NO RM :

JENIS KELAMIN : Laki laki Perempuan

NO RM
NAMA : : Rujukan
STATUS
: LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
JENIS KELAMIN TANGGAL
: Laki laki :
LAHIR Perempuan
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
RS ROEMANI NAMA :
MUHAMMADIYAH
ALAMAT :
TANGGAL LAHIR :
SEMARANG
RS ROEMANI ALAMAT :
MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Tanggal : Jam :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
BersihanDatang jalan nafaske IRD tidak efektif TransportasiAir
Manajemen keWay
Rumah Sakit
Tanggal
(00031) : Air WayKendaraan
Suctioningpribadi
Jam
Pola nafas tidak efektif (00032) : Manajemen asam Ambulance
basa
Kerusakan pertukaran gas (00030) Lainnya
Promosi peningkatan perfusi jaringan
Rujukan: Resiko inefektif perfusi jaringan Keterangan cerebral
Ya RS Pusk
cerebral (00201) Dr Bidan Perawat IRJ-RSD IRNA nyeri
Manajemen RSDS Lain-
Tidak Nyeri akut (00132) lain Manajemen syok
Alergi : Penurunan kapasitas adaptif Penanggung jawab biaya:
Monitoring tanda-tanda vital dan
Askes
intrakranial (00049) Maskin Jamsostek Asuransi lain
kesadaran Umum
Penurunan curah jantung (00029) Manajemen lingkungan
Bagian :
............................................................... PEMERIKSAANPendidikan PSIKIATRIkesehatan Dilakukan Tidak dilakukan
Bedah................ Dr.Umum Bedah Mulut
...................................................................
Bedah anak Paru Bentuk Pikir :
Kedokteran Forensik Roman Muka: Afek /Mood:
............................................................... ......
Bedah saraf Realistik Kesehatan Anak Banyak Mimik
THT ................................................................... Disforite
................
Bedah ortopedi Mata Non Realistik
...... Urologi Sedikit mimik Efori
Obstetri dan Saraf Gigi dan mulut Apropiate Symtom
TINDAKAN
ginekologi KEPERAWATAN Kulit dan Kelamin
Cardiopulmonal Rehabilitasi
THT /Mata medik In Apropiate Lain......................................
Penyakit dalam
/KOLABORASI Penyakit Jiwa Pulse Oximetri Irigasi Mata ..........
Geriatri
............................................................... Anestesi (SpO2)Isi Pikir: Irigas Telinga Progresi Pikir:
Jantung............ Intubasi Waham Ambil Corpal Banyak di Bicara
al Sign:T ...............................................................
mmHg N: x/mnt R: x/menit S: C Nyeri Skala nyeri:
RJP Halusinasi telinga Sedikit bicara
Trauma, ............ Non Trauma,
Cardioversion/ DC KONDISI
Symtom Ambil Corpal di Symtom
Penyebab: Kec Rumah
............................................................... Penyebab: Syok Lain......................... hidungLain..........................
Kec. Lalu ............ tangga Gigitan Pacemaker ........
lintas Kekerasan
............................................................... Intoksikasi Eksternal Tindakan Obsgyn TERAPI :
Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
Kec. Kerja ............(abuse) Bencana Alam
Pemasangan CVP Membantu
Darurat tidak darurat
Huru-Hara Kec.Lainnya
............................................................... Lainnya partus
Kec. Rumah ............ Trauma / Bedah Periksa Gyn
Tanggal
............................................................... Cervical Coolar Dopler, CTG,
MERIKSAAN AWAL:Pupil............ :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........
Immobilisasi tulang USG
Airway & C- Breathing Circulatio Disability TINDAKAN Eksposure: LANJUTAN Tgl. Keluar IRD :
Prehospital Kondisi keluar IRD
............................................................... belakang Pasang Tampon
Spine Normal n GCS: Gips Perdaraha Lain-lain........ RJP Membaik
............
RENCANA TINDAKAN Dipulangkan, DIKERJAKAN
Kontrol JAM JAM
: Tetap
Bersih
TINDAKAN PENUNJANG Whezzing Pallor Eye
Immobilisasi bahu n Intubasi
Slem Ronchi Mottlin Immobilisasi kaki
Moveme Poliklinik
Fraktur O2 Memburuk
Cek
sumbatan Retraction g Perawatan
nt Pulang Paksa
lukaParase / menolak Ecollar Kritis
Lab......................................................... Dokter Triage
Partial Nasal Flaring Cyanosi Persiapan
Reflek /jahit luka Tindakan
Plegi Balut/Bi Meninggal
.....
Sumbatan Abnormal s MotorikBalutan Pindah RS Atas
Paraperesi Obat
Rongen...................................................
Total Position Capilar Perawatan
Verbal Permintaan:
luka s DOKTER
...........
Lain-lain CT y Refill bakar Dirujuk Ke:
Kasus Polisi Selang
Bukan Kasus dada/WSDMasuk RS, di:
Polisi
Scan.......................................................
ANAMNESIS: (keluhan utama, ....... riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, Melarikan
riwayat penyakitDiri keluarga)
Meninggal (Dr.................................)
(.......................................
...............................................................
Tanda Tangan ......) &Nama
...........
TandaLengkap
Tangan &Nama
TINDAKAN LAIN
Lengkap
O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP