- Embrioskopi adalah pemeriksaan embrio sebelum 12 minggu kehamilan dengan mengenalkan

endoskopi ke dalam ruang exocoelomic (sebelum peleburan chorion dan amnion) baik dengan
rute trans-serviks atau trans-abdomen.
- Fetoskopi biasanya 14-28 minggu, endoskopi diperkenalkan langsung di rongga ketuban.
Evaluasi fenotipik ditambahkan pada analisis kariotipe.
- Harus dibatasi pada keluarga berisiko tinggi untuk kambuhnya kondisi genetik yang terkait
dengan anomali janin eksternal yang tidak terdeteksi dengan ultrasound.
- Sejak 1954 digunakan untuk diagnosis fenotipe
- Sejak tahun 1968 digunakan untuk membimbing

Chorion villus sampling

Percutamenouos umbilical blood sampling

Otot janin, kulit dan biopsi hati

- kemajuan teknologi
- Kemajuan teknologi optik dan instrumen baru-baru ini menawarkan visualisasi yang lebih baik
dengan teleskop berdiameter lebih kecil, memungkinkan spektrum kemampuan diagnostik yang
lebih baik dan lebih luas
- Juga memungkinkan prosedur operasi minima ke janin dengan sedikit komplikasi untuk janin dan
ibu
- Operasi invasif minimal pada janin dibandingkan dengan operasi janin terbuka
- Tempat tusukan uterus yang lebih kecil dibutuhkan
- Mengurangi risiko untuk:
1. persalinan prematur
2. cairan ketuban bocor
3. perdarahan

- Sejumlah besar diagnosis patologis yang berbeda akan mendapatkan keuntungan dari prosedur ini
- Patologi janin diobati dengan operasi fetoskopi
Duchenne muscular dystrophy
Obstruksi saluran kemih bagian bawah
Hipoplasia paru
Teratoma sakrokoccygeal
Myelomameningocele
Sindroma amniotic band

- Komplikasi dengan kembar monochorionic

Anomali co-twin dengan kematian janin yang terancam
Urutan perfusi arteri kembar terbalik
Sindrom transfusi kembar kembar
Urutan TRAP

- Biopsi otot janin

- Duchenne distrofi dystrophin dystrophin
1: 3500 laki-laki, sifat resesif terkait-x, mutasi 30% de novo

- Menggunakan biopsi otot gluteal janin AS dilakukan

Komplikasi: cedera serius pada saraf dan pembuluh darah
 - Fetoskopi: menggunakan endoskop 1mm yang disisipkan lateral ke kekuatan biopsi melalui selot
trocar 19G membimbing forepeps biopsi ke segmen lateral posterior pantat janin.
- Namun sebagian besar mm bxs dilakukan dengan biopsi ultrasuara

Fetoskopi terapeutik
- Obstruksi saluran kemih bagian bawah
Menyebabkan oligohidramnion, hipoplasia paru dan displasia ginjal kistik
Terutama laki-laki, etiologi katup uretra posterior, atresia uretra dan hipoplasia uretra
- Pembalikan awal obstruksi pada midgestation dapat mencegah kerusakan ginjal oleh shunt
pengikat vesico-amniotic
- Pengobatan: kegagalan shunt fungsional 40-50% akibat perpindahan shunt
Ablasi laser katup uretra posterior: berhasil secara teknis namun tidak ada korban jangka panjang

- Crombleholme TM dan Johnson MP melakukan cystourethroscopy diagnostik menggunakan

sistem endoskopi serat semi kaku 1 mm.
- Mereka dapat membedakan antara obstruksi uretra maksimal dan atresia uretra dan katup uretra
posterior
- Hernia diafragma bawaan
- Hipoplasia paru
- Pengobatan: oklusi trakea dapat mengurangi risiko sindrom gangguan pernapasan pra persalinan
- Kita dipandu penyisipan balon endotrakeal
Komplikasi: kelumpuhan pita suara
- Balon endolumir berpemandu fetoskopik

Teratoma sakrokoccygeal
- Komplikasi: plasomegali, hidrops, prematuritas, pendarahan tumor saat persalinan
- Reseksi tumor in utero dapat mencegah komplikasi di atas
- Pendekatan laser fetoskopik, namun bisa menyebabkan
Nekrosis iskemik dari massa sfingter anorektal
Kapal superfisial dapat diakses tapi bukan yang dalam
- Mungkin ablasi radiofrequence bisa memberikan hasil adonan

Myelomeningocele
- Pengobatan: Kulit ketebalan split ibu dapat diaplikasikan selama defek yang diamankan dengan
pelepasan seledri atau fibrin pada 22 dan 24 minggu.

- Tidak ada yang selamat

- Sindroma amniotic band

Diagnosis paling dini adalah 12 minggu dengan ultrasound vagina
- Band konstriktif dapat menyebabkan:
Penyempitan tali pusar
Mempengaruhi anatomi janin
Cranio wajah dan anggota badan deformities

- Quintero dkk melakukan lisis fetoskopik pertama pada pita amniotik pada janin manusia
- Namun PROM dan tenaga kerja pra-kerja

Komplikasi kembar monochorionic diobati dengan fetoskopi

1. anomali co-twin dengan kematian janin yang terancam

2. urutan perfusi arteri kembar terbalik

3. sindrom transfusi kembar-kembar

Pengobatan:

- Ligasi tali pusat fetoskopik kembar yang terkena (teknik 2-port)

- Koagulasi fetoskopik saat kooperatif anomali mengancam kembar normal

Urutan TRAP

- Kembar akardiak / akalikik menerima semua suplai darahnya dari janin normal (prump twin)
- Pada plat chrionic arteri-arteri dan anastomosis vena-vena menyebabkan "urutan TRAP" yang
menyebabkan perfusi hemodinamika dan perkembangan abnormal.

Embrioskopi

- Uji coba pertama menyajikan manfaat ringan dan potensi diagnostik terbatas karena fasilitas
teknis yang buruk
- Baru-baru ini kami melakukan perbaikan, penggunaan AS yang meningkat, dan usia kehamilan
yang lebih dini Skrining AS akan menyebabkan diagnosis awal defek embrio / janin.
- Pencapaian biologi molekuler terkini dan kemajuan teknis (AS, endoskopi, dll) serta kebutuhan
dan tuntutan sosial akan mempercepat penerapan klinis embrioskop yang melengkapi AS untuk
diagnosis dini dan mungkin pengobatan embrio

Peran embrioskopi

- diagnostik

Mengevaluasi kembali status embrio normal

Fenotipe embrio dengan dugaan kelainan AS

Etiologi aborsi rekuren

- terapeutik

Kehamilan ektopik serviks

Terapi sel induk

terapi gen
 - Kerugian: takut mempengaruhi perkembangan saraf optik saat prosedur dilakukan setelah
berminggu-minggu usia gestasi

-Evaluasi in vivo perkembangan embrio dini

Kanal serviks

Rongga intrauterin

Kantung kehamilan

Korion dan amnion

embrio

tali pusar

Alantois

Yang dikirim zulfadli

Fetoskopi melibatkan penerapan teknologi mikrolaparoskopi terhadap diagnosis janin dan intervensi
terapeutik. Meskipun fetoskopi menunjukkan banyak keuntungan potensial selama operasi janin terbuka,
yang utama adalah penurunan persalinan prematur akibat prosedur dan kehilangan janin dari persalinan
prematur. Situs tusukan uterus kecil yang diperlukan untuk operasi fetoskopik harus, secara teori,
meniadakan morbiditas histerotomi besar. Instrumentasi nekroskopis kecil menurut disain, namun ini
tidak membatasi spektrum intervensional, karena aplikasi kreatif telah digunakan untuk pengobatan
sindrom transfusi kembar kembar, urutan perfusi arteri kembar terbalik, hidronefrosis, hernia diafragma
bawaan, tumor janin, Dan myelomeningocele. Artikel ini membahas pengalaman fetoskopik untuk
aplikasi ini, yang melibatkan lebih dari 150 kasus. Hasil untuk banyak prosedur menguntungkan dan akan
membaik seiring pengalaman operasi lebih lanjut dan teknologi fetoskopik yang lebih baru tersedia.
Namun, seperti halnya teknologi baru, aplikasi yang bertanggung jawab harus melibatkan eksperimen
yang hati-hati dan analisis potensi manfaat ibu dan janin
Pada 1970-an, fetoskop digunakan terutama untuk tujuan diagnostik, atau untuk prosedur kecil seperti
biopsi, karena keterbatasan bidang visual dan sifat invasiveess. Di Rumah Sakit Chang Gung Memorial,
kami juga mengenalkan instrumen fetoskop pada tahun 1980an (Gambar 1), namun karena munculnya
ultrasound resolusi tinggi, peran diagnostik fetoskop akan segera diganti dengan sonografi, dan akhirnya
akan ditinggalkan.

Sampai tahun 1980an, diameter ruang lingkup menurun, karena kemajuan teknologi (diameter kecil ruang
lingkup yang tersedia) dan ketersediaan video endoskopi1 (Gambar 2), dan peran terapi laser panduan
fetoskopik untuk pengelolaan komplikasi spesifik. Kembar monochorionic (MC), seperti twin-twin
transfusion syndrome (TTTS) dan perfusi arteri kembar terbalik (TRAP), didirikan.1 Sejak saat itu,
fetoskopi telah mendapatkan tempat yang mapan pada pengobatan janin.

Mengapa fetoskop cocok untuk pengelolaan TTTS? Hal ini karena ada beberapa kelebihan terapi
fetoskopik untuk TTTS: (1) kedua janin biasanya memiliki struktur normal: orang tua menerima operasi
untuk menyelamatkan kehamilan; (2) dasar patofisiologis kunci dari TTTS adalah mengkomunikasikan
pembuluh darah di plasenta, yang tidak memerlukan operasi pada janin; Dan (3) polihidramnion di
kantung penerima - ada lapangan operasi yang baik untuk ahli bedah janin.

Ada kejadian TTTS yang relatif lebih tinggi pada pasien yang membutuhkan terapi janin (15% di MC
kembar 2 dan didiagnosis sebelum 26 minggu gestasional) dibandingkan dengan anomali janin lainnya,
seperti kasus hernia diafragma bawaan, yang memerlukan intervensi janin (sekitar 1 dari 2200 kelahiran
hidup , 3 jika rasio flel-to-head <1.0) .4 Ada sekitar 8,8 operasi fetoskop TTTS dan satu operasi fetoskop
untuk hernia diafragma bawaan.5 Oleh karena itu, terapi laser panduan fetoskopik (FLP) untuk TTTS
menjadi operasi fetoskopik yang paling populer.

