34

Lampiran 1 : Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subyek Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Restuti Hidayani
Saragih akan melakukan penelitian yang berjudul Perbandingan antara gambaran
endoskopi dan sistem skala Frequency Scale for The Symptoms of GERD (FSSG)
dan GERD Questionnaire (GerdQ) pada pasien penyakit refluks gastroesofageal ;
dimana kedua kuesioner tersebut masing-masing tersususun atas 12 pertanyaan dan 5
pertanyaan tentang gejala-gejala tidak enak/nyeri di bagian perut bagian atas/bawah,
mual, kembung, dll, yang bapak/ibu rasakan. Penelitian ini bertujuan untuk
membandingkan antara FSSG dan GerdQ untuk mencari kuesioner yang lebih baik
untuk menegakkan diagnosis penyakit refluks gastroesofageal, sehingga manfaatnya
adalah penyakit yang diderita pasien lebih cepat dan lebih mudah diketahui
diagnosanya oleh dokter. Adapun tidak ada efek samping yang akan dialami oleh
bapak dan ibu selama berpartisipasi dalam penelitian ini. Adapun biaya penelitian ini
ditanggung oleh peneliti (saya) sendiri.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan
diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, memberikan keterangan
berupa pengisian dua kuesioner yang berisikan pertanyaan-pertanyaan seputar
gejala-gejala yang bapak/ibu rasakan. Kemudian dilakukan pemeriksaan komputer
(USG) perut, dan tindakan gastroskopi, di mana sebelumnya dilakukan persiapan
berupa puasa 8-10 jam sebelum tindakan tersebut dilaksanakan.
Nantinya, skor/poin yang didapat dari kuesioner yang bapak/ibu isi akan
dibandingkan dengan hasil gambaran gastroskopi.
Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :
Nama : Dr.Restuti Hidayani Saragih
Alamat :Kompleks Taman Setia Budi Indah (Jl. Setia Budi) Blok L No
21 Medan.
Telepon : 081311346887

Peneliti :

(Dr.Restuti Hidayani Saragih)

Universitas Sumatera Utara

 35
Lampiran 2 : Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti mengenai prosedur penelitian ini maka
saya secara sadar dan tanpa paksaan dengan ini menyatakan ingin berperan serta dan
bersedia menjadi Responden/subjek dalam penelitian:
PERBANDINGAN ANTARA GAMBARAN ENDOSKOPI DAN SISTEM
SKALA FREQUENCY SCALE FOR THE SYMPTOMS OF GERD (FSSG)
DAN GERD QUESTIONNAIRE (GerdQ) PADA PASIEN PENYAKIT
REFLUKS GASTROESOFAGEAL
Sebagai Responden saya akan mematuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan
dalam penelitian tersebut, yaitu:
1. Bersedia memberikan keterangan berupa pengisian kuesioner terkait dengan
penelitian.

2. Bersedia dilakukan tindakan ultrasonografi abdomen (perut) terkait

penelitian.

3. Bersedia dilakukan tindakan gastroskopi terkait penelitian.

Saya mengerti dan menyadari pentingnya penelitian ini yaitu merupakan salah satu
upaya pencegahan dan penanggulangan masalah penyakit refluks gastroesofageal,
karena itu walaupun saya sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari penelitian
ini, saya akan berusaha untuk mengikuti/mematuhi ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan selama penelitian ini berlangsung sampai selesai.
Medan,
2011
Saksi: Responden:
Tanda tangan................... Tanda tangan...........................
Nama terang.................... Nama terang....................
Peneliti,
Tanda tangan :..........................
Nama terang : dr. Restuti Hidayani Saragih

Universitas Sumatera Utara

 36
Lampiran 3: Lembaran Pengesahan Kuesioner FSSG dan GerdQ Versi Bahasa
Indonesia

Skala F F.S.S.G (Frequency Scale for the Symptoms of GERD) Tgl:

