafasan

B. Dx 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pembawa oksigen

darah, gangguan pengiriman oksigen, ditandai dengan:

Dispnea, sianosis

Takikardia

Gelisah/perubahan mental

Hipoksia

Tujuan : gangguan gas teratasi

Kriteria hasil :

Tidak nampak sianosis

Nafas normal

Tidak terjadi sesak

Tidak terjadi hipoksia

Klien tampak tenang

Intervensi

Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas

Rasional: Manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan
status kesehatan umum.
 Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku)
atau sianosis sentral.

Rasional: sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap demam/menggigil

namun sianosis pada daun telinga, membran mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan
hipoksemia sistemik.

Kaji status mental.

Rasional: gelisah mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat menunjukkan hipoksia atau
penurunan oksigen serebral.

Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif.
Rasional: tindakan ini meningkat inspirasi maksimal, meningkat pengeluaran secret
untuk memperbaiki ventilasi tak efektif.

Kolaborasi
Berikan terapi oksigen dengan benar misal dengan nasal plong master, master venturi.
Rasional: mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. O2 diberikan dengan metode yang
memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pernapasan.

C. Dx 3 : Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatan

pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.

Tujuan: Infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :

Waktu perbaikan infeksi/kesembuhan cepat

Penularan penyakit ke orang lain tidak ada

Intervensi:

Pantau tanda vital dengan ketat khususnya selama awal terapi

Rasional: selama awal periode ini, potensial untuk fatal dapat terjadi.

Tunjukkan teknik mencuci tangan yang baik

Rasional: efektif berarti menurun penyebaran/perubahan infeksi.

Batasi pengunjung sesuai indikasi.

Rasional: menurunkan penularan terhadap patogen infeksi lain

Potong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang. Tingkatkan masukan

nutrisi adekuat.
Rasional: memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tekanan alamiah

Kolaborasi untuk pemberian antibiotic.

Berikan antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum/darah misal penicillin,
eritromisin, tetrasiklin, amikalin, sepalosporin, amantadin.
Rasional: Obat digunakan untuk membunuh kebanyakan microbial pulmonia.

D. Dx 4 :Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen ditandai dengan:
 Dispnea

Takikardia

Sianosis

Tujuan : Intoleransi aktivitas teratasi

Kriteria hasil :

Nafas normal

Sianosis tidak terjadi

Irama jantung normal

Intervensi

Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas

Rasional: merupakan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan interan.

Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
Rasional: menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.

Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.

Rasional: pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi.

Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

Rasional: meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.

E. Dx 5 : Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim varul, batuk menetap ditandai

dengan:

Nyeri dada

Sakit kepala

Gelisah

Tujuan : Nyeri dapat teratasi

Kriteria hasil :

1) Nyeri dada teratasi

2) Sakit kepala terkontrol

3) Tampak tenang

Intervensi:
 Tentukan karakteristik nyeri, misal kejan, konstan ditusuk.
Rasional: nyeri dada biasanya ada dalam seberapa derajat pada pneumonia, juga dapat
timbul karena pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.

Pantau tanda vital

Rasional: Perubahan FC jantung/TD menu bawa Pc mengalami nyeri, khusus bila alas an lain
tanda perubahan tanda vital telah terlihat.

Berikan tindakan nyaman pijatan punggung, perubahan posisi, musik

tenang/berbincangan.
Rasional: tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek derajat analgesik.

Aturkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
Rasional: alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkat
keefektifan upaya batuk.

Kolaborasi : Berikan analgesik dan antitusik sesuai indikasi

Rasional: obat dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau menurunkan
mukosa berlebihan meningkat kenyamanan istirahat umum.

1. F. Dx 6 : Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses
inflamasi

Tujuan: Nutrisi tubuh dapat teratasi

Kriteria hasil :

Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan

Pasien mempertahankan meningkat BB

Intervensi :

Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah, misalnya: sputum, banyak nyeri.

Rasional: pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah

Jadwalkan atau pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan.

Rasional: menurun efek manual yang berhubungan dengan penyakit ini

Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang)
makanan yang menarik oleh pasien.

Rasional: tindakan ini dapat meningkat masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk
kembali.

Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.

Rasional: adanya kondisi kronis keterbatasan ruangan dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya
tahanan terhadap inflamasi/lambatnya respon terhadap terapi.

1. G. Dx 7 : Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan berlebihan, demam, berkeringat banyak, nafas mulut, penurunan
masukan oral.
Tujuan : Kekurangan volume cairan tidak terjadi

Kriteria hasil :

Pasien menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat
misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit baik, tanda vital stabil.

Intervensi :

Kaji perubahan tanda vital contoh peningkatan suhu demam memanjang, takikardia.
Rasional: peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkat laju metabolik dan
kehilangan cairan untuk evaporasi.

Kaji turgor kulit, kelembapan membran mukosa (bibir, lidah)

Rasional: indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran mukosa
mulut mungkin kering karena nafas mulut dan O2 tambahan.

Catat laporan mual/muntah

Rasional: adanya gejala ini menurunkan masukan oral

Pantau masukan dan keluaran catat warna, karakter urine. Hitung keseimbangan cairan.
Ukur berat badan sesuai indikasi.

Rasional: memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan keseluruhan

penggantian.

Tekankan cairan sedikit 2400 mL/hari atau sesuai kondisi individual

Rasional: pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan resiko dehidrasi.

Kolaborasi : Beri obat indikasi misalnya antipiretik, antimitik.

Rasional: berguna menurunkan kehilangan cairan

Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan

Rasional: pada adanya penurunan masukan banyak kehilangan

penggunaan dapat memperbaiki/mencegah kekurangan

D. EVALUASI

1. Bersihan jalan nafas efektif ditandai dengan :

1. Batuk teratasi

2. Nafas normal

3. Bunyi nafas bersih

4. Tidak terjadi sianosis

5. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas ditandai dengan :

1. Tidak nampak sianosis

2. Nafas normal

3. Tidak terjadi sesak

4. Tidak terjadi hipoksia

5. Klien tampak tenang

6. Tidak ada resiko terhadap infeksi ditandai dengan :

1. Waktu perbaikan infeksi/kesembuhan cepat

2. Penularan penyakit ke orang lain tidak ada

7. Toleran terhadap aktivitas sehari-hari ditandai dengan :

1. Nafas normal

2. Sianosis tidak terjadi

3. Irama jantung normal

8. Nyeri (akut) teratasi ditandai dengan :

1. Nyeri dada teratasi

2. Sakit kepala terkontrol

3. Tampak tenang

9. Nutrisi adekuat ditandai dengan :

1. Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan.

2. Pasien mempertahankan meningkat BB.

10. Tidak ada tanda kurang volume cairan ditandai dengan : pasien
menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter
individual yang tepat misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit
baik, tanda vital stabil.