REFERAT RADIOLOGI

OSTEOSARKOMA

Disusun Oleh :
Mirna Pujiastuti
05 060

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2010
LATAR BELAKANG
Osteosarkoma merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini
tumbuh di bagian metafisis tulang. Menurut Errol Hutagalung seorang guru besar dalam Ilmu
Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2005) tercatat
455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus
tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor
ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31% dari seluruh
tumor tulang ganas. Dari jumlah kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut.
Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi
penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita betrahan hidup sampai 5 tahun setelah
penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan
sudah kanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka
timor dapat segera menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan
karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapi.
Osteosarkoma lebih sering menyerang kelompok usia 15-25 tahun (pada usia
pertumbuhan). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada
anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini
lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum
diketahui.

DEFINISI
Osteosarkoma merupakan suatu keganasan yang berasal dari sel primitif pada bagian
metafise dari tulang panjang pada orang muda. Pembentukannya berasal dari seri osteoblas
dari sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling
sering dengan prognosis yang buruk.
Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering kedua setelah
multiple myeloma dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma banyak menyerang remaja
dan dewasa muda, dengan usia berkisar antara 10-25 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi
setelah umur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada
penyakit Paget. Bagian tulang yang sering terkena adalah bagian yang paling aktif
pertumbuhan epifisenya, yaitu bagian distal femur, bagian proksimal tibia atau fibula, bagian
proksimal humerus, dan bagian pelvis. Tetapi tidak menutup kemungkinan menyerang
tulang-tulang lain seperti tulang-tulang pada tangan, kaki, dan tulang wajah. Pada penderita
yang lebih tua, osteosarkoma dapat berkembang sebagai komplikasi dari penyakit paget yang
berprognosis buruk.

ETIOLOGI
Penyebab osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa factor
predisposisi terjadinya osteosarkoma, yaitu :
- Pertumbuhan tulang yang cepat sebagai factor predisposisi osteosarkoma, dapat
dilihat dengan meningkatnya insidens pada anak yang sedang tumbuh. Lokasi
osteosarkoma paling sering adalah metafisis dimana area ini merupakan are
pertumbuhan tulang panjang.
- Faktor lingkungan : Terpapar radiasi juga merupakan factor predisposisi
- Predisposisi genetic : dysplasia tulang, termasuk penyakit Paget, fibrous dysplasia,
echondromatosis, dan hereditary multiple exostoses.
- Riwayat trauma

MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari
osteosarkoma masuk dalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma
osteoblastik, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25%
diklasifikasikan sebagai varian berdasarkan (1) karakteristik klinik seperti pada kasus
osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradisi, atau osteosarkoma paget (2) karakteristik
morfologi, seperti pada osteosarkoma teleangiectatic, osteosarkoma small cell, atau
osteosarkoma epitheloid, dan (3) lokasi seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.

Lokasi
Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang,
terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi.
Tempat lainnya yang juga sering adalah metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini
biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Kebanyakan dari osteoma varian
juga menunjukan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnatic pada mandibula dan maksila,
lesi intrakortikal, lesi periosteal, dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang
biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.
Gejala
Gejala yang paling sering muncul berupa rasa sakit, yang pada awalnya ringan dan
hilang timbul, tetapi secara cepat menjadi lebih berat dan menetap.Pasien dapat mengeluhkan
adanya pembengkakan, tergantung dari ukuran massa dan lokasinya. Pasien dengan dugaan
tumor akan ditemukan penurunan berat badan dan gejala anemia. Karena keganasan ini
sering muncul di metafise dekat dengan persendian, maka hal ini dapat mempengaruhi fungsi
persendian. Neoplasma yang agresif ini menimbulkan kemerahan dan rasa hangat di kulit.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tumor primer. Teraba massa yang lunak dan
hangat. Meningkatnya vaskularisasi kulit di daerah tumor, pulsasi atau bruit dapat ditemukan.
Menurunnya pergerakan sendi atau range of motion menunjukkan persendian ikut terkena.
Gangguan pernafasan dapat ditemukan apabila telah terjadi penyebaran luas ke paru-paru.

Gambaran klinis pasien dengan osteosarkoma

Metastase
Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya ditemukan pada
10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai 90% metastase berada pada
paru-paru. Tempat metastase lainyya yang paling sering adalah pada tulang, metastase pada
tulang lainnya dapat soliter atau multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditunjukan
pada adanya multipel tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang
simetris.

