BAB PENCAMPURAN SEDIAAN STERIL

PENDAHULUAN
Setelah mahasiswa mengikuti kuliah bab V yang diberikan pada
pertemuan hingga kesebelas, diharapkan mahasiswa mampu menjelaskan
komponen dan teknik campuran beberapa sediaan farmasi steril hingga proses
evaluasi . Ruang lingkup bab V adalah :
1. Pengertian clean room, desain ruang , uji clean room serta sterilisasi ruang
2. Aseptic condition serta sistem laminar air flow
3. IV admixture, penyiapan obat sitostatika dan obat berbahaya,
pencampuran parenteral nutrition dan evaluasi pencampuran sediaan
farmasi steril.

MATERI
Dalam kaitannya dengan penggunaan sediaan farmasi steril, farmasis
mempunyai kewajiban untuk memastikan bahwa pasien menerima obat yang
terjamin mutu dan sterilitasnya. Adanya tindakan seperti pencampuran beberapa
produk parenteral yang seringkali dilakukan dirumah sakit memberikan peluang
masuknya mikroorganisma atau partikel kedalam sediaan apabila tidak dilakukan
dengan benar. Aspek yang perlu diperhatikan meliputi area, personal maupun
peralatan yang memenuhi rersyaratan.
1. Clean room
Clean room adalah ruangan yang terkontrol terhadap partikel (ukuran,
jumlah) dan komtaminasi mikroba. Jenis-jenis clean room :
1. White area ; klas 10.000 dan 100
2. Grey area: klas 100.000
Aseptic room adalah ruang khusus didalam kondisi clean room dengan intensitas
pencegahan terhadap kontaminasi mikroba ke produk. Ruang aseptic atau
unit-unit aseptic berada di dalam clean room.
Untuk mencegah kontaminasi harus diketahui terlebih dahulu
sumber-sumber kontaminasi. Sumber-sumber kontaminasi, adalah :
1. Udara / atmosphere, berasal dari udara di luar maupun udara di dalam
2. Operator atau orang yang mengoperasikan, berasal dari kulit, rambut dan
 pakaian
3. Bahan baku, baik bahan baku alam maupun sintetik termasuk air
4. Desain peralatan dan permukaan peralatan , sebaiknya peralatan yang
digunakan mudah dibersihkan, disterilkan dan didesinfektan.
Untuk memperoleh lingkungan yang berkualitas, maka ruangan yang digunakan
harus memenuhi standar kebersihan lingkungan. Ada 2 standar, yaitu British
Standard 5295 : 1976 dan United States Federal Standard 209b : 1973. Isi dari
kedua standar dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel I. Environmental cleanliness standards

Environmental cleanliness standards

Max. number of particles greater than stated size per specified volume
Particle
British Standard 5295 : 1976 US Federal Standard 209b : 1973
size (m) 3 3
Class No per m No per ft Class No per m3 No per ft3
0,5 1 3000 ( 86 ) 100 ( 3500 ) 100
5 1 0 (0) 100 (0) 0
0,5 2 300000 ( 8495 ) 10000 (350000 ) 10000
5 2 2000 ( 57 ) 10000 ( 2300 ) 65
10 2 30 ( 0,08 ) 10000 (N/A) N/A

Secara umum ruang produksi diklasifikasikan menjadi beberapa jenis yaitu:

a. Class 100 (Grade A)
Disebut juga white area/clean area
Ruang untuk proses yang kritis
Diperoleh dengan menggunakan Laminar Air Flow
Untuk pengisian sediaan parenteral volume besar dan kecil yang
tidak mengalami sterilisasi lagi (dilakukan secara aseptis)
b. Class 10.000 (Grade C)
Disebut juga white area/clean area
Ruang proses yang kurang kritis ( dibandmg class 100)
Memagari ruanganuntuk proses yang lebih kritis (class 100)
Ruangan/koridor untuk menerima bahan-bahan yang sudah steril
 atau sudah disterilkan
c. Class 100.000 (Grade C)
Disebut juga grey area / semi clean area
Ruangan terkontrol
Untuk kerja non aseptis, seperti packaging primer untuk non steril
d. Uncontrolled area
Nama lainnya black area
Untuk sekunder packaging
Warehousing utility
Secara keseluruhan sistem untuk suplai udara bersih menyangkut :
a. Intake of fresh air
b. Prefiltration
c. Temperatur adjusmen
d. Hunidification
e. Final filtration
Sedangkan untuk mendapatkan ruangan yang sesuai dengan standar diperlukan
pengaturan terhadap :
Aliran udara
Penyaringan udara
Pengaturan suhu dan kelembaban
Untuk mendapatkan udara yang terkontrol, maka diperlukan diperlukan penyaring
udara dengan berbagai macam ukuran yang disesuaikan dengan keperluan.
Dari bermacam-macam penyaring udara didapat dua bentuk aliran udara yaitu :
a. Conventional flow (turbulen) yaitu aliran udara tidak uniform tapi kesegala
arah
b. Laminar (vertical atau horizontal) yaitu aliran udara yang sama dan terarah
Macam-macam penyaring udara yang digunakan adalah :
a. Fibrous filter
Dari cotton wool, wool atau gelas fibre
Untuk prefiltration
Menyaring 99 % partikel dengan ukuran turun sampai 5 m pada
kecepatan aliran udara 0,12 m/s (dalam kondisi loosely packed)
 Menyaring 99,9 % partikel dengan ukuran turun sampai dengan 1
m pada kecepatan aliran udara yang sama (dalam kondisi
compressed)
b. HEPA filter
Dari berbagai fibre terikat dengan resin / pengikat acrylic
Menyaring 99,9 % partikel dengan ukuran turun sampai 1 m dan
kecepatan aliran udara 0,54 m/s
Pengaturan suhu dan kelembaban adalah sebagai berikut :
a. Suhu tempat kerja menurut British Standard adalah 20 2 C dan US
Standard adalah 20 2C
b. Kelembaban tempat kerja menurut British Standard adalah 35 - 50 % dan
US Standard adalah < 50 %
Desain kontruksi untuk clean room haras memenuhi persyaratan tertentu dalam
hal:
a. Lay out (peletakan) ruangan clean room
b. Lantai
c. Dinding dan langit-langit
d. Pintu dan jendela
e. Pipa dan kabel
f. Mebel dan peralatan
g. Personil dengan perilakimya
h. Baju pelindung, rutup kepala, tutup kaki dan sarung tangan
i. Prosedur cleaning dan disinfection
Keterangan lebih lanjut mengenai desain konstruksi dapat dilihat pada buku
CPOB (Cara Perabuatan Obat yang Baik) dan akan diterangkan lebih lanjut pada
saat perkuliahan :
Untuk uji clean room dan aseptic room terdapat 2 kategori, yaitu :
a. Commisioning test
Kondisi tanpa personil
Konfinnasi bahwa ruangan memenuhi spesifikasi desain yang
dipersyaratkan
b. Monitoring test
Ruangan waktu kerja dan ada personilnya
 Menilai penampilan ruang selama pemakaian normal

2. Aseptic condition
Kondisi aseptik adalah suatu keadaan yang dirancang untuk menghindari
adanya kontaminasi oleh mikroorganisma, pirogen maupun partikel baik pada
alat, kemasan, : maupun bentuk sediaan selama proses pencampuran.
Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan suatu kondisi
aseptik :
a. Area yang digunakan
Pencampuran produk sediaan farmasi steril dilakukan di ruangan type Class
100 . Di rumah sakit, untuk mendapatkan type class 100 biasanya digunakan
alat Laminar Air.
b. Personal, yang meliputi pakaian dan perilaku petugas
Kontaminasi udara seringkali bersumber dari petugas yang bekerja di daerah
aseptis Tiaupun di daerah steril . Untuk meminimalkan kontaminasi, petugas
yang akan bekerja pada area tersebut harus mengenakan baju steril khusus
yang bebas dan partikel dan bebas serat. Baju petugas dilengkapi dengan
penutup rambut, masker, sepatu dan sarung tangan (gloves') steril dengan
rujuan menurunkan kontaminasi partikel dan bakteri selama bekerja di ruang
aseptik.
Sedangkan petugas harus menghindari perilaku yang tidak baik selama bekerja di
ruang aseptis maupun diruang aseptis seperti :
a. Berbicara yang tidak perlu
b. Batuk-batuk dan bersin
c. Membuat gerakan-gerakan yang tidak perlu
d. Merokok, makan dan minum diruangan
Cuci tangan haras dilakukan oleh petugas sebelum memasuki mangan .
c. Peralatan yang digunakan termasuk bahan pengemas
Peralatan maupun bahan pengemas yang digunakan dalam pencampuran
produk parenteral terlebih dahulu harus dilakukan sterilisasi. Bahan pengemas
yang biasa digunakan adalah untuk mengemas hasil pencampuran produk
parenteral diantaranya adalah :
1. Syringe , baik terbuat dari plastik maupun gelas
2. Botol, terbuat dari plastik atau gelas
Peralatan yang diperlukan dalam pencampuran produk parenteral adalah :
1. Syringe
2. Jarum
3. Vial
4. Ampul
Selain syarat steril, peralatan juga harus digunakan dengan tepat untuk
menjaga sterilitasnya. Uraian mengenai peralatan serta bagaimana
menggunakannya dengan benar dapat anda lihat pada buku Manual for
Pharmacy Technician chapter 9.
Untuk mendapatkan klas 100 yang digunakan pada pencampuran sediaan
steril, diperlukan alat Laminar air flow. Prinsip dasar kerja alat ini adalah adanya
suatu aliran udara "aseptic" yang berhembus secara linier dengan kecepatan
konstan (90 kaki permenit) menuju daerah kerja pada ruangan di dalam alat
laminar airflow (work area). Udara aseptik diperoleh melalui penyaringan udara
sebanyak dua kali dengan menggunakan prefilter dan HEPA filter. Prefilter
sebagai saringan pertama akan menghilangkan kontaminan kasar, sedangkan
HEPA filter sebagai penyaring kedua mampu menghilangkan 99,9% partikel
sehingga menghilangkan mikroorganisma yang terdapat di udara. Terdapat dua
type aliran dari alat laminar airflow, yaitu :
1. Type horisontal laminar airflow, dimana udara yang terfilter bergerak dari
belakang alat menuju kedepan (mengarah ke petugas).
2. Type vertikal laminar air flow, udara terfilter bergerak dari atas ke bawah.
Type vertikal ini terutama digunakan untuk menangani obat-obat
berbahaya dan obat-obat yang tergolong senyawa sitostatika yang disebut
Biological Safety Cabinet (BSF).
Terdapat dua macam BSF :
1. Type A
2. Type B
Macam-macam type LAP dapat anda lihat pada buku Manual for Pharmacy
Technician chapter 9. Beberapa prinsip dasar yang harus diperhatikan apabila
bekerja dengan alat LAF :
1. Sebelum digunakan, seluruh permukaan daerah kerja dalam alat laminar
airflow harus dibersihkan dengan menggunakan desinfektan yang cocok
(70% isopropyl alcohol) serta kain bersih yang bebas serat. Permukaan
 daerah kerja dibersihkan dengan arah dari belakang ke depan dan dari
atas ke bawah menjauh dari HEPA filter.
2. Semua pekerjaan aseptik harus dilakukan pada jarak minimal 6 inci dari
tepi-tepi dindingnya untuk mencegah adanya kontaminasi
3. Alat laminar airflow harus dihidupkan secara terus menerus
4. HEPA filter tidak boleh tersentuh oleh tangan dan larutan pembersih
5. Hanya alat-alat yang sangat diperlukan saja yang boleh berada pada area
kerja
6. Tidak boleh terdapat penghalang antara HEP A filter dengan objek steril
7. Alat laminar airflow diletakkan pada tempat yang jauh sumber-sumber
partikel seperi : lalu-lintas petugas yang berlebihan , pintu, ventilasi, dll.
8. Petugas dilarang makan, minum selama bekerja dengan alat laminar
airflow
9. Bicara dan batuk juga dilarang untuk meminimalkan terjadinya aliran udara
yang turbulen.
10. Penggunaan alat laminar air flow saja tanpa disertai tehnik aseptik, tidak
dapat menjamin sterilitas produk.
Evaluasi terhadap alat laminar airflow dilakukan secara periodik oleh
personal yang terlatih setiap 6 bulan sekali, atau jika pada alat laminar air flow
dilakukan pemindahan tempat atau jika terdapat kerusakan filter.
Evaluasi terhadap alat laminar air flow dilakukan dengan :
1. Menghitung kecepatan aliran udara menggunakan alat anemometer.
2. Menghitung jumlah partikel yang terdapat pada daerah kerja
3. Mengitung mikroorganisme yang terdapat dalam daerah kerja
menggunakan alat microbial count
Selain itu evaluasi juga dilakukan terhadap pencahayaan dalam area kerja,
temperatur serta kelembaban udara.

3. IV admixture
Pemberian obat-obatan melalui rate intravena dapat diberikan secara
tersendiri (dalam bentuk obat tunggal) maupun bentuk iv admixture. IV admixture
adalah suatu larutan steril yang dimaksudkan untuk penggunaan parenteral
(diberikan melalui intervana) yang dibuat dengan cara mencampurkan satu atau
lebih produk parenteral ke dalam satu wadah. Pada saat ini program IV admixture
makin banyak digunakan.
Latar belakang mengapa iv admixture menjadi tanggung jawab farmasis,
dan tenaga kesehatan lain yang ada di rumah sakit adalah pertimbangan :
1. Farmasis menguasai problem yang berkaitan dengan kontaminan,
inkompatibilitas fisika, kimia maupun inkompatibilitas terapeutik serta
sekaligus dapat mengatasinya jika problem ini muncul, serta menguasai
problem yang berkaitan dengan stabilitas.
2. Efisiensi cost
3. Menurunnya potensial errors (kesalahan)
4. Kualitas meningkat
5. Merupakan salah satu dari pengamalan pharmaceutical care
Penjelasan dari tiap-tiap item dapat dilihat pada buku Manual for Pharmacy
Technician chapter 6.
Beberapa keuntungan yang didapat melalui pemberian obat dengan
cara iv admixture, adalah :
1. Lebih praktis karena larutan infus yang telah dicampur obat dapat
sekaligus berfungsi ganda yaitu larutan infus sebagai pemelihara
keseimbangan cairan tubuh dan obat yang berada didalamnya dapat
berfungsi mempertahankan kadar terapetik obat dalam darah
2. Pada pemberian banyak obat (multiple drugs therapy) cara ini merupakan
altematif yang paling baik mengingat terbatasnya pembuluh vena yang
tersedia, sehingga lebih convenience (nyaman ) bagi penderita.
Namun perlu diperhatikan bahwa pemberian obat melalui cara ini apabila
dilakukan secara sembarangan dapat menimbulkan beberapa kerugian. Kerugian
yang di maksud berkaitan dengan pemberian obat secara intravena pada
umumnya maupun problem-problem yang dapat timbui akibat pencampuran yang
dilakukan secara sembarangan. Kerugian yang berkaitan dengan penggunaan
rute intravena. pada umumnya :
1. Air embolus
2. Bleeding (perdarahan)
3. Reaksi alergi
4. Phlebitis / iritasi vena
5. Pirogen
6. Ekstravasasi
 Problem-problem yang dapat timbul sebagai akibat pencampuran yang
dilakukan secara sembarangan terkait dengan sterilitas sediaan serta
inkompatibilitas
1. Inkompatibilitas invitro
Ditandai dengan adanya kekeruhan, cloudness, endapan atau
perubahan warna Jikompatibilitas invitro terbagi atas :
Inkompatibilitas fisika yang ditandai dengan berkurangnya atau
solubilitas bahan obat, terjadinya supersaturasi pada suhu rendah.
Inkompatibilitas kimia terjadi akibat dari peristiwa
oksidasi, reduksi, pembentukan senyawa komplek, hidrolisis .
Beberapa kemungkinan interaksi invitro dapat terjadi akibat dari :
a. Interaksi antara obat dengan obat lain yang ditambahkan. Selain
inkompatibilitas invitro, inkompatibilitas terapeutik juga dapat terjadi
apabila terdapat lebih dari satu macam obat yang ditambahkan
kedalam larutan infus.
b. Interaksi antara obat dengan bahan pembantu (buffer, co-solven,
dll)
c. Interaksi antara bahan pembantu dengan bahan pembantu
d. Interaksi antara obat dengan wadah (gelas, plastik)
e. Interaksi antara bahan pembantu dengan wadah (gelas, plastik)
f. Interaksi antara obat dengan larutan infuse
Adanya interaksi-interaksi ini dikhawatirkan dapat merubah sifat fisika dan
kimia obat tersebut, sehingga akan dapat berakibat:
Menurunnya aktivitas obat dan potensi larutan infusnya sendiri
Obat menjaditidak aktif
Obat dapat berubah respons terapeutiknya
Meningkatkan toksisitas obat
Timbulnya partikel halus juga dapat menyebabkan trombophlebitis pada
penderita.

2. Inkompatibilitas farmakologi
Inkompatibilitas farmakologi dapat terjadi akibat interaksi obat-obat,
interaksi obat dengan penyakit yang di derita pasien. Adanya interaksi
farmakologi dapat mengakibatkan efek obat meningkat sehingga terjadi
 toksisitas, atau menurunkan efek obat sehingga pengobatan menjadi
subterapetik.
3. Problem sterilitas.
Pencampuran bahan obat ke dalam larutan infus yang tidak menggunakan
cara-cara aseptik dapat mengakibatkan masuknya mikroorganisme
kedalam sediaan.
4. Adanya partikel dalam sediaan parenteral
Partikel dapat berasal dari tutup karet vial, pecahan kaca pada saat
mematahkan ampul, rambut, atau kain petugas .
5. Stabilitas produk iv admixture
Stabilitas produk iv admixture berkaitan dengan waktu kadaluwarsa
obat-obatan yang telah mengalami pencampuran.
Komponen yang diperlukan dalam penyiapan iv admixture adalah :
a. Area
Semua pencampuran produk parenteral harus dilakukan dalam ruang
aseptik. Kriteria untuk area ini telah diterangkan pada bab sebelumnya.
b. Kebijakan dan prosedur
Pedoman yang diperlukan untuk menyiapkan produk parenteral
(protap-protap yang berkaitan dengan penyiapan iv admixture) harus
diuraikan dengan jelas dalam kebijakan yang dibuat oleh farmasis. Selain
itu informasi yang lengkap mengenai labeling, penyimpanan dan waktu
kadaluwarsa sediaan juga harus tersedia di farmasi. Apa saja yang perlu
dicantumkan dalam labeling serta system kontrol pada penyiapan produk
IV admixture dapat dilihat pada chapter 6 buku Manual for Pharmacy
Technician. Adanya kebijakan akan dapat membantu meningkatkan mutu
produk iv admixture yang disiapkan oleh farmasi.
Beberapa peralatan yang diperlukan dalam penyiapan iv admixture :
Jarum
Swinge
Alkohol
Wadah-wadah yang bersifat disposable use
Small atau large parenteral volume parenteral sebagai pelanit
Refrigerator (pendingin) Alat ini digunakan imtuk menjaga stabilitas produk
iv admixrure.
 Sumber pustaka
Diperlukan sumber pustaka yang mendukung iv admixture program ini.
Beberapa pustaka yang digunakan adalah Hand book on Injectable Drug
yang diterbitkan oleh American Society of Hospital Pharmacists. Selain itu
informasi mengenai stabilitas produk dan compatibilitas yang dibuat oleh
pabriknya.

Penyiapan iv admixture dilakukan melalui prosedur sebagaimana terlihat

pada gambar berikut :

Periksa terlebih dahulu Tempatkan dalam alat

keutuhan bahan dan alat Laminar Air Flow
yang akan digunakan

Desinfeksi terlebih
Ambil larutan obat dahulu permukaan
wadah obat

Tusukkan kedalam
Periksalah apakah terdapat wadah akhir
gelembung udara dalam spuit

Periksalah larutan iv
admixture dari partikel
dan berilah etiket

Gambar 1. Gambar skema Penyiapan iv admixture

4. Pencampuran parenteral nutrition
Di rumah sakit penyiapan parenteral mitrisi dilakukan oleh para farmasis
atas permintaan dari dokter. Dalam hal ini farmasis melakukan pencampuran
nutrisi parenteral, karena kondisi setiap pasien yang berbeda membutuhkan
komposisi nutrisi parenteral yang spesifik. Dan komposisi yang spesifik dari nutrisi
parenteral ini tidak terdapat dipasaran, sehingga harus disiapkan oleh farmasi.
Nutrisi parenteral diberikan kepada pasien melalui dua rute. Rute
manakah yang menjadi pilihan harus disesuaikan dengan konsentrasi larutan
(tonisitas larutan), serta sarana dan prasarana yang terdapat di rumah sakit
tersebut . Kedua rute pemberian obat nutrisi parenteral adalah :
1. Vena sentral
2. Vena perifer
Dalam hal pencampuran, nutrisi parenteral terbagi atas komponen dasar dan
komponen additive (tambahan). Dalam pembuatananya komponen dasar
biasanya dicampur terlebih dahulu dan dibuat dalam sejumlah volume tertentu.
Komponen dasar yang terdiri dari :
Karbohidrat
Jenis karbohidrat yang digunakan dalam nutrisi parenteral adalah dekstose
dengan pertimbangan harganya yang relatif murah dan mudah didapatkan.
Dipasaran tersedia larutan infus deksrrosa dalam berbagai konsentrasi
antara 5 % - 70 %.
Protein
Protein biasanya diberikan dalam benruk asam amino.
Lemak (lipid )
Lemak biasanya diberikan dalam bentuk emulsi lemak. Dipasaran lemak
tersedia dalam konsentrasi 10 % atau 20 %. Lemak dapat dicampurkan
dengan komponen larutan nutrisi parenteral dan campuran ini disebut
larutan 3-in 1 atau total nutrient admixture. Tehnik 3-in 1 mempunyai
beberapa keuntungan tetapi dalam pembuatannya harus dilakukan secara
cermat dengan mempertimbangkan beberapa aspek seperti stabilitas
nutrisi parenteral serta homogenitas campuran tersebut .
Air
Biasanya digunakan aqua pi (water for injection). Water for injection
ditambahkan untuk mendapatkan konsentrasi dan voleme akhir nutrisi
 parenteral.
Sedangkan komponen additive (tambahan) merupakan nutrisi dalam jumlah kecil:
Vitamin
Vitamin yang biasa ditambahkan ke dalam nutrisi parenteral adalah vitamin
AJD, C, E, Bl, B2, B6, B12 , asam folat, asam pantotenat, biotin dan niasin.
Sedangkan vitamin K (phitomenadiori) biasanya diberikan terpisah melalui
rute intra muscular
Trace elemen
Diperlukan dalam reaksi enzymatic dalam rubuh. Beberapa jenis trace
elaman yang sering dicampurkan kedalam nutrisi parenteral adalah : besi
(Fe), Selenium, mangan, chromium, zinc (Zn).
Elektrolit
Elektrolit yang sering digunakan : kalium, natrium, klor, acetat, fosfat,
magnesium dan kalsium. Elektrolit ini biasanya diberikan dalam bentuk
garamnya seperti NaCl, KC1, Kalium Fosfat, Kalium Asetat. Jumlah
elektrolit yang diberikan kepada penderita disesuaikan edengan hasil tes
laboratorium pasien yang bersangkutan Obat-obatan
Penyiapan nutrisi parenteral (parenteral nutrition preparation) dilakukan
dengan menggunakan metode gravity fill atau dengan menggunakan peralatan
yang sudah otomatis melalui program komputer (automated compounding).
Keterangan dari tiap metode dapat dilihat pada buku Manual for Pharmacy
Technicians chapter 9.
Pembuatan larutan nutrisi parenteral 3-in 1 baik menggunakan metode
gravity fill maupun automated compounding harus dilakukan secara hati-hati
karena larutan emulsi lemak dapat menjadi rusak, sebagai contoh penambahan
larutan deksrrose secara langsung ke dalam emulsi lemak. Untuk mengatasi hal
ini maka digunakan cara "FAD" yaitu lemah dimasukkan lebih dahulu ke dalam
wadah akhir, kemudian ditambah asam amino dan terakhir baru ditambahkan
larutan dekstrose. Dalam hal ini asam amino berfungsi sebagai buffer bagi emulsi
lemak sehingga stabilitas larutan nutrisi parenteral lebih terjamin.
Hasil akhir pencampuran nutrisi parenteral harus diperiksa terhadap
adanya kontaminasi partikel, kemungkinan kerusakan dan kebocoran pada
kemasan, serta tanda-tanda inkompatibilitas. Terdapatnya berbagai bahan kimia
berpotensi menyebabkan interaksi dan inkompatibilitas yang dapat mempengaruhi
nilai terapeutik dari nutrisi parenteral atau bahkan dapat meningkatkan toksisitas.
Beberapa hal berikut perlu ii^raatikan karena memberikan kontribusi dalam
interaksi obat :
Perubahan temperatur selama penyimpanan di bangsal-bangsal
PH
Cahaya misalnya pada saat pemberian kepada pasien
Farmasis yang masuk ke dalam team nutrisi parenteral harus memperhatikan
masalah stabilitas ini sehingga dapat memberikan informasi yang benar kepada
dokter dan perawat di bangsal-bangsal dalam masalah stabilitas nutrisi parenteral
ini.
Setelah dilakukan pemeriksaan, label atau etiket diberikan pada tiap botol.
Label botol nutrisi parenteral berisi :
Nama pasien / nomor register
Ruangan tempat pasien dirawat
Komposisi
Nomor pencampuran
Waktu kadaluwarsa serta Kondisi penyimpanan
Petunjuk lain seperti tehnik pemberian maupun kecepatan pemberian

Problem-problem lain yang timbul dalam pemberian nutrisi parenteral

adalah croblem umum yang dapat timbul akibat pemberian melalui mte intravena
sebagaimana telah diterangkan sebelumnya seperti problem sterilitas, resiko
bleeding, thrombophlebitis dan lain sebagainya. Selain itu terdapat pula problem
yang berkaitan dengan jumlah nutrisi parenteral yang diterima oleh pasien. Jumlah
nutrisi yang diterima oleh pasien haruslah dalam iumlah yang tepat dan seimbang.
label berikut berisi beberapa akibat yang dapat timbul akibat adanya excess
(kelebihan) atau kekurangan nutrisi parenteral.
 Tabel II Akibat kelebihan dan kekurangan pada pemberian nutrisi parenteral

No Nama komponen Excess Kekurangan

(kelebihan)
1 Na Kejang (Seizure) Nausea
Koma Kematian Vomiting Kejang
2 K Arythmia Mucle Myalgia Kram
weakness Hearth block
3 Mg Gagal ginjal GI malabsorpsi
parathyroid
4 Dektrose Hiperglikemia

5. Penyiapan obat sitostatika dan obat berbahaya lain

Kata cytostatic yang mempunyai arti "pembunuh sel" banyak digunakan
pada terapi kanker. Senyawa ini bersifat karsinogen, dapat merusak jaringan
hidup sehingga Penanganan terhadap obat-obat ini harus dilakukan secara
khusus. Pada tahun 1979 Fach dkk melakukan penelitian terhadap petugas
(perawat) yang melakukan penyiapan obat sitostatika kepada pasien. Hasil
penelitiannya menunjukkan bahwa absorpsi sitostatika ternyata terjadi pada
perawat yang melakukan penyiapan obat sitostatika tersebut. Contoh obat-obat
yang tergolong sitostatika adalah : mustin, siklofosfamid, mefalan, ifosfamid,
metotrexat, vinkristin, doxorubicin , dll
Selain obat sitostatika beberapa jenis obat lain yang berbahaya apabila
terhirup atau terjadi kontak langsung dengan kulit adalah obat imunosupresan
(golongan kortikosteroid) dan obat-obat antiviral. Kontak dengan zat-zat tersebut
dapat menimbulkan problem seperti : dermatitis, dizziness, nausea dan sakit
kepala. Sedangkan kontak yang terns menerus dapat mengakibatkan kerusakan
organ atau kromosom, masalah fertilitas serta timbulnya kanker. Dengan demikian
diperlukan penanganan khusus terhadap obat-obat tersebut untuk melindungi
petugas serta melindungi iingkungan sekitar dan bahaya yang bisa ditimbulkan
akibat obat-obat berbahaya tadi.
Di rumah sakit para farmasis berperan dalam penyiapan obat-obat
sitostatika seperti perhitungan dosis serta rekonstitusi obat-obat sitostatika
sebelum diberikan kepada pasien. Hal ini karena farmasis menguasai masalah
yang berkaitan dengan farmakologi, kimia farmasi, farmakokinetik serta stabilitas
larutan. Selain itu famiasis juga menguasai tehnik aseptic dalam penanganan obat
parenteral, dokumentasi serta evaluasi sediaan parenteral sehingga menjamin
pasien menerima obat yang benar dengan dosis yang tepat.
Komponen yang diperlukan dalam penyiapan obat-obat sitostatika dan obat
berbahaya :
1. Kebijakan dan prosedur
Kebijakan yang tekait dengan penanganan obat sitostatika serta obat
berbahaya merupakan issue yang sangat sensitiv, karena berhubungan
dengan keselamatan kerja. Dalam hal ini diperlukan sikap yang bijaksana
serta hati-hati. Pembuatan kebijakan dan prosedur hendaknya juga
melibatkan baik farmasi, perawat maupun para staff medik di rumah sakit.
Dan suatu prosedur atau kebijakan yang telah dibuat harus diikuti oleh
semua karyawan maupun nonkaryawan (seperti : maliasiswa, para
sukarelawan, dll) yang ada di rumah sakit . Prosedur yang telah dibuat
hendaknya dilakukan uji coba terlebih dahulu sebelum digunakan secara
rutm untuk memastikan keamanan petugas.

2. Biological safety cabinet

Penanganan terhadap obat berbahaya hendaknya dilakukan dalam suatu
ruangan khusus dan dalam kondisi aseptik dibawah laminar airflow
biological safety cabinet dengan type aliran vertikal. Penanganan obat
berbahaya tidak boleh menggunakan laminar air flow type horisontal,
mengapa demikian Pemakaian alat Biological Safety Cabinet mempunyai
dua fungsi, yaitu :
1. Melindungi petugas dari exposure (kontak) obat berbahaya
2. Menjaga sterihtas sediaan
Terdapat dua type alat Biological Safety Cabinet, yaitu :
1. Type A, dimana 30 % udara kembali keruangan
2. Type B, dimana semua udara keluar area. Type B ini lebih
aman digunakan untuk petugas
Ruangan tempat melakukan penanganan obat berbahaya dirancang agar
mempunyai tekanan udara negatif, mengapa demikian ?
Tata cara pemeliharaan alat maupun bagaimana cara bekerja yang benar
 dengan menggunakan alat ini telah diterangkan pada bab yang telah lalu.

