PEMERIKSAAN ENZIM-ENZIM LAINNYA

1. Creatin Kinase Isoenzyme – MB (CK-MB)

Kreatin kinase (CK) atau juga dikenal dengan nama kreatin fosfokinase (CPK)
merupakan enzim yang ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada otot jantung dan otot
rangka, dan dalam konsentrasi rendah pada jaringan otak. CK adalah suatu molekul
dimerik yang terdiri dari sepasang monomer berbeda yang disebut M (berkaitan dengan
otot), dan B (berkaitan dengan otak), sehingga terdapat tiga isoenzim yang dapat
terbentuk:
 CK1 (BB), ditemukan terutama di otak, dalam darah, terutama dari otot-otot halus,
termasuk di usus, rahim atau plasenta.
 CK2 (MB), ditemukan terutama di otot jantung
 CK3 (MM), ditemukan terutama di otot rangka

CK-MB menjadi suatu alat yang penting dalam mengevaluasi suatu Infrack
Miokardial dan sindroma koroner akut. CK-MB adalah 1 dari 3 isoenzim dimerik yang
terdiri dari aktivitas total CK. Seluruh sitoplasmik CK disusun oleh sub unit M dan/atau B
yang saling berhubungan membentuk isoenzim CK-MM, CK-MB, dan CK-BB. CK-MM
sebagian besar berada di otot lurik, keduanya yaitu pada otot skelet dan miokard.
CK-MB adalah bentuk jaringan dan awalnya dilepaskan oleh miokardium setelah MI.
Kemudian berubah di serum menjadi isoform CK-MB1. Hal ini terjadi segera setelah
gejala terjadi. Pada pasien yang memiiiki penyakit jantung, sebagai contoh: jantung
koroner, infark miokard, sterosis aorta, penyakit pembuluh darah koroner (CAD), atau
keduanya, isoenzim CK-MB sekitar 20% lebih dari total CK di dalam jaringan, dimana
kandungan CK-MB hanya 0-3% dari total CK di otot skeletal.
Pemakaian utama CK untuk kepentingan klinis adalah untuk mendeteksi infark
miokardium akut (MCI). Distribusi CK dalam miokardium adalah sekitar 80% MM dan 20
% MB, sedangkan isoenzim di otot rangka hampir seluruhnya adalah MM. Dengan
demikian kemunculan mendadak CK-MB dalam serum mengisyaratkan asal dari
miokardium, terutama pada situasi klinis yang pasiennya mengalami nyeri dada dan
perubahan elektrokardiogram.
 CK dan CK-MB serum meningkat dalam 4 – 6 jam setelah MCI akut, mencapai
puncaknya dalam 18 – 24 jam (> 6 kali kadar normalnya) dan kembali normal dalam 3 – 4
hari, kecuali jika terjadi perluasan infark atau reinfark.
Selama lebih dari 20 tahun, standard emas untuk mendeteksi IMA adalah
pengukuran creatine kinase isoen- zyme MB (CK-MB) dalam serum. Peningkatan maupun
penurunan CK-MB serial sangat berkaitan dengan Infark Miokardium Akut. Tetapi petanda
enzim ini tidak kardiospesifik, dapat meningkat pada trauma otot, tidak cukup sensitif untuk
memprediksi Infark Miokardium Akut pada 0-4 jam setelah nyeri dada dan tidak
mendeteksi jejas pada pasien dengan onset Infark Miokardium Akut yang lama. Di samping
itu CK-MB juga tidak bisa mendeteksi adanya jejas miokard yang kecil, yang berisiko
tinggi untuk IMA dan kematian jantung mendadak.
Sensitivitas CK-MB sangat baik (hampir 100%) dengan spesifisitas agak rendah.
CKMB, isoensim dari CPK, memiliki tingkat spesifisitas yang lebih tinggi dari CPK.
Peningkatan CK-MB isoenzim dapat menandakan terjadinya kerusakan otot jantung. CK-
MB juga dapat meninggi pada kasus-kasus bukan MCI atau non-coronary obstructive
myocardial necrosis, seperti peradangan, trauma, degenerasi.
CKMB sebagai standard emas diagnosis IMA mempunyai keterbatasan, yaitu tidak
kardiospesifik, dapat meningkat pada trauma otot, tidak cukup sensitif untuk memprediksi
IMA pada 0-4 jam setelah nyeri dada dan tidak mendeteksi jejas pada pasien dengan onset
infark yang lama. Adanya nekrosis miokard yang kecil tidak terdeteksi pada EKG maupun
oleh CK-MB dan menunjukkan risiko tinggi IMA dan kematian mendadak jangka pendek
maupun jangka panjang.

Gambar 1. Keuntungan dan Kerugian Pemeriksaan CK-MB

 a. Spesimen
Spesimen yang digunakan untuk uji CK dan CK-MB adalah serum atau

plasma heparin dari darah vena. Pengambilan darah untuk uji CK dan CK-MB

sebaiknya dilakukan sebelum dilakukan injeksi intra muscular (IM). Sampel serum

atau plasma harus bebas dari hemolisis (untuk mencegah pencemaran oleh adenilat

kinase) dan disimpan dalam keadaan beku apabila tidak langsung diperiksa. Serum

atau plasma dapat digunakan untuk imunoassay CK-MB; antigen stabil pada suhu

kamar selama beberapa jam sampai beberapa hari, walaupun anlisis harus segera

dilakukan untuk menghasilkan informasi yang signifikan secara klinis.

a. Nilai Rujukan

De
b. Masalah Klinis

Keadaan yang mempengaruhi peningkatan kadar CK-MB adalah Infark miokardium

akut, angina pektoris berat, bedah jantung, iskemia jantung, miokarditis,

hipokalemia, defibrilasi jantung.

c. Pemeriksaan CK-MB
1.) Pra Analitik
 Persiapan Pasien
2.) Analitik
3.) Pasca Analitik
2. Troponin
Troponin adalah molekul protein yang merupakan bagian dari otot rangka dan

otot jantung. Otot polos tidak memiliki troponin. Troponin merupakan suatu kompleks

yang terdiri dari 3 buah subunit, yaitu troponin I, troponin C, dan troponin T yang

memiliki fungsi berbeda dalam proses kontraksi otot.

Troponin umumnya tidak terdeteksi pada darah orang sehat. Troponin yang

berlokasi pada filamen tipis dan mengatur aktivasi kalsium untuk kontraksi otot secara

teratur, merupakan suatu protein kompleks yang terdiri dari 3 subunit dengan struktur

dan fungsi yang berbeda, yaitu : Troponin T (TnT), Troponin I (TnI),3) Troponin C

(TnC).

Troponin T spesifik untuk jantung dan struktur primernya berbeda dari otot

skelet isoform. Demikian pula TnI untuk otot jantung dan dapat dibedakan dari otot

skelet lainnya dengan cara imunologik. Sebaiknya TnC ditemukan pada otot jantung

dan rangka. Kompleks troponin adalah suatu kelompok yang terdiri dari 3 subunit

protein yang berlokasi pada filamen tipis dari apparatus kontraktil, yaitu :

 Troponin C ( TnC), mengikat kalsium dan bertanggung jawab dalam proses

pengaturan aktifasi filamen tipis selama kontraksi otot skelet dan jantung.

Berat molekulnya adalah 18.000 Dalton.

 Troponin I (TnI) dengan berat molekul 24.000 Dalton merupakan

subunit penghambat yang mencegah kontraksi otot tanpa adanya kalsium dan

troponin.

 Troponin T (TnT) berat molekulnya 37.000 Dalton bertanggung jawab

dalam ikatan kompleks troponin terhadap tropomiosin.

Dari tiga polipeptida tersebut, hanya bentuk troponin I (cTnI) dan troponin T (cTnT)

yang ditemukan di dalam sel-sel miokardium, tidak pada jenis otot lain.
 Troponin I (cTnI) dan troponin T (cTnT) dikeluarkan ke dalam sirkulasi setelah

cedera miokardium. Sel-sel otot rangka mensintesis molekul troponin yang secara

antigenis berbeda dengan troponin jantung. Pembebasan troponin jantung dari

miokardium yang cedera terjadi dalam dua fase. Pertama, pada kerusakan awal

beberapa troponin jantung dengan cepat keluar dari sel-sel miokardium dan masuk ke

dalam sirkulasi bersama dengan CK-MB dan memuncak pada 4-8 jam.