gerGERD)
Nama MR Umur
Jenis Kelamin

Pertanyaan Isilah di bagian ini

TAK JARANG KADANG- SERING SELALU
PERNAH KADANG
1 Apakah anda merasakan perasaan 0 1 2 3 4
seperti terbakar/ panas/perih/
menghisap yang berasal dari perut
atau dada bagian bawah naik ke
kerongkongan?
2 Apakah perut anda terasa 0 1 2 3 4
kembung?
3 Apakah perut anda terasa 0 1 2 3 4
penuh/sebah sehabis makan?
4 Apakah anda kadang-kadang 0 1 2 3 4
secara tidak sadar menggosok
dada anda dengan tangan?
5 Apakah anda pernah merasa mual 0 1 2 3 4
sehabis makan?
6 Apakah anda merasakan perasaan 0 1 2 3 4
seperti terbakar/ panas/perih/
menghisap yang berasal dari perut
atau dada bagian bawah naik ke
kerongkongan setelah makan?
7 Apakah anda merasakan sensasi 0 1 2 3 4
yang tidak biasa/tidak lazim
misalnya seperti terbakar di
kerongkongan anda?
8 Apakah anda merasa perut anda 0 1 2 3 4
cepat penuh /kenyang pada saat
sedang makan?
9 Apakah kadang-kadang anda 0 1 2 3 4
merasa seperti ada sesuatu yang
mengganjal di kerongkongan anda
saat menelan?
10 Apakah anda merasakan cairan 0 1 2 3 4

Universitas Sumatera Utara

 37

yang pahit (asam) yang naik dari

perut ke kerongkongan anda?
11 Apakah anda sering sendawa? 0 1 2 3 4
12 Apakah anda merasakan perasaan 0 1 2 3 4
seperti terbakar/panas/perih
/menghisap yang berasal dari perut
atau dada bagian bawah naik ke
kerongkongan pada saat anda
membungkuk?
Mohon deskripsikan/jelaskan gejala lain
yang anda alami --
(jika ada).
Gejala yang berhubungan dengan refluks asam = poin

Gejala dispepsia (dismotiliti) = poin

Keterangan :
Kuesioner FSSG ini telah disetujui dan disahkan oleh Divisi Gastroenterohepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara/RSUP H.Adam Malik Medan.

Medan, 22 Juni 2011

Ka. Divisi Gastroenterohepatologi

Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH

Universitas Sumatera Utara

 38
Kuesioner GerdQ versi bahasa Indonesia
Pertanyaan Skor Frekuensi (Poin) untuk
gejala
0 hari 1 hari 2-3 4-7
hari hari
1 Seberapa sering anda merasakan perasaan 0 1 2 3
seperti terbakar/panas di dada anda?
2 Seberapa sering anda merasakan isi 0 1 2 3
perut/lambung anda (makanan atau minuman)
naik ke tenggorokan
atau ke mulut?
3 Seberapa sering anda merasakan sakit/nyeri di 3 2 1 0
bagian tengah atau di bagian atas dari perut
anda?
4 Seberapa sering anda merasa mual? 3 2 1 0
5 Seberapa sering anda mengalami kesulitan 0 1 2 3
untuk tidur nyenyak karena keluhan seperti
pada No 1 dan/atau no.2 di atas?
6 Seberapa sering anda 0 1 2 3
mengkonsumsi/memakan obat tambahan
lainnya untuk keluhan-keluhan No.1 dan/atau
No.2 di atas, selain dari obat yang dianjurkan
oleh dokter? (misalnya Antasida, Ranitidin,
dll)

Keterangan :
Kuesioner GerdQ ini telah disetujui dan disahkan oleh Divisi Gastroenterohepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara/RSUP H.Adam Malik Medan.

Medan, 22 Juni 2011

Ka. Divisi Gastroenterohepatologi

Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH

Universitas Sumatera Utara

 39
Lampiran 4: Master Data Penelitian

Universitas Sumatera Utara

 40

Keterangan :
fssgr : skor pertanyaan gejala refluks FSSG
fssgd : skor pertanyaan gejala dismotiliti FSSG
fssgt : skor total FSSG
fss : interpretasi skor total FSSG berdasarkan cut-off skor 8
1 = esofagitis
2 = bukan esofagitis
gerdq : skor total GerdQ
gerdqk : interpretasi skor total GerdQ berdasarkan cut-off skor 8
1 = esofagitis
2 = bukan esofagitis
t1 : temuan 1 (gambaran endoskopi)
1 = normal
2 = esofagitis
3 = gastritis, ulkus antrum, HHO
t1k1 : 1 = esofagitis
2 = normal, gastritis, ulkus antrum, HHO
desk : 1 = normal
2 = esofagitis grade A
3 = esofagitis grade B
4 = HHO
5 = gastritis
6 = ulkus antrum
t2 : 1 = esofagitis
2 = normal dan lainnya
t3 1 = esofagitis
2 = normal
3 = lainnya
didik : Pendidikan; 1 = SD, 2 = SMP, 3 = SMA, 4 = sarjana
kerja : Pekerjaan; 1 = PNS, 2 = Ibu Rumah Tangga, 3 = mahasiswa,
4 = wiraswasta
suku : 1 = Batak, 2 = Karo, 3 = Mandailing, 4 = Melayu, 5 = Jawa,
6 = Minang, 7 = Nias

