AGEN HEMOSTATIK LOKAL DALAM MANAJEMEN BLEEDING DALAM

BEDAH LISAN

SANTHOSH KUMAR MP *

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial, Perguruan Tinggi dan Rumah Sakit Gigi
Saveetha, Chennai - 600 077, Tamil Nadu, India.

Email: santhoshsurgeon@gmail.com

Diterima: 16 Maret 2016, Direvisi dan Diterima: 24 Maret 2016

ABSTRAK

Pendarahan secara intraoperatif dan pasca operasi dalam operasi mulut merupakan ancaman
besar bagi pasien dan dapat menyebabkan konsekuensi serius yang tidak diinginkan jika tidak
terkendali. Dokter gigi harus terbiasa dengan berbagai agen hemostatik yang tersedia dan
aplikasinya selama berbagai jenis perdarahan episode Komplikasi perdarahan dapat terjadi
pada pasien yang sehat dan juga sistemik. Memiliki pengetahuan manajemen yang luas
pendekatan akan memungkinkan dokter untuk mengetahui kapan harus menerapkan
pendekatan tertentu. Sayangnya, beberapa tindakan pencegahan yang paling berguna dan
teknik manajemen tidak digunakan karena kurangnya pemahaman tentang proses koagulasi
dan / atau pendekatan dan bahan yang ada tersedia. Tujuan dari artikel ini adalah untuk
meninjau literatur tentang aplikasi berbagai agen hemostatik lokal dalam pengelolaan
perdarahan pada operasi mulut, mekanisme kerjanya, dan kontraindikasi. Selanjutnya, agen
hemostatik baru seperti dressing gigi HemCon dan Quikclot juga dibahas. Agen hemostatik
lokal sangat berguna dalam mengendalikan perdarahan selama prosedur bedah mulut pada
pasien dengan gangguan pendarahan bawaan dan didapat dan juga pada pasien yang
menggunakan obat antitrombotik untuk kondisi sistemik mereka.

Kata kunci: Hemostasis, Agen hemostatik lokal, Bedah mulut, Pendarahan.

PENGANTAR

Pendarahan selama dan setelah operasi bisa menyusahkan bagi kedua pasien dan ahli bedah
dan jika tidak terkontrol dapat menyebabkan konsekuensi serius. Ini juga dapat mengganggu
visibilitas dan mungkin prosedur itu sendiri. Pendarahan biasanya terjadi ketika pembuluh
terpotong atau terganggu selama operasi atau karena trauma yang dapat dikelola dengan
sukses di sebagian besar kasus dengan memberikan tekanan. Sumber perdarahan bisa berasal
dari jaringan keras (tulang) atau jaringan lunak (gusi), dan mereka dapat diklasifikasikan
sebagai perdarahan arteri, vena, atau kapiler berdasarkan sumber pembuluh terlibat.
Identifikasi sumber perdarahan membutuhkan baik pencahayaan, retraksi yang memadai, dan
penyedotan menyeluruh.
Dalam prosedur bedah mulut dan maksilofasial utama, elektrokauter dan Ikatan jahitan paling
sering digunakan untuk mengontrol perdarahan dari kecil dan kapal besar. Namun, ketika
mengalir secara umum hadir, dan penggunaan tekanan tidak efektif, penggunaan instrumen
bedah mikro bisa membahayakan gigi atau saraf, agen hemostatik topikal mungkin
dibutuhkan [1]. Pada permukaan bertulang, jaringan parenkim, meradang atau rapuh
pembuluh, atau jaringan dengan kapiler multipel dan difus, itu sangat sulit untuk mencapai
hemostasis dengan metode mekanis dan termal. Dalam situasi seperti itu, salah satu metode
intraoperatif yang lebih umum kontrol perdarahan melibatkan penggunaan agen hemostatik
topikal. Lokal agen hemostatik memberikan kontrol perdarahan eksternal dengan
meningkatkan atau mempercepat proses pembekuan alami melalui berbagai fisik reaksi
antara agen dan darah atau dengan cara mekanis. Pengetahuan umum tentang proses
koagulasi akan memungkinkan dokter untuk lebih memahami bagaimana agen hemostatik
bekerja dan kapan mereka harus diterapkan. Alasan dari artikel ini adalah untuk meninjau
literatur tentang agen hemostatik lokal dalam pengelolaan perdarahan oral pembedahan,
mekanisme kerjanya, penggunaan, dan kontraindikasi.

HEMOSTASIS

Ini melibatkan tiga langkah utama: (1) Vasokonstriksi, (2) pembentukan asumbat trombosit,
dan (3) koagulasi (hemostasis sekunder). Pertama Langkah ini merupakan penyempitan
segera pembuluh darah yang rusak yang disebabkan oleh vasokonstriktif parakrin dilepaskan
oleh endotelium yang dihasilkan dalam penurunan sementara dalam aliran darah di dalam
pembuluh yang terluka. Itu Langkah kedua adalah penyumbatan mekanis cacat oleh sebuah
plug yang terbentuk sebagai trombosit menempel pada kolagen yang terpapar (adhesi
trombosit) dan menjadi aktif, melepaskan sitokin (serotonin, tromboksan A2, dan endothelin
1) ke dalam area di sekitar cedera. Melepaskan faktor trombosit (Adenosin difosfat,
fibronektin, trombospondin, fibrinogen, dan faktor pertumbuhan turunan trombosit)
memperkuat vasokonstriksi dan mengaktifkan lebih banyak trombosit yang menempel satu
sama lain (agregasi trombosit) untuk membentuk sumbat trombosit. Pada saat yang sama,
terkena kolagen dan faktor jaringan memulai langkah ketiga, serangkaian reaksi yang dikenal
sebagai kaskade koagulasi yang berakhir pada pembentukan polimer fibrin. Mesh serat
protein fibrin memperkuat dan menstabilkan platelet pasang untuk menjadi gumpalan.
Kaskade pembekuan (hemostasis sekunder) secara tradisional dipecah menjadi dua jalur
dasar: intrinsik jalur dan jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik terutama diaktifkan oleh kolagen,
yang terpapar dan mengikat Faktor 12 untuk memulai kaskade ini. Jalur ekstrinsik dirangsang
oleh faktor jaringan, yang terpapar oleh cedera jaringan dan melalui aktivasi Faktor 7
memulai jalur ini. Kedua jalur ini kemudian bertemu bersama jalur di mana trombin
mengubah fibrinogen menjadi fibrin dan kemudian gumpalan terakhir [1].

Jalur intrinsik (jalur aktivasi kontak) Ini dimulai ketika kontak dibuat antara darah dan
terpapar permukaan bermuatan negatif. Pada aktivasi kontak, prekallikrein adalah dikonversi
menjadi kallikrein, yang mengaktifkan Faktor 12 hingga 12a, yang pada turn aktifkan Faktor
11 hingga 11a. Dengan Ca + sekarang, Faktor 11a diaktifkan Faktor 9 hingga 9a, yang
memotong Faktor 10 hingga 10a, awal dari jalur umum. Jalur ekstrinsik (jalur faktor
jaringan) Faktor 3 (faktor jaringan) dilepaskan dari jaringan segera setelahnya cedera dan
memulai jalur ekstrinsik. Faktor 3 membentuk kompleks dengan Faktor 7a, yang
mengkatalisasi aktivasi Faktor 10, yang terpecah menjadi menjadi Faktor 10a. Jalur umum
Kaskade koagulasi intrinsik dan ekstrinsik bertemu pada saat diaktifkan Faktor 10a,
menghasilkan konversi protrombin (Faktor 2) menjadi trombin (2a). Aktivasi trombin terjadi
pada trombosit yang diaktifkan. Trombin kemudian mengubah fibrinogen menjadi monomer
fibrin, mengaktifkan Factor 13 hingga 13a (transglutaminase), yang kemudian saling silang
monomer -dengan bantuan kalsium - untuk membentuk polimer fibrin dan dengan demikian
bekuan.

AGEN HEMOSTATIK LOKAL

Agen hemostatik (antihemorrhagic) adalah zat yang mempromosikan hemostasis (mis.,

berhenti pendarahan). Agen hemostatik yang ideal harus menjadi efektif, dan agen itu sendiri,
bersama dengan kerusakan metaboliknya produk, harus aman digunakan dalam tubuh dan
terjangkau. Agen hemostatik lokal dapat diklasifikasikan menjadi: (1) Agen pasif dan (2)
agen aktif [2]. Agen hemostatik pasif menyediakan kerangka kerja di mana trombosit dapat
agregat sehingga bekuan yang stabil dapat terbentuk. Mekanisme sentral pasif agen
hemostatik adalah untuk membentuk matriks fisik seperti kisi yang melekat ke tempat
pendarahan; matriks ini mengaktifkan jalur pembekuan ekstrinsik dan menyediakan platform
tempat trombosit dapat terbentuk gumpalan. Karena hemostat pasif bergantung pada produksi
fibrin untuk mencapainya hemostasis, mereka hanya sesuai untuk digunakan pada pasien
yang masih utuh kaskade koagulasi. Hemostat pasif umumnya digunakan sebagai lini
pertama agen karena mereka segera tersedia, tidak memerlukan penyimpanan khusus atau
persiapan, dan relatif murah. Hemostatik topikal pasif agen tidak melekat kuat pada jaringan
basah dan dengan demikian memiliki sedikit efek pada luka perdarahan aktif; Namun,
mereka bisa efektif di hadapan perdarahan lebih berat karena kapasitas penyerapan yang lebih
besar dan massa yang lebih besar disediakan oleh struktur yang lebih berserat / padat [3].
Sejak mereka memiliki potensi untuk berkembang berkali-kali daripada massa mereka ketika
mereka bersentuhan dengan cairan, disarankan untuk menggunakan minimum jumlah agen
yang dibutuhkan untuk mencapai hemostasis dan menghilangkan sebanyak mungkin dari
agen mungkin setelah hemostasis telah dicapai [3,4]. Jika tidak mereka dapat menekan
struktur di sekitarnya (saraf, pembuluh darah, dll.). Produk hemostatik topikal pasif termasuk
kolagen, selulosa, gelatin, dan bola polisakarida.

Agen hemostatik aktif memiliki aktivitas biologis dan berpartisipasi langsung dalam kaskade
koagulasi untuk menginduksi gumpalan. Agen aktif termasuk trombin dan produk-produk itu,
di mana trombin dikombinasikan dengan agen pasif untuk menyediakan produk aktif [5,6].
Trombin adalah a pilihan yang berguna untuk pasien yang menerima antiplatelet dan / atau
obat antikoagulasi. Meskipun mahal, itu sangat berguna di mencapai hemostasis dan biasanya
digunakan dengan busa gelatin. Di sebagian besar dari kasus-kasus, agen aktif dapat
dikombinasikan dengan agen pasif untuk meningkatkan hemostasis keseluruhan. Secara
umum, sebagian besar hemostatik agen dikontraindikasikan pada luka yang terkontaminasi.
Dua kategori lainnya adalah agen mengalir dan sealant, yang termasuk sealant fibrin, polimer
polietilen glikol (PEG), albumin dan glutaraldehyde, dan cyanoacrylate [5,6].
AGEN HEMOSTATIK PASIF

Produk berbasis kolagen Produk kolagen hemostatik berasal dari tendon sapi atau kolagen
kulit sapi dan tidak beracun dan tidak pirogenik dan selanjutnya dapat dibagi menjadi
mikrofibrilar dan kolagen yang dapat diserap produk.