Diagnosa banding
Kondrosarkoma
 Ewings sarcoma
Giant cell tumor
osteomielitis

PATOGENESIS
Tumor ini biasanya terdapat pada metafise tulang panjang dimana tulang itu hancur
dan digantikan tulang baru. Daerah kerusakan tulang diikuti dengan abnormalitas tulang yang
baru dibentuk. Tumor ini melewati medula sampai ke daerah epifiseal. Ada penyebaran ke
jaringan lunak sekitar dengan osifikasi pada batas periosteal garis tulang melebar ke daerah
ekstraoseus.
Osteosarkoma tumbuh secara cepat dan bersifat destruksi local. Keganasan ini akan
terus merusak korteks dari metafise dan memacu terjadinya fraktur patologis. Osteosarkoma
terlebih dahulu bermetastasis ke paru-paru dalam perjalanan penyakitnya.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Radiografi
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi.
Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakan
diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan radiologis.
Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor
pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif apabila
dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk
mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat
menggantikan bone scan.
Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang
pada foto rontgen adalah :
- pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara
metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis.neonatus banyak epifisis tulang belum
mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen.
- Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan
spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu
proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau
terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal sebagai
periosteal.
- Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan
Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar
Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance
Berupa seperti renda, dan sebagainya

Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu

1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor tumbuh dari
ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan terjadi destruksi korteks.
Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran spikula dan segitiga codmann
(codmann triangle). Pada codmanns triangle ini biasanya terjadi kalsifikasi dan
pembengkakan

2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang.

Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini terjadi kalsifikasi
jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal berupa sunray
atau sun burst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor, berupa garis- garis tipis (seperti
sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang. Kortek menuju ke jaringan lunak dan
menyebabkan jaringan lunak bengkak. Sunburst merupakan gambaran seprti ledakan
matahari.

3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang
X-Ray
Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai
daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat
reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada
tulang ( sunray appearance ). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang
subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu
hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal
sebagai segitiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam
jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya
penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan
osteomielitis.

Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah berawan

osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal kurang jelas. Terkadang
korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya, saat itulah terbentuk suatu garis
tulang baru, melebar keluar dari korteks yang disebut efek sunrays. Ketika tumor keluar dari
korteksnya terjadi reaktivasi pembentukan tulang baru yang menyebabkan peningkatan
periosteum (segitiga Codman). Kedua gambaran itu merupakan tanda khas untuk
osteosarcoma.

1 2 3
1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus,
mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.
2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak
yang luas (black arrow).
 3. Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance

CT Scan
CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama
pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan
maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma
sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi
tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat
memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran
foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit
untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang,
namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.
CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma
telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat
membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka
akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.
CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

CT Scan: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

Xray: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

MRI: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid Levels are
Demonstrated

MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena
kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan
tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan
membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari
tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan
hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian
dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang
penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor,
keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah
diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto
polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama
dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari
lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara
anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit
sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan
skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval
survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan
penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular
dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang
melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan
tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.

Ultrasound
 Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi.
Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada
pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan
satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau
MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography dapat
memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk
mengevaluasi komponen intermedula dari lesi.

Nuclear Medicine

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada

bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan
sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-
paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI.
Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan
bersifat sensitif namun tidak spesifik. Untuk osteosarcoma low-grade gambaran rontgen
menunjukkan gambaran radioopak pada masa tulang di permukaan atau mengelilingi tulang,
korteks tidak rusak dan biasanya ada jarak antara korteks dan tumor. Pada CT scan dan MRI
akan menunjukkan perbatasan antara tumor dengan jaringan lunak sekitarnya. Untuk tumor
dengan keganasan tinggi pada pemeriksaan rontgen akan menunjukkan defek superficial dari
korteks tetapi pada CT scan dan MRI dapat melihat sebagai suatu masa jaringan lunak yang
lebih besar.

STAGING OSTEOSARKOMA
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat
untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke
kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan
derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat
digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen
utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi
anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.
Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi
tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar
keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka
pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan
pasien dengan metastse (metastatic osteosarkoma)

PENATALAKSANAAN & TERAPI

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb sparing dan diikuti dengan
postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor
yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan penting dalam manajemen
rutin.
a) Medikamentosa
Sebelum penggunaan kemoterapi osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan
pembedahan (amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik,
lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru.
Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa saat diagnosis pasien mempunyai
mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant terapi sangat
penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa
adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer
lokal yang dapat diredeksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya
mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga
dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah Dexorubicin,
Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate tinggi dosis tinggi dengan Leucovorin.

b) Pembedahan
 Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas
bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika
memungkinan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan
tergantung dari beberapa faktor yang harus di evaluasi dari pasien secara individual. Batas
radikal didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlihat (tulang,
sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi
terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, degan
tingkat 5 year survival rate sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan sengan
hanya radikal amputasi.
Fraktur patologis dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengekslusikan
penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan
dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada
beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80%
pasien dengan osteosarkoma pada ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb
salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan maka dapat dilakukan
rekonstruksi limb salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual sebagai
berikut :
Autologus bone graft : hal ini dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak
muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang
mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas
untuk fiksasi tulang yang syabil (osteosynthesis).
Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan terutama
selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
Prothesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan protesis dapat soliter atau
expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan
permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.
Rotationplasty : teknik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada
pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar
sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor pembukuh
darah diperbaiki dengan cara end to end anastomosis untuk mempertahankan
patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 derajat
dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat
sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.
 Resection of pulmonary nodul : nodul metastase pada paru-paru dapat
disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau
pneumonectomy biasanya siperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor.
Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer.
Meskipun nodul yang bilateral dapat di reseksi melalui media sternotomy, namun
lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh
karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomy untuk
metastase yang bilateral (masing masing dilakukan terpisah selama beberapa
minggu).