Jika TTTS awitan dini (sebelum usia kehamilan 26 minggu) dan tidak diobati, ini terkait dengan
prognosis suram, dengan angka kematian perinatal melebihi 90% .6 Secara tradisional, amnioreduction
serial dan terapi laser adalah metode pengobatan yang paling banyak digunakan untuk TTTS. 7
Amnioreduction serial efektif dalam memperpanjang kehamilan, karena jumlah cairan amnion yang
berkurang untuk mencegah pecahnya selaput ketuban (PROM) dini dan persalinan prematur; Terapi laser
secara langsung menggumpalkan pembuluh anastomik intertwin, untuk membagi plasenta ke dalam
plasenta dichorionik fungsional.8 Sejak percobaan acak pertama mengenai intervensi untuk TTTS
diterbitkan, 9 telah dikenali bahwa pengobatan lini pertama untuk semua tahap TTTS Didiagnosis
sebelum 26 minggu, adalah perawatan laser. Tujuan artikel review ini adalah untuk mendeskripsikan
pemutakhiran FLP untuk TTTS.

Sejarah FLP untuk TTTS

Alasan penggunaan perawatan laser untuk TTTS, adalah mengganggu anastomosis vaskular yang
memungkinkan pertukaran darah antara janin, sehingga menghilangkan patofisiologi TTTS. Pelopor,
yang mengembangkan teknik dasar operasi semacam itu, adalah De Lia dan rekannya. Pada tahun 1983,
De Lia melihat kasus TTTS dengan satu janin hidrops pada usia kehamilan 23 minggu dan memberi ibu
digoksin, untuk mengobati gagal jantung pada janin hidropik.10 Kedua janin akhirnya bertahan, namun
kembar penerima hidropika kemudian Ditemukan terpengaruh dengan cerebral palsy. Setelah memeriksa
plasenta, De Lia menemukan bahwa hanya ada anastomosis arteriovenosa tunggal antara kedua janin
yang terlibat, di plasenta. Pada saat itu, dia mengemukakan gagasan bahwa, jika dia bisa menghalangi
anastomosis arteriovenosa tunggal, dia mungkin akan mengobati penyakit ini. Akhirnya, kelompoknya
melakukan perawatan laser pertama pada tahun 1988.11 Namun, De Lia dkk tidak menjelaskan
bagaimana mengidentifikasi pembuluh komunikasi untuk photocoagulation laser di bawah fetoskop. Pada
tahun 1955, Ville dkk melaporkan pengalaman awal mereka dengan perawatan laser untuk TTTS.12
Mereka menggunakan membran pemisah sebagai tengara, dan semua kapal yang melintasi membran
pembagi harus digumpalkan. Yang penting, Ville dkk juga mengganti teknik dari laparotomi (yang
awalnya dijelaskan oleh De Lia dkk) terhadap penyisipan perkutan dari lingkup ke dalam rongga rahim.
FLP untuk TTTS kemudian memasuki era invasif minimal.

Ville dkk adalah orang pertama yang menjelaskan bagaimana operasi dapat dilakukan dan diproduksi
ulang, namun banyak kapal non-anastomotor dapat melintasi membran pemisah (Gambar 3) dan dengan
demikian dapat ditutup dengan metode yang dijelaskan. Sampai sekarang, metode non-selektif tidak
sepenuhnya ditinggalkan; Bila ujung distal atau asal kapal tidak dapat diindentifikasi sebagai anastomosis
atau bejana normal, maka koagulasi selang tidak selektif masih bisa dilakukan.
Pada tahun 1998, Quintero et al menjelaskan sebuah teknik bedah yang diberi nama 'photocoagulation
laser selektif untuk kapal komunikasi (SLPCV) .8 SLPCV secara selektif menggumpalkan pembuluh
komunikasi dan melindungi pembuluh yang tidak berkomunikasi, meskipun mereka melintasi membran
pembagi. Dalam deskripsi Quintero tentang SLPCV, setiap arteri plasenta diikuti ke ujung terminalnya di
plasenta (arteri melintang di atas pembuluh darah) dan vena balik dari kotiledon tersebut harus dilacak
dengan menguras kembali ke kembar yang sama. Jika darah dikeringkan ke kembar lainnya, anastomosis
arteriovenosa dalam (AV) ada (Gambar 4). Anastomosis arterio-arterial atau veno-vena mudah
diidentifikasi dengan mencatat kekurangan ujung terminal untuk arteri atau vena. SLPCV lebih baik
dibandingkan dengan teknik nonselektif sebelumnya, yang menghasilkan tingkat kematian janin ganda
yang lebih rendah (5,6% banding 22%) .14 Sekarang, di kebanyakan pusat, SLPCV telah menjadi teknik
pilihan untuk FLP. Quintero dkk menjelaskan metode sequential photocoagulation laser selektif
(SQLPCV) dan menemukan bahwa hal itu dikaitkan dengan kemungkinan kematian janin intrauterine
(IUFD) kembar donor dan tingkat kematian ganda yang meningkat dibandingkan dengan SLPCV.15
Namun, Teknik ini perlu memetakan pembuluh plasenta terlebih dahulu, sebelum pembekuan laser, dan
membutuhkan sedikit waktu operasi lebih lama.
Fetoskop

Beberapa produsen telah mengembangkan peralatan yang dirancang khusus untuk operasi janin. Saat ini,
pengalaman yang dikumpulkan dengan jenis fetoskop terbatas, dan tidak ada bukti yang menunjukkan
bahwa satu merek tertentu dari endoskop berkinerja lebih baik dari yang lain.16 Kelompok Eurofoetus
bekerja sama dengan produsen alat endoskopik (Karl Storz, Tuttlingen, Jerman) dan Karl Storz's Fetoskop
mendapatkan persetujuan FDA. Ini adalah satu-satunya fetoskop yang tersedia di Taiwan, karena
peraturan pemerintah. Dalam peruntukan Storz, serat laser bisa, melalui disain khusus, melengkung,
namun dengan biaya pemasangan selubung yang lebih besar (3,7 mm) dibandingkan dengan yang lebih
kecil (2,2 mm) untuk plasenta posterior, ditambah sudut yang terbatas. 30 derajat Quintero merancang
fetoskop, yang seperti laparoskop; Ruang lingkup dan selubung dapat dipisahkan dalam operasi. Dengan
desain seperti ini, laser tidak hanya bisa menembus trocar sambil mengerahkan tekanan lembut pada
pembuluh darah untuk mengurangi aliran darah selama koagulasi2 tetapi juga dapat diterapkan pada
TTTS, dengan plasenta anterior dimana anastomosis tidak dapat diakses. Dengan teknik standar (plasenta
anterior tidak dapat diakses). Dalam deskripsi Quintero, anastomosis pertama kali diidentifikasi
menggunakan endoskopi diagnostik kaku 25 atau 70 derajat. Anastomosis kemudian ditargetkan dengan
endoskopi kaku yang beroperasi tanpa batas, dengan menariknya ke dalam selubung dalam jarak dekat,
dan menggunakan selubung tersebut untuk secara lembut menghalangi plententa (bantuan trocar) .17
Namun, dengan fetoskop, ruang lingkup dan cannulas tidak dapat dilakukan. Dipisahkan selama operasi
seperti dalam desain Storz; Teknik asisten trocar tidak bisa dilakukan. Kerugian lain dari desain Storz
adalah bahwa tidak mungkin mengubah fetoskop ke sudut yang berbeda (0 derajat atau 30 derajat),
karena adanya perbedaan antara 0 dan 30 derajat. Jika lingkup derajat nol dipilih pada awalnya, tidak
semua anastomosis dapat digumpalkan; Tusukan lain ke rongga rahim diperlukan untuk memasukkan
ruang lingkup 30 derajat.

Dalam pengalaman kami, fetoskop Storz memiliki keuntungan diameter kecil dalam kasus dengan
plasenta terutama posterior. Namun, dalam kasus plasenta anterior, meskipun desain lingkup sudut dengan
pandangan miring ke depan 30 derajat dan mekanisme pengalihan untuk serat laser dapat membakar
pembuluh darah pada sudut yang sulit, karena ruang lingkup dan cannula dipasang bersamaan, tidak
seperti pada Desain Quintero et al, cannula dapat mencegah kebocoran cairan amnion dari rahim karena
selubung tidak meluncur melalui miometrium selama operasi. Oleh karena itu, kebocoran cairan amnion
menjadi masalah jika fetoskop perlu dipindahkan ke sudut yang lebih besar untuk memukul pembuluh
darah, biasanya di plasenta anterior, dan operasi perlu dilakukan dalam waktu yang relatif singkat, atau
operasi akan menjadi sulit. Serat laser 400 m telah disarankan untuk diterapkan pada lingkup 30 derajat,
namun seiring pengalaman kami, serat laser 600 m juga dapat diterapkan pada lingkup 30 derajat dengan
efisiensi koagulasi yang lebih tinggi.

Mesin laser

Lingkungan kerja di FLP untuk TTTS ada dalam cairan ketuban. Laser CO2 sangat diserap oleh air, jadi
tidak bisa digunakan di FLP. Nd: YAG dan dioda laser dapat digunakan di FLP. Mereka diberi nama
berdasarkan media aktingnya. Laser dioda telah diakui memiliki beberapa keunggulan, baik teoritis
maupun praktis, di atas laser Nd: YAG, dengan panjang gelombang yang lebih tepat untuk pembekuan
pembuluh darah, ukuran yang lebih kecil, dan biaya yang jauh lebih rendah.2 Menurut pengalaman kami,
walaupun Laser dioda kecil dan harganya lebih murah, ada kebutuhan untuk mengganti elemen kunci
setiap 5 tahun, yang harganya mahal. Harga laser dioda dan Nd: YAG tidak terlalu berbeda di pasar
Taiwan, jadi keuntungan laser dioda di atas laser Nd: YAG tidak begitu jelas. Kami mencoba laser Nd:
YAG dan dioda awalnya; Efisiensi kedua laser itu sebanding, namun kami memilih untuk menggunakan
laser Nd-YAG.

Anestesi

Banyak pusat sekarang menggunakan anestesi lokal untuk FLP18,19; Anestesi lokal dilakukan dengan
menggunakan jarum 27-gauge dan 5-8 mL lidokain 1% dengan epinefrin 1: 100.000.19

Jarum itu dimasukkan ke dalam serosa uterus di bawah pengawasan ultrasound kontinu.19 Di pusat kami,
kami menggunakan anestesi epidural untuk sebagian besar operasi, karena kurangnya pengalaman yang
memadai dengan anestesi lokal. Kami juga lebih suka menggunakan anestesi lokal untuk melakukan FLP,
terutama pada kasus plasenta posterior. Pada beberapa kasus serviks pendek, karena kebutuhan akan
cervlage serviks, anestesi epidural dipilih sehingga kedua operasi dapat dilakukan bersamaan.

Teknik untuk FLP

Masuk Trocar

Identifikasi kemungkinan pembuluh darah di dinding rahim dan dinding perut dengan mode doppler
warna sonografik; Pilih area bebas plasenta. Dalam kasus plasenta posterior, karena polihidramnion,
biasanya lebih mudah untuk menemukan ruang bebas untuk memasukkan trocar. Namun, jika plasenta
terutama anterior, kadang-kadang karena posisi plasenta, ruang masuk terbatas dan risiko septotomi dan
penyisipan troas secara transplasenta tinggi. Menurut pernyataan Yamamoto dkk, masuknya fetoskop
secara transplasenta tidak berpengaruh signifikan terhadap hasil klinis, terlepas dari fakta bahwa
penyisipan melalui plasenta dapat membawa risiko pendarahan intraamniotik yang lebih tinggi.20 Risiko
septotomi yang tidak disangka diperkirakan terjadi 7% setelah terapi laser fetoskopik, dan dikaitkan
dengan peningkatan risiko akibat perinatal yang parah dan sindrom band pseudoamniotic.