3. Pakaian pelindung bagi petugas

Pakaian yang dikenakan petugas pada saat menangani obat-obat
berbahaya haras mampu melindungi petugas dari debu maupun aerosol
obat berbahaya . Pakaian pelindung yang harus dikenakan oleh petugas
meliputi :
Bajupanjang terbuat dari kain yang bebas dari serat.
Sarung tangan steril bebas partikel rangkap dua. Cara memakainya
sarung tangan pertama (bagian dalam) di masukkan ke dalam baju
dan sarung tangan kedua (bagian luar) dibiarkan diluar baju.
Respirator
Pelindung mata
Penutup sepatu dan penutup rambut
Obat-obat sitostatika dapat menyebabkan iritasi dan kerusakan jaringan
bila terjadi kontak langsung dengan kulit atau mata. Apabila hal mi terjadi
maka tindakan pengobatan harus segera diberikan pada petugas tersebut.
Biasanya farmasi telah membuat suatu prosedur yang bensi tindakan apa
yang harus dilakukan pertama kali apabila terjadi hal-hal seperti ini.

4. Labeling, penyimpanan dan pendistribusian

Langkah unruk mencegali exposure (kontak langsung) petugas dari
obat-obat berbahaya dimulai pada saat obat tersebut masuk kedalam
farmasi. Semua obat-obat yang berbahaya diberi label kliusus yang berisi
peringatan kepada petugas. Label untuk sediaan farmasi yang
mengandung obat sitostatika harus mencantumkan :
1. Nama jenis sitostatika yang terdapat dalam sediaan
2. Jumlah total obat dan jumlah total volume
3. Wakfu kadaluwarsa
4. Kondisi penyimpanan
Obat-obat berbaliaya disimpan dalam tempat kliusus yang terpisah
dengan penyimpanan bahan obat lainnya, serta seminimal mungkin
lalu-lintas menuju ruangan tersebut. Tempat penyimpanan dan alat
yang digunakan untuk mendistribusikan obat-obat tersebut harus
 dirancang sedemikian rupa sehingga meminimalkan rusaknya kemasan
obat-obat berbahaya.

5. Penanganan Limbah.
Limbah obat berbahaya harus ditangani secara khusus, dikemas dalam
wadah yang terpisah dan diberi label atau tanda khusus. Petugas yang
membawa wadah berisi limbah obat berbahaya harus menggunakan
sarung tangan untuk mencegah exposure obat berbahaya pada petugas
tersebut. Limbah obat sitostatika dapat dimusnahkan dengan incenerator
atau beberapa obat tertentu dapat dimusnahkan dengan penambahan
suatu bahan kimia tertentu. Termasuk limbah obat berbahaya adalah sisa
obat yang tidak terpakai, kemasan obat, spuit, jarum , infus set, vial, ampul
dll.
Berikut ini langkah-langkah penanganan obat berbahaya secara ringkas
dibawah Biological safety kabinet:
Sesudah cuci tangan, petugas mengenakan baju kerja lengkap dan
sarung tangan steril rangkap dua.
Kumpulkan semua bahan dan alat yang diperlukan, sehingga
petugas tidak perlu keluar masuk area.
Desinfektan terlebih dahulu permukaan kerja dengan alcohol
sebelum bekerja dan hanya alat yang diperlukan saja yang
ditempatkan pada daerah kerja. Letak alat-alat ini tidak boleh
menghalangi aliran udara dari Laminar Air Flow.
Petugas menempatkan diri sehingga bagian mata dan muka
berada pada posisi yang terlindung ( di depan kaca pelindung)
Prosedur pengambilan obat dari vial hendaknya dilakukan dengan
menggunakan telinik aseptik seperti yang telah diterangkan
didepan.

6. Evaluasi pencampuran produk steril

Evaluasi terhadap produk hasil pencampuran sediaan parenteral bertujuan
untuk menjamin mutu dan keamanan produk pada pasien. Terdapat dua istilah
yang berkaitan dengan evaluasi produk yaitu QC (quality contro) dan QA (quality
assurance). QC dan QA mempunyai makna yang berbeda . Quality control lebih
mengarah kepada evaluasi bahan baku, komponen kemasan dan produk akhir,
sedangkan quality assurance (jaminan mutu) merupakan istilah yang lebih luas
karena menyangkut tidak hanya QC namun juga meliputi penulisan SOP (standard
operating procedure) , training petugas, dokumentasi, fasilitas dll.
American Society of Health-System Pharmacist dalam American Journal of
Hospital Pharmacy menyatakan bahwa quality assurance (program jaminan mutu)
meliputi
1. Kebijakan dan prosedur
Seluruh kebijakan maupun prosedur harus tertulis dan disosialisasikan
kepada para petugas. Kebijakan dan prosedur yang sudah ada juga harus
selalu diteliti ulang setiap tahun, dilakukan perbaikan jika diperlukan dan
setiap perubahan yang dilakukan harus disosialisasikan kepada para
petugas. Kebijakan dan prosedur misalnya tentang :
Pendidikan dan pelatihan bagi petugas
Kriteria produk yang dapat diterima
Penggunaan dan pemeliharaan fasilitas dan peralatan Kriteria
pakaian petugas Proses validasi
Dokumentasi

2. Pendidikan , pelatihan serta evaluasi petugas

Petugas yang menyiapkan produk steril harus menerima pelatihan atau
training baik secara tertulis maupun praktek terlebih dahulu. Beberapa
topik yang diberikan pada training petugas adalah : tehnik aseptik,
faktor-faktor penyebab kontaminasi, perhitungan yang diperlukan dalam
penyiapan produk parenteral.

