Oleh:
Oktavianus Prayitno
H1A212046
Pembimbing:
dr. Suhajendro, Sp.U
Kelenjar adrenal adalah struktur kecil yang terletak di atas masing-masing ginjal dan
terletak retroperitoneal. Kelenjar ini dikelilingi jaringan lemak yang bertumpuk-tumpuk. Pada
orang dewasa berat kelenjar ini sekitar 8 gram, berwarna kuning pada orang yang masih hidup,
berada diantara bagian superomedial dari ginjal dan diafragma yang diliputi oleh jaringan ikat
yang banyak mengandung perinefric fat. Kelenjar ini di tutupi oleh renal fasia yang menempel ke
krus diafragma dan terpisah dari ginjal oleh sebuah septum tipis (bagian renal fasia). Kelenjar
kanan bentuknya pyramidal yang letaknya lebih apical (di atas pole superior) relatif terhadap
ginjal kanan, terletak anterolateral terhadap crus diafragma kanan. Kelenjar kiri berbentuk
cresent dengan letak lebih medial terhadap setengah pole superior ginjal kiri dan inferior
terhadap lambung (dipisahkan oleh peritoneum), melekat pada korpus pankreas dan arteri lienalis
pada aspek anteriornya. Masing-masing kelenjar memiliki hillum dimana pembuluh limfe dan
vena meninggalkan kelenjar sedangkan arteri dan saraf memasuki kelenjar. Batas medial dari
kedua kelenjar adrenal terpisah sejauh kurang lebih 4-5 cm. Tidak seperti kebanyakan kelenjar
dalam tubuh, yang berkembang dari invaginasi jaringan epithelial, korteks adrenal dibentuk dari
lapisan mesoderm. 1,2,3
Vaskularisasi adrenal melalui arteri suprarenalis superior, inferior dan media. Arteri
surprarenalis superior merupakan percabangan dari arteri phrenica inferior yang mendapatkan
aliran darah dari aorta abdominalis, arteri suprarenalis inferior merupakan cabang dari arteri
renalis dari aorta abdominalis sedangkan arteri suprarenalis media merupakan cabang langsung
dari aorta abdominalis. Aliran vena, pada kelenjar adrenal dextra dari vena suprarenalis dextra
akan bermuara ke vena cava inferior sedangkan vena suprarenalis sinistra akan bermuara ke vena
renalis sinistra (vena cava inferior sinistra) terlebih dulu sebelum bermuara pada vena cava
inferior. Vena renalis sinistra disebut sebagai vena cava inferior sinistra karena banyak vena yang
bermuara pada vena renalis sinistra antara lain adalah vena suprrenalis sinistra, vena ovarika
sinistra/vena testicularis sinistra (vena gonadalis sinistra), vena lumbalis asendens dan vena
phrenica inferior. Inervasi glandula suprarenalis mendapatkan dari pleksus coeliacus dan pleksus
hipogastrikus. Serabut saraf simpatis untuk kelenjar umumnya simpatis preganglioner sedangkan
yang postganglioner adalah untuk pembuluh darah dan untuk serabut-serabut saraf para simpatis
tidak mencapai kelenjar.1,2,3
Gambar 1. Kelenjar adrenal
Pada masing-masing kelenjar adrenal tersebut terbagi menjadi dua bagian, yaitu bagian
luar (korteks) dan bagian tengah (medula). Korteks berasal dari mesoderm yang mensekresi
kortikosteroid dan androgen, sedangkan medula merupakan massa dari jaringan saraf yang berisi
kapiler dan sinusoid yang berasal dari sel neural yang juga memberikan neuron postganglionik
ke divisi simpatis dari sistem saraf autonom.1,2,3
Korteks adrenal
Korteks adrenal mengandung sel parenkim yang mensintesis dan mensekresikan
