Anesthetik lokal Golongan Amida!!

ANESTETIK LOKAL: GOLONGAN AMID

Secara umum anestetik local mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian: gugus amin
hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatic lipofil melalui suatu gugus antara.
Gugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. Gugus antara dan gugus aromatic
dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester. Maka secara kimia anestetik local
digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amid.

Yang tergolong kedalam golongan amida (-NHCO-): Lidokain (xylocaine, lignocaine), mepivakain
(carbocaine), prilokain (citanest), bupivacain (marcaine), etidokain (duranest), dibukain
(neupercaine), ropivakain (naropin), levobupivacaine (chirocaine).

Obat baru pada dasarnya adalah obat lama dengan mengganti, mengurangi atau
menambah bagian kepala, badan, dan ekor. Di Indonesia yang paling banyak digunakan ialah
lidokain dan bupivakain.

TABEL

Amida topikal infiltrasi Blok Saraf ARIV Epidural Spinal

intratekal
Lidokain + + + + + +
Etidokain - + + - + -
Prilokain - + + + + -
Mepivakain - + + - + -
Bupivakain - + + - + +
Ropivakain - + + - + +
levobupivakain - + + - + +

DIBUKAIN

Devirat kuinon ini, merupakan anestetik local yang paling kuat, paling toksik dan mempunyai
masa kerja panjang. Dibandingkan dengan prokain, dibukain kira0kira 15 kali lebih kuat dan
toksik dengan masa kerja 3 kali lebih panjang. Dibukain HCl digunakan untuk anesthesia
suntikan pada kadar 0,05-0,1%; untuk anesthesia topical telinga 0,5-2%; dan untuk kulit berupa
salep 0.5-1%. Dosis total dibukain pada anesthesia spinal ialah 7,5-10mg

LIDOKAIN

FARMAKODINAMIK
Lidokain (Xilokain) adalah anestetik local yang kuat yang digunakan secara luas dengan
pemberian topical dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih
ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan aminoetilamid. Pada
larutan 0,5% toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2% lebih toksik daripada prokain. Larutan
lidokain 0,5% digunakan untuk anesthesia infiltrasi, sedangkan larutan 1,0-2% untuk anesthesia
blok dan topical. Anesthesia ini efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan
absorbs dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan
obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap prokain dan juga epinefrin. Lidokain dapat
menimbulkan kantuk sediaan berupa larutan 0,5%-5% dengan atau tanpa epinefrin. (1:50.000
sampai 1: 200.000). FARMAKOKINETIK

Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah otak. Kadarnya
dalam plasma fetus dapat mencapai 60% kadar dalam darah ibu. Di dalam hati, lidokain
mengalami deakilasi oleh enzim oksidase fungsi ganda (Mixed-Function Oxidases ) membentuk
monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid. Kedua metabolit monoetilglisin xilidid maupun glisin
xilidid ternyata masih memiliki efek anestetik local. Pada manusia 75% dari xilidid akan disekresi
bersama urin dalam membentuk metabolit akhir, 4 hidroksi-2-6 dimetil-anilin.

EFEK SAMPING.

Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya mengantuk,
pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan seizures. Mungkin sekali metabolit lidokain
yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut berperan dalam timbulnya efek samping ini.

Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh
hentijantung

INDIKASI

Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf, anesthesia
epidural ataupun anesthesia selaput lender. Pada anesthesia infitrasi biasanya digunakan
larutan 0,25% 0,50% dengan atau tanpa adrenalin. Tanpa adrenalin dosis total tidak boleh
melebihi 200mg dalam waktu 24 jam, dan dengan adrenalin tidak boleh melebihi 500 mg untuk
jangka waktu yang sama. Dalam bidang kedokteran gigi, biasanya digunakan larutan 1 2 %
dengan adrenalin; untuk anesthesia infiltrasi dengan mula kerja 5 menit dan masa kerja kira-
kira satu jam dibutuhkan dosis 0,5 1,0 ml. untuk blockade saraf digunakan 1 2 ml.

