CARDIAC MARKER

(Dari Informasi Laboratorium Prodia No.3/2002)

PENDAHULUAN

Acute Coronary Syndrome (ACS) merupakan satu kontinuum patofisiologik yang

merupakan hasil koyaknya plak aterosklerosis, dengan diikuti agregasi trombosit dan
pembentukan trombus. gambaran klinis bervariasi dari yang tanpa gejala, angina tidak
stabil, infark miokard akut (AMI), kematian jantung mendadak, yang diakibatkan oleh
aritmia.

Yang sering menjadi masalah, 155 pasien yang mengalami AMI tidak disertai gejala, dan
hasil EKG tidak konklusif pada hampir 50% kasus AMI. hampir 60% dari mereka yang
disertai nyeri dada dirawat di RS, sementara kurang lebih 5% penderita AMI malah tidak
terdeteksi.

Untuk membantu memecahkan masalah ini, kelompok ahli jantung di Eropa dan Amerika
membuat pedoman diagnostik yang baru untuk AMI dan angina tidak stabil.Pedoman ini
merekomendasikan penggunaan cardiac-specific Troponin bersama-sama dengan indi-
kator iskemia untuk mendiagnosis infark miokard.

PERKIRAAN RISIKO.

Perkiraan risiko untuk kejadian Coronary Vascular Disease (VCD) dikemudian hari
merupakan langkah pertama untuk pencegahan. Akhir-akhir ini sudah diakui orang
bahwa aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi. Pada konteks ini, high sensitivity C-
Reactive Protein (hs-CRP) terbukti dapat membantu memperkirakan kejadian penyakit
jantung dikemudian hari untuk perkiraan risiko primer, dan intervensi terapik langsung
dimasa datang.

Jelas sekali dibutuhkan kombinasi cardiac marker yang membantu dalam diagnosis,
perkiraan risiko dan manajemen kejadian-kejadian kardiovaskular

DIAGNOSIS AMI.

Untuk memastikan pasien dengan nyeri dada sebagai penderita AMI atau bukan, harus
dilakukan dalam waktu yang sependek mungkin untuk mendapatkan pengobatan yang
tepat

Studi terbaru menunjukkan bahwa penggunaan Troponin I, CK-MB dan myoglobin

dalam kombinasi memberikan stratifikasi risiko dalam 30 hari yang lebih baik dibanding
CK-MB ditambah TnI atau CK-MB saja.

1
Myoglobin telah digunakan sebagai penanda dini karena ukurannya yang kecil (17 kDa)
dibandingkan CK-MB (84 kDa) dan LDH (134 kDa).

Penanda yang ditemukan dengan kadar tinggi dalam sitoplasma, seperti halnya
Myoglobin, juga merupakan kandidat yang lebih baik dibandingkan protein inti atau
mitokondrial karena mereka harus melalui ekstra sel membran, atau protein kontraktif
(TnT dan TnI) karena membutuhkan degradasi unit actin-myosin.

The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) menganjurkan penggunaan 2

penanda biokimiawi untuk diagnosis rutin AMI :
-Pertama, penanda dini yang meningkat dalam jam-jam setelah onset gejala,
-Kedua, penanda definitif yang meningkat 6-9 jam setelah onset gejala.
Cara ini sangat sensitif dan spesifik untuk miokardial injury, dan kadarnya akan tetap
meningkat untuk beberapa hari sesudahnya. Myoglobin merupakan contoh terbaik untuk
penanda biokimiawi kelompok pertama, dan Troponin I untuk kelompok kedua. Protokol
manapun yang dipilih, pemeriksaan serial setiap periode 6-9 jam merupakan strategi
diagnostik terbaik.

GAMBAR 1.:Pelepasan penanda biokimiawi pada AMI.

100 -

50 -

15 -

10 -

5-

*
0 1 2 3 4 5 6 7 10

2
 DIAGNOSING AMI.
GAMBAR 2.

HOSPITAL CK-MB ( - ) CK-MB ( - ) CK-MB ( + )

ADMISSION MYO (-) MYO (+) MYO (-)
TnI (-) TnI (-) TnI (+)

2 MYO CK-MB ( - )
Hours MYO (+) AMI
(-) (+) TnI (-)

CK-MB ( -) CK-MB (-) CK-MB (+)

4 MYO (-) MYO (+) MYO (+)
Hours TnI (-) TnI (-) TnI (+)

CK-MB (-) CK-MB (+)

6 MYO (-) MYO (+/-)
Hours TnI (-) TnI (+)
AMI

8 RULE OUT SUSPECTE

Hours AMI D
AMI

3
MYOGLOBIN, CK-MB, TROPONIN I .

Myoglobin, CK dan Troponin merupakan protein-protein yang ditemukan dalam sel-sel

otot jantung dan dilepaskan kedalam aliran darah selama kerusakan atau kematian
jaringan jantung.