Plasenta anterior

Untuk mengatasi medan visual yang buruk untuk mengindentifikasi dan menggumpalkan pembuluh
anastomik intertwin, mekanisme penyampaian dengan desain Storz, serat penembakan samping, 22 akses
uterus posterior di bawah bantuan laparoskopi23 atau melalui laparotomi maternal periologis telah
diajukan. Di Chang Gung Memorial Hospital, ruang lingkup 30 derajat dengan desain Storz, dengan
mekanisme pengalih perhatian, diterapkan untuk plasenta anterior. Karena pengalaman kami yang
terbatas, dalam kasus di mana kembar donor menempati ruang trocar entry, mini-laparotomy, untuk
mengakses anastomosis intertwin dari entri trout fundal, mungkin pilihan yang lebih baik.

Bedakanlah pesawat yang berkomunikasi dan tidak berkomunikasi

Karena SLPCV adalah metode yang diterima secara luas untuk FLP, kami memperkenalkan prosedur
SLPCV di Chang Gung Memorial Hospital. Alasan untuk mendeteksi pembuluh komunikasi antara kedua
janin yang terlibat dijelaskan oleh Quintero et al.8 Suatu komunikasi AV yang dalam dari donor ke
penerima, atau penerima ke donor, diidentifikasi jika arteri berasal dari satu tali dan berakhir dengan
kotiledon dimana Pembuluh darah yang muncul membentang ke arah kabel kembar lainnya. (Gambar 4)
Arteri tampak lebih gelap karena darah dan vena yang terdeoksigenasi tampak lebih ringan karena sifat
darah beroksigen di plasenta. (Gambar 3 dan 4) Dalam kondisi TTTS, kembar donor biasanya hipotensi
dan hipovolemik. Secara teori, laser dari vena masih memungkinkan darah hilang ke dalam kotiledon, dan
selanjutnya dapat meningkatkan derajat anemia donor. Oleh karena itu, jika memungkinkan, laserkan
arteri donor ke vena penerima terlebih dahulu, lalu laserkan arteri penerima ke kembar donor; Hal ini
dapat menurunkan risiko anemia donor, bahkan dalam kasus IUFD donor.

Anastomosis arteri-ke-arteri superficial atau vena-to-vena juga terkoagulasi dan diidentifikasi sebagai
pembuluh darah yang tidak memiliki ujung terminal di plasenta, namun meneruskan jalurnya dari satu tali
pusar ke ujung lainnya. Semua pembuluh diikuti secara sistematis dari titik di mana mereka melintasi
membran intertwining. Di bawah fetoskop, pembuluh-pembuluh yang melintasi membran pemisah,
namun dengan menelusuri jalurnya tampak seperti bejana normal, harus dilestarikan.

Photocoagulation laser

Daya laser biasanya dimulai dengan 15-20 watt. Jika usia kehamilan sudah lanjut, atau pembuluh yang
berkomunikasi besar, mungkin perlu meningkatkan kekuatan laser hingga 25-30 watt dengan mode
kontinyu. Menurut pengalaman kami, sumber laser adalah laser dioda; Energi untuk membekukan
pembuluh darah mungkin sedikit lebih rendah.

Amnioreduction

Setelah laser photocoagulation, cairan amnion dikeringkan. Karena abrupsi plasenta telah dilaporkan
sebagai potensi komplikasi amnioreduction volume besar, 25 biasanya kita menguras cairan ketuban agar
bisa meninggalkan kantong vertikal maksimum (MVP) <8 cm. Kami biasanya melakukan amniodrainage
dari selubung ruang lingkup; Menghapus ruang lingkup dan menjaga selubung di dalam rahim membuat
drainase lebih efektif daripada menjaga jarak di sarungnya.

Gagal bedah

Kegagalan operasi simtomatik, ditandai dengan TTTS persisten, TTT terbalik dan urutan anemia kembar-
polisitemia pada TTTS yang diobati oleh FLP, telah dilaporkan sebagai 18% .26 Hal ini dapat terjadi
beberapa minggu setelah operasi, dan ada kebutuhan untuk surveilans ultrasound terus-menerus sampai
persalinan. . Ulangi FLP untuk kegagalan bedah biasanya sulit dilakukan, maka amnioreduction atau
selective termination dapat dipilih.
Definisi dan Pementasan

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) didefinisikan sebagai perselisihan yang signifikan dalam
volume cairan ketuban di dalam kantung amniotik kembar diamniotik monokorionik (MCDA) (urutan
polimidramnios oligohidramnion) (Quintero 1999; Quintero 2003; Roberts 2008; Roberts 2014; RCOG in
Tekan 2014). Volume cairan ketuban yang mengelilingi kembar 'donor' memiliki kantong vertikal
terdalam (DVP) <2cm (oligohidramnion) dan kembar 'penerima' memiliki DVP 8cms (polihidramnion)
sebelum 20 minggu dan 10cm setelah 20 minggu masa gestasi. TTTS jauh lebih jarang terjadi pada
kehamilan kembar monoamniotik monokorionik (MCMA), dibandingkan dengan MCDA, kehamilan
kembar, dan fitur diagnostik ultrasound termasuk polihidramnion pada kantung amnion umum dan ukuran
kandung kemih sumbang.

TTTS dikaitkan dengan peningkatan angka kematian perinatal dan morbiditas; Jika tidak diobati, hal itu
menyebabkan kematian janin pada 90% kasus, dengan angka kesakitan pada korban selamat di atas 50%
(Roberts 2008; Roberts 2014; RCOG pada pers 2014). TTTS disebabkan oleh adanya unidirectional,
intertwin, anastomosis vaskular pada plasenta yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik
antara kedua kembar. Tingkat keparahan TTTS saat ini didefinisikan dengan menggunakan sistem
pementasan Quintero (Quintero 1999; Quintero 2003), sebagai berikut:

Tahap I: urutan polimidramnios oligohidramnion: DVP> 8cm di penerima & DVP <2cm di donor
 Stadium II: kandung kemih pada kembar donor tidak terlihat pada pemindaian ultrasound

Stadium III: Perubahan velocimetry Doppler pada arteri umbilikalis atau duktus venosus

Tahap IV: Hidrops pada satu atau kedua kembar

Tahap V: Kematian satu atau kedua kembar

Namun, peneliti lain telah melaporkan bahwa disfungsi jantung intertwin dapat terjadi bahkan pada tahap
awal penyakit Quintero (Raboisson 2004).

Epidemiologi

TTTS mempengaruhi sekitar 10% kehamilan kembar diam monokorionik (MCDA) (Visintin 2011; Lewi
2010). Mayoritas kehamilan multipel yang dipersulit oleh TTTS adalah kehamilan kembar MCMA
(95%), dan sisanya terlihat pada kembar kembar kembar MCMA, DC dan MC.

Pedoman National Institute for Health and Care Excellence (NICE) merekomendasikan agar semua
kembar monokorion diputar untuk TTTS melalui pemindaian ultrasonografi reguler setiap dua minggu
dari usia kehamilan 16 minggu (NICE 2011). Jika TTTS berkembang, penilaian dan pengelolaan segera
oleh ahli kedokteran janin diperlukan (NICE 2011).

Pengelolaan

Ablasi laser Fetoscopic dianggap sebagai pengobatan pilihan sebelum usia kehamilan 26 minggu;
Dibandingkan dengan amniodrainase, hal ini terkait dengan tingkat kehilangan dan kecacatan janin yang
lebih rendah (Roberts 2008; Roberts 2014). Menurut penelitian yang dipublikasikan, ablasi laser
menghasilkan setidaknya satu korban selamat neonatal di lebih dari 80% (tahap II), 67-83% (tahap III)
dan 50-70% (tahap IV) (Quintero 2003; Moise 2005; Senat 2006; RCOG di tekan 2014). Meskipun ada
sedikit bukti, nampaknya ablasi laser fetoskopik juga merupakan pengobatan terbaik untuk TTTS pada
penyakit awitan awal (<16 minggu) dan onset akhir (> 26 minggu) (Baud 2013; Middeldorp 2007). Ada
data terbatas untuk memandu praktik klinis, baik untuk penyelidikan atau tindak lanjut kehamilan TTTS
setelah perawatan, atau pada waktu atau cara persalinan.

Pilihan pengelolaan yang kurang umum mencakup penghentian kehamilan secara selektif dengan
menggunakan diafin bipolar atau ablasi thermal radiointerstitial dari salah satu tali pusar (Taylor 2002;
Paramasivam 2010). Pilihan ini biasanya diperuntukkan bagi kehamilan yang dipersulit oleh TTTS parah,
seperti bila terjadi perselisihan pertumbuhan yang parah dengan pertumbuhan kembar donor yang sangat
rendah, hidrops pada penerima atau bukti kerusakan serebral pada kembar keduanya.
Tingkat kekambuhan berikut ablasi laser fetoskopik 'selektif' adalah 14%, kemungkinan karena
anastomosis yang tidak terjawab. Hal ini berpotensi dapat dihindari dengan teknik laser fetoskopik
'khatulistiwa laser' (Slaghekke 2014). Demikian pula, kasus urutan polisemiaemia kembar (TAPS),
dilaporkan mencapai 13% kasus setelah ablasi laser, kurang umum bila teknik Solomon digunakan
(Slaghekke 2014).

Pengelolaan TTTS tahap 1 tetap kontroversial. Studi observasional sulit ditafsirkan karena bias rujukan.
Hal ini dapat menjelaskan perbedaan dalam perkembangan dan tingkat kelangsungan hidup yang
dilaporkan pada tahap 1 TTTS yang dikelola secara konservatif. Perkembangan penyakit (sekitar 35%)
biasanya tidak dapat diprediksi, dengan regresi 28%, dan program stasioner pada 37% kehamilan.
Selanjutnya, beberapa kehamilan diperumit oleh kemajuan TTTS dari tahap I ke tahap III tanpa harus
melewati tahap II (Dickinson 2004). Pengelolaan TTTS tahap 1 tetap kontroversial. RCT,
membandingkan perawatan segera dengan ablasi laser fetoskopik versus manajemen konservatif, saat ini
sedang berlangsung (Ville 2010). Namun, perekrutan untuk penelitian ini terbukti sangat sulit sejauh ini.

Tingkat kelangsungan hidup dan hasil perkembangan saraf kasus TTTS di Inggris tidak diketahui. Kasus-
kasus ini biasanya dikelola di pusat obat spesialis janin. Namun, tidak ada program surveilans untuk
tindak lanjut bayi ini setelah melahirkan. Akibatnya, data tentang tingkat kelangsungan hidup di pusat
kedokteran janin ini tidak secara rutin dipastikan atau dilaporkan. Ada banyak pertanyaan yang tidak
terjawab sehubungan dengan sejarah alam, manajemen optimal dan hasil TTTS di Inggris.