Microfibillar collagen (Avitene)

Ini berasal dari kolagen kulit sapi murni; itu berserat,garam hidroklorik parsial yang tidak
larut dalam air. Mereka tersedia dalam longgar bentuk berserat dan juga sebagai lembaran
atau spons. Produk-produk ini disimpan pada suhu kamar, segera tersedia untuk digunakan,
dan harus tidak direstorasi. Ini menarik trombosit dan merangsang agregasi trombosit
menjadi trombi di sela-sela massa fibrosa yang dihasilkan dalam pembentukan sumbat tusuk
fisiologis, degranulasi, dan pelepasan faktor pembekuan, sehingga memulai kaskade
pembekuan. Trombin tidak efektif dengan agen ini karena faktor pH. Ini berguna dalam
manajemen perdarahan sedang hingga berat, mis. kapiler, vena, atau perdarahan arteri kecil.
Itu harus diterapkan kering langsung ke situs perdarahan tanpa penambahan saline atau
trombin dan berlebih materi yang akan dihapus. Efek samping dari produk ini meliputi:
Alergi reaksi, pembentukan adhesi, peradangan, reaksi benda asing, dan potensiasi infeksi
luka dan pembentukan abses [4,6,7]. Saya dikontraindikasikan pada pasien dengan alergi atau
sensitivitas terhadap bahan asal sapi dan harus dihindari di area mana pun dapat memberikan
tekanan pada struktur yang berdekatan karena penyerapan cairan dan ekspansi [4,6,7]. Bentuk
ini umumnya kurang bermanfaat untuk bedah mulut Prosedur.

Agen berbasis kolagen lainnya adalah Colla-Cote, Colla-Tape, Colla-Plug, Helistat, yang
menyediakan matriks untuk kaskade koagulasi. Mendapat diserap dalam 10-14 d.

Spons hemostat kolagen yang dapat diserap (Helistat) Ini adalah kolagen yang berasal dari
dimurnikan dan diliofilisasi (mis., Beku-kering) tendon fleksor sapi dan tersedia sebagai
lunak, putih, lentur, tidak gembur, struktur koheren, seperti spons. Produk ini sangat
menyerap dan mampu menahan banyak kali cairannya sendiri. Indikasi mereka adalah untuk
perlindungan luka dan untuk kontrol mengalir atau berdarah dari membersihkan luka mulut.
Adapun aplikasi, produk ini harus dipegang di tempat selama sekitar 2-5 menit untuk
mencapai hemostasis dan kemudian dapat dihapus, diganti, atau dibiarkan in situ. Karena
kolagen yang terserap spons hemostatik tidak membubarkan seperti kolagen mikrofibrilar,
produk-produk ini lebih mudah ditangani dan ditempatkan. Itu harus ditangani kering, hanya
jumlah yang diperlukan untuk digunakan dan kelebihan harus dihilangkan. Semua bahan
kolagen ini sepenuhnya diserap dalam 14-56 hari [8]. Selain berfungsi sebagai penghalang
mekanis untuk perdarahan, ini bahan mempengaruhi proses koagulasi. Jika kontak dengan
darah, kolagen menyebabkan agregasi trombosit, yang mengikat dalam jumlah besar ke fibril
kolagen. Trombosit agregat mengalami degranulasi, faktor pelepas seperti tromboksan A2 [9]
yang membantu pembentukan gumpalan. Itu spons juga menyediakan matriks tiga dimensi
(3D) untuk penguatan gumpalan darah.Hal ini kontraindikasi pada luka yang terinfeksi atau
terkontaminasi, pada pasien dengan alergi yang diketahui atau sensitivitas terhadap bahan
dari sapi asal [8]. Agen dapat berfungsi sebagai nidus untuk pembentukan abses dan dapat
mempotensiasi pertumbuhan bakteri. Kemungkinan reaksi yang merugikan adalah
pembentukan adhesi, reaksi alergi, reaksi benda asing, dan pembentukan seroma subgaleal
(seroma subgaleal adalah akumulasi dari serum darah di bawah kulit kepala) [10].

