Hiperpigmentasi Post Inflamasi

I. Pendahuluan
Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperan
pada penentuan warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin dan
hemoglobin dalam bentuk tereduksi. Pigmen yang paling berperan dalam warna
kulit adalah melanin.
Kelainan pigmentasi pada kulit terjadi karena jumlah melanin pada epidermis
kulit.1,2,3

Hiperpigmentasi kulit adalah masalah yang sering terjadi di masyarakat

sehingga banyak pasien mencari terapi untuk memperbaiki penampilan mereka.4
Hiperpigmentasi kulit sering terjadi karena peningkatan deposisi melanin kulit
baik oleh sintetis melanin yang meningkat atau jumlah melanosit yang bertambah.
Perubahan warna kulit tergantung pada lokasi pengendapan melanin. Fitzpatrick
membagi hipermelanosis berdasarkan distribusi melanin dalam klit yaitu
hipermelanosis coklat bila pigmen melanin terletak di dalam epidermis dan
hipermelanosis abu-abu bila pigmen melanin terletak di dalam dermis.5,6

Kebanyakan pigmen kulit manusia terdapat dalam keratinosit setelah

dibuat dalam melanosit dan ditransfer dalam melanosom. Ada perbedaan antar ras
tentang produksi, distribusi, dan degradasi melanosom, tetapi tidak dalam jumlah
melanosit. Penyebab hiperpigmentasi yang paling sering adalah sebagai berikut :
2,3

1. Kongenital
Sebagai contoh diantaranya adalah : neurofibromatosis, sindrom Peutz-Jeghers,
sindrom leopard, dan inkontinensi pigmen.
2. Didapat
Sebagai contoh diantaranya adalah : urtikaria pigmentosam penyakit Addison,
gagal ginjal, hemokromatosis, penyakit hati, karotenemia, akantosis nigrikan,
kloasma, hiperpigmentasi post inflamasi.

Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) sering terjadi pada individu yang berkulit
gelap.7 Selain melasma, HPI adalah salah satu kondisi yang menebabkan pasien
dating kepada dokter untuk mendapatkan perawatan. Pasien lebih banyak dating
karena kelainan pigmentasi daripada penyebab timbulnya masalah kulit ini.5
Penyebab timbulnya HPI adalah karena kelebihan pigmen yang terjadi dalam
berbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti ingeksi,
reaksi alergi terhadap obat, trauma misalnya luka bakar, dan penyakit inflamasi
misalnya, liken planus, lupus eritomatosus, dan dermatitis atopik.4,5,6

Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) adalah kelainan pigmen yang

terjadi akibat akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut atau
kronik. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagai
respon peradangan dan inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmen
melanin di dalam makrofag di bagian atas dermis.6,7

Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria mauppun wanita segala
usia dapat mengalami HPI. Kelainan ini ditandai dengan timbul bercak kecoklatan
hingga hitam yang asimtomatik, berbatas tidak tegas dan sedikit berambut.
Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin pada
epidermis dan dermis. Penatalaksanaanyang utama adalah mengobati penyebab
peradangan, edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias dan
melindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya, dan dapat digunakan
pengobatan agen topical pencerah kulit yang efektif tetapi memberikan efek
samping ringan.8,9

II. Definisi

HIperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan pigmentasi kulit yang

disebabkan oleh peningkatan melanin akibat oleh proses inflamasi.
Hipermelanosis ini dapat terjadi pada epidermis, dermis, atau kedua-duanya.5

HPI adalah kelainan kulit yang sangat umum terjadi. Sebagian besar
dermatosis dapat menyebabkan HPI termasuk psoriasis, infeksi kulit seboroik,
infeksi kulit atopi, sarcoidosis, ptiriasis likenoides kronik.8,10

III. Epidemiologi

Semua ras rentan terhadap HPI tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggi
pada orang berkulit hitam. Dalam sebuah survey diagnostic terhadap 2000 pasien
Afrika-Amerika yang mencari perawatan dermatologi, diagnosis ketiga yang
paling sering adalah gangguan pigmen dimana HPI merupakan diagnosis paling
banyak.7

Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa HPI cenderung

terjadi pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih.2,4,6,7
(gambar dri Fitzpatrick)

IV. Etiologi
Ada banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkan
perubahan pigmen Namun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk
menyebabkan HPI daripada hipopigmentasi. Etiologi HPi adalah infeksi seperti
dermatofitosis atau eksema virus, reaksi alergi seperti gigitan serangga atau
dermatitis kontak, penyakit papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus,
akibat induksi obat seperti reaksi hipersensitivitas, cedera kulit karena iritasi dan
luka bakar akibat prosedur kosmetik. Namun penyebab umum HPI di kulit adalah
akne vulgaris, dermatitis atopi, dan impetigo. Bahkan HPI merupakan segala sisa
yang sering pada akne pasien berkulit gelap.7,8,10

Hiperpigmentasi post inflamasi dapat terjadi karena proses berbagai

penyakit yang mempengaruhi kulit misalnya alergi, infeksi, dan trauma.
Photothermolysis laser fractional kadang-kadang menyebabkan HPI. Penyakit
peradangan yang menyebabkan HPI adalah akne, liken planus, Sistemik Lupus
Eritematous (SLE), dermatitis kronis, dan kutaneus T-cell limfoma terutama
varian eritroderma. Paparan sinar UV dan berbagai bahan kimia dan obat-obatan
seperti tetrasiklin, doxorubicin, bleomycin, 5-flourourasil, busulfan, arsenik,
perak, emas, obat antimalaria, hormone, dan klofazimin dapat menyebabkan
HPI.4,7

(gambar dari8)

V. Patogenesis
Hiperpigmentasi post inflamasi terjadi akibat kelebihan produksi melanin
atau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses inflamasi. Jika HPI terbatas
pada epidermis, terjadi peningkatan produksi dan transfer melanin ke kerainosit
sekitarnya. Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, peningkatan
produksi dan transfer melanin dirangsang oleh prostanoids, sitokin, kemokin, dan
mediator inflamasi serta spesi oksigen reaktif yang dilepaskan selama inflamasi.
Beberapa studi menunjukkan difat terangsang melanosit diakibatkan oleh
leukotrien (LT), seperti LT-C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2, tromboksan-
2, interleukin-1 (IL-1), IL-6, Tumor Nekrosis Faktor- (TNF-), factor
pertumbuhan epidermal, dan spesi oksigen reaktif seperti NO. HPI pada dermis
terjadi akibat inflamasi yang disebabkan kerusakan keratinosit basal yang
melepaskan sejumlah besar melanin. Melanin tersebut ditangkap oleh makrofag
sehingga dinamakan melanofag. Melanofag pada dermis bagian atas pada kulit
yang cedera memberikan gambaran biru abu-abu.4,7

VI. Gejala Klinis

Proses inflamasi awal pada HPI biasanya bermanifestasi sebagai macula
atau bercak yang tersebar merata. Tempat kelebihan pigmen pada lapisan kulit
akan menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warna
coklat dan dapat hilang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa pengobatan.
Sedangkan hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu-abu dan biru
permanen atau hilang selama periode waktu yang berkepanjangan jika dibiarkan
tidak diobati.8,9

Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi. Warna lesi

berkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warna
coklat lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu-abu
gelap jika pigmen dalam dermis.7

VII. Diagnosis
Diagnosis HPI berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan
gambaran klinis yang akurat. Anamnesis yang cermat dapat membantu
menegakkan diagnosis. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis
HPI adalah riwayat penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti
infeksi, reaksi alergi, luka mekanis, reaksi obat, trauma (misalnya luka bakar), dan
penyakit inflamasi seperti akne vulgaris, liken planus, dan dermatitis atopi.6
 Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan HPI pada
epidermis dan HPI pada dermis. Lesi pada epidermis cenderung memberikan
batas tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak
menonjol pada pemeriksaan lampu Wood. Jika sebelum inflamasi, dermatosis
tidak jelas atau tidak ada, biopsy kulit dapat dilakukan untuk menyingkirkan
penyebab lain hiperpigmentasi. Pewarnaan pada spesimen biopsy dengan
menggunakan perak Fontana-Masson memudahkan penentuan lokasi melanin
pada epidermis atau dermis.4