Menetapkan pendaftaran semua kehamilan kembar Inggris yang dipersulit oleh TTTS, diperlakukan atau
tidak, akan membantu menjawab ketidakpastian ini. Database yang sebanding telah ditetapkan di
Amerika Serikat dan Australia, dengan temuan awal yang akan segera dilaporkan. Register TTTS Inggris
nasional dapat menyediakan alat untuk membantu memperbaiki manajemen klinis dan pengambilan
keputusan dengan berpartisipasi dalam program kualitas nasional. Registri juga dapat digunakan untuk
pengiriman data ke NHS Inggris, yang akan segera menjadi persyaratan penting bagi semua pusat
pengobatan janin di Inggris untuk memastikan bahwa kehamilan berisiko tinggi ini menerima layanan
berkualitas tinggi yang paling aman yang layak mereka dapatkan. Registri TTTS memiliki kesempatan
untuk memperbaiki perawatan di tingkat lokal, regional, dan nasional.
Publikasi Pedoman NICE tentang pengelolaan kembar dan kembar tiga di Indonesia

September 2011 (1) telah memberikan panduan komprehensif mengenai pengelolaan kembar

Dan kehamilan triplet; Dan secara khusus menekankan pentingnya 'risiko'

Manajemen 'berdasarkan penunjukan chorionicity. Selanjutnya, RCOG

Pedoman utama atas pengelolaan kehamilan monokorion adalah

Diterbitkan pada tahun 2008. Dokumen ini secara komprehensif membahas pendeteksian,

Investigasi dan penanganan komplikasi kehamilan kembar monokorionik

(2). Ini membahas infrastruktur organisasi untuk pengelolaan multipel semacam itu

Kehamilan dan juga penanganan spesifik komplikasi umum. Hijau ini

Pedoman teratas saat ini sedang menjalani review dan sedang diperbaharui. Yang diproyeksikan

Tanggal publikasi ulang versi yang diubah tersebut akan dilakukan pada bulan Oktober 2014 (3).

Monokorionik, kehamilan kembar diamniotik menghasilkan sekitar 30% dari semua

Kehamilan kembar identik dan sekitar 10% di antaranya dipersulit oleh kembar

Untuk sindrom transfusi kembar (TTTS). Ini adalah kondisi yang tidak wajar jika tidak diobati

Menyebabkan kematian janin pada 90% kasus, dengan tingkat kesakitan dalam bertahan lebih besar
Dari 50% (3, 4, 5). Hal ini disebabkan oleh adanya searah, intertwin,

Anastomosis vaskular pada plasenta menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik

Antara dua kembar

Untuk alasan ini, semua kembar monokorion diputar dengan pemindaian ultrasonografi biasa

Setiap dua minggu dari usia kehamilan 16 minggu (1,2,3). Jika TTTS berkembang saat itu

Bukti menunjukkan bahwa sebelum 26 minggu yang telah selesai gestasi laser fetoskop

Ablasi adalah pengobatan pilihan yang menyebabkan tingkat kehilangan dan kecacatan janin lebih rendah

(4,5). Patologi mungkin juga mempersulit kembar monoamniotik yang jarang monochorionic

Kehamilan atau kehamilan triokorionik dan monochorionic.

Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk memandu penyediaan dan praktik laser fetoskopik

Ablasi dalam pengelolaan TTTS. Tujuannya adalah untuk menguraikan praktik terbaik dan

Menugaskan tanggung jawab dalam pengelolaan ibu hamil yang

Kembar monokorion diidentifikasi sebagai rumit oleh kembar untuk transfusi kembar

sindroma. Ini juga mendefinisikan di mana subspesialisasi obat janin (tersier atau supra

Regional) diperlukan.

Definisi

1. Sebelum 20 minggu: Volume cairan yang mengelilingi kembar 'donor' memiliki a

Kedalaman kolam maksimal (MPD) <2cm dan kembar 'penerima' memiliki MPD

> 8cms

2. Setelah 20 minggu: Volume cairan yang mengelilingi kembar 'donor' memiliki a

Kedalaman kolam maksimal (MPD) <2cm dan kembar 'penerima' memiliki MPD> 10

Cms

Tingkat keparahan TTTS dapat didefinisikan lebih lanjut dengan mencatat perubahan ultrasonografi

Dalam aliran darah, fungsi ginjal dan jantung antara si kembar (6,7). Ini adalah

Dienkapsulasi dalam sistem pementasan Quintero (6,7). Baru-baru ini yang lain punya
Memodifikasi ini dan menunjukkan bahwa anomali disfungsi jantung intertwin dapat terjadi bahkan pada
tahap awal penyakit Quintero (8).

Amniodrainage adalah prosedur di mana, penempatan perkutan dari jarum

Di bawah bimbingan ultrasound ke dalam kantung amnion (biasanya kembar penerima)

Dilakukan dan sejumlah besar cairan amnion (biasanya> 1000mls) dikeluarkan.

Ablasi laser Fetoskopik (koagulasi). Ini adalah prosedur dimana

Penempatan perkutan fetoskop (di bawah panduan ultrasound) ke dalam

Kantung amnion (biasanya kembar penerima) dilakukan dan pembuluh darah plasenta

Diperiksa. Port sisi operasi digunakan untuk mengenalkan serat laser dan patologis

Arteriovenous searah digumpalkan.

Ablasi laser Fetoskop telah ditunjukkan oleh dua ulasan Cochrane

Modalitas pengobatan pilihan saat merawat TTTS dibandingkan dengan amnioreduction

Dan septostomi.

Awalnya teknik 'non-selektif' digunakan di mana semua anastomosis plasenta

Melintasi membran intertwin secara fetoscopically ablated. Ini

Kemudian disempurnakan menjadi ablasi laser fetoskopik selektif yang mengidentifikasi patologis

Anastomosis antar-kembar yang kemudian terkoagulasi dan baru-baru ini selektif,

Teknik sekuensial (melapisi anastomosis arteriovenosa dari donor ke

Penerima pertama). Hal ini muncul, dalam seri kontemporer, untuk meningkatkan tingkat kelangsungan
hidup

Setidaknya satu kembar sampai 90% dan kembar keduanya sekitar 50%.

Sayangnya, anastomosis 'baik' residual mungkin tetap ada sampai 33% dari

Kasus setelah ablasi laser selektif dan ini meningkatkan risiko komplikasi

Seperti penurunan survival, TTTS kambuhan dan Twin Anemia Polycythemia

Urutan (TAPS).

Teknik fetoskopik yang dimodifikasi, teknik "Solomon", yang pertama kali dideskripsikan oleh

Kelompok Leiden, menggumpalkan garis di khatulistiwa vaskular permukaan korionik

Setelah ablasi selektif. Ini menguraikan salah satu anastomosis mikro residu dan

Memisahkan wilayah pembuluh darah masing-masing kembar, sehingga berpotensi mengurangi

Komplikasi tanpa meningkatkan hasil buruk.

Mayoritas kehamilan multipel yang dipersulit oleh TTTS bersifat monokorionik

Kehamilan kembar diamniotik (95%). Kira-kira 1 dari 60 kehamilan kembar

Kehamilan di Inggris dan sekitar 30% di antaranya adalah monokorionik (9). Dari

Kehamilan kembar diamniotik monochorionic ini sekitar 10% mengembangkan TTTS

(9,10).

Diagnosis ultrasound telah ditentukan oleh tingkat keparahan TTTS

Didefinisikan dengan menggunakan sistem pementasan Quintero (7).

Tahap 1: ketidaksesuaian dalam volume cairan dalam kantung amnion kembar saja.

Tahap 2: ketidaksesuaian dalam volume minuman keras di kantung amnion kembar dan tidak ada
kandung kemih janin

Divisualisasikan dalam kembar donor.

Tahap 3: ketidaksesuaian dalam volume minuman keras di kantung amnion kembar tanpa akhir

Kecepatan diastolik di arteri umbilikalis satu atau kedua kembar. Penerima telah

Kecepatan vena pulsatile di vena umbilikus atau ada aliran terbalik di Ductus

Venosus selama kontraksi atrium.

Tahap 4. Ada hidrops fetalis pada kedua atau satu kembar dan / atau jantung janin berat

penyelewengan fungsi.

Dalam rangkaian 173 kehamilan yang dipersulit oleh TTTS dari tiga pusat di Amerika Serikat

Dan Australia, di mana pengobatan dilakukan dengan amnioreduction atau laser selektif

Ablasi, hasil dari setidaknya satu korban selamat neonatal adalah 91% (tahap I), 88%

(Tahap II), 67% (tahap III) dan 50% (stadium IV) (43,44). Temuan serupa adalah

Dilaporkan dari Jerman dalam rangkaian 200 kehamilan TTTS yang diobati dengan laser
Ablasi: setidaknya satu korban selamat neonatal: 93% (stadium I), 83% (tahap II), 83% (tahap

III) dan 70% (stadium IV) (7).

Banyak laporan tentang TTTS sulit ditafsirkan karena bias rujukan. Sebuah studi dari

Australia Barat sangat berharga karena berbasis populasi, berasal dari satu-satunya

Layanan tersier perinatal di negara bagian Australia ini. Sebuah kohort prospektif terhadap 71 wanita

Dengan TTTS diobati dengan amnioreduction atau septostomy. Ada hubungan

Antara tahap Quintero saat diagnosis dan usia gestasional saat melahirkan

Kelangsungan hidup perinatal: stadium I, usia gestasi 32 minggu, bertahan 77%; Tahap II, 31 minggu

Kehamilan, 70%; Stadium III, 28 minggu kehamilan, 54%; Tahap IV, 27 minggu

Kehamilan, 44%. Namun, perkembangan penyakit seringkali tidak dapat diprediksi, dengan 28% dari

Kehamilan meningkat, 35% memburuk dan 37% sisanya di kelas yang sama

Sepanjang masa gestasi Kehamilan muncul, misalnya, untuk maju dari tahap I

Ke tahap III tanpa jelas melewati tahap II. Temuan yang sangat mirip datang

Dari seri kohort yang lebih kecil di AS (n = 18). Ada tingkat yang sama

Regresi dan progresi (11). Studi lain menemukan adanya perubahan panggung dengan waktu

Jadilah signifikansi prognostik lebih besar daripada panggung itu sendiri dan yang lainnya dalam
penelitian

Setting telah menemukan penerima fungsi diastolik di jantung menjadi penting dalam jangka panjang

Prognosis (12).

Ketidaksempurnaan cairan ketuban (tapi tidak memenuhi kriteria 8cm / 2cm (yaitu di dalam 'normal

Kisaran ') bersama dengan velocimetry arteri umbilikalis Doppler normal dikaitkan dengan

Hasil yang baik (93% kelangsungan hidup secara keseluruhan) dan risiko progresi yang rendah terhadap
TTTS yang parah

(14%).