Dengan demikian, kemunculan akut troponin jantung mengisyaratkan IMA. Kedua,

troponin jantung juga dibebaskan dari aparatus kontraktil intrasel. Pelepasan troponin

yang berkelanjutan ini memberikan informasi yang setara dengan yang diberikan oleh

isoenzim laktat dehidrogenase (LDH) untuk diagnosis konfirmatorik infark miokardium

sampai beberapa hari setelah kejadian akutnya.

Keluarnya troponin jantung ke sirkulasi sedikit lebih tertinggal dari mioglobin.

Karena itu penggabungan pengukuran mioglobin (sangat sensitif tetapi kurang spesifik

untuk cedera miokardium) dan troponin jantung (sangat spesifik untuk cedera

miokardium) sangat bermanfat.

Uji troponin digunakan untuk membantu mendiagnosis serangan jantung, untuk

mendeteksi dan mengevaluasi cedera miokardium, dan untuk membedakan nyeri dada

karena serangan jantung atau mungkin karena penyebab lainnya. Selama ini, penanda

cedera jantung yang umum digunakan adalah CK-MBdan laktat dehidrogenase (LDH).

CK-MB mampu memberikan informasi diagnostik yang tepat, tetapi kadang-kadang

menimbulkan hasil positif palsu pada cedera otot lainnya. Hal ini dapat dijumpai,

misalnya pada pelari maraton atau pasien dengan distrofi otot yang menghasilkan CK-

MB di otot rangka, atau pasien dengan gagal ginjal yang mengalami gangguan

mengeluarkan CK-MB dan mioglobin dari sirkulasi. Troponin jantung tetap rendah

pada kasus-kasus ini.

 Troponin adalah tes yang lebih spesifik untuk serangan jantung daripada tes lainnya

(yang mungkin menjadi positif pada cedera otot rangka) dan tetap tinggi untuk jangka

waktu beberapa hari setelah serangan jantung. Troponin kadang-kadang meningkat

secara menetap pada pasien dengan penyakit miokardium yang tidak memperlihatkan

peningkatan mioglobin, CK-MB, atau LDH. Pasien-pasien ini biasanya mengidap

angina yang tidak stabil; troponin bisa untuk memantau perkembangan klinis pada

penyakit ini secara kuantitatif.

Ketika seorang pasien mengalami serangan jantung, kadar troponin bisa menjadi

meningkat dalam darah dalam waktu 3 atau 4 jam setelah cedera dan dapat tetap tinggi

selama 1-2 minggu setelah serangan jantung. Pengujian ini tidak terpengaruh oleh

kerusakan otot lain, sehingga suntikan, kecelakaan, dan obat-obatan yang dapat merusak

otot tidak mempengaruhi kadar troponin.

Penting untuk dicatat bahwa troponin jantung adalah penanda dari semua kerusakan

otot jantung, bukan hanya infark miokard. Kondisi lain yang langsung atau tidak

langsung mengakibatkan kerusakan otot jantung juga bisa meningkatkan kadar troponin.

Takikardia berat (misalnya karena takikardia supraventricular) pada seorang individu

dengan arteri koroner normal juga dapat menyebabkan peningkatan troponin, misalnya,

mungkin karena permintaan oksigen meningkat dan pasokan oksigen yang tidak

memadai ke otot jantung.

Troponin juga meningkat pada pasien dengan gagal jantung, kondisi inflamasi

(miokarditis dan perikarditis dengan keterlibatan otot jantung yang kemudian disebut

myopericarditis), kardiomiopati (kardiomiopati membesar, kardiomiopati hipertrofik

atau hipertrofi ventrikel (kiri), kardiomiopati peripartum, kardiomiopati Takotsubo),

gangguan infiltrasi (amiloidosis jantung).