VIII. Diagnosis Banding

Diagnosis banding HPI yang terutama adalah :

1. Melasma
Melasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris
berupa macula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua. Dapat
mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi,
dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Namun kadang-kadang dapat dijumpai
pada leher dan lengan atas.1

2. Lentiginosis
Lentigo adalah macula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat
zatau polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbunya lentigo dalam jumlah yang
banyak atau dengan distribusi tertentu. Lentiginosis disebabkan karena jumlah
melanosit pada hubungan dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi lokal.

3. Efelid
Efelid berupa makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang
timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. Pada musim panas
jumlahnya akan bertambah lebih besar dan gelap.1
 IX. Pengobatan
Terapi hiperpigmentasi post inflamasi (HPI) cenderung menjadi
proses yang sulit dan sering memakan waktu 6-12 bulan untuk mencapai hasil
yang diinginkan masing-masing pilihan pengobatan berpotensi meningkatkan
hipermelanosis epidermis. Tetapi tidak ada yang terbukti efektif untuk
hipermelanosis dermal. Penggunaan faktor perlindungan matahari-15 ( SPF-15)
spektrum luas atau lebih merupakan bagian penting dari setiap regimen terapi.11,12

Terapi HPI harus dimulai dengan mengatasi peradangan pada kulit

yang mendasrinya. Memulai pengobatan dini untuk HPI dapat membantu
mempercepat resolusi dan mencegah hiperpigmentasi lebih lanjut. Namun sangat
penting untuk memperhatikan dan mengevaluasi pengobatan yang telah diberikan
karena jika tidak berhati-hati dapat menyebabkan iritasi sehingga memperburuk
HPI. Ada berbagai obat dan prosedur di samping fotoproteksi yang dapat secara
aman dan efektif mengobati HPI pada pasien berkulit gelap. Agen topikal
depigmentasi seperti hidrokuinon, asam azelat, kojic acid, ekstrak licorice, dan
retinoic 0,1-0,4% dapat dgunakan bersamaan dengan salep hidrokuinon-asam
laktat. Kombinasi dari berbagai agen terapi topikal telah terbukti bermanfaat
terutama pada wajah. Prosedur seperti chemexfoliation dan terapi laser juga dapat
dimasukkan ke dalam manajemen terapi jika diperlukan.11

1. Fotoproteksi
Fotoproteksi merupakan terapi HPI yang tidak dapat diabaikan dan
penting untuk mencegeah memberatnya HPI. Edukasi pasien tentang penggunaan
tabir surya spektrum luas dalam kehidupan sehari-hari dengan faktor perlindungan
matahari-30 (SPF-30) sa,bil menghindari paparan sinar matahari secara langsung
karena efek sinar UV merupakan faktor penting penyebab hiperpigmentasi.9

Studi klinis telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D dalam serum

berkurang pada pengguna tabir surya dibandingkan dengan yang tidak
menggunakannya tetapi kadarnya masih dalam batas normal. Hal ini tidak begitu
penting bagi individu berkulit gelap yang berisiko untuk kekurangan vitamin D
karena konsentrasi melanin inheren lebih tinggi dalam kulit. The American
Academy of Dermatology telah menyatakan bahwa kelompok-kelompok yang
beresiko kekurangan vitamin D termasuk individu berkulit helap memerlukan
vitamin D total dosis harian 1000 IU yang dapat diperoleh melalui diet dan
suplemen. Oleh karena itu, konseling dan pendidikan amat penting dilakukan
untuk menganjurkan penggunaan tabir surya spetrum luas sehari-hari dengan SPF
30, menghindari paparan sinar matahari secara langsung dan asupan makanan
kaya vitamin D seperti salmon dan minyak hati ikan.9