3. Penyimpanan
Larutan, obat-obatan, dan alat kesehatan steril yang digunakan dalam
penyiapan produk parenteral harus disimpan pada tempat khusus sesuai
petunjuk dari pabrik pembuamya. Ruangan tempat penyimpanan harus
selalu dilakukan monitoring terhadap temperatur, cahaya, kelembaban
serta ventilasi. Apabila menggunakan refrigerator dan freezer sebagai
tempat penyimpanan maka suhu didalamnya harus selalu dimonitor dan
dicatat dalam dokumen.
4. Fasilitas dan peralatan
Program jaminan mutu dalam hal fasilitas dan peralatan misalnya meliputi:
Kontrol terhadap letak area penyiapan produk steril, misalnya
terpisah dari kegiatan farmasi lain
Kontrol terhadap kebersihan, pencahayaan pada area kerja dan
laminar air flow
Kontrol kebersihan terhadap ruang penyimpanan obat termasuk
freezer dan refrigerator

5. Pakaian petugas
Termasuk disini adalah kontrol terhadap kelengkapan dan kebersihan
pakaian petugas, serta penyediaan antiseptik kulit bagi petugas untuk
keperluan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan penyiapan produk
steril

6. Tehnik aseptik dalam penyiapan produk parenteral

Telah dijelaskan pada bab sebelumnya

7. Proses validasi
Proses validasi adalah suatu prosedur yang memastikan bahwa proses
yang digunakan dalam pencampuran (preparation) produk steril secara
konsisten menghasilkan produk dengan kualitas yang dapat diterima.
Pada proses aseptik, validasi merupakan suatu metoda untuk
mengevaluasi tehmk aseptik yang dilakukan oleh petugas. Validasi dapat
dilakukan melalui proses simulasi. Disini petugas melakukan
pencampuran produk steril, kemudian hasil akhir produk steril tersebut
dilakukan inkubasi dan dievaluasi terhadap pertumbuhan bakteri selama
periode waktu tertentu. Jika pada sediaan tidak diketemukan adanya
mikroba berarti petugas tersebut telah melakukan pencampuran dengan
tehnik aseptik secara benar. Setiap petugas harus melewati program
validasi terlebih dahulu sebelum melakukan pencampuran sediaan steril.

8. Waktu kadaluwarsa
Semua produk steril harus mencantumkan waktu kadaluwarsa yang
 ditetapkan berdasarkan informasi stabilitas larutan dan sterilitas sediaan.
Metoda rnaupun nama pustaka yang digunakan sebagai dasar dalam
menenrukan waktu kadaluwarsa suatu produk haras selalu
didokumentasikan.

9. Etiket atau labeling

Informasi minimal yang harus tercantum pada setiap label hasil
pencampuran produk steril adalah :
Nama pasien
Nomor penyiapan produk parenteral
Nama larutan dan nama obat yang terkandung didalamnya
termasuk jumlah obat dan konsentrasi obat Waktu kadaluwarsa
Kecepatan dan rute pemberian obat Petunjuk penyimpanan
Petunjuk khusus lainnya Tanda tangan atau paraf farmasis

10. Evaluasi produk akhir

Evaluasi produk akhir adalah pemeriksaan akhir yang dilakukan oleh
farmasis sebelum produk meninggalkan unit farmasi. Evaluasi produk akhir
meliputi keutuhan kemasan, adanya inkompatibilitas larutan (kekeruhan,
perubahan warna), adanya partikel, volume akhir larutan. Beberapa
instansi juga juga mensyaratkan uji sterilitas terhadap produk akhirnya.
Selain itu farmasis juga meneliti ketepatan komponen maupun jumlahnya
pada sediaan parenteral yang disiapkannya.

11. Dokumentasi
Dokumentasi berupa catatan tertulis mengenai
Evaluasi kemampuan & hasil training petugas dalam menangani
produk steril
Catatan temperatur pada refrigerator dan freezer
Sertifikat kelayakan laminar air flow
Catatan mengenai penyiapan produk steril
PENUTUP
Pencampuran beberapa sediaan farmasi steril seperti IV admixture,
penanganan obat sitostatika dan obat berbahaya serta penyiapan parenteral
nutrisi harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari masuknya
mikroorganisma maupun partikel ke dalam bentuk sediaan tersebut. Komponen
yang diperlukan pada pencampuran sediaaii farmasi steril adalah :
1. Area berupa ruangan yang memenuhi syarat aseptic seperti ruang steril
serta alat laminar air flow
2. Petugas yang meliputi pakaian serta perilaku petugas
3. Peralatan steril
4. Cara-cara kerja aseptic dalam menyiapkan produk.
5. Buku-buku referensi
6. Prosedur dan kebijakan yang meliputi labeling, penyimpanan, waktu
kadaluwarsa, serta kontrol kualitas produk pencampuran sediaan farmasi
steril.
Pada pertemuan berikutnya akan dibahas mengenai penanganan alat kesehatan.