 Cedera jantung dengan peningkatan troponin juga terjadi pada keadaan jantung

memar, defibrilasi dan kardioversi internal atau eksternal. Peningkatan troponin juga

meningkat pada beberapa prosedur seperti operasi jantung dan transplantasi jantung,

penutupan cacat septum atrium, intervensi koroner perkutan atau ablasi frekuensi radio.

a. Pemeriksaan Troponin I

Uji troponin bisa dilakukan secara kualitatif atau kuantitatif dengan metode

yang beragam. Cara uji yang relatif simpel dan banyak digunakan adalah secara

kualitatif dengan metode imunokromatografi. Contoh uji troponin adalah Tropospot-

I, yaitu suatu uji imunokromatografi in vitro untuk menentukan secara kualitatif

cTnI pada serum manusia sebagai alat bantu diagnosis IMA. Jika sampel serum

ditambahkan pada sample pad, maka sampel serum akan bergerak melalui konjugasi

dan menggerakkan konjugasi anticTnI emas yang melapisi pad konjugasi.

Campuran bergerak di antara membran secara kapilari dan bereaksi dengan

antibodi anti-cTnI yang dilapisi pada daerah uji. Kadar cTnI >1,0 ng/mL

menyebabkan terbentuknya pita berwarna pada daerah uji. Tidak adanya cTnI dalam

serum sampel membuat daerah tersebut tetap tak berwarna. Sampel terus bergerak

ke arah kontrol dan membentuk warna pink sampai ungu, menunjukkan uji yang

valid. Melakukan prosedur uji tersebut, peralatan dan spesimen harus pada suhu

ruangan (sampel sebaiknya baru dan bila disimpan di pendingin, harus ditunggu

sampai tercapai suhu ruangan). Sampel diteteskan secara vertikal pada sumur

sampel sebanyak 2-3 tetes (100-150 ul). Hasil dibaca antara 5 sampai 15 menit.

Interpretasi meliputi positif dan valid bila 2 pita warna tampak dalam 15 menit

(hasil tes dapat dibaca segera setelah pita warna tampak pada area tes); negatif bila
 area tes tanpa pita warna dan area kontrol tampak pita warna dan invalid, jika tak

terbentuk pita warna pada regio kontrol.

 Pemeriksaan Troponin T Secara Elisa

Pemeriksaan kadar TnT Elisa dengan prinsip Sandwich menggunakan teknik

biotin – Streptavidin. Pada tabung bagian dalamnya di lapisi streptavidin dimasukan

serum penderita dan larutan inkubasi yang antara lain mengandung anti berlabel

biotin dan anti biotin TnT berlabel enzim. Biotin akan berikatan dengan streptavidin.

Selanjutnya TnT yang terdapat pada serum penderita akan berikatan dengan anti

TnT berlabel dengan anti TnT berlabel Biotin yang terikat streptavidin pada satu sel

dan pada sisi lainnya berikatan dengan anti TnT berlabel enzim. Setelah itu tabung

di cuci dengan larutan pencuci dan kemudian ditambahkan subtrat ABTS dan H2O2.

bila dalam serum penderita terdapat TnT yang dapat di baca dengan fotometer pada

panjang gelombang 405 nm, pemeriksaan TnT Elisa menggunakan alat Automotik

Elisa Analyzer ES 33.

Setelah alat dinyalakan masukkan selang – selang yang tersedia kedalam

tabung – tabung yang berisi reagensi menurut urutan yang ditunjukan pada layar

monitor. Pipet masing – masing 200 uL 6 standar, 2 kontrol Tnt dan sampel yang

akan di periksa masing – masing ke dalam tabung streptavidin. Selanjutnya alat akan

bekerja secara otomatis sampai didapatkan hasil pada kertas printer berupa kadar

TnT dalam satuan ng/mL. Lamanya waktu yang diperlukan untuk pemeriksaan TnT

secara Elisa ini minimal 2 jam.