Lidokain dapat pula digunakan untuk anesthesia permukaan. Untuk anesthesia rongga mulut,
kerongkongan dan saluran cerna bagian atas digunakan larutan 1-4% dengan dosis maksimal 1
gram sehari dibagi dalam beberapa dosis. Pruritus di daerah anogenital atau rasa sakit yang
menyertai wasir dapat dihilangkan dengan supositoria atau bentuk salep dan krem 5 %. Untuk
anesthesia sebelum dilakukan tindakan sistoskopi atau kateterisasi uretra digunakan lidokain
gel 2 % dan selum dilakukan bronkoskopi atau pemasangan pipa endotrakeal biasanya
digunakan semprotan dengan kadar 2-4%.
Lidokain juga dapat menurunkan iritabilitas jantung, karena itu juga digunakan sebagai aritmia.

MEPIVAKAIN HCl.

Devirat amida dari xylidide ini cukup populer sejak diperkenalkan untuk tujuan klinis pada akhir
1950-an.Anestetik lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya mirip lidokain. Mepivekain
digunakan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf regional dan anesthesia spinal. sediaan
untuk suntikan merupakan larutan 1,0; 1,5 dan 2%.

Kecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi, dan toksisitasnya mirip dengan lidokain.
Mepivakain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anestesi lokal tipe ester. Agen ini
dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk anestesi infiltrasi atau
regional namun kurang efektif bila digunakan untuk anestesi topikal. Mepivakain dapat
menimbulkan vasokonstriksi lebih ringan daripada lignokain tetapi biasanya mepivacain
digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin 1: 80.000. maksimal 5 mg/kg
berat tubuh. Satu buah cartridge biasanya sudah cukup untuk anestesi infiltrasi atau regional.

Mepivacain kadang-kadang dipasarkan dalam bentuk larutan 3 % tanpa penambahan

vasokonstriktor, untuk medapat kedalaman dan durasi anestesi pada pasien tertentu di mana
pemakaian vasokonstriktor merupakan kontradiksi. Larutan seperti ini dapat menimbulkan
anestesi pulpa yang berlangsung antara 20-40 menit dan anestesi jaringan lunak berdurasi 2-4
jam. Obat ini jangan digunakan pada pasien yang alergi terhadap anestesi lokal tipe amida, atau
pasien yang menderita penyakit hati yang parah. Mepivacain yang dipasarkan dengan nama
dagang Carbocaine biasanya tidak mengandung paraben dan karena itu, dapat digunakan pada
pasien alergi paraben. Mepivakain lebih toksik terhadap neonatus, dan karenanya tidak
digunakan untuk anestesia obstetrik. Mungkin ini ada hubungannya dengan pH darah neonatus
yang lebih rendah, yang menyebabkan ion obat tersebut terperangkap, dan memperlambat
metabolismenya. Pada orang dewasa, indeks terapinya lenbih tinggi daripada lidokain. Mula
kerjanya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama kerjanya lebih panjang sekitar 20%.
Mepivakain tidak efektif sebagai anestetik topikal. Toksisitas mepivacain serata dengan
lignokain (lidokain) namun bila mepivacain dalam darah sudah mencapai tingkat tertentu, akan
terjadi eksitasi sistem saraf sentral bukan depresi, dan eksitasi ini dapat berakhir berupa
konvulsi dan depresi respirasi.

PRILOKAIN HCl.

Walaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada dasarnya
mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lignokain dan
mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula
kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lidokain. Prilokain juga menimbulkan kantuk
seperti lidokain. Sifat toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan methemoglobinemia;
hal ini disebabkan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso- toluidin.
Walaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian biru-metilen intravena
dengan dosis 1-2 mg/kgBB larutan 1 % dalam waktu 5 menit; namun efek terapeutiknya hanya
berlangsung sebentar, sebab biru metilen sudah mengalami bersihan, sebelum semua
methemoglobin sempat diubah menjadi Hb. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam
anestesia disuntikan dengan sediaan berkadar 1,0; 2,0 dan 3,0%. Prilokain umumnya dipasarkan
dalam bentuk garam hidroklorida dengan nama dagang Citanest dan dapat digunakan untuk
mendapat anestesi infiltrasi dan regional. Namun prilokain biasanya tidak dapat digunakan
untuk mendapat efek anestesi topikal.Prilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat
daripada lignokain namun anastesi yang ditimbulkannya tidaklah terlalu dalam. Prilokain juga
kurang mempunyai efek vasodilator bila dibanding dengan lignokain dan biasanya
termetabolisme dengan lebih cepat. Obat ini kurang toksik dibandingkan dengan lignokain
tetapi dosis total yang dipergunakan sebaiknya tidak lebih dari 400 mg.Salah satu produk
pemecahan prilokain adalah ortotoluidin yang dapat menimbulkan metahaemoglobin.
Metahaemoglobin yang cukup besar hanya dapat terjadi bila dosis obat yang dipergunakan
lebih dari 400 mg. metahaemoglobin 1 % terjadi pada penggunaan dosis 400 mg, dan biasanya
diperlukan tingkatan metahaemoglobin lebih dari 20 % agar terjadi simtom seperti sianosis
bibir dan membrane mukosa atau kadang-kadang depresi respirasi. Karena pemakainan satu
cartridge saja sudah cukup untuk mendapat efek anestesi infiltrasi atau regional yang
diinginkan, dank arena setiap cartridge hanya mengandung 80 mg prilokain hidroklorida, maka
resiko terjadinya metahaemoglobin pada penggunaan prilokain untuk praktek klinis tentunya
sangat kecil. Walaupun demikian, agen ini jangan digunakan untuk bayi, penderita
metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati, hipoksia, anemia, penyakit ginjal atau gagal
jantung, atau penderita kelainan lain di mana masalah oksigenasi berdampak fatal, seperti pada
wanita hamil. Prilokain juga jangan dipergunakan pada pasien yang mempunyai riwayat alergi
terhadap agen anetesi tipe amida atau alergi paraben.Penambahan felypressin (octapressin)
dengan konsistensi 0,03 i.u/ml (=1:200.000) sebagai agen vasokonstriktor akan dapat
meningkatakan baik kedalam maupun durasi anestesi. Larutan nestesi yang mengandung
felypressin akan sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardio-vaskular.

BUOIVAKAIN (MARCAIN).

Struktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl piperidin.
Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blockade
terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. Karena efek ini bupivakain lebih popular
digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa pascapembedahan.
Suatu penelitian menunjukan bahwa bupivakain dapat mengurangi dosis penggunaan morfin
dalam mengontrol nyeri pada pascapembedahan Caesar. Pada dosis efektif yang sebanding,
bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. Lidokain dan bupivakain, keduanya
menghambat saluran Na+ jantung (cardiac Na+ channels) selama sistolik. Namun bupivakain
terdisosiasi jauh lebih lambat daripada lidokain selama diastolic, sehingga ada fraksi yang cukup
besar tetap terhambat pada akhir diastolik. Manifestasi klinik berupa aritma ventrikuler yang
berat dan depresi miokard. Keadaan ini dapat terjadi pada pemberian bupivakain dosis besar.
Toksisitas jantung yang disebabkan oleh bupivakain sulit diatasi dan bertambah berat dengan
adanya asidosis, hiperkarbia, dan hipoksemia.Ropivakain juga merupakan anestetik lokal yang
mempunyai masa kerja panjang, ddengan toksisitas terhadap jantung lebih rendah daripada
bupivakain pada dosis efektif yang sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan
anestesia dibandingkan bupivakain.Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi
0,25% untuk anestesia infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan paravertebral. Tanpa epinefrin, dosis
maksimum untuk anestesia infiltrasi adalah sekitar 2 mg/KgBB.