Produk berbasis selulosa Selulosa regenerasi teroksidasi (Surgicel) berasal dari nabati alpha-
cellulose dan tersedia dalam kain putih, rajutan, yang dapat diserap (satu atau beberapa
lembar) yang memiliki kepadatan tinggi atau rendah. Ini dipersiapkan sebagai kain meshwork
steril dan mahal. Ini menyediakan matriks fisik yang dapat diserap untuk inisiasi pembekuan,
mengembang pada kontak dengan darah 7-10 kali beratnya sendiri; Namun, tingkat di mana
tubuh menyerapnya tergantung pada jumlah yang digunakan, tingkat saturasi darah, dan
tempat tidur tisu [4,6,7]. Ini mencapai hemostasis dengan mekanis tekanan. Ini memiliki sifat
asam karena pH rendah, dan ini dapat menyebabkan peradangan dan nekrosis. Trombin tidak
efektif dengan agen ini karena faktor pH. Ini dianggap relatif bakteriostatik ketika
dibandingkan dengan agen hemostatik lainnya, karena pH rendah. Mereka digunakan untuk
mengontrol perdarahan arteri kapiler, vena, dan kecil. Itu harus digunakan keringkan tanpa
penambahan saline atau trombin. Loescher dan Robinson [11] melaporkan bahwa Surgicel
dapat menyebabkan gangguan sensorik sementara. Penyerapan Surgicel akan terjadi dalam
waktu sekitar 4-8 minggu. Itu harus tidak digunakan (1) di ruang tertutup karena
pembengkakan, (2) pada cacat tulang (Fraktur) karena dapat mengganggu regenerasi tulang,
dan (3) untuk kontrol perdarahan dari arteri besar. Reaksi yang merugikan meliputi: (1)
Enkapsulasi cairan dan reaksi benda asing, jika produk tertinggal di luka, (2) stenosis struktur
pembuluh darah jika selulosa digunakan untuk membungkus kapal dengan erat, (3) sensasi
terbakar ketika ditempatkan disaluran hidung yang tidak teranestesi. Jumlah material yang
berlebihan harus diangkat jika mungkin untuk mencegah penyembuhan yang tertunda, (4)
pembedahan granuloma, dan (5) komplikasi neurologis.

ActCel dan Gelitacel

Ini adalah agen hemostatik topikal baru yang dibuat dari perawatan dan sterilisasi selulosa,
tersedia dalam bentuk Surgicel yang seperti jaring. Kontak dengan darah, itu mengembang 3-
4 kali ukuran aslinya dan dikonversi menjadi gel. Saya t larut sepenuhnya dalam 1-2 minggu
menjadi produk akhir yang dapat terurai secara hayati glukosa dan air dan tidak
mempengaruhi penyembuhan luka. ActCel mekanisme aksi beragam, sehingga meningkatkan
proses koagulasi secara biokimia dengan meningkatkan agregasi trombosit dan secara fisik
dengan 3D stabilisasi bekuan. Ini digunakan di situs molar ketiga dan seharusnya mencegah
soket kering. Selain itu, digunakan dalam periodontal dan ortognatik operasi. Satu studi telah
menunjukkan bahwa ActCel mematuhi kalsium ion [12], membuat kalsium lebih tersedia
untuk kaskade pembekuan, dan ActCel memiliki peran dalam memodifikasi jalur intrinsik.
Diindikasikan untuk kontrol perdarahan dari luka terbuka dan rongga tubuh (mis.
mulut,telinga, hidung, tenggorokan, dan vagina) dan tidak mengandung bahan kimia aditif,
trombin, atau kolagen dan bersifat hipoalergenik. Spesial lainnya karakteristik bahan ini
adalah sifat bakteriostatiknya, [13] yang sangat penting dalam luka yang terkontaminasi atau
di rongga tubuh, di yang sulit atau tidak mungkin untuk mempertahankan bidang yang steril.
Gelitacel adalah a kasa selulosa hemostatik resorbable resorbable yang cepat teroksidasi asal
terbuat dari kapas pilihan alpha-grade tertinggi. Ini menyerap sebagai secepat 96 jam, oleh
karena itu memberikan risiko penurunan untuk enkapsulasi. Gelitacel lebih murah daripada
Surgicel.

Produk berbasis gelatin

Gelfoam adalah salah satu agen yang lebih umum digunakan untuk kontrol perdarahan
ringan. Gelfoam adalah spons gelatin berpori, lentur, dapat diserap yang dibuat dari gelatin
kulit babi murni. Itu diproduksi sebagai film, spons gelatin (Gelfoam), atau bubuk yang
dicampur untuk membentuk a pasta. Produk ini memiliki sifat yang memungkinkannya
menyerap sekitar 40 kali beratnya dalam darah, dan dapat berkembang hingga 200% dari
volume awalnya. Saya t memberikan kerangka pembekuan dan secara efektif menangkap
kapal kecil berdarah, tetapi perdarahan arteri besar bisa mengeluarkan gelfoam. Gelfoam
sangat sedikit reaksi jaringan dan mencairkan dalam rongga mulut dalam waktu seminggu,
sepenuhnya menyerap dalam 4-6 minggu. Ini sangat berguna dalam mengelola pasca operasi
perdarahan setelah pencabutan gigi dan penambahan trombin meningkatkannya kemanjuran.
Gelfoam dapat ditempatkan kering atau setelah dibasahi dengan garam atau trombin. Gelatin
mudah menyesuaikan dengan luka sehingga cocok untuk gunakan pada luka yang tidak
teratur. Spons gelatin yang dapat diserap tidak perlu dihilangkan sebelum penutupan luka;
Namun, ahli bedah sering mengangkat mereka bila mungkin untuk mencegah kompresi
struktur yang berdekatan dari pembengkakan gelatin [14]. Penggunaannya tidak terkait
dengan berlebihan pembentukan bekas luka. Perangkat berbasis gelatin telah dilaporkan
menginduksi bekuan berkualitas lebih baik daripada hemostat berbasis kolagen [15]. Terserap
produk gelatin hemostatik tidak boleh digunakan: untuk pasien dengan alergi yang diketahui
atau sensitivitas terhadap produk babi; untuk sayatan kulit penutupan; di kompartemen
intravaskular karena risiko embolisasi; dengan adanya infeksi atau area kontaminasi kotor
karena Bakteri dapat menjadi terjerat dalam spons, yang mengarah ke pembentukan abses;
atau di sekitar saraf karena risiko pembengkakan dan saraf kompresi [4,6,7]. Reaksi yang
merugikan meliputi: Pembentukan abses, reaksi benda asing, enkapsulasi cairan, hematoma
dan terlokalisasi infeksi [4,6,7], granuloma sel raksasa, fibrosis berlebihan, syok toksik
sindrom, demam, dan kegagalan penyerapan.