3. Enzim-Enzim Pankreas

a. Lipase
Lipase ialah enzim yang mencegah trigliserida menjadi asam lemak dan
gliserol. Enzim semacam itu ada beberapa jenis dan masing-masing mempunyai
substrat yang spesifik baginya, tetapi secara menyeluruh aktipitas lipolitik enzim-
enzim itu menggolongkannya sebagai lipase. Pancreas adalah sumber satu-satunya
lipase yang disekkresikan ke dalam lumen saluran cerna. Kadar lipase dalam
serum berkaitan lebih spesifik dengan pangkreas dari kadar amylase. Tetapi ters
untuk menetapkan kadar lipase bersifat dan lebih sulit dari pengukuran amylase.
Kadar lipase dalam serum meningkata pada radang pangkreas dan peningkatan itu
tinggal lebih lama dibandingkan dengan kadar amylase. Lipase tidak dikeluarkan
ke dalam urin.
Kadar lipase dalam serum yang tertinggi terjadi pada pangkreatitis akut, tetapi
karsinoma pancreas menyebabkan penigkatan sedang yang terus menerus. Morfin
dan obat cholinergic berpengaruh pada kadar lipase kea rah sama seperti kepada
lipase. Lipase dalam serum tahan simpan sampai seminggu atau lebih. Spesimen
yang mengalami hemolisis sedikit boleh dipakai untuk analisis, tetapi kalau
hemolisis berat, penetapan akan terganggu. Peningkatan kadar lipase dan amilase
terjadi pada permulaan penyakit, tetapi lipase serum meningkat sampai 14 hari,
sehingga pemeriksaan lipase bermanfaat pada radang pankreas yang akut stadium
lanjut.

Pemeriksaan Lipase (serum)

Metode : Enzymatik photometrik

Prinsip :

1-2-o-dilauryl-rac-glycero-3-glutamic acid (6-methylresorufin) ester ditambahkan

pada suatu micro-emulsion yang akan dipecah oleh lipase menjadi co-lipase dan bile acid.

Kombinasi colipase, bile acid dan substrat akan mengalami penguraian oleh enzim

lipolitik dan esterase sehingga menghasilkan methylresorufin ester yang dengan cepat

terdegradasi menjadi methylresorufin yang berwarna. Intensitas warna ini sebanding

dengan aktivitas lipase dalam sampel.

Cara kerja :

 Kumpulkan 3 sampai 5 ml darah vena dalam tabung bertutup merah. Cegah terjadinya

hemolisis.

 Terapkan puasa pada klien, kecuali tetap diperbolehkan minum air selama 8 sampai

12 jam.

 Pemberian obat narkotik dihentikan selama 24 jam sebelum uji dilakukan jika obat

narkotik diberikan dalam 24 jam sebelum uji dilakukan, nama obat dan waktu

pemberian harus tertulis pada formulir laboratorium.

Nilai Rujukan

Dewasa : 20-180 IU/l, 114-286 U/l, 14-280 U/l (Satuan SI). Nilainya berfariasi
disetiap laboratorium.

Anak : Bayi : 9-105 IU/l pada suhu 37°C. Anak : 20-136 IU/l pada suhu 37°C.

Tujuan

Untuk mengetahui keberadaan pankreatitis akut atau gangguan pankreatik lainnya

(lihat masalah klinis).

Masalah klinis

Penurunan kadar : kanker pankreas stadium akhir, hepatitis.

Peningkatan kadar : pankreatitis akut dan kronis, kanker pankreas (stadium awal),
ulkus terperforasi, obstruksi duktus pankreatikus, kolesistitis akut (sebagian kasus),
gagal ginjal akut (tahap awal).

Pangaruh obat: kodein, morfin, meperidin (demerol), steroid betanekol (urecholine),

guanetidin.

Faktor Yang Memengaruhi Temuan Laboratorium

 Sebagian besar obat narkotik meningkatkan kadar lipase serum.

 Makanan yang dikonsumsi dalam 8 jam sebelum uji dapat memengaruhi kadar lipase
serum.
 Terdapatnya hemoglobin dan ion kalsium dapat menyebabkan penurunan kadar lipase
serum.
1. AMILASE

Enzim ini dihasilkan oleh getah pankreas, bersama dengan enzim lipase dan tripsin.
Enzim amilase memiliki kemampuan untuk mempercepat reaksi perubahan amilum
menjadi maltosa. Amilase selain dihasilkan oleh pankreas juga dihasilkan oleh kelenjar
ludah dan hati yang berfungsi mencerna amilum/karbohidrat. Kadar amilase di dalam
serum meningkat pada radang pankreas akut. Pada keadaan tersebut, keadaan amilase
meningkat setelah 2 – 12 jam dan mencapai puncak 20 – 30 jam dan menjadi normal
kembali setelah 2 – 4 hari. Gejala yang timbul berupa sakit yang berat pada perut. Kadar
amilase ini dapat pula meningkat pada penderita batu empedu, pasca bedah pada
lambung.

Pemeriksaan enzim Amilase

Metode : Kinetik Enzimatik

Prinsip :

Substrat(4,6-ethylidene-p-nitrophenyl-α-D-maltoheptaoside) akan diuraikan oleh

enzim αamylase dimana hasilnya berupa oligosakarida akan dihidrolisa oleh α-
glukosidase menghasilkan glukosa dan p-nitrophenol. Peningkatan p–nitrophenol
sebanding dengan aktivitas α- amylase dalam sampel.

Cara kerja :

1. Masukkan 3-5 ml darah vena dalam tabung bertutup merah.

2. Jangan makan dalam waktu 1 sampai 2 jam sebelum pengambilan darah. Jika
pasien terlanjur makan atau mengonsumsi narkotik dalam 2 jam sebelum
pengujian, temuan serum mungkin tidak valid.
3. Jangan makan dalam waktu 1 sampai 2 jam sebelum pengambilan darah. Jika
pasien terlanjur makan atau mengonsumsi narkotik dalam 2 jam sebelum
pengujian, temuan serum mungkin tidak valid.
4. Catat obat yang dapat menyebabkan temuan kadar amilase yang keliru dalam
formulir laboratorium.
5. Jangan makan dalam waktu 1 sampai 2 jam sebelum pengambilan darah. Jika
pasien terlanjur makan atau mengonsumsi narkotik dalam 2 jam sebelum
pengujian, temuan serum mungkin tidak valid.
6. Catat obat yang dapat menyebabkan temuan kadar amilase yang keliru dalam
formulir laboratorium.
Nilai Rujukan :

Dewasa : 60-160 somogyi U/dl, 30-170 U/l (satuan SI).

Hamil : sedikit meningkat.

Anak : tidak biasa dilakukan.

Lansia : agak meningkat dibandingkan yang didapat pada orang dewasa.

Isoenzim serum : jenis S (saliva) : 45-70%. Jenis P (pankreas) : 30-55%. Nilai mungkin akan

berbeda sesuai dengan metode yang digunakan.

Tujuan :

Untuk membantu dalam mendiagnosis pankreatitis akut dan masalah kesehatan lainnya (lihat

masalah klinis).

Masalah Klinis :

Penurunan kadar : dekstrosa 5% intravena dalam air (lV D5W), pankreatitis kronis tahap

lanjut, nekrosis hati akut dan subakut, alkoholisme kronis, hepatitis toksik, luka bakar yang

parah, tirotoksikosis yang parah. Pengaruh obat : glukosa (lV D5W), sitrat, fluorida, oksalat.

Peningkatan kadar : pankreatitis akut, pankreatitis kronis (awitan akut), gastrektomi parsial,

pembentukan ulkus peptik, obstruksi saluran pankreas, kolesistitis akut, kanker pankreas,

asidosis diabetik, diabetes melitus, intoksikasi alkohol akut, gondong, gagal ginjal, hipertrofi

prostat jinak, luka bakar, kehamilan, pengaruh obat : meperidin (demerol), kodein, morfin,

betanekol klorida (urecholine), pentazosin (talwin), etil alkohol (jumlah besar), ACTH,

guanetidin, tiazid, salisilat, tetrasiklin.

Faktor Yang Mempengaruhi Temuan Laboratorium

 Obat narkotik dapat menyebabkan hasil positif palsu.

 Cairan lV yang mengandung glukosa dapat menyebabkan kadar negatif palsu.
 Kontaminasi saliva pada spesimen dapat terjadi akibat batuk, bersin, atau berbicara, saat
tabung terbuka. Hal ini dapat menyebabkan hasil positif palsu.

2. TRIPSIN

Dihasilkan oleh kelenjar pankreas dan dialirkan kedalam usus 12 jari (duodenum). Cara
kerja enzim tripsin yaitu: asam amino memiliki molekul yang lebih sederhana jika dibanding
molekul pepton. Molekul asam amino inilah yang diangkut darah dan dibawa keseluruh sel
yang membutuhkan. Selanjutnya sel akan merakit kembali asam amino membentuk protein
untuk berbagai kebutuhan sel. Enzim Tripsin mengubah protein menjadi polipeptida.