NAROPIN (ROPIVAKAIN HCl) INJEKSI

Sifat-sifat naropin injeksiNaropin injeksi mengandung ropivakain HCl, yaitu obat anestetik lokal
golongan amida. Naropin injeksi adalah larutan isotonik yang steril, mengandung bahan
campuran obat (etantiomer) yang murni yaitu Natrium Klorida (NaCl) agar menjadi larutan
isotonik dan aqua untuk injeksi. Natrium Hidroksida (NaOH) dan/ atau asam Hidroklorida (HCl)
dapat ditambahkan untuk meyesuaikan pHnya (keasamannya). Naropi injeksi diberikan secara
parentral.Nama kimia ropivakain HCl adalah molekul S-(-)-1-propil-2,6-pipekoloksilida
hidroklorida monohidrat. Zat bat berupa bubuk kristal berwarn putih dengan rumus molekul
C17H26N2O-R-HCl-H2O dan berat molekulnya 328,89. Struktur molekulnya adalah sebagai
berikut:Pda suhu 250C, kelarutan ropivakain HCl dalam air adalah 53,8 mmg/mL dengan rasio
distribusi antara n-oktanol dan fosfat bufer pada pH 7,4 adalah 14:1 dan pKanya 8,07 dalam
larutan KCl 1 M. pKa ropivakain hampir sama denganbupivkain (8,1) dan mendekati pKa
mepivakain (7,7) . akan tetapi kelarutan ropivakain dalam lemak (lipid) berada diantar kelarutan
bupivakain dan mepivakain.Naropin injeksi tidak mengandung bahan pengawet dan tersedia
dalam bentuk sediaan dosis tunggal dengan konsentrasi masing-masing 2,0 mg/mL (o,2%), 5,0
mg/mL (0,5%), 7,5 mg/mL (0,75%), dan 10 mg/mL (1,0%). Gravitas (berat) larutan Naropin
injeksi berkisar antara 1,002 sampai 1,005 pada suhu 24oC.

Efek samping naropin injeksi

efek samping ropivakain mirip dengan efek samping anastetik lokal kelompok amida lainnya.
Reaksi efek samping anastetik lokal kelompok amida terutama berkaitan dengan kadarnyan
dalam plasma yang berlebihan, yang dapat terjadi apabila melebihi dosis, jarum suntik masuk
ke dalam pembuluh darah tanpa sengaja atau jika metaolisme obat tersebut dalam tubuh
lambat.

Kejadian tentang efek sampingnya telah dilaporkan berdasarkan penelitian klinik yang telah
dilakukan di amerika serikat dan negara-negara lainnya. Obat yang dijadikan acuan biasanya
adalah bupivakain. Penelitian tersebut meggunakan bermacam-macam obat premedikasi,
sedasi dan prosedur pembedahan. Sebanyak 3988 pasien diberikan naropin dengan konsentrasi
sampai 1 % dalam percobaan klinik. Setiap pasien dihitung sekali untuk setiap jenis reaksi efek
smaping yang dialaminya.