c) Penanganan jangka panjang

Rawat inap
siklus kemoterapi : hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah
sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk Dexorubicin,
Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate. Pasien yang ditangani dengan agen
alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan
leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik.
Demam dan neutropenia : dipelukan antibiotik intravena
Kontrol lokal : penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari
tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dan metastase juga
dilakukan pada saat ini.

Rawat jalan
Hitung jenis darah : pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali
seminggu terhadap granulocyte coloy simulating factor (G-CSF) pasien,
pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000
atau 5000/L.
Kimia darah : sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada
pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas terutama jika
penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.
monitoring rekurensi : monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah dan
radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum
 kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada
tahun kedua dan seterusnya.
Follow up jangka panjang : ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama
lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka
panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan
yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi
hormonal, psychososial, kardiologi dan neurologi.

KOMPLIKASI
Pagets Sarkoma
- Walau pagets disease termasuk komplikasi yang jarang dalam keganasan, namun
kebanyakan osteosarkoma pada pasien berusia di atas 50 tahun sering menderita
komplikasi ini dan masuk dalam kategori pagets sarcoma
- Gejala yang sering timbul adalah nyeri dan adanya pembengkakan
- Pada kasus lanjut dapat terjadi kemungkinan fraktur
- X-ray : gambaran destruksi tulang dan invaginasi jaringan lunak
- Termasuk tumor dengan level keganasan tinggi
- Pada kebanyakan pasien ditemukan metastasis ke paru-paru bersamaan dengan tumor
tersebut terdiagnosa
- Penanganan sangat mengecewakan walaupun dengan pembedahan radikal/amputasi
dan kemoterapi, rata-rata kemungkinan bertahan hidup dalam 5 tahun sangat rendah
- Hanya dapat dilakukan kemoterapi atau radioterapi dengan tujuan paliatif
- Prognosis buruk

PROGNOSIS
Factor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor, adanya
metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah kemoterapi.
a) Lokasi tumor
Lokasi tumor mempunyai factor prognostic yang signifikan pada tumor yang
terlokalisai. Diantara tumor yang berada pada ekstremitas, lokasi yang lebih distal
mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih
proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang paling
 besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada pada pelvis sekitar
7-9% dari semua osteosarkoma dengan tingkat survival sebasar 20-50%.
b) Ukuran tumor
Tumor yang berukuran besar menunjukan prognosa yang lebih buruk dibandingkan
tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran paling panjang
yang dapat terukur.
c) Metastase
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih baik
daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase
pada saat di diagnose, dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase.
Prognosa pasien dengan matastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah
metastase, dan respectability dari metastase. Pasien yang menjalani pengangkatan
lengkap dari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan
dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya
sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis.
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien degan nodul pulmoner yang sedikit dan
unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga
adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat nekrosis dari tumor
setelah kemoterapi tetap merupakan factor prognostic. Pasien dengan skip metastase
dan osteosarkoma multifocal terlihat mempunyai prognosa yang lebih buruk.
d) Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai factor prognosa karena
osteosarkoma relative resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor
sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan.
e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi
Kebanyakan protocol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari kemoterapi
sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan
metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor primer
setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada derajat
nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekurensi 2
tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sedikit atau
sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat kesembuhan
pasien tanpa kemoterapi.
Angka keselamatan setelah 5 tahun untuk pasien osteosarkoma sekitar 63% (1974-1994).
Presentasi secara umum rendah untuk bertahan hidup. Biasanya pasien meninggal karena
telah terjadi penyebaran secara hematogen ke paru-paru dan hati, serta tulang-tulang lain.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sutton David. A Textbook of Radiology and Imaging Fifth Edition. London: Churchill
Livingstone. 1992. Vol 1; 136 46.
2. Salter Robert. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System Third
Edition. William & Wilkins. 1999; 379 403.
3. Paul and Juhls. Essetials of Radiologic Imaging Fifth Edition. Philadelphia: J.B.
Lippincott Company. 1987; 164 7.
4. Rasad, Sjahriar : Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.2006.
Hal 81.
5. http://ortho-mania.blogspot.com/
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Osteosarcoma
7. Hide G.2007. Osteosarcoma, Classic. (online), (http://www.emedicine.com)
8. http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/PrinciplesPracticeofPediatricOncology/sid1599
635.html