PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
No. KF: 14.0177
Berhubungan dengan surat Saudara: -----------------------------------------------------------------------------
Nama: Ariadi S., Pangkat: IPDA, NRP: 56050055, Jabatan: KA SPKT A Polsek Lakarsantri,
Alamat: Jl. Raya Made No. 50 Surabaya, No.Pol: VER/B/22/III/2014/SPKT, Tertanggal: 19 Maret
2014, Perihal: Permintaan Visum Et Repertum / Pemeriksaan luar dan dalam / Otopsi, yang kami
terima pada tanggal 19 Maret 2014 pukul 10.50 WIB. --------------------------------------------------------
Maka kami:--------------------------------PT/IR/BM/SE ---------------------------------------------------------
sebagai Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Rabu tanggal 19 Maret 2014 pukul
11.30WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
jenazah yang menurut Saudara: -----------------------------------------------------------------------------------
Nama : Mistar ---------------------------------------------------------------------------------
Tmp/tgl lahir : Surabaya / 57 TAHUN -------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki laki -----------------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 57 tahun-------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bungkal RT 06 RW 03 Sambikerep Surabaya ----------------------------------
Orang tersebut ditemukan di sawah-sawah dekatnya Masjid Baitur Rohman Pintu Masuk Citraland
Sambikerep Surabaya pada hari Rabu tanggal 19 Maret 2014 sekira jam 09.00 WIB. Jenazah tiba di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo pada hari Rabu Tgl 19 Maret
2014 pada pukul10.50WIB. ---------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar: ------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Jenazah jenis kelamin laki - laki, usia antara lima puluh tahun sampai enam puluh tahun,
panjang badan seratus lima puluh lima sentimeter, berat badan lima puluh kilogram, warna
kulit sawo matang. ---------------------------------------------------------------------------------------------
2. Jenazah terbungkus kantong jenazah bertuliskan Dinas Kesehatan Kota Surabaya. --------------
3. Properti jenazah : Baju kaos lengan panjang berwarna biru tua dengan bagian leher berwarna
putih tanpa merk ukuran L. Celana panjang bahan kain berwarna hitam tanpa merk dan ukuran.
Celana pendek berwarna abu abu tua dan abu abu muda, merk Reebok tanpa ukuran.
Ditemukan basah dengan cairan warna merah pada baju, dan kedua celana. Dompet warna
hitam dengan tulisan Boss Hugo Boss terbungkus plastik pada saku kanan celana panjang.
Ditemukan uang jumlah lima ratus enam puluh sembilan ribu lima ratus rupiah, dua plester
Hansaplast, Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor dengan nama pemilik Mestar, Kartu
Tanda Penduduk atas nama Mestar dalam dompet. Gantungan kunci dengan tulisan Yamaha
Semakin Di Depan dengan dua kunci pada saku kiri celana panjang. --------------------------------
4. Jenazah berlabel dan tidak bersegel. ------------------------------------------------------------------------
5. Ditemukan lebam mayat pada leher, punggung dan kedua paha bagian belakang. Tidak
ditemukan kaku mayat. Ditemukan tanda-tanda pembusukan.-----------------------------------------
6. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Bulat dan bengkak.------------------------------------------------------------------------------
b. Rambut: Lurus, warna hitam beruban, panjang ratarata lima sentimeter. ------------------------
c. Dahi : Ditemukan kulit dengan bercak - bercak warna merah kecoklatan. Tidak ditemukan
luka lecet dan luka terbuka. -------------------------------------------------------------------------------
d. Mata : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

KF 14.0177 1
 Kanan dan kiri : Menonjol, kelopak mata bengkak, selaput bening mata keruh, selaput
pelangi mata dan manik mata tidak dapat dievaluasi. ------------------------------------------------
e. Hidung : Keluar cairan warna merah, tidak ditemukan tanda tanda kekerasan. ----------------
f. Pipi : Membengkak, kulit berwarna kehijauan, tidak ditemukan luka lecet dan luka terbuka. -
g. Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan dan kiri : Kulit warna kemerahan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Mulut : Ditemukan bibir warna kebiruan. Keluar cairan berwarna coklat kemerahan. ----------
i. Dagu : Ditemukan kulit dengan bercak - bercak warna merah kecoklatan. Tidak ditemukan
luka lecet dan luka terbuka. -------------------------------------------------------------------------------
7. Leher : Kulit warna kemerahan. Tidak ditemukan tanda - tanda kekerasan. --------------------------
8. Dada : Ditemukan gelembung gelembung berisi gas dengan berbagai ukuran dan bercak-
bercak warna merah kehijauan. Tidak ditemukan tanda - tanda kekerasan. --------------------------
9. Perut : Ditemukan jejas berwarna coklat kekuningan, tepi tidak rata dengan berbagai ukuran
pada perut bagian kiri. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------------
10. Punggung :Ditemukan luka lecet luas tampak pucat. Kulit berwarna merah kehitaman. Tidak
ditemukan luka terbuka. --------------------------------------------------------------------------------------
11. Anggota gerak atas: -------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan: Ditemukan gelembung berisi gas dengan berbagai ukuran pada lengan atas bagian
dalam. Ditemukan luka lecet tampak pucat berukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter pada
lengan atas bagian dalam, sepuluh sentimeter dari ketiak. Telapak tangan dan kuku warna
kebiruan.Tidak ditemukan luka terbuka. -------------------------------------------------------------------
Kiri : Kulit warna merah kecoklatan. Ditemukan gelembung berisi gas dengan berbagai ukuran
pada lengan atas bagian luar. Ditemukan jejas berwarna coklat kekuningan, tepi tidak rata
dengan berbagai ukuran pada lengan bawah. Telapak tangan dan kuku warna kebiruan.Tidak
ditemukan luka terbuka. --------------------------------------------------------------------------------------
12. Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan jejas warna coklat kekuningan, tepi tidak rata dengan berbagai ukuran pada
hampir seluruh bagian. Kuku dan telapak kaki tampak pucat. Tidak ditemukan luka terbuka. ----
Kiri : Kulit berwarna merah kecoklatan. Ditemukan empat luka lecet kering ukuran rata rata
dua sentimeter kali dua sentimeter. Luka pertama pada lutut, luka kedua pada pergelangan kaki
bagian tengah depan, luka ketiga terletak nol koma lima sentimeter dari sebelah kiri bawah luka
kedua, luka keempat terletak lima sentimeter di bawah luka ketiga. Tidak ditemukan luka
terbuka. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki laki, sudah dikhitan. Alat kelamin dan buah zakar bengkak.
Ditemukan cairan warna kuning jernih keluar dari kemaluan. ------------------------------------------
14. Dubur : Ditemukan feses warna coklat. Tidak ditemukan tanda - tanda kekerasan. ----------------

Pemeriksaan Dalam: Tidak dilakukan.-------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah jenis kelamin laki - laki, usia antara lima puluh tahun sampai enam puluh tahun,
panjang badanseratus lima puluh lima sentimeter, berat badan lima puluh kilogram, warna kulit
sawo matang, status gizi cukup. -----------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda pembusukan dan tidak ditemukan luka terbuka. -------
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (otopsi). -----

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. -

Dokter Pemeriksa,

PT/IR/BM/SE

KF 14.0177 2