Efek samping sistemik

Efek samping akut yang Paling sering dijumpai dan memerlukan penanganan yang cepat adalah
efek sampingnya pada sistem saraf pusat (SSP) dan sistem kardiovaskuler. Reaksi efek samping
ini pada umumnya tergantung pada dosis dan disebabkan oleh kadar obat dalam plasma yang
tinggi yang bisa terjadi karena over dosis, absorbsi (penyerapan) obat terlalu cepat dari tempat
suntikan, rendahnya toleransi pasien terhadap obat, atau apabila jarum suntik anastesi lokal
masuk ke dalam pembuluh darah. Di samping toksisitas sistemiknya yang tergantung pada
dosis, masuknya obat ke dalam subaraknoid secara tidak sengaja ketika melakukan blok
epidural melalui lumbal (tulang punggung) , atau ketika melakukan blok saraf di dekat kolumna
vertebra (khususnya di bagian kepala dan dibagian leher), dapat mengakibatkan depresi
pernafasan dan apnea (sesak nafas) total atau apnea sesuai tingkat saraf spinal yang
mengontrol pernafasan. Juga dapat terjadi hipotensi karena berkurangnya tonus (kekuatan)
saraf simpati atau para lisis respirasi (kelumpuhan otot-otot pernafasan) serta hipoventilasi
karena obat anastetik mencapai tingkatan saraf motorik di kepala. Keadaan ini dapat memicu
henti jantung apabila tidak ditangani dengan segera. Faktor-faktor yang mempengaruhi ikatan
obat dengan protein plasma misanya asidosis, penyakit sistemik yang dapat mengubah
produksi protein dalam tubuh, atau kompetensi dengan obat-obat lainnya untuk berikatan
dengan protein, dapat menurunkan toleransi (daya terima terhadap obat) seorang
pasien. Pemberian naropin secara epidural pada beberapa kasus seperti halnya
pemberian obat-obat anastesi lainnya dapat meningkatkan suhu tubuh secara mendadak diatas
38,5oC. ini paling sering terjadi apabila dosis naropin diatas 16mg/jam.

Effek Samping Pada Sistem Saraf

Efek samping ini ditandai dengan kegelisahan dan depresi. Ketegangan, kecemasan, pusing,
telinga berdengung (tinitus), penguatan kabur, atau tremor (bergetar) dapat terjadi dan bahkan
dapat menimbulkan komvulsi (kejang otot). Akan tetapi, kegelisahan dapat terjadi mendadak
atau bisajuga tidak terjadi, dimana reaksi efek samping hanya berupa depresi. Depresi ini bisa
berlanjut menjadi rasa kantuk dan akhirnya kesadaran pasien hilang dan terjadi henti nafas.
Efek samping lainnya pada sistem saraf pusat adalah nausea (mual), muntah menggigil, dan
konstriksi pupil (pupil mata menyempit).

Efek Samping pada Sistem Kardiovaskuler.

Dosis tinggi atau masuknya jarum suntik kedalam pembukuh darah dapat menyebabkan kadar
obat dalam plasma meningkat sehingga mengakibatkan depresi otot jantung (jantung menjadi
lemah), darah yang dipompa jantung berkurang, hambatan konduksi saraf pada jantung,
hipotensi, bradikardi (denyut nadi kurang 60 kali/menit), aritmia ventrikular (denyut jantung
tidak berirama), yaitu takikardi ventrikel (denyut jantung diatas 100 kali/ menit) dan vibrilasi
atrium (jantung berdebar) dan bahkan henti jantung (oleh karena itu, perlu diperhatikan
catatan peringatan, pencegahan, dan overdosis pada label obat).

Effek Samping Alergi

Pada penggunaan naropin injeksi, jarang terjadi reaksi alergi tetapi bisa saja terjadi jika pasien
terlalu sensitif terhadap obat anestesi lokal (perhatikan peringatan pada label obat). Reaksi efek
samping alergi ditandai dengan gejala-gejala berupa urtikaria (kulit bengkak merah), pruritus
(gatal-gatal), eritema (kulit merah-merah), udem angioneurotik (misalnya udem laring),
takikardi, bersin-bersin, mual, muntah, pusing, sinkop (pingsan), keringatan, badan panas dan
bahkan reaksi anapilaksis (termaksuk hipotensi berat). Sensistifitas silang antar obat anestesi
lokal kelompok amida pernah terjadi. Bupivacain Injeksi bupivacain HCl merupkan solusi
isotonik steril yang mengandung agen anastetik lokal dengan atau tanpa epinefrin 1:2000 dan
diinjeksikan secara parenteral. Bupivacain PKA memiliki kemiripan dengan lidocain dan memiliki
derajat slubilitas lipid yang lebih besar. Bupivacin dihungkan secara kimia dan farmakologis
dengan aastetik lokal amino acyl. Bupivacain merupakan homolog dari mepivacain dan secara
kimiawi dihubungkan dengan lidocain. Ketiga anastetik ini mengandung rantai amida dan
amino. Berbeda dengan anastetik lokal tipe procain yang memiliki ikatan ester. Setiap 1 ml
larutan isotonik steril mengandung bupivacain hidroklorida dan 0.005 mg epinefrin, dengan 0.5
mg sodium metabisulfite sebagai anti oksidan dan 0.2 mg asam sitrat sebagai stabilisasi.