beberapa hormon steroid tanpa menyimpannya. Secara histologis korteks adrenal di bagi jadi 3
zona dari luar ke dalam yaitu zona glomerulosa, zona fasikulata, dan zona retikularis. Pada
manusia, zona glomerulosa meliputi sekitar 15% volume total korteks, zona fasikulata 78%, dan
zona retikularis 7%. 4
Zona glomerulosa. Terdiri dari sel berbentuk piramid atau silindris yang tersusun dalam
kelompok yang lonjong, yang dalam keadaan normal tidak mempunyai lumen. Selnya
mengandung inti bulat dan tewarna gelap, dan sitoplasma mengandung sejumlah materi
basofil dan sedikit butir lemak kecil. Fungsi dari zona ini adalah mensinteisis dan
mensekresi hormon mineralokortikoid seperti aldosteron yang distimulasi oleh
angiotensin II, kalium dan ACTH. Juga dipengaruhi oleh dopamine, atrial natriuretic
peptide (ANP) dan neuropeptides.4
Zona fasikulata. Merupakan lapisan yang paling tebal. Terdiri dari sel yang besar,
kuboid atau polihedral, tersusun dalam korda yang panjang, radier, dan biasanya setebal
dua sel. Inti terletak ditengah dan vesikuler (lembung), dan seringkali berinti dua.
Sitoplasma basofil dan mengandung butir lemak yang terdiri dari kolesterol, asam lemak
dan lemak netral. Butir lemak ini banyak terdapat di dua pertiga luar zona. Karena lemak
hilang pada prosedur teknik yang biasa dilakukan, sel di sini tampak bervakuola dan
mempunyai penampilan seperti busa (kadang-kadang sel ini disebut spongiosit). Bagian
sepertiga dalam zona ini relatif bebas dari materi lemak dan bersifat basofil. Fungsi zona
ini adalah mensintesis dan mensekresi glukokortikoid atas stimulasi dari ACTH. Juga
dipengaruhi oleh beberapa sitokin (IL-1, IL-6, TNF) dan neuropeptida.4
Zona retikularis. Korda selnya membentuk jaring-jaring yang beranastomosis. Dekat
zona fasikulata, sel-sel unsurnya hanya berbeda sedikit dari sel zona fasikulata, umumnya
sitoplasma mengandung l;ebih sedikit butir lemak. Banyak sel yang intinya mengkerut
dan mengandung kumpulan granula pigmen lipofuschin. Fungsi zona ini mensintesis dan
mensekresi hormon androgen, terutama dehydroepiandrosterone dan androstenedione
juga glukokortikoid (kortisol and kortikosteron).4
Tidak terdapat perbedaan yang jelas secara anatomi antara korteks dan medula yang
menghasilkan katekholamin oleh sel khromafin. Bukti terakhir hal ini memungkinkan adanya
interaksi parakrin diantara keduanya.1,2,3
Medulla adrenal
Pada manusia, batas antara korteks dan medulla tak teratur. Sel medulla berbentuk
lonjong atau polihedral dan tersusun dalam kelompok korda pendek dan saling anastomosis,
dikelilingi oleh venula dan kapiler. Sel medulla yang memiliki inti besar dan vesikuler, dan
sitoplasmanya mengandung granula halus yang menjadi coklat bila dioksidasi dengan kalium
bikromat. Peristiwa ini disebut sebagai reaksi kromafin, oleh karena itu sel ini disebut sebagai sel
kromafin. Granula sitoplasmanya terdiri dari dua tipe: beberapa menunjukkan kepadatan elektron
yang sedang dan mengandung epinefrin dan lainnya menunjukkan kepadatan elektron yang
mencolok dan mengandung norepinefrin. Selain sel kromafin, medulla juga mengandung sedikit
sel ganglion autonom. Fungsi bagian ini adalah mensekresi katekolamin seperti epinefrin dan
norepinefrin.4
Gambar 2.