Ada kontroversi tentang pentas Quintero TTTS, sejak stadium 1 penyakit

Mungkin tidak selalu terkait dengan hasil terbaik (13). Untuk menekankan hal ini,

Sebuah penelitian cross-sectional dari satu pusat di Amerika Serikat telah mengindikasikan bahwa MC
kembar
Kehamilan yang dipersulit oleh TTTS sejak tahap Quintero I dan II memiliki a

Proporsi signifikan kembar penerima dengan hipertrofi ventrikel (17/28, 61%),

Regurgitasi katup atrioventrikular (28/6, 21%) dan kelainan objektif pada keduanya

Kanan (12/24, 50%) atau kiri (14/24, 58%) fungsi ventrikel. Saran itu

Penilaian struktural dan / atau fungsi jantung janin (terutama pada penerima)

Dengan ekokardiografi kehamilan MC yang berisiko atau dengan TTTS mungkin lebih bermanfaat

Dalam menentukan risiko TTTS parah dan modalitas pengobatan seperti fetoskopik

Ablasi laser menarik (8).

Kriteria untuk komisioning

Penyediaan perawatan dan penghubung multi-disipliner yang mengarah pada perawatan yang
memungkinkan

Pengiriman janin tepat waktu pada risiko signifikan dari TTTS harus terdiri dari:

1. Mengetahui pentingnya volume cairan amnion sumbang secara multipel

12

Kehamilan beresiko TTTS. Hal ini dipastikan dengan adanya kehamilan multipel

Dikelola di klinik multi kehamilan multi-disiplin di perawatan sekunder

Pusat.

2. Investigasi kehamilan kembar monokorion dengan ultrasound serial

Penilaian dari 16 minggu kehamilan untuk memastikan risiko TTTS dan tepat waktu

Rujukan wanita yang kehamilannya beresiko terhadap kondisi ini. Ini

Kehamilan harus segera dirujuk ke pusat obat janin

Penilaian ultrasound dan penilaian untuk perawatan.

Wanita dengan risiko tinggi TTTS didefinisikan sebagai kriteria yang memenuhi kriteria berikut:

Menggunakan diagnosis ultrasound

A) Sebelum 20 minggu: Volume minuman keras yang mengelilingi 'donor'

Kembar memiliki kedalaman kolam maksimal (MPD) sebesar <2cm dan

Kembar 'penerima' memiliki MPD> 8cms

B) Setelah 20 minggu: Volume minuman keras yang mengelilingi kembar 'donor'

Memiliki kedalaman kolam maksimal (MPD) <2cm dan 'penerima'

Kembar memiliki MPD> 10cms

Tingkat keparahan TTTS dapat didefinisikan lebih lanjut dengan mencatat perubahan ultrasonografi

Dalam aliran darah, fungsi ginjal dan jantung antara si kembar (6,7). Ini adalah

Dienkapsulasi dalam sistem pementasan Quintero (6,7).

(2 tahap di atas adalah tanggung jawab perawatan sekunder dengan tanggung jawab untuk

Pemberian perawatan transfer pada titik 3 ke layanan sub formal obat-obatan

Dan di bawah perintah pengiriman NHS Inggris.)

3. Pengobatan wanita dengan risiko tinggi TTTS harus dirujuk ke janin

Pusat obat-obatan dan penilaian yang ditawarkan oleh ultrasonografi prenatal termasuk

Penilaian intrafetal arteri, vena dan jantung Doppler dan di mana

Diindikasikan, perawatan dengan ablasi laser fetoskopik disampaikan.

3.1 Penilaian dan diagnostik

Pemeriksaan ultrasonografi janin dilakukan secara serial dari usia kehamilan 16 minggu di

Kembar monochorionic. Pemantauan sering terjadi dengan klinik kehamilan berganda dan di

Berhubungan dengan spesialis kedokteran janin di pusat sekunder dan

Frekuensi penilaian ultrasound secara individual disesuaikan dengan kehamilan.

3.1.1. Jika penilaian ultrasound volume minuman keras tetap berada dalam batas normal

Maka pemantauan harus dilanjutkan pada interval sampai 2 minggu, dengan pilihan

Pengiriman pada 36 minggu (1,2).

3.1.2. Jika volume cairan ketuban tidak jelas dalam monokorionik, diamniotik

Kehamilan kembar, maka rujukan harus dilakukan ke pusat dengan keahlian untuk dinilai

Dan melakukan ablasi laser fetoskopik.

Ablasi laser Fetoskopik

3.2.1. Monochorionic kembar kehamilan rumit oleh parah kembar untuk transfusi kembar

Sindrom harus dirujuk ke pusat (seringkali pusat tersier) dengan subspesialis

13

Dilatih dalam penilaian dan penanganan komplikasi ini.

3.2.2. Jika ada perbedaan yang berarti dalam volume minuman keras secara monokorionik

Kembar diamniotik dengan reduksi minuman keras dalam satu kantung kembar dan peningkatan
minuman keras

Kantung lainnya (yang tidak mencapai 'kriteria diagnostik' untuk TTTS, lalu a

Minimal penilaian ultrasound mingguan harus dilakukan oleh spesialis

Percaya diri dan kompeten untuk melakukan diagnosa TTTS.

3.2.3. Sebelum usia kehamilan 26 minggu, ablasi laser fetoskopik paling banyak

Pengobatan yang tepat untuk sindrom transfusi kembar-kembar kembar.

3.2.4 Dokter harus memberi informasi tertulis kepada orang tua untuk memastikannya

Orang tua mengerti bahwa meskipun pengobatan ablasi laser intrauterine, masih ada

Risiko bahwa satu atau kedua anak kembar tidak dapat bertahan. Resiko tetap merupakan kelainan serius

Dalam pengembangan sistem saraf di antara korban TTTS yang selamat.

3.2.5. Dokter harus mempertimbangkan pemilihan kasus dengan seksama karena ada

Ketidakpastian tentang tahapan TTTS dimana prosedur ini sesuai. Di

TTTS tahap 1, tidak ada konsensus internasional mengenai pilihan pengobatan mana

terbaik. Banyak praktisi melakukan ablasi laser fetoskopik (termasuk tahap 1

Kehamilan yang direkrut untuk RCT atau pilihan profesional dan pribadi). Pada tahap 1

TTTS strategi manajemen harus didiskusikan dengan spesialis tersier

Pusat rujukan untuk pengelolaan TTTS.

3.2.6. Prosedur hanya boleh dilakukan di pusat yang mengkhususkan diri pada invasif

Kedokteran janin dan oleh tim multidisiplin yang tepat. Sebuah pusat
Melakukan ablasi laser fetoskopik minimal memiliki dua praktisi

Dengan pelatihan dan keahlian teknik ablasi laser fetoskopik.

3.2.7. Setiap pusat harus merawat minimal 15 kehamilan kembar / tahun

Ablasi laser fetoskopik

3.2.8. Teknik yang digunakan harus dengan teknik sentuhan minimal (dengan antibiotik

Profilaksis) dan sedasi / analgesia ibu yang tepat.

3.2.9. Pusat melakukan ablasi laser fetoskopik untuk pengobatan TTTS

Harus menghasilkan audit pengalaman tahunan bergulir (termasuk indikasi untuk

Manajemen) dan hasil (minimum kematian perinatal) yang digabungkan

Menjadi laporan tiga tahun yang disusun. Ini harus diserahkan ke Pengobatan Janin

Ketua CRG dan diselenggarakan secara nasional.

3.2.10. Pusat harus memberikan komunikasi yang baik ke rumah sakit yang merujuk (dan

Praktisi) yang harus mencakup:

A) Waktu tindak lanjut ultrasound dan saran praktik terbaik untuk mendeteksi gejala umum

Komplikasi seperti TTTS berulang dan TAPS kembar.

B) Nasihat tentang waktu pengiriman bayi kembar yang tidak rumit yang diobati dengan fetoskopik

Ablasi laser

3.2.11. Setelah 26 minggu kehamilan, kembar monokorion yang dipersulit oleh TTTS

14

Sebaiknya didiskusikan dengan center (sering tersier center) dan subspecialists dilatih

Dalam penilaian dan penanganan komplikasi ini. Idealnya harus dilibatkan

Diskusi multi-disiplin termasuk seorang purnawaktu neonatal. Pilihan perawatan

Harus didiskusikan dan alasan pilihannya didokumentasikan. Sebagai tambahan

Hasil kehamilan ini harus disampaikan dalam audit tahunan bergulir

Pengalaman (termasuk indikasi) dan hasil yang digabungkan menjadi tiga tahun

Dikumpulkan dan diserahkan secara nasional untuk memungkinkan variasi tahun ke tahun
Penghentian kehamilan

Beberapa wanita mungkin meminta penghentian kehamilan saat TTTS berat

Didiagnosis dan ini harus didiskusikan sebagai pilihan. Pilihan lainnya adalah menawarkan

Penghentian kehamilan secara selektif dengan menggunakan bipolar diathermy dari salah satu umbilical

Kabel atau menggunakan ablasi termal radiointerstitial (RITA); Dengan pengorbanan yang tak terelakkan

Bayi itu Ini mungkin tepat jika terjadi perselisihan pertumbuhan yang parah dengan

Pertumbuhan kembar donor sangat rendah, hidrops fetalis pada penerima atau bukti

Kerusakan otak pada kedua kembar (24,25).

Koagulasi laser fetoskopik adalah cara optimal untuk pengobatan sindrom transfusi kembar kembar
kembar (TTTS). Kelangsungan hidup yang dilaporkan setidaknya satu kembar adalah sekitar 80%, dan
50% kehamilan yang diobati oleh FLC menyebabkan kelangsungan hidup kedua kembar. Namun 3-16%
korban selamat terpapar lesi serebral yang parah pada ultrasonografi berat dan 6-25% menderita
gangguan perkembangan saraf, baik akibat kelahiran prematur atau penyakit itu sendiri.
Pencitraan fetoskopik embrio

Visualisasi optik langsung janin pada trimester kedua

Oleh fetoscopy diperkenalkan pada tahun 1970an. Itu punya kapasitas

Untuk memvisualisasikan permukaan janin dan memungkinkan diagnosis berdasarkan

Pada temuan anatomis. Keuntungan dari fetoskopi

Pencitraan sonografi dalam melihat anatomi daerah kecil

Seperti tip angka, rincian genitalia, atau fea-

Anatomi wajah. Syndactyly, hypospadias, atau preauric-

Sinus ular dapat divisualisasikan, memungkinkan diagnosis a

Sindrom malformasi yang berada di luar kemampuan

USG. Embrio sekarang bisa divisualisasikan dengan

Embrioskop selama trimester pertama. 23 Hari ini, teknologi ini-

Niques jarang digunakan untuk diagnosis pralahir karena

Risiko yang terkait dengan mereka dan meningkatnya kecanggihannya

Pencitraan sonografi dan MRI.

Operasi Fetoscopic

Fetoscopy membandingkan untuk membuka operasi janin seperti laparoskopi pada laparotomi. Untuk
melakukan operasi dengan menggunakan endoskopi serat optik hanya berdiameter 1 sampai 2 mm dan
instrumen seperti laser yang sesuai dengan canabula 3 sampai 5 mm telah merevolusi perawatan yang
tersedia untuk kondisi janin yang dipilih. Prosedur mutakhir ini dilakukan hampir secara eksklusif di
pusat-pusat yang sangat khusus, dan sebagian besar dianggap sebagai penelitian.