Hemis polisakarida

Ini adalah jenis agen hemostatik topikal yang relatif baru pati nabati dan tidak mengandung
komponen manusia atau hewan. Ini tersedia dalam bentuk bubuk dengan aplikator bellow.
Polisakarida Hemospheres digunakan untuk mengontrol arteri kapiler, vena, dan kecil
berdarah dengan menghasilkan efek hidrofilik, mendehidrasi darah, dan memusatkan
komponen padatnya sehingga meningkatkan penghalang pembentukan. Ini harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien diabetes karena terdiri gula. Paling sering matriks hemostatik
seperti selulosa yang dioksidasi, gelatin yang dapat diserap, atau kolagen dengan jahitan
diterapkan pada ekstraksi soket untuk mengelola perdarahan pasca operasi. Sifat hemostatik
agen-agen ini didasarkan pada kemampuan mereka untuk mengaktifkan koagulasi kaskade
secara lokal. Mereka tidak memiliki faktor atau aktivitas koagulasi intrinsik tetapi dirancang
untuk merangsang pembentukan gumpalan dengan memberikan perancah 3D digunakan
untuk organisasi bekuan [16-18]. Awalnya, menempatkan agen-agen ini di lingkungan yang
kaya heme mengangkat kekhawatiran tentang potensi untuk infeksi. Namun, telah
ditunjukkan secara in vitro bahwa agen tersebut mungkin memberikan resistensi bakteri
pelindung terhadap berbagai bakteri patogen, mungkin karena penurunan pH lokal
lingkungan di mana agen ditempatkan [17]. Namun, ini penting perlu diingat bahwa agen ini
tidak efektif dalam koagulopati pasien tanpa kaskade koagulasi fungsional [16-18].
Kemanjuran hemostat pasif bervariasi di antara produk. Penelitian menemukan itu kolagen
mikrofibrilar adalah yang paling efektif dari topikal pasif agen hemostatik, diikuti oleh spons
kolagen, spons gelatin, dan kemudian dioksidasi selulosa [19,20]. Dalam sebuah studi tentang
seekor binatang model yang membandingkan berbagai agen hemostatik, penyembuhan tulang
awal secara signifikan terganggu oleh kehadiran kolagen mikrofibrilar dan terhambat oleh
adanya selulosa regenerasi teroksidasi. Alkilena oksida kopolimer (ostene) tidak menghambat
penyembuhan tulang bila dibandingkan untuk cacat (kontrol) yang tidak diobati dan dengan
demikian dapat menjadi agen klinis yang baik di kasus di mana fusi tulang sangat penting dan
di mana hemostasis langsung terjadi diperlukan [21].

AGEN HEMOSTATIK AKTIF

Trombin

Produk trombin topikal berasal dari sapi atau manusia plasma, atau mereka diproduksi
menggunakan teknik DNA rekombinan (mis., trombin rekombinan). Trombin dapat
digunakan secara topikal sebagai a bubuk kering, sebagai solusi untuk digunakan dengan
spons gelatin, dicampur dengan a matriks gelatin, atau sebagai semprotan. Ini memiliki
serangan awal yang cepat (mis., Di dalam 10 menit). Ini mengubah fibrinogen menjadi fibrin.
Biasa digunakan dengan gelfoam untuk mengobati perdarahan sedang hingga berat. Trombin
seharusnya tidak pernah disuntikkan ke aliran darah atau diizinkan masuk ke aliran darah
melalui pembuluh darah besar dan terbuka karena dapat menyebabkan luas pembekuan
intravaskular yang bisa berakibat fatal.

FloSeal (agen hemostatik yang dapat mengalir)

FloSeal matrix hemostatic sealant adalah kombinasi dari dua agen independen dan terdiri dari
butiran gelatin yang diturunkan dari sapi dilapisi trombin turunan manusia yang bekerja
dalam kombinasi untuk membentuk bekuan yang stabil di tempat perdarahan. Ketika
diterapkan pada pendarahan situs, butiran gelatin membengkak sekitar 10-20% karena kontak
darah, menyebabkan segel di lokasi pendarahan. Bagian trombin produk mengaktifkan jalur
umum kaskade koagulasi dan bertobat fibrinogen ke polimer fibrin, membentuk gumpalan di
sekitar matriks stabil. Ini diresorpsi oleh tubuh dalam 6-8 minggu, konsisten dengan waktu
bingkai penyembuhan luka normal. Karena kemudahan produk, itu dapat beradaptasi dengan
luka yang tidak teratur. Telah digunakan sebagai hemostatik lini pertama agen dalam kasus
bedah mulut utama dan dapat digunakan dalam semua operasi prosedur (selain oftalmik)
sebagai tambahan untuk hemostasis ketika prosedur konvensional tidak efektif. Ini efektif
untuk keduanya dan jaringan lunak. Ini memiliki risiko penularan agen infeksi (virus) dan
merupakan kontraindikasi pada pasien yang alergi terhadap bahan asal sapi. Efek samping
dari agen hemostatik yang mengalir meliputi anemia, aritmia, trombosis arteri, atelektasis,
atrial fibrilasi, kebingungan, edema, demam, perdarahan, hipotensi, infeksi, pleura efusi,
gangguan pernapasan, dan gagal jantung kanan [6,14,22].