Universitas Sumatera Utara

 41
Lampiran 5 : Surat Persetujuan Komite Etik

Universitas Sumatera Utara

 42
Lampiran 6 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas
Nama : Dr. Restuti Hidayani Saragih
Tempat/Tgl Lahir : Tebing Tinggi/ 15 April 1981
Suku/Bangsa : Simalungun/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kompleks Taman Setia Budi Indah Blok L-21
Kelurahan Tanjung Rejo Kecamatan Medan Sunggal
Medan

II. Keluarga
Suami : Dr. Andika Sitepu, SpJP
Anak : Radinka Agra Sitepu

III. Pendidikan
SDN I (163080) Tebing Tinggi, Tamat Tahun 1993
SMPN I Tebing Tinggi, Tamat Tahun 1996
SMAN 1 Medan, Tamat Tahun 1999
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2004
Peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, tahun 2006-sekarang

IV. Riwayat Pekerjaan

Dokter penterjemah di kapal Rumah Sakit USNS Mercy pada bencana
Tsunami Nias, tahun 2005
Dokter jaga di berbagai klinik dan RS Swasta di Medan, tahun 2005-2006
Dokter Konsultan Daerah di RSUD F.L Tobing Sibolga, tahun 2011

V. Perkumpulan Profesi
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

VI. Karya Ilmiah

1. Restuti Hidayani Saragih, Dasril Effendi, Leonardo Basa Dairi,

Juwita Sembiring, Gontar Alamsyah Siregar, Betthin Marpaung,
Mabel Sihombing, Sri Sutadi, Lukman Hakim Zain. Hepatocellular
Carcinoma in Patients with Chronic Hepatitis C Achieving Sustained
Virological Response (SVR). Laporan Kasus. Pekan Ilmiah Nasional
XIV/Kongres Nasional XIII Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia

Universitas Sumatera Utara

 43

(PGI)/ Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI),

Surabaya, 12-15 Juli 2007.

2. Restuti Hidayani Saragih, R. Tunggul Ch Sukendar, Alan Parnham.

Renal Tubular Acidosis, Laporan Kasus. Kongres Nasional X
Perhimpunan Nefrologi Indonesia dan Annual Meeting, Bandung, 28-
30 November 2008.

3. Fahmi, Restuti Hidayani Saragih, Savita Handayani, Sugiarto Gani,

Dairion Gatot. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura pada
Kehamilan dengan Manifestasi Perdarahan Sub Arachnoid, Laporan
Kasus. KOPAPDI, Jakarta, 2009. `

VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta PIT VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 3-5

Maret 2005.
2. Peserta Advanced Trauma Life Support (ATLS) Perhimpunan Dokter
Spesialis Bedah Indonesia, Pekanbaru, 1-3 April 2005.
3. Peserta Medical Update Seminar, Ikatan Dokter Indonesia Cabang
Medan, Medan, 14 Mei 2005.
4. Peserta Symposium on Critical Care and Emergency Medicine I,
Perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Indonesia, Medan, 20-22
Mei 2005.
5. Peserta Advanced Cardiac Life Support (ACLS), Perhimpunan Dokter
Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Medan, 27-27 Mei 2005.
6. Peserta Diabetes Management Update 2005, Unit Pengembangan
Ilmiah dan Pengabdian Masyarakat FK USU, Medan, 23 Juli 2005.
7. Peserta Simposium Infection Update II, PETRI/PERPARI Cabang
Sumut, Medan, 13 Agustus 2005.
8. Peserta 2nd Pharmacology Update and Mini Symposia Nyeri, Ikatan
Farmakologi Indonesia Cabang Medan-Indonesian Pain Society
Cabang Medan-Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK USU,
Medan, 2 Desember 2006.
9. Peserta Simposium The Scientific Evidence to Date : Reduction of
Events in Cardiovascular Disease, PAPDI Cabang Sumut, Medan, 9
Desember 2006.
10. Peserta dan Panitia PIT VIII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
USU, Medan, April 2007.
11. Peserta Roadshow PAPDI-Which Anti Hypertensions Giving The
SMART Solution for Asian? Medan, 14 April 2007.
12. Peserta Workshop ECG in Daily Practice, PB PAPDI-PAPDI Cabang
Sumut, Medan, 14 April 2007.