Gambaran histology kelenjar adrenal
Medula adrenal dianggap juga sebagai bagian dari sistem saraf. Sel-sel sekretorinya
merupakan modifikasi sel-sel saraf yang melepaskan dua hormon yang berjalan dalam aliran
darah: epinephrin (adrenalin) dan norephinephrin (noradrenalin). Sejumlah besar hormon ini
dilepaskan dalam darah apabila seseorang dihadapkan pada tekanan, seperti marah, luka, atau
takut. Jika hormon adrenalin menyebar di seluruh tubuh akan menimbulkan tanggapan yang
sangat luas diantaranya meningkatkan laju dan kekuatan denyut jantung sehingga tekanan darah
meningkat, kadar gula darah dan laju metabolisme meningkat, bronkus melebar sehingga
memungkinkan udara masuk dan keluar paru-paru lebih mudah dan pupil mata melebar.
Mekanisme hormon noradrenalin dalam meningkatkan tekanan darah diawali oleh stimulasi
korteks adrenal oleh sistem saraf simpatetik yang menyebabkan dikeluarkannya hormon ke
dalam darah sehingga menimbulkan respon fight or flight. 3,4
Korteks adrenal menghasilkan beberapa hormon steroid yaitu mineralokortikoid, dan
glukokortikoid. Mineralokortikoid menjaga keseimbangan elektrolit, glukokortikoid
memproduksi respon yang lambat dan jangka panjang dengan meningkatkan tingkat glukosa
darah melalui pemecahan lemak dan protein. 1,2,3
Gambar 4. Mekanisme regulasi sekresi kelenjar adrenal 7
TUMOR ADRENAL
Secara umum massa adrenal dibagi dalam tiga kategori yaitu, tumor fungsional, tumor
ganas dan tumor jinak non fungsional. Tumor fungsional memproduksi secara berlebihan salah
satu hormon kelenjar adrenal termasuk aldosteron yang diproduksi adenoma, tumor yang
memproduksi kortisol (Sindrom Cushing), tumor yang memproduksi adrenalin
(Pheochromocytoma), atau tumor yang memproduksi sex hormon. Pada tumor ganas, tumor ini
termasuk kanker adrenocortical dan metastasis. Sedangkan tumor jinak merupakan tumor non
fungsional, tumor ini termasuk adenoma, myelolipoma, ganglioneuroma, kista adrenal dan
hematoma.8
Terdapat dua tipe dari tumor adrenal yaitu tumor jinak (benign tumors) dan tumor ganas
(malignant tumors). Sebagian besar tumor pada kelenjar ini bersifat jinak dan dan lebih sering
ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologi sehingga sering disebut sebagai adrenal
incidentaloma, sedangkan tumor yang bersifat ganas (kanker) lebih jarang ditemukan. Kedua
jenis tumor ini sulit dibedakan dan pada sebagian besar kasus hanya dapat dipastikan ketika sel
kanker telah mengalami penyebaran baik ke kelenjar limfe maupun organ dan jaringan lain.8
Adrenal Incidentaloma
Adrenal Incidentaloma adalah istilah yang digunakan pada massa adrenal tanpa gejala
yang ditemukan pada serangkaian pemeriksaan radiologi (CT/MRI) yang tidak terkait dengan
penyakit adrenal selain kasus keganasan. Adrenal incidentaloma merupakan sekelompok
kelainan yang berbeda-beda, mayoritas merupakan non fungsional adrenal adenoma, namun
kelainan hormon ringan serta kelainan metabolisme dapat terjadi dalam kasus ini.8,9
Ukuran pembesaran kelenjar pada adrenal incidentaloma dapat digunakan untuk prediksi
resiko kanker adrenocortikal. Ukuran kurang dari 4 cm beresiko menjadi kanker adrenokortikal
sebesar 3 %, ukuran 4-6 cm mempunyai resiko 7 % dan ukuran lebih dari 6 cm sebesar 25 %.