Sealant

Sealant bekerja dengan membentuk penghalang yang kebal terhadap aliran kebanyakan
cairan [22]. Empat jenis sealant untuk mengelola hemostasis bedah adalah: Fibrin sealant,
PEG polimer, albumin dengan glutaraldehyde, dan sealant cyanoacrylate baru [22,23].

Fibrin sealant (tisseel)

Fibrin sealant adalah agen hemostatik kombinasi alami atau sintetik dan juga perekat jaringan
yang berdampak pada angiogenesis dan luka penyembuhan. Sealant fibrin biasanya terdiri
dari fibrinogen (Faktor 1a), faktor penstabil fibrin, trombin (Faktor 2a), dan aprotinin 2 dan
ketika diterapkan ke situs bedah membentuk bekuan fibrin. Produk-produk ini dapat
diterapkan menggunakan aplikator seperti jarum suntik atau disemprotkan ke yang lebih
besar area menggunakan perangkat yang digerakkan gas [23,24]. Ini dapat digunakan dalam
pencangkokan tulang prosedur khususnya bedah pengangkatan sinus. Sealant fibrin dapat
digunakan di pasien dengan koagulopati yang memiliki fibrinogen tidak cukup untuk
membentuk a bekuan dan juga dapat digunakan pada pasien yang menerima heparin. Fibrin
sealant mengontrol pendarahan lokal serta difus; Namun, mereka tidak melakukannya
mengontrol pendarahan hebat. Davis dan Sándor [25] melakukan penelitian itu termasuk 71
pasien yang menjalani berbagai oral dan maksilofasial prosedur (dentoalveolar, kosmetik, dan
rekonstruksi) di mana Gel fibrin digunakan. 70 pasien memiliki hasil yang sukses 6 bulan
pasca operasi dengan 1 fistula oroantral berulang. Ini merupakan kontraindikasi pada pasien
yang sensitif terhadap protein sapi. Sangat tebal lapisan sealant dapat mencegah
revaskularisasi di tempat bedah, menyebabkan nekrosis jaringan.

Hemostat yang diturunkan dari albumin (bioglue)

Perekat jaringan telah digunakan secara luas selama beberapa dekade, untuk keduanya sifat
hemostatik dan sealant. Kerugian utama dari bioglue adalah bahwa itu bisa bocor melalui
jalur penjahitan.

AGEN HEMOSTATIK BARU

Produk berbasis chitosan

Polimer yang mengandung N-asetil glukosamin termasuk asam hialuronat,kitin, dan kitosan.
Kitosan telah diakui sebagai yang paling efektif untuk hemostasis lokal. Chitosan adalah
alami, polisakarida biokompatibel, bermuatan elektropositif yang diturunkan dari chitin
cangkang udang. Tuduhan ini menarik yang dibebankan negatif sel darah membentuk
gumpalan yang sangat kental, yang menutup luka dan menyebabkan hemostasis. Chitosan
meningkatkan hemostasis dengan berinteraksi dengan komponen seluler membentuk kisi
seluler yang menjebak sel membentuk gumpalan buatan. Pembentukan gumpalan terjadi
secara independen dari jalur pembekuan intrinsik atau ekstrinsik dan efektif untuk pasien
pada obat antikoagulan. Ini adalah agen hemostatik generasi baru yang mencapai hemostasis
dini serta meningkatkan pasca operasi penyembuhan. Mereka tidak menyebabkan reaksi
negatif pada kulit ikan pasien [1].

Ganti gigi HemCon adalah polisakarida N-asetil glukosamin, a Produk berbasis chitosan yang
datang dalam bentuk spons keduanya bersifat hemostatik dan bakteriostatik dan beradaptasi
dengan baik ke dalam luka bedah mulut. Baru baru ini studi menunjukkan bahwa hemostasis
dicapai dalam <1 menit pada pasien tempat ganti gigi HemCon (HemCon Medical
Technologies, Dimasukkan) digunakan, yang secara signifikan lebih cepat daripada kontrol
waktu hemostasis rata-rata, 9,5 menit. Sekitar 32% dari HemCon situs perawatan rias gigi
memiliki penyembuhan yang jauh lebih baik dibandingkan dengan situs kontrol [26]. Studi
lain menemukan bakteriostatik unik properti dalam agen berbasis kitosan terhadap
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, dan Proteus mirabilis [27]. Dailey et al.
[28] membandingkan khasiat hemostatik dari perban berbasis kitosan bahwa perban berbasis
kolagen setelah dacryocystorhinostomy. Mereka melaporkan bahwa perban kitosan
mengungguli kolagen, dengan 12 dari 14 episode perdarahan pasca operasi terkait dengan
yang terakhir produk [28,29].

Hemostat berbasis polisakarida

Bahan berbasis poli-N-asetil glukosamin

Ini adalah kitosan yang lebih penuh asetasinya yang berasal dari mikroalga yang
adammenunjukkan keampuhan yang besar sebagai agen hemostatik lokal. Ini berkonsentrasi
darah merah sel, faktor pembekuan, dan trombosit di lokasi perdarahan dan merangsang
pelepasan vasokonstriktor seperti tromboksan dan endotelin [30-32]. Ini telah terbukti
sebagai agen hemostatik yang didapat secara genetik, secara medis kondisi koagulopati yang
diinduksi dan diinduksi lingkungan. Mereka telah mengungguli agen hemostatik lokal
lainnya pada berbagai hewan studi [33-37]. Mereka belum disetujui untuk penggunaan gigi
tetapi tampaknya sangat menjanjikan di masa depan.