Resiko lebih rendah dibandingkan dengan operasi janin terbuka namun tetap bisa menjadi hebat. Untuk
prosedur endoskopi yang memerlukan laparotomi invasif minimal untuk akses, Golombeck dan rekan
(2006) melaporkan komplikasi edema paru pada ibu - 25 persen, persalinan prematur - 27 persen, selaput
ketuban pecah dini - 44 persen, pemisahan chorion-amnion - 65 persen, dan plasenta Abruption-6 persen
Resiko lainnya termasuk infeksi ibu atau luka dan kematian janin.

Contoh kondisi yang diobati dengan fetoskopi meliputi sindrom transfusi kembar kembar (kembar
kembar sindrom transfusi) (TTTS), oklusi trakea hernia diafragma bawaan diafragma, perawatan laser
sistoskopi pada katup uretra posterior, terapi laser oklusi pita suara pada urutan obstruksi jalan napas
kongenital, dan pelepasan amnion Band.

Twin-Twin Transfusion Syndrome (TTTS)

Terapi laser untuk TTTS telah menjadi contoh operasi fetoskopik yang paling umum digunakan (Gambar
13-10). Dengan prosedur ini, energi laser menguraikan anastomosis vaskular patologis di dalam plasenta
kembar monokorionik (lihat Bab 39, Anastomosis Vaskular antara janin). Bahkan dengan terapi, evaluasi
dan pengelolaan TTTS tetap menantang (Norton, 2007). Misalnya, hubungan antara plasenta
angioarchitecture dan hasil kehamilan tidak sepenuhnya dipahami, dan komplikasi neurologis dan
kelahiran prematur tetap umum terjadi. Pengobatan bahkan lebih kecil kemungkinannya untuk berhasil
dalam kehamilan setelah 26 minggu (Crombleholme dan rekannya, 2007). Akhirnya, kompromi
kardiovaskular janin memainkan peran penting dalam hasil perinatal (Rychik dan rekan kerja, 2007; Van
Mieghem dan rekan kerja, 2009).

Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (Sindrom Transfusi Intertwin Kronis)

TTTS adalah komplikasi serius yang mempengaruhi kehamilan multipel dan kadang-kadang disebut
sebagai sindrom transfusi intertwin kronis, Komplikasi pada kembar MZ / monochorionic dimana
shunt vena arteri intraplacental tidak terkompensasi dan aliran darah preferensial ada. Komunikasi
vaskular hadir di hampir semua plasenta monokorionik, dan kira-kira sepertiga akan menunjukkan
setidaknya beberapa bukti klinis sindrom ini. Kehamilan yang parah sangat jarang terjadi, terjadi kurang
dari 5% gestasi monokorionik. Bertentangan dengan apa yang diharapkan, TTTS berat dikaitkan dengan
malformasi vena arteri yang lebih sedikit, atau bahkan tunggal, di dalam plasenta daripada beberapa
anastomosis vaskular. Anastomosis multipel berfungsi untuk mengembalikan keseimbangan aliran dua
arah dalam plasenta monokorionik, sementara jumlah terbatas mempengaruhi aliran preferensial. Sindrom
transfusi intertwin kronis yang parah yang diidentifikasi pada trimester kedua dikaitkan dengan tingkat
kehilangan mendekati 100% jika tidak diobati. Sindrom transfusi intertwin kronis menyumbang 15%
sampai 17% dari semua kematian perinatal pada kehamilan kembar.

Pada transfusi intertwin kronis, kembar donor arterial mungkin mengalami pertumbuhan terbelakang,
anemia, hipotensi, dan oligohidramnion. Jika ada sedikit atau tidak ada cairan ketuban yang mengelilingi
janin yang lebih kecil, membran amnion mungkin terletak pada aposisi yang dekat dengan janin yang
lebih kecil, membatasinya ke dinding rahim. Ini disebut sebagai stuck twin ? Kembar yang macet
terkadang bisa salah diidentifikasi sebagai monoamniotik. Kembar donor arterial juga mungkin
mengalami kerusakan organ iskemik yang melibatkan otak, ginjal, atau usus. Si kembar penerima vena
dapat menjadi hipervolemik, hiperviskos, hipertensi, dan polihidramnion karena peningkatan aliran darah
ginjal. Kedua kembar bisa menjadi hidropik karena kelebihan volume pada penerima atau kegagalan
output tinggi pada donor. Polihidramnion, yang umum terjadi pada penerima vena, juga berkontribusi
pada tingginya insiden persalinan prematur atau PPROM.

Diagnosis sindrom transfusi intertwin kronis telah menjadi kontroversial. Kriteria diagnostik yang lebih
tua, terutama difokuskan pada tindakan neonatal (yaitu, perbedaan hemoglobin darah tali pusat dari 5 g /
dL atau perbedaan berat lahir 20%). Parameter ini umumnya telah dibuang, karena mereka tidak
mengidentifikasi secara efisien gestasi yang diperkirakan terpengaruh oleh gangguan ini. Sindrom
transfusi intertwin kronis sekarang didiagnosis dengan menggunakan kriteria ultrasonografi termasuk:

Perbedaan ukuran yang ditandai pada janin dari jenis kelamin yang sama
Disparitas dalam ukuran antara kedua kantung amnion

Disparitas seukuran tali pusar

Sebuah plasenta tunggal

Bukti hidrops pada janin baik

Temuan gagal jantung kongestif pada penerima.

Plasenta monochorionic, perbedaan ukuran tali pusar, dan karakteristik pertumbuhan janin yang tidak
sesuai dengan persepsi TTTS diilustrasikan pada Gambar 14.5.

USG doppler dapat membantu memperbaiki akurasi diagnostik dan menilai kesehatan janin. Plasenta
bersifat kronis

Sindrom transfusi intertwin menghasilkan rasio sistolik / diastolik nondiskordan normal (S / D). Rasio SD
abnormal lebih cenderung mencerminkan kelainan plasenta yang terkait dengan pembatasan pertumbuhan
janin. Tidak adanya lesi vaskular plasenta yang mendasari pada sindrom transfusi intertwin kronis
menghasilkan bentuk gelombang arteri uterus yang konordan, membantu membedakan sindrom transfusi
intertwin kronis dari pembatasan pertumbuhan janin.

Quintero dan rekannya telah mendefinisikan TTTS sebagai saku vertikal terdalam 2 cm di donor
dengan saku vertikal terdalam 8 cm di penerima. Mereka juga mengembangkan sistem pementasan
untuk menilai progresi dan prognosis (Tabel 14.2).

Penatalaksanaan sindrom transfusi intertwin kronis akan bersifat individual tergantung pada tahap
Quintero dan usia kehamilan di mana ia ditemui. Pilihan persalinan akan tergantung pada kematangan
janin dan morbiditas potensial yang akan ditemui. Pada usia gestasi awal, amniosentesis dekompresi
serial dan terapi tocolytic telah berhasil dalam memperpanjang kehamilan. Dengan perkembangan
fetoskopi, oklusi laser langsung anomali vaskular plasenta telah menjadi pilihan. Bagi pasien yang tidak
melahirkan, kesehatan janin harus dievaluasi secara sering dengan penilaian profil biofisik atau
pemantauan denyut jantung janin. Dari semua pilihan pengelolaan yang tersedia, amniosentesis
pengurangan volume besar adalah terapi yang berkhasiat dan minimal invasif yang mungkin merupakan
pengobatan pilihan setelah pencapaian viabilitas. Untuk pasien yang tidak dapat dicegah, prognosisnya
sangat buruk, dan pertimbangan mungkin diberikan pada ablasi laser intrauterine pada anastomosis
vaskular plasenta, klem tali fetoskopik, atau penghentian.

TABEL 14.2 Kriteria Stadium Quintero untuk Sindrom Transfusi Twin-to-twin

Tahap I: Kandung kemih donor masih terlihat

Tahap II: Kandung kemih donor tidak lagi terlihat

Stadium III: Studi Doppler yang abnormal secara abnormal (aliran akhir-diastolik yang tidak ada /
reversal di arteri umbilikalis, aliran balik pada duktus venosus, atau aliran pulsatile di vena umbilikalis)
pada kedua kembar

Tahap IV: Hidrops pada satu atau kedua kembar

Tahap V: Demise dari satu atau kedua kembar

Senat dan Eurofetus Consortium melaporkan tentang percobaan prospektif acak namun tidak
membanding-bandingkan intervensi klinis untuk sindrom transfusi intertwin kronis sebelum kehamilan 26
minggu. Wanita diacak untuk pengurangan serial amnio atau koagulasi laser fetoskopik anastamosis
vaskular diikuti dengan amnioreduction ke kantong vertikal terdalam dari 5 sampai 6 cm pada penerima
pada akhir operasi. Penelitian ini dihentikan setelah analisis sementara karena hasil yang lebih baik pada
kelompok laser berkenaan dengan kelangsungan hidup setidaknya satu kembar sampai 28 hari (76% vs
56%) Ada juga pengurangan RR yang signifikan pada kedua janin Kematian (RR 0,63; 95% CI 0,25
sampai 0,93; p = 0,009) dan keduanya bertahan pada usia 6 bulan (p = 0,002). Selain itu, bayi yang masih
hidup dalam kelompok laser lebih mungkin terbebas dari komplikasi neurologis pada usia 6 sampai 12
bulan (52% vs 31%, p = 0,003). Sementara ablasi laser fetoskopik mungkin menawarkan hasil yang lebih
baik, hanya tersedia di sejumlah pusat saja.

Hasil National Institutes of Health (NIH) -mengajak uji coba acak prospektif amnioreduction versus
koagulasi foto laser fetoskopik selektif untuk TTTS.

Dipresentasikan pada Pertemuan Tahunan Society for Maternal-Fetal Medicine 2007. Empat puluh dua
pasien yang gagal menanggapi amnioreduction awal didaftarkan dengan hasil utama dari kelangsungan
hidup pascakelahiran 30 hari. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil utama untuk salah satu
penerima (45% vs 30%) atau donor (55% vs. 55%). Selain itu, tidak ada perbedaan signifikan dalam
kelangsungan hidup 30 hari dari satu atau kedua kembar antara kelompok fototaginasi laser fetoskopik
amnioreduction dan selektif (75% vs 65%) atau ketahanan hidup 30 hari secara keseluruhan (60% vs
43%). Dalam tahap Quintero III dan IV, ada penurunan yang signifikan dalam kelangsungan hidup
penerima untuk orang kembar yang diobati dengan koagulasi laser (67% vs 12,5%; p <0,03),
menunjukkan bahwa fotokopi laser mungkin perlu dilakukan sebelum TTTS menjadi terlalu maju Agar
bermanfaat.
Pengambilan sampel darah janin dan

Fetoscopy

Visualisasi intrauterine endoskopik pertama pada janin dilaporkan oleh Westin

(1954). Dia memasukkan panendoscope McCarthy lO-mm transcervically ke dalam amniotic

Rongga pada tiga pasien menjalani penghentian kehamilan midtrimester dan diklaim

Visualisasi janin yang memadai Tidak ada laporan lebih lanjut yang muncul sampai 1969, kapan

Scrimgeour mengusulkan istilah "fetoscopy", untuk visualisasi endoskopik dari

janin. Scrimgeour (1973) melaporkan pengalamannya dengan menggunakan serat optik 2.2 mm

Endoskopi pada saat histerektomi pada 19 pasien juga menjalani midtrimester

Pengakhiran kehamilan Dia juga yang pertama menggunakan prosedur ini sebagai alat untuk

Diagnosis antenatal, melaporkan hasilnya dengan fetoskopi dalam diagnosis antenatal

Enam pasien dengan riwayat keluarga positif kelainan sistem saraf pusat yang parah

(Scrimgeour, 1973). Dia benar mengidentifikasi empat janin seperti biasa, tidak mampu

Untuk memasuki rongga rahim dalam satu kasus, dan dianggap normal bayi nanti

Disampaikan dengan spina bifida (Scrimgeour, 1973, 1976).