Masa jinak biasanya mempunyai batas tegas dengan tepi yang licin. Lesi yang lebih besar
memiliki kemungkinan lebih besar menjadi ganas. Secara khusus, lesi lebih besar dari 4 cm
cenderung metastasis atau karsinoma adrenal primer. Perubahan ukuran lesi adalah indikator
yang berguna keganasan karena adenoma yang tumbuh lambat dan cenderung tidak berubah
ukurannya. Bentuk kelenjar adrenal juga dapat membantu dalam memprediksi keganasan.
Adenoma cenderung memiliki margin halus dan kepadatan homogen, sedangkan metastasis
dapat heterogen dan memiliki bentuk yang tidak teratur.8,9
Adenoma
Adenoma merupakan massa adrenal yang paling sering pada adrenal incidentaloma
dengan frekwensi temuan sekitar 50-80%. Ukuran masa berkisar antara 1-4 cm, bentuk
membulat dengan batas tegas, tekstur homogen. Pertumbuhan adenoma biasanya sangat lambat
atau stabil tidak bertambah.. Adenoma korteks adrenal biasanya terdapat hanya pada salah satu
kelenjar, namun dapat pula pada keduanya. Sebagian besar pasien dengan adenoma tidak
menunjukkan gejala dan ditemukan pada saat dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI
abdomen atas indikasi penyakit lainnya. Sekitar 5% pasien yang melakukan CT scan abdomen
ditemukan memiliki tumor adrenal nonfungsional yang berarti bahwa tumor tersebut tidak
menghasilkan hormone adrenal. Adenoma biasanya dikenal dengan nama incidentaloma karena
tumor ini tidak menyebabkan timbulnya gangguan hormonal dan hanya dapat ditemukan secara
incidental.10
Myelolipoma
Kejadian myelolipoma sekitar 5-10% dengan ukuran lesi sekitar 1-5 cm, bentuk
membulat berbatas tegas dengan tekstur bervariasi dengan gambaran lemak secara makroskopik.
Pertumbuhan myelolipoma lambat atau bahkan tidak bertambah. Meskipun biasanya
myelolipoma ini berukuran kecil namun biasa dijumpai dalam ukuran besar (> 5 cm) yang
bertendensi terjadi perdarahan dari elemen myeloidnya, kalsifikasi dapat dijumpai dalam 20%
kasus.10
Limfoma
Limfoma jarang ditemukan sebagai lesi primer adrenal incidentaloma, umumnya karena
metastases sekitar 4% pasien non hodgkin limfoma melibatkan adrenal. Ukuran, bentuk dan
tekstur lesi bervariasi dengan pertumbuhan yang bervariasi pula dari lambat hingga cepat,
kadang-kadang dengan area nekrosis.10
Karsinoma
Kejadian pada adrenal incidentaloma jarang, berkisar < 5% dengan bentuk dan tekstur
bervariasi dengan kalsifikasi pada 30% kasus, pertumbuhan juga bervariasi yang biasanya
lambat. Prevalensi ACC tergantung pada ukuran tumor, terhitung untuk 2% dari lesi 4 cm, 6%
lesi dari 4,1 hingga 6 cm, dan 25% lesi yang lebih besar dari 6 cm.