QuikClot (hemostat anorganik)

Zeolit adalah mineral aluminosilikat berpori yang biasa digunakan adsorben adalah bahan
utama di QuikClot. Porositas struktural zeolit memungkinkan mereka untuk mengakomodasi
sejumlah besar kation, seperti kalsium, kofaktor dalam kaskade koagulasi. Mekanismenya
hemostasis melibatkan air yang menyerap dari darah, berkonsentrasi faktor pembekuan,
mengaktifkan trombosit, dan selanjutnya, mempromosikan langkah-langkah dalam kaskade
koagulasi [38,39]. Reaksi eksotermik ini menghasilkan panas signifikan yang dapat
menyebabkan cedera sekunder. Bentuk butirannya membuatnya sulit untuk diterapkan dan
ditahan. Rhee et al. [38] diproduksi sebuah survei termasuk wawancara langsung dari 103
penggunaan individu QuikClot. Dari insiden ini, 69 terkait dengan personil militer AS di Irak,
20 untuk ahli bedah trauma sipil, dan 14 untuk responden pertama sipil. Secara total, survei
mendokumentasikan 83 aplikasi untuk luka eksternal dan 20 penggunaan intracorporeal. Para
peneliti melaporkan keseluruhan kemanjuran hemostasis sebesar 92% tetapi dengan 3 luka
bakar yang terjadi dengan penggunaan produk secara intracorporeal [38]. QuikClot secara
efektif mengontrol pendarahan eksternal dengan menuangkannya ke luka diikuti oleh tekanan
berpakaian untuk mencapai hemostasis. Saat ini, tidak ada penggunaan yang diketahui
dioperasi mulut.

Solusi hemostatik

Obat penahan darah Styptics, mis., Solusi aluminium ketika diterapkan secara lokal
menyebabkan hemostasis dengan mengontrak jaringan untuk menutup pembuluh darah yang
terluka.

Asam tanat

Asam tanat adalah senyawa komersial yang mirip dengan tanaman polifenol tannin, yang
menghentikan pendarahan dari selaput lendir via vasokonstriksi.

Analog lisin

Asam traneksamat, asam epsilon-aminokaproat

Asam traneksamat

Asam traneksamat 4,8% oral bilas adalah agen antifibrinolitik yang menstabilkan gumpalan
dan memfasilitasi pembentukan gumpalan dengan menghambat secara kompetitif
plasminogen, enzim yang bertanggung jawab untuk mengaktifkan plasmin. Utama peran
plasmin dalam tubuh adalah degradasi gumpalan atau fibrinolisis; karenanya, asam
traneksamat secara non-kompetitif menghambat plasmin dan menstabilkan bekuan darah
pembentukan. Asam traneksamat oral telah terbukti bermanfaat dalam manajemen pasien
dengan perdarahan bawaan dan didapat diatesis yang menjalani bedah mulut minor [40-42].
Ini juga bisa bermanfaat sebagai obat kumur profilaksis pada pasien yang menggunakan
antikoagulan obat-obatan yang membutuhkan operasi mulut. Ini dapat digunakan sebelum
operasi, intraoperatif, atau pasca operasi untuk mengelola perdarahan. Itu sangat populer
sebagai obat kumur hemostatik pasca operasi. Ramström dkk. [43] menunjukkan penurunan
signifikan dalam perdarahan pasca operasi di pasien yang antikoagulan ketika larutan 4,8%
asam traneksamat obat kumur digunakan pasca operasi, 10 ml 4 kali sehari, selama 7 hari.
Penelitian belum menunjukkan penurunan kontrol perdarahan yang signifikan ketika asam
traneksamat digunakan secara intraoperatif (irigasi, direndam kain kasa). Suntikan asam
traneksamat intraoperatif juga dapat digunakan sebagai ukuran hemostatik. Choi et al. [44]
menunjukkan bahwa kehilangan darah total selama operasi maksila berkurang secara
signifikan ketika bolus traneksamat asam diberikan sebelum operasi. Ini lebih kuat daripada
asam aminocaproic, dengan efek samping yang lebih sedikit dan dosis yang lebih sedikit
sudah cukup untuk mencapai hemostasis. Sindet-Pedersen et al. [45] mempelajari efek
hemostatik traneksamat obat kumur asam setelah operasi mulut kecil pada 39 pasien yang
melanjutkan agen antikoagulan mereka secara perioperatif. Sebelum menjahit luka, 19 pasien
menerima 10 ml larutan 4,8% asam traneksamat dan sisanya 20 menerima solusi plasebo.
Obat kumur dilanjutkan 4 kali sehari selama 7 hari pasca operasi. Para peneliti melaporkan
bahwa 8 pasien dalam kelompok plasebo mengalami 10 pasca operasi episode perdarahan,
tetapi hanya 1 pasien dalam kelompok asam traneksamat mengalami episode perdarahan [45].
Carter dan Goss [40] membandingkan solusi 4,8% dari obat kumur asam traneksamat yang
digunakan selama 2 hari dibandingkan 5 hari pada pasien antikoagulan dan menemukan
bahwa 82 dari 85 pasien tidak mengalami perdarahan pasca operasi.