Duranest ( Etidokain)Indikasi

Duranest ( etidocaine HCl) indikasi pemberian suntikan untuk anasesi infiltrasi, perpheral nerve
blok (pada Brachial Plexus, intercostals, retrobulbar, ulnar dan inferior alveolar) dan pusat
neural blok ( Lumbat atau Caudal epidural blok).

Dosis

Dengan semua anastesi lokal, dosis dari Duranest ( Etidocaine HCl) pemberian suntikan dengan
memkai daerah depend upon untuk pemberian anastetiknya, Pembuluh darahnya halus, nomor
dari bagian neuronal menjadi terhalang, tipe dari anastetik adalah regional, dan kondisi badan
dai seorang pasien. Dosis maksimum dengan memakai 1 suntikan ditentukan pada dasar dari
status pasien, dengan menjalankan tipe anastetik regional meskipun 1suntikan 450 mg yang
dipakai untuk anastetik regional tanpa menimbulkan efek. Pada waktu sekarang salah bila
menerima bentuk dosis maksimum dari 1 suntikan tidak melampaui 400 mg ( approximately 8,0
mg/kg atau 3,6 mg/lb dibawah 50 kg berat badan seseorang) dengan epenefrin 1:200,000 dan
1:300,000 ( approximately 6 mg/kg atau 2.7 mg/lb dibawah 50 kg berat badan seseorang) tanpa
epinefrin.

Caudal dan Lumbar Epidural Blok

Tindakan pencegahan bertentangan, kadang-kadang pengalaman kurang baik sehingga tidak

sengaja mengikuti penembusan pada daerah Subarachnoid. Dosis percobaan 2-5 ml memberi
bentuk obat sampai 5 menit pertama, total volume suntikan pada Lumbar atau Caudal Epidural
blok, bentuk dosis percobaan diberikan berulang-ulang jika pasien bergerak seperti biasa
bahwa catheter boleh dipindahkan. Epinefrin jika berisi dosis percobaan (10-15 mg) boleh
membantun pada penembusan suntikan intra vaskular. Jika suntikan mengenai Blood Vessel,
berjalanya epinefrin untuk menghasilkan Respon Epinefrin dalam 45 menit terdiri dari
bertambahnya tekanan darah sistolik heart rate. Circumolar pallor, palpitis pada seorang
pasien.

Dipakai pada Kedokteran Gigi

Ketika pemberian anastetik lokal pada bidang kedokteran gigi, dosis Duranest (Etidocaine Hcl)
pemberiannya pada saat pasien masih sadar pemberian anastetiknya pada bagian oral cavity,
vaskularisasinya pada oral tissue, volume efektif pada anastesi lokal harus benar-benar tepat.
Pada oral cavity pemberian anastesi lokal dan teknik serta prosedurnya harus spesifik. Bentuk
keperluan dosis determinan pada individu dasar, pada maxilla, inferior alveolar, nervus blok
dosisnya 1,0-50 mL dan pemberian Duranest 1.5% sedangkan dengan epinefrin 1:200,000
biasanya sangat efektif.

Sistem Cardiovaskular

Manisfestasi kardiovakular biasanya menekan pada karakteristik oleh bradi kardi, pembuluh
darah kolaps, dan berbagai macam penyakit cardiac, reaksi alergi merupakan karakteristik dari
lesi cutaneus, urticaria, edema atau reaksi anapilaktik. Reaksi aleri bleh terjadi dari akibat
sensitive dari anastesi lokal, untuk methylparaben pada obat dengan berbagai macam dosis
obat, mengetahui sensifitas pada kulit jika disentuh dan biasanya double harganya.