Kontribusi besar berikutnya terhadap pengembangan prosedur dibuat oleh

Valenti (1972), yang menggunakan cystoscope anak-anak 18 tahun, darah yang disedot dari

Pembuluh darah umbilikus, mengambil biopsi kulit janin, dan memotret tubuh janin. Lebih lanjut

Penyempitan diperkenalkan oleh Hobbins dan Mahoney (1974), yang menggunakan Dyonics

Needlescope dan merancang cannula untuk memudahkan pengambilan sampel darah janin dan
menggabungkan fetoskop dengan ultrasound untuk memperbaiki prosedur (Hobbins et aI., 1974). Utama

Pengambilan sampel darah fetoskopik diperkenalkan oleh Rodeck dan Campbell (1979).

Mereka melaporkan pengambilan gambar darah dari tali pusar di daerah inseksinya ke dalam

Massa plasenta Pendekatan ini menghasilkan darah janin yang tidak terkontaminasi dengan darah ibu

Atau cairan ketuban pada sebagian besar kasus.

Fetoskopi saat ini merupakan prosedur yang mapan untuk diagnosis antenatal. Itu

Akses ke sirkulasi janin menawarkan kesempatan untuk intervensi terapeutik

Melalui pemberian obat-obatan, produk darah, dan bahan genetik langsung ke

Janin

Instrumentasi

Pengalaman dengan berbagai endoskopi telah dilaporkan dalam literatur. Itu

Paling banyak digunakan adalah yang diproduksi oleh Dyonics (Dyonics, Woburn, Massachusetts)

Jarum jarum ini adalah endoskopi padat yang tidak fleksibel, dengan diameter 1,7

Mm pada titik jarum dan panjang 15 cm. Sistem optik terdiri dari selffocusing

Lensa dengan kedalaman fokus 2,2 cm dan sudut visualisasi mulai

Antara 55 dan 70 . Sistem ini memungkinkan visualisasi 2-4 cm2 sekaligus

Menawarkan pembesaran x25. Jarum jarum bisa dipasang di kanula oval

Dimensi luar 2,2 mm X 2,7 mm. Cannula ini memiliki saluran sisi Y-lengan untuk

Penyisipan jarum sampling dan sambungan samping untuk penyisipan garam ke

Memperbaiki visualisasi Untuk pengambilan sampel darah, jarum 26- atau 27-gauge yang panjang dan
fleksibel

Digunakan (Gambar 1). Fetoskop dihubungkan ke iluminator serat optik (Gambar 2). Satu

Dari forsep biopsi kulit yang ada dipindahkan pada Gambar 3 (Romero et aI., 1984)
Fetoskopi tidak pernah diimplementasikan dengan baik karena keterampilan yang dibutuhkan dan
berpotensi untuk menyerang. Menurut sebuah laporan dari Kelompok Fetoscopy Inter-nasional (1984)
tentang sekitar 3000 prosedur, tingkat kehilangan janin <28 minggu adalah 4%. Dengan pengenalan
ultrasound yang luas, fetoskop bahkan mulai menjadi usang. Pada tahun 1990an, miniaturisasi kamera
dan pengembangan endoskopi berdiameter kecil (tailing) memungkinkan kebangkitannya (Estes et al.,
1992; Luksand Deprest, 1993; Quintero et al., 1993). Dorongan diberikan oleh Komisi Eropa dengan
pendanaan proyek 'Eurofoetus' (Eurofoetus, 1998). Ini mensponsori konsorsium unit obat janin dan alat
pabrikan instrumen endoskopik (Karl Storz, Tuttlin-gen, Jerman) untuk merancang endoskopi dan
instrumentasi baru yang dapat memenuhi kebutuhan operasi pada janin (operasi fetoskopik) atau pada
plasenta. , Membran dan tali pusar (endoskopi obstetrik) (Deprest andGratacos, 1999). Hal ini
menghasilkan perluasan garis-garis besar instrumen, dengan produsen lain juga mengadaptasi instrumen
mereka (Klaritsch et al., 2009).
Fetoskopi adalah prosedur yang menggunakan instrumen yang disebut fetoskop untuk mengevaluasi atau
merawat janin selama kehamilan

Ada dua jenis fetoskop: eksternal dan endoskopi.

Fetoskopi Eksternal

Fetoskop eksternal menyerupai stetoskop, namun dengan headpiece. Ini digunakan secara eksternal di
perut ibu untuk auskultasi (mendengarkan) nada jantung janin setelah sekitar usia kehamilan 18 minggu.
Hal ini juga memungkinkan petugas persalinan untuk memantau janin sebentar-sebentar dan memastikan
bahwa bayi tersebut menoleransi persalinan tanpa ibu harus terhubung ke monitor janin yang terus-
menerus.

Fetoscopy endoskopi

Tipe kedua fetoskop adalah endoskopi serat optik. Ini dimasukkan ke dalam rahim baik secara
transabdominally (melalui perut) atau transcervically (melalui serviks) untuk memvisualisasikan janin,
untuk mendapatkan sampel jaringan janin, atau untuk melakukan operasi janin.

Sekitar 3% bayi yang lahir di Amerika Serikat setiap tahun memiliki cacat lahir yang kompleks. Cacat
lahir tertentu dipersulit oleh proses persalinan dan persalinan, sementara yang lain dapat berkembang
dengan cepat setelah melahirkan menyebabkan kecacatan atau kematian yang berarti. Teknik bedah janin
yang memanfaatkan fetoskop endoskopik menawarkan intervensi dini untuk mengatasi cacat tersebut
sebelum menjadi serius.

Beberapa kelainan janin yang dapat diobati dengan fetoscopy endoskopik adalah:

Hernia diafragma kongenital (CDH). Pada bayi dengan CDH, diafragma (otot tipis yang memisahkan
dada dari perut) tidak berkembang dengan baik. Organ perut bisa masuk ke rongga dada melalui lubang
(hernia) dan menyebabkan pulmonary hyperplasia (paru-paru terbelakang). CDH terjadi sekitar satu dari
setiap 2.000 kelahiran.

Obstruksi saluran kemih. Uretra (tabung yang membawa urin dari kandung kemih ke bagian luar tubuh)
dapat menjadi terhambat dalam rahim atau gagal berkembang secara normal. Bila ini terjadi, urine bisa
kembali ke ginjal dan menghancurkan jaringan atau menyebabkan kandung kemih menjadi membesar.
Jumlah cairan ketuban juga berkurang karena urin janin merupakan komponen utamanya. Hipoplasia paru
biasanya terjadi karena paru-paru bergantung pada cairan ketuban dalam perkembangannya.

Sindrom transfusi kembar / kembar (TTTS). Pada beberapa kehamilan kembar, dua janin akan berbagi
plasenta (disebut kehamilan monokorionik). TTTS terjadi pada kira-kira 15% dari kembar ini ketika
volume darah antara janin tidak sama, menyebabkan volume darah abnormal rendah pada kembar donor
dan volume darah tinggi abnormal pada kembar penerima. Sering ada perbedaan besar ukuran antara si
kembar. Sekitar 70-80% janin yang menderita TTTS akan mati tanpa intervensi.

Acardiac kembar. Kondisi ini juga terjadi pada kehamilan monokorionik, namun satu kembar
berkembang secara normal sementara perkembangan lainnya tanpa jantung. Kembar akardiak menerima
suplai darah dari kembar normal, yang hatinya sekarang harus bekerja lebih keras untuk memompa darah
melalui kedua janin. Kira-kira 50-75% kembar akardiak akan mati sebagai hasilnya. Sebuah kembar
akardiak terjadi pada 1% kehamilan monokorionik dan satu dari 35.000 kehamilan secara keseluruhan.

Demografi

Fetoskopi eksternal dapat digunakan untuk menentukan denyut jantung janin pada wanita manapun
dengan kehamilan yang layak, walaupun keadaan tertentu dapat membahayakan kualitasnya (lingkungan
yang bising, ibu gemuk, atau hidramnion [cairan amnion berlebih]].

Tidak ada data demografis yang tersedia mengenai pasien yang menjalani operasi fetoscopy, karena ini
adalah prosedur yang relatif baru yang dilakukan di hanya beberapa rumah sakit di seluruh Amerika
Serikat.

Deskripsi

Fetoskop eksternal digunakan untuk mendengarkan nada jantung janin untuk menilai dan irama. Earpiece
dan headpiece memungkinkan auskultasi (mendengarkan) melalui konduksi udara dan tulang. Fetoscopy
eksternal tidak mahal, noninvasive, dan tidak memerlukan listrik. Namun, sulit untuk mendengar dengan
jelas nada jantung janin sebelum usia kehamilan 18 sampai 20 minggu. USG Doppler dapat mendeteksi
nada jantung janin sekitar minggu ke 10 sampai 12.

Fetoskopi endoskopi menggunakan cakupan serat optik tipis (1 mm). Dikembangkan pada 1970-an,
endoskopi awalnya dimasukkan secara transabdominally untuk memvisualisasikan janin untuk kelainan
berat yang dicurigai dengan ultrasound atau untuk mendapatkan sampel jaringan dan darah. Itu dilakukan
setelah sekitar 18 minggu kehamilan. Bahkan dengan keahlian praktisi, kehilangan janin terkait adalah 3-
7%. Selama tahun 1980an, sampel jarum suntik ultra-suara dipandu dari darah tali pusat menggantikan
fetoskop saat sampel darah janin dibutuhkan.

Karena teknik laparoskopi dan mikrosurgis telah menjadi lebih umum dan instrumentasi menjadi lebih
maju secara teknologi, fetoskopi telah membaik untuk tujuan diagnostik dan terapi janin. Operasi janin
yang dilakukan melalui perut ibu terbuka memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi seperti infeksi,
ketuban pecah dini, persalinan prematur, atau kematian janin. Jika operasi dilakukan melalui fetoskopi,
yang memerlukan insisi transabdominal yang sangat kecil, risikonya jauh lebih kecil. Teknik telah cukup
maju sehingga memungkinkan beberapa fetoskop dilipat pada trimester pertama melalui serviks ibu.
Istilah "endoskopi obstetri" dapat digunakan untuk operasi pada plasenta, tali pusar, atau pada membran
janin. Istilah "operasi janin endoskopik" digunakan untuk prosedur seperti perbaikan hernia diafragma
bawaan janin atau kandung kemih yang terhambat.