2. Terapi Medis
Hidrokuinon (HQ) merupakan yang tama dalam terapi HPI. Ini
adalah senyawa fenolik yang menghalangi konversi dihydroxyphenylalanine
(dopa) untuk menghambat melanin oleh tirosinase. Mekanisme kerjanya
melibatkan inhibisi asam deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA)
sintesis secara selektif tergadap sitotoksisitas melanosit dan degradasi melanosom.
HQ umumnya digunakan pada konsentrasi dari 2 sampai 4 %.11,12
Monoterapi hidrokuinon efektif dalam terapi HPI, tetapi saat ini HQ
telah dikombinasikan dengan agen lainnya, seperti retinoid, antioksidan, asam
glikolat, tabir surya, dan kortikosteroid untuk meningkatkan efektifitasnya. Cook-
Bolden et al menyatakan kombinasi HQ 4% dan retinol 0,15% dengan antioksidan
selama 12 minggu pada 21 pasien menunjukkan adanya penurunan yang
signifikan dalam ukuran lesi, pigmentasi, dan tingkat keparahan penyakit pada
minggu ke-4. Analisis dengan spektofotometer reflektansi statisik menunjukkan
hasil yang sama. Terjadi penurunan yang signifikan kadar melanin pada minggu
ke-4. Sebuah penelitian yang sama dilakukan pada mayoritas pasien berkulit gelap
yang diberi terapi 4% HQ, retinol 0,15% dan tabir surya. Hasilnya adalah agen ini
aman dan efektif untuk HPI dan melasma.10
Penggunaan jangka panjang hidrokuinon 4% yang dikombinasikan
dengan retinoid dapat menyebabkan iritasi. Namun penggunaan bersama
kortikosteroid topikal dapat mengurangi iritasi sehingga mengurangi resiko
hiperpigmentasi lebih lanjut. Formulasi awal formula Kligman yang berisi 5%
HQ, 0,1% tretinoin, dan 0,1 deksametason adalah salah satu kombinasi yang
efektif. Agen kombinasi dengan efek yang mengandung 4% HQ, tretinoin 0,05%
dan 0,01% asetonid fluokinolone. Kombinasi ini telah terbukti aman dan efektif
dalam pengobatan melasma, photoaging dan sukses dalam praktek klinis untuk
mengobati HPI. Namun studi klinis masih diperlukan untuk mengevaluasi
penggunaan pada terapi HPI.8
Asam topikal azelat, yang telah disetujui untuk pengobatan jerawat
vulgaris, juga berguna untuk HPI. Ini mungkin digunakan untuk mengobati akne
dengan HPI yang cenderung untuk berkembang. Manfaat krim 0,1% tazarotene
untuk pengobatan akne vulgaris mungkin bermanfaat terutama pada orang dengan
kulit gelap untuk membantu meminimalkan abnormalitas pigmen. Modalitas
pengobatan lain termasuk penggunaan asam trikloroasetat dan cryotherapy lembut
dengan nitrogen cair. Setiap metode harus digunakan dengan sangat hati-hati
untuk menghindari nekrosis. Metode pengobatan ini harus berhati-hati pada
pasien berkulit gelap karena risiko depigmentasi permanen dan jaringan parut.11,12
Retinaldehid (RAL) telah menunjukkan depigmenting activity,
sedangkan GA mengurangi kelebihan pigmen dan berperan pada proses
repithelisasi. Kombinasi RAL 0,1% dan GA 6% RALGA (Diacneal) dalam
pengobatan akne vulgaris dan HPI telah terbukti berhasil.4

X. Prognosis
HPI cenderung memudar seiring waktu dan terapi. Sisa-sisa
hiperpigmentasi epidermal dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama,
biasanya 6-12 bulan setelah penyembuhan proses awal inflamasi.11