Myoglobin merupakan oxygen-binding heme protein dengan BM 17.800 dalton,

normalnya ditemukan di otot skelet dan jantung. Merupakan 2% dari total protein otot
dan berada dalam sitoplasma sel. dalam sitoplasma juga ditemukan kreatin kinase(CK).

CK mengkatalisis reaksi fosforilasi yang reversible dari creatin dengan ATP. Pada
manusia, isoenzim CK telah diidentifikasi di sitosol dan mitokondria dari sejumlah
jaringan. CK sitosolik merupakan molekul dimerik yang dibentuk dari 2 tipe subunit
mempunyai BM 41.000 dan mempunyai epitop yang berbeda. Dua subunit ini
membentuk 3 isoenzim CK yang berbeda : CK-MM, CK-BB dan CK-MB.
Isoenzim CK-MM terutama ditemukan pada jaringan otot skelet sementara CK-MB lebih
banyak di jaringan otot jantung.

Troponin I merupakan bagian dari kompleks Troponin,yang bersama-sama dengan

tropomiosin membentuk komponen utama yang mengatur aktivitas Ca2+ sensitive ATP-
ase dari aktomiosin di striated muscle (skelet dan jantung).
Kompleks Troponin terdiri dari 3 subunit, troponin T (TnT), Troponin I (TnI) dan
Troponin C (TnC). Setiap subunit mempunyai fungsi yang berbeda. TnC sebagai tempat
pengikatan Ca2+, TnT tropomyosin binding, dan TnI sebagai subunit inhibitory. Isoform
TnI yang berbeda berada di otot jantung dan skeletal (cTnI dan sTnI),dengan epitop
imunologik yang berbeda, yang menyebabkan produksi antibodi cardiac specific TnI.

Cardiac narker CK-MB, myoglobin dan troponin I telah ditetapkan sebagai alat yang
berguna dalam diagnosis AMI. Karena pola pelepasan temporal dari ketiga marker
mempunyai perbedaan yang signifikan, ketiga-tiganya berguna dalam penentuan sumber
dan waktu onset nyeri dada. Injury sel pada AMI menghasilkan kadar myoglobin diatas
batas atas normal dalam waktu 2-3 jam setelah onset nyeri dada. Kadar maksimum
umumnya diamati setelah 9 12 jam. CK-MB dan Troponin I ditemukan dalam darah
dengan kadar yang meningkat kurang lebih 4 6 jam setelah onset nyeri dada dan
mencapai puncaknya pada 12 24 jam . Akan tetapi , pada saat CK-MB kembali ke
nilai normal kurang lebih dalam 72 jam, Troponin I tetap meningkat sampai 14 hari.
Penggunaan ketiga parameter ini bersifat komplementer karena mereka mendeteksi
kerusakan jaringan jantung dan range waktu yang luas setelah infark miokard.

4
Tabel 1. Estimated Clinical Sensitivity and Specificity of Markers for Ischemic Injury.

2-8 h 8-24 h 14 72 h > 72 h

Marker spec sens spec spec spec
Myoglobin 70 95 75 0 0
CK Isoforms 95 90 60 0 0
CK-MB 95 60 95 98 50
LD 1 85 40 85 95 90
Troponin T or I 99 75 95 98 98

PEMERIKSAAN CARDIAC STATUS.

Saat ini tersedia one-step immunoassay yang sederhana dan cepat untuk deteksi CK-
MB, Myoglobin dan cardiac troponin I secara kualitatif dengan menggunakan whole
blood, plasma atau serum.

Pemeriksaan cardiac status ditujukan untuk penentuan CK-MB, Myoglobin dan

Troponin I kualitatif yang simultan dalam whole blood, plasma atau serum sebagai alat
bantu dalam diagnosis AMI di ruang gawat darurat, critical care, point of care dan rumah
sakit.

Pemeriksaan cardiac status ini memberikan hasil test analisis kualitatif. Pemeriksaan ini
tidak memberikan informasi, apakah ada peningkatan atau penurunan kadar CK-MB,
Myoglobin, cardiac Troponin I dengan test tunggal. Metode kuantitatif harus digunakan,
jika diperlukan, untuk mengukur kadar CK-MB, Myoglobin dan Troponin I kapanpun
dibutuhkan. hanya dengan pemeriksaan serial, dapat disimpulkan perubahan temporal
kadar CK-MB, Myoglobin dan Troponin I. Pertimbangan klinis dan keputusan
profesional harus diterapkan pada saat interpretasi hasil pemeriksaan ini, terutama jika
menggunakan satu hasil pemeriksaan.