Asam aminokaproat Epsilon

Ini adalah agen antifibrinolitik yang kurang kuat daripada asam traneksamat tetapi bisa
digunakan sebagai alternatif untuk itu.

Hemocoagulase (botroclot)

Hemocoagulase didasarkan pada koagulatif dan antihemoragik sifat - sifat fraksi yang
diisolasi dari racun "Bothrops jararaca" atau "Bothrops atrox 2, 3." Hemocoagulase
berkurang waktu perdarahan dan mempromosikan penyembuhan luka dengan
mempromosikan pertumbuhan kapiler di ruang luka. Hemocoagulase memiliki dua aktivitas
enzimatik yang berbeda, yang meningkatkan pembekuan darah. Salah satunya mempercepat
konversi protrombin ke trombin (Enzim seperti tromboplastin) sementara yang lain
menyebabkan langsung transformasi fibrinogen menjadi monomer fibrin, yang dapat
dikonversi oleh trombin menjadi gumpalan fibrin (enzim seperti trombin). Kontraindikasi:
Trombosis vena dan arteri, penyakit dengan kecenderungan intravaskular pembekuan. Dalam
sebuah studi yang dilakukan oleh Majumder et al. [46] itu menemukan bahwa larutan topikal
hemocoagulase bila digunakan setelah oral minor operasi tidak hanya menyediakan
hemostasis yang lebih cepat tetapi juga meningkatkan penyembuhan.

Hemostat tulang

Lilin tulang

Lilin tulang adalah campuran steril lilin lebah, parafin, dan air yang tidak larut dalam air
isopropyl palmitate (zat pelunak) yang dikemas dalam kertas tunggal amplop dan berguna
ketika perdarahan berasal dari pembuluh darah lokal yang divisualisasikan saluran dalam
tulang, biasa disebut sebagai "pemeras tulang," di tempat bedah. Ini terjadi secara umum
selama ekstraksi mandibula gigi geraham ketiga, dan jika tidak ditangani secara memadai
selama operasi dapat a alasan untuk perdarahan pasca operasi. Lilin cukup lentur untuk
ditempatkan dalam saluran pembuluh darah dan terbakar, segera tamponading sumber
vaskular dan mencapai hemostasis tulang. Tidak larut dan karena itu tidak dapat resorbable,
dan mengganggu penyembuhan tulang di lokasi aplikasi dan menyebabkan infeksi dengan
mengurangi pembersihan bakteri di tulang cancellous. Perhatian harus digunakan di tempat
regenerasi tulang diharapkan (mis., situs implan di masa mendatang). Dalam sebuah studi
mengevaluasi infeksi tingkat setelah operasi tulang belakang, infeksi situs bedah terjadi pada
6 dari 42 kasus (14%) ketika lilin tulang digunakan dan 1 dari 72 kasus (1,4%) saat itu tidak
digunakan [47]. Lilin tulang juga telah terbukti meningkat peradangan [48], menyebabkan
reaksi sel raksasa tubuh asing di lokasi aplikasi karena ketidaklarutan air dan umur panjang.
Ostene

Ini adalah persiapan seperti alkilena oksida larut dalam air seperti lilin tulang kopolimer. Ini
adalah bahan hemostatik tulang sintetis yang pertama kali digunakan di Indonesia operasi
tengkorak dan tulang belakang. Ini lembam dan dihilangkan dari tubuh tidak berubah dalam
waktu 48 jam [49]. Ini menghindari efek negatif dari lilin tulang, karena tidak menyebabkan
infeksi, reaksi peradangan, atau gangguan pada serikat osseous. Wellisz et al. [50]
menunjukkan kelinci yang diperlakukan ostene cacat kortikal tibialis memiliki tingkat
osteomielitis yang lebih rendah dan kultur tulang positif dibandingkan dengan defek yang
diobati dengan lilin tulang. Ini diterapkan dalam lilin tulang seperti fashion-seperti dan untuk
ketebalan 1-2 mm. Itu lebih mahal dari lilin tulang.

Literatur merekomendasikan agen hemostatik lokal untuk pencapaian

hemostasis

Banyak penelitian termasuk Bornert et al. [51] dan Peisker et al. [52] telah
mendokumentasikan bahwa agen hemostatik lokal sangat berguna dalam manajemen
perdarahan pasca operasi pada pasien dengan bedah mulut kelainan hematologis bawaan.

Banyak penelitian lain merekomendasikan agar pencabutan gigi dapat dilakukan dilakukan
dengan aman tanpa penghentian antiplatelet dan terapi antikoagulan, dan perdarahan pasca
operasi bisa aman dikelola oleh agen hemostatik lokal saja [53-65].

RINGKASAN

Hemostasis adalah aspek integral dan sangat penting dalam praktik bedah. Langkah pertama
dalam kontrol perdarahan adalah tekanan langsung, dan hemostatik agen harus selalu
dianggap sekunder. Pengetahuan yang menyeluruhtentang agen ini diperlukan untuk
membuat pilihan yang tepat ketika mereka wajib. Faktor-faktor yang mempengaruhi
pemilihan topikal yang sesuai hemostat termasuk jenis prosedur, biaya, tingkat keparahan
pendarahan, tempat perdarahan, kondisi sistemik pasien dan personal pengalaman dan
preferensi dokter bedah.

KESIMPULAN

Agen hemostatik lokal sangat berguna dalam mengendalikan perdarahan selama prosedur
bedah mulut pada pasien dengan bawaan dan didapat gangguan perdarahan [26,66] dan juga
pada pasien yang menggunakan obat antitrombotik untuk kondisi sistemik mereka [67].