Diagnosis / Persiapan

Penggunaan fetoskopi eksternal memerlukan akses ke perut ibu, dengan ibu berbaring telentang atau
dalam posisi semi-duduk. Setelah itu, sang ibu bisa bangun dan melanjutkan aktivitas normal.

Persiapan untuk fetoskopi endoskopik akan tergantung pada tingkat prosedurnya, dan apakah dilakukan
secara transcervical atau transabdominally. Mendapatkan sampel jaringan janin kecil adalah prosedur
yang lebih kecil dibandingkan dengan operasi janin. Faktor lainnya termasuk pasien rawat jalan versus
rawat inap dan anestesi (baik ibu dan janin). Untuk beberapa prosedur pengobatan dapat diberikan untuk
sementara mengurangi gerakan janin untuk menurunkan risiko cedera janin. Anestesi maternal bisa
bersifat lokal, regional, atau umum.

Rehabilitasi

Fetoscopy eksternal tidak memerlukan aftercare. Perawatan setelah penggunaan endoskopik janin akan
tergantung pada tingkat prosedur dan jenis anestesi yang digunakan. Jika prosedur dilakukan secara rawat
jalan, ibu dan janin akan dipantau untuk jangka waktu sebelum debit. Operasi yang lebih luas akan
memerlukan perawatan di rumah sakit rawat inap.

Resiko

Satu-satunya komplikasi potensial dengan fetoskopi eksternal adalah kemungkinan kehilangan denyut
jantung abnormal atau ritme. Kegunaan dan ketepatannya bergantung pada keahlian praktisi.

Fetoskopi endoskopik berpotensi menyebabkan infeksi pada janin dan / atau ibu; Pecahnya ketuban
ketuban; Persalinan prematur; Dan kematian janin. Bila operasi janin endoskopik dilakukan alih-alih
operasi janin rahim terbuka, risikonya bagi ibu dan janin mengalami penurunan. Risikonya adalah karena
insisi secara signifikan lebih kecil, dengan kehilangan darah yang kurang potensial, penurunan iritabilitas
rahim, dan penurunan risiko keguguran dini.
Hasil normal

Denyut jantung janin normal adalah 120 sampai 160 denyut per menit, terlepas dari metode yang
digunakan untuk auskultasi (fetoskopi eksternal atau ultrasonografi Doppler). Beberapa variabilitas
denyut jantung janin diharapkan, karena denyut jantung meningkat dengan aktivitas janin dan melambat
dengan istirahat janin.

Hasil yang diharapkan menggunakan fetoscopy endoskopi akan bervariasi tergantung prosedur yang
dilakukan. Tujuannya adalah untuk manfaat maksimal dengan minimal risiko atau komplikasi baik pada
ibu maupun janin.

Morbiditas dan tingkat kematian

Tidak ada morbiditas atau mortalitas yang terkait dengan fetoskopi eksternal. Dalam kasus fetoskopi
endoskopik, risiko kehilangan janin diperkirakan antara 3% dan 5%. Oleh karena itu prosedurnya
biasanya direkomendasikan hanya untuk kasus kelainan janin yang lebih parah yang dapat diobati selama
kehamilan.

Alternatif

Penyedia layanan kesehatan mungkin mendengarkan detak jantung janin dengan menggunakan perangkat
Doppler genggam, yang menggunakan ultrasound untuk memperkuat denyut jantung. Monitor janin
elektronik kontinu juga dapat digunakan untuk melacak denyut jantung janin dan kontraksi uterus ibu.
Hal ini dilakukan terhadap perut ibu dengan menggunakan tali elastis.

Membuka operasi janin merupakan alternatif fetoskopi internal. Ini digunakan untuk kondisi yang tidak
bisa diobati secara endoskopi. Insisi dilakukan melalui perut dan rahim sebagian dikeluarkan dari tubuh.
Cairan amnion dikeringkan dari rahim dan disimpan lebih hangat untuk penggantian setelah selesai
operasi. Insisi dibuat di rahim (disebut histerotomi). Untuk meminimalkan perdarahan rahim, instrumen
yang disebut stapler uterus digunakan untuk membuat sayatan sambil secara bersamaan menempatkan
staples di sekeliling insisi untuk mencegah perdarahan. Pembedahan kemudian dilakukan pada janin
melalui lubang di rahim untuk menemukan kelainan dan membuang atau memperbaikinya. Ada risiko
infeksi yang lebih besar, persalinan prematur, dan kebocoran cairan amnion dengan operasi janin terbuka
dibandingkan dengan fetoskopi

Beberapa kelainan janin yang dapat diobati dengan fetoscopy endoskopik adalah:

Hernia diafragma kongenital (CDH). Pada bayi dengan CDH, diafragma (otot tipis yang memisahkan
dada dari perut) tidak berkembang dengan baik. Organ perut bisa masuk ke rongga dada melalui lubang
(hernia) dan menyebabkan pulmonary hyperplasia (paru-paru terbelakang). CDH terjadi sekitar satu dari
setiap 2.000 kelahiran.

Obstruksi saluran kemih. Uretra (tabung yang membawa urin dari kandung kemih ke bagian luar tubuh)
dapat menjadi terhambat dalam rahim atau gagal berkembang secara normal. Bila ini terjadi, urine bisa
kembali ke ginjal dan menghancurkan jaringan atau menyebabkan kandung kemih menjadi membesar.
Jumlah cairan ketuban juga berkurang karena urin janin merupakan komponen utamanya. Hipoplasia paru
biasanya terjadi karena paru-paru bergantung pada cairan ketuban dalam perkembangannya.

Sindrom transfusi kembar / kembar (TTTS). Pada beberapa kehamilan kembar, dua janin akan berbagi
plasenta (disebut kehamilan monokorionik). TTTS terjadi pada kira-kira 15% dari kembar ini ketika
volume darah antara janin tidak sama, menyebabkan volume darah abnormal rendah pada kembar donor
dan volume darah tinggi abnormal pada kembar penerima. Sering ada perbedaan besar ukuran antara si
kembar. Sekitar 70-80% janin yang menderita TTTS akan mati tanpa intervensi.

Acardiac kembar. Kondisi ini juga terjadi pada kehamilan monokorionik, namun satu kembar
berkembang secara normal sementara perkembangan lainnya tanpa jantung. Kembar akardiak menerima
suplai darah dari kembar normal, yang hatinya sekarang harus bekerja lebih keras untuk memompa darah
melalui kedua janin. Kira-kira 50-75% kembar akardiak akan mati sebagai hasilnya. Sebuah kembar
akardiak terjadi pada 1% kehamilan monokorionik dan satu dari 35.000 kehamilan secara keseluruhan.

Fetoskopi jelas merupakan prosedur endoskopik selama kehamilan untuk memungkinkan penggunaan
janin, rongga ketuban, tali pusar, dan juga sisi janin dari plasenta. Insisi kecil (3-4 mm) dibuat di perut,
begitu pula endoskopi dimasukkan melalui dinding perut dan rahim ke dalam rongga ketuban. Fetoskopi
memungkinkan intervensi medis seperti biopsi atau mungkin oklusi laser arteri abnormal. Fetoskopi
sebenarnya adalah proses yang menggunakan gitar yang dikenal sebagai fetoskop untuk menilai atau
merawat janin saat hamil.
Baru-baru ini, sebuah teknik baru telah digunakan oleh beberapa dokter yang sangat terampil. Teknik baru
ini menggunakan serat optik untuk melihat ke dalam rahim (histeroskopi) dan telah disebut embrioskopi
atau fetoskopi. Gambaran histeroskopi pada lokasi implantasi di uterus Seperti D & C, histeroskopi
biasanya dilakukan di rumah sakit atau pusat bedah dengan anestesi. Serviks melebar cukup besar untuk
memungkinkan masuknya teleskop serat optik. Air garam (saline) digunakan di bawah tekanan tinggi
untuk menahan rongga rahim terbuka untuk memungkinkan visualisasi yang adekuat.

Dengan visualisasi langsung, lokasi implantasi kehamilan bisa ditemukan di rahim. Janin tumbuh dalam
struktur bola yang disebut kantung gestasional. Kantungnya bisa dibuka dan jaringan plasenta dan
terkadang janin bisa dikenali di dalamnya.

Histeroskop memiliki banyak saluran. Saluran ini memungkinkan penyisipan dan pengangkatan cairan
untuk menjaga rongga rahim tetap bersih bagi pengamat. Saluran lain mentransmisikan optik dan yang
lainnya memberikan cahaya. Saluran terakhir memungkinkan masuknya instrumen ke dalam rahim.
Dengan menggunakan instrumen menggenggam, jaringan plasenta atau janin bisa dilepas.

Ini adalah keuntungan besar atas D & C karena jaringan yang dibuang pada dasarnya "murni". Artinya,
hanya jaringan bunga yang didapat. Ada sedikit atau tidak ada kesempatan bagi sel uterus ibu untuk
"mencemari" spesimen. Jadi, bila hasilnya menunjukkan betina normal diperoleh, obat ini dapat
diandalkan dengan mudah seperti saat hasil pria normal dikembalikan. Gambaran histeroskopi plasenta

Ada beberapa manfaat dari pendekatan histeroskopi untuk evaluasi penyebab keguguran. Dalam beberapa
kasus, ketika janin hadir, kelainan pada perkembangan janin dapat terlihat. Mengumpulkan jaringan janin
dengan cara ini, spesimen disimpan steril dan kemungkinan sel yang tumbuh oleh laboratorium genetika
ditingkatkan. Seperti yang dinyatakan di atas, pencampuran sel induk dengan sel janin tidak terjadi, jadi
ada reliabilitas yang jauh lebih baik.

Keunggulan lain terjadi bila ada yang kehilangan kehamilan kembar. Selama D & C, jaringan dari kedua
kembar bercampur. Hasil mungkin menunjukkan satu, baik atau tidaknya janin. Dengan metode
histeroskopi, masing-masing janin dan plasenta masing-masing bisa diangkat terpisah.

Sebuah studi baru-baru ini membandingkan hasil yang diperoleh dengan D & C dengan yang diperoleh
dengan menggunakan teknik embrioskopi. Para peneliti menemukan bahwa secara keseluruhan, kelainan
kromosom bertanggung jawab atas keguguran pada 67% kasus yang diteliti. Dalam sejumlah kasus,
teknik D & C akan memberikan hasil yang salah. Hal ini terjadi ketika hasil D & C menunjukkan "wanita
normal" dimana pada kenyataannya, janin tidak normal.
1. Gratacos, E. and J. A. Deprest. "Current Experience With Fetoscopy and
the Eurofoetus Registry for Fetoscopic Procedures." European Journal
of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 92, no. 1
(September 2000): 151159.

2. Wiknjosastro H. Dalam : IlmuKebidanan. Edisi 3. Jakarta :

Penerbit Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005.Hal. 153.
3.