PRINSIP PEMERIKSAAN CARDIAC STATUS.

Pemeriksaan cardiac status yang dilakukan di Laboratorium Klinik prodia merupakan
pemeriksaan dengan teknologi immunoassay kromatologi fasa padat untuk mendeteksi
peningkatan CK-MB, Myoglobin dan Troponin I secara kualitatif pada sampel darah
manusia. Pada saat sampel darah didispensasikan ke dalam sumur sampel, sel darah
merah dibuang oleh membran separasi dan volume plasma dalam jumlah tertentu
ditransferkan ke dalam collection membrane dibawahnya. CK-MB,Myoglobin dan
Troponin I yang ada dalam sample akan terikat ke antibody-dye conjugates spesifik dan
bermigrasi melalui daerah test yang mengandung immobilized anti CK-MB, anti
Myoglobin dan Streptavidin. Kompleks cardiac marker antibody-dye berikatan dengan
antibodi-antibodi yang cocok yang tidak bergerak atau Streptavidin dalam darah test. Dye

5
complexes yang tidak berikatan akan bermigrasi keluar daerah test dan kemudian
ditangkap di daerah kontrol.

Jika konsentrasi satu atau lebih cardiac marker di atas nilai cut off yang ditetapkan, akan
terlihat pita berwarna merah muda ungu didaerah test dan control. Jika CK-MB dalam
spesimen adalah 5ng/ml pita akan muncul didaerah CK-MB. Jika kadar Myoglobin
dalam spesimen 50 ng/ml pita akan muncul didaerah Myoglobin. Jika kadar Troponin
1,5 ng/ml pita akan muncul didaerah Troponin. Jika pita hanya muncul didaerah
kontrol, hasilnya dibaca sebagai negatif, dan ini menunjukkan kadar ketiga marker
dibawah nilai cut off. Jika tidak ada pita didaerah kontrol, pemeriksaan ini invalid dan
diperlukan test lain, ada ataupun tidak ada pita didaerah test.

PERSIAPAN DAN PENGUMPULAN SPESIMEN.

Sampel yang bisa digunakan adalah whole blood, plasma heparin (Li atau Na) atau
serum. Darah EDTA atau sitrat tidak boleh digunakan. Untuk whole blood atau
plasma,darah dikumpulkan dalam tabung yang mengandung heparin sebagai
antikoagulan. Jika sampel serum harus digunakan, darah dikumpulkan dalam tabung
tanpa antikoagulan dan dibiarkan membeku. karena protein jantung ini relatif tidak stabil,
sampel segar disarankan untuk digunakan sesegera mungkin. Sampel darah harus
diperiksa dalam waktu 4 jam. Jika spesimen harus disimpan, sel darah merah harus
disingkirkan. Sampel plasma atau serum dapat disimpan selama 24 jam pada 2-8 C. Jika
sampel plasma atau serum harus disimpan lebih dari 14 jam, harus dibekukan pada -20 C
atau lebih rendah.

PENUTUP.
Hasil dari cardiac status inin harus dikaitkan dengan informasi klinik lain seperti tanda-
tanda dan gejala klinis dan hasil tes EKG untuk mendiagnosis iskemia jantung. Hasil
posotif dari pasien yang diduga AMI dapat digunakan sebagai indikator kerusakan
miokard dan membutuhkan konfirmasi lebih lanjut. Sampling pasien yang diduga AMI
disarankan dilakukan pada beberapa waktu (multiple time), karena adanya penundaan
antara onset gejala dan pelepasan marker protein jantung ke dalam aliran darah. Cardiac
status atau juga disebut sebagai Cardiac panel merupakan pemeriksaan yang simultan dan
cepat, terdiri dari Myoglobin, CK-MB dan Troponin I. Panel ini memberikan spesifisitas
dan sensitifitas klinis yang sangat baik untuk deteksi infark akut dan stratifikasi risiko.

6
CARDIAC MARKERS CLINICAL ROLES:
Diagnosis ACS:
Troponin I or T
CK-MB (mass)
Myoglobin.

Therapeutic Targeting:
Troponin I or T

Prognosis:
Troponin I or T
hs-CRP
Brain Natriuretic Peptide (BN)