INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas Agus Setijorini SKM.
Kradenan I NIP197108131997032006

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien

atau kelurga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien.
2. Tujuan Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I No.

4. Referensi

5. Alat dan Alat : Alat tulis lengkap

Bahan Bahan : -

6. Langkah- 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh

langkah Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh, Istri/Suami, Orang Tua/Wali, Keluarga
terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)

INFORMED CONSENT

SOP No. Dokumen :

No. Revisi :0
Tanggal Terbit :

1
 Halaman : 2/2
UPTD
Puskesmas Agus Setijorini SKM.
Kradenan I NIP197108131997032006

7. Bagan Alir -

8. Unit Ruang Pendaftaran, Poli Umum, Polo Gigi, KIA, PONED, IGD,
Terkait Rawat Inap
9. Rekaman
Tanggal mulai
Historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Perubahan

INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

2
 UPTD
Agus Setijorini SKM
Puskesmas
NIP197108131997032006
Kradenan I

UNIT : Poli Gigi UPTD Puskesmas Kradenan I

NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter atau perawat yang dilimpahi
wewenang, apakah pasien atau kelurga dijelaskan
mengenai:
g. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
h. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
i. Alternatif tindakan lain dan resikonya
j. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
k. Prognosis terhadap tindakan yang akan
dilakukan
l. Perkiraan biaya

2. Apakah yang berhak menandatangani persetujuan

tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18
tahun dan dalam kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga
terdekat (Penanggung Jawab)
JUMLAH

Compliance Rate

1
2
14

JUMLAH

Compliance Rate

Kradenan,............................
Pelaksana/auditor

(...........................................)

1
14 Apakah petugas mematikan semua aliran listrik ?

JUMLAH

Compliance Rate

Kradenan,............................
Pelaksana/auditor

2
1
7. Bagan Alir
Bersihkan karies
dengan eksavator
eksavator

Bersihkan jaringan infeksius

Aplikasi bahan proteksi pulpa

CaOH2

Tutup dengan
tumpatan GIC

8. Unit Ruang pendaftaran.

Terkait
9. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan

2
1