Universitas Sumatera Utara

 44
13. Peserta Simposium Era Baru Penggunan Probiotik, PPHI/PGI/PEGI
Cabang Sumut, Medan, 28 April 2007.
14. Peserta Simposium Trombosis-Hemostasis Regional I, Perhimpunan
Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Sumut, Medan, 1-2 Mei
2007.
15. Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus bagi Dokter
Spesialis Penyakit Dalam, Divisi Metabolik Endokrin Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 24-27 Mei 2007.
16. Peserta Simposium Diabetes, The Vitamin and Mineral Antioxidants
Connection, Divisi Endokrinologi dan Metabolik Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU, Medan, 26 Mei 2007.
17. Peserta Simposium Current Issues in the Management of Gastritis
and Gastropathy, PPHI/PGI/PEGI Cabang Sumut, Medan, 9 Juni
2007.
18. Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus bagi
DokterUmum, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK USU, Medan, 28-30 Juni 2007.
19. Panitia Pelatihan Edukator Diabetes Dasar, Divisi Metabolik
Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 28-30
Juni 2007.
20. Peserta dan Pembicara PIN XIV PPHI/Konas XIII PGI-PEGI,
Surabaya, 12-15 Juli 2007.
21. Peserta dan Panitia PIT IX Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
USU, Medan, 17-19 April 2008.
22. Peserta Simposium ONTARGET : A Land Mark Trial in
Cardiovascular Protection, Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskuler FK USU-PERKI, 5 Juli 2008.
23. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update VI, PPHI-PGI-
PEGI-Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK USU, 17-18 Oktober 2008.
24. Peserta dan Panitia Fetschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-
KGH, PERNEFRI-Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU,
Medan, 10 November 2008.
25. Peserta dan Pembicara pada Kongres Nasional X Perhimpunan
Nefrologi Indonesia dan Annual Meeting, Bandung, 28-30 November
2008.
26. Peserta Roadshow Nutrisi Klinik PB PAPDI, Medan, 21-22 Februari
2009.
27. Peserta Simposium Landmark Trial in The Management of
Hypertension and Diabetes, PAPDI Cabang Sumut, Medan, 7 Maret
2009.
28. Peserta dan Panitia PIT X Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
USU, Medan, 20-22 April 2009.
29. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update VII, PPHI-PGI-
PEGI Cabang Sumut-Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU, 9-10 Oktober 2009.

Universitas Sumatera Utara

 45

30. Peserta Weekend Course of Cardiology (WECOC) XXI, Departemen

Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK UI, Jakarta, 30 Oktober-1
November 2009.
31. Peserta Workshop Confronting Obstacles In Managing Type 2 DM
Controlling HbA1C Effectively without Compromise, PAPDI Cabag
Sumut, 6 Desember 2009.
32. Peserta Workshop New Era of Stem Cell Therapy, PAPDI-
Perhimpunan Patobiologi Indonesia (PPI), Medan, 12-13 Desember
2009.
33. Peserta Workshop USG dalam rangka PIT XI Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU, Medan, 1-3 April 2010.
34. Peserta Simposium Management of Hypertension, PAPDI Cabang
Sumut, 10 Juli 2010.
35. Peserta Workshop Practice, Diagnosis and Management of Hepatitis
B and C, FK USU, Medan, 15 Juli 2010.
36. Peserta Roadshow Medical Skill Upgrade (MEDSKUP) Workshop
Gastroentero-Hepatology, PB PAPDI-PAPDI Cabang Sumut, 17 Juli
2010.
37. Peserta dan Panitia Simposium Rheumatology Update I Perhimpunan
Reumatologi Indonesia Cabang Medan, Medan 31 Juli-1 Agustus
2010.
38. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intralesion dan Visco
Supplement, Perhimpunan Reumatologi Indonesia Cabang Medan, 30
Juli 2010.
39. Peserta Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian
Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi PPDS Ilmu
Penyakit Dalam, Lembaga Pendidikan USG Kedokteran-Usaha
Sarana Gahari-Perhimpunan Ultrasonik Kedokteran Indonesia-
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 23-16 September
2010.
40. Peserta dan Panitia PIT XII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
USU/ PIN PERPARI, Medan, 28-30 April 2011.
41. Peserta Weekend Course of Cardiology (WECOC) XXIII,
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK UI, Jakarta, 21-
23 Oktober 2011.
42. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update IX, PPHI-PGI-
PEGI Cabang Sumut -Divisi Gastroenterohepatologi Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 3-5 November 2011.

Universitas Sumatera Utara

 45
43. Peserta Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian
Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Kedua bagi Dokter Spesialis
Ilmu Penyakit Dalam, Lembaga Pendidikan USG Kedokteran-Usaha
Sarana Gahari-Perhimpunan Ultrasonik Kedokteran Indonesia-
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 8-10 November
2011.

Universitas Sumatera Utara