Pada CT scan pre kontras > 10 HU dengan RPW fase delay post kontras < 40%, sering
disertai area nekrosis dan kalsifikasi. Perluasan tumor ke vena renalis dan vena cava inferior
dapat diamati pada fase post kontras, hal ini berhubungan dengan pengendalian perdarahan saat
pembedahan. Fakta menunjukkan bahwa 50% dengan cushing sindrom, jarang dengan conn
sindrom atau androgenital sindrom.10
Pheochromocytoma
Pheochromocytoma adalah tumor fungsional berasal dari sel-sel chromaffin dari medula
adrenal dan paraganglions. Sel Chromaffin adalah sel-sel yang mensekresi katekolamin yang
mempunyai karakteristik pewarnaan coklat dengan dikromat karena kehadiran butiran sitoplasma
katekolamin. Presentasi klinis klasik adalah dengan serangan paroksismal hipertensi disertai
sakit kepala, berkeringat, kecemasan palpitasi dan tremor.11
Angka kejadian sekitar 5% dengan ukuran, bentuk dan tekstur yang bervariasi, biasanya
ukuran > 3 cm hipervaskuler, pertumbuhan lesi lambat, massa yang besar mempunyai resiko
perdarahan dan nekrosis. Pheochromocytoma dikenal dengan tumor 10% karena resiko ganas
10%, bilateral 10%, non fungsional 10%, ekstraadrenal 10% dan 10% terdeteksi secara tidak
sengaja.10
Metastasis
Adrenal incidentaloma karena metastasis sangat jarang dijumpai. Ukuran lesi sangat
bervariasi yang biasanya berukuran < 3 cm, bentuk bervariasi dengan tekstur yang heterogen.
Pertumbuhan lesi juga sangat bervariasi bisa cepat ataupun lambat. Metastasis adrenal paling
sering dari karsinoma (paru-paru, payudara, dan usus besar), limfoma, dan melanoma, meskipun
hampir semua keganasan primer dapat bermetastasis ke kelenjar adrenal.10
Kista (Cyst)
Kejadian sekitar 1% dengan ukuran bervariasi, bentuk membulat tegas dan bertekstur
homogen. Biasanya stabil dalam pertumbuhannya, pada CT scan tampak lesi hipodens pre
kontras < 10 HU, berdinding tipis < 3 mm, kadang-kadang dengan internal septasi dan pada post
kontras tak tampak penyangatan. Cyst dibagi dalam 4 tipe berdasarkan klasifikasi patologinya :
berasal dari endotelial, epithelial, parasitic dan pseudokist post trauma.10
Neuroblastoma
Kejadiannya sangat jarang pada orang dewasa dan lebih sering pada anak-anak. Ukuran
lesi bervariasi namun biasanya besar dengan bentuk dan tekstur bervariasi, tumor ini dapat
terjadi di sepanjang pleksus parasimpatikus. Pertumbuhannya bervariasi dari lambat hingga
cepat. Pada CT scan pre kontras > 10 HU dengan RPW fase delay post kontras < 40%. Pada
orang dewasa jarang ditemukan kalsifikasi, namun sering terjadi metastase dan sulit dibedakan
dengan tumor ganas lain sehingga perlu biopsi.10
Ganglioneuroma
Kejadiannya sangat jarang dengan ukuran, bentuk dan tekstur yang bervariasi.
Pertumbuhannya bervariasi dari lambat hingga cepat. Pada CT scan pre kontras > 10 HU (lebih
kecil dibanding otot) namun pada washout fase delay post kontras belum ada data yang
memadai. Meskipun tumor ini sering ditemukan di medulla adrenal (20-30%), penemuan pada
ekstraadrenal terjadi di sepanjang pleksus simpatikus paravertebra, ukuran tumor bisa sangat
besar > 20 cm dengan gambaran yang tidak khas meskipun cenderung homogen hingga
heterogen sedang pada post kontras CT scan.10
Hemangioma
Kejadiannya sangat jarang dengan ukuran, bentuk dan tekstur yang bervariasi.
Pertumbuhannya biasanya lambat. Adrenal hemangioma merupakan tumor jinak, kecuali jika
berkembang menjadi hemangiosarkoma. Tumor ini biasanya sangat besar ketika terdeteksi,
hipervaskuler dengan bentuk yang tidak teratur dan memiliki ciri khas adanya multiple
plebholith serta penyangatan yang menetap pada fase delay.10
Granulomatosa
Kejadiannya sangat jarang di luar asia, ukuran lesi sekitar 1-5 cm dengan bentuk yang
tegas, tekstur biasanya homogen. Pertumbuhannya bervariasi dari lambat hingga sedang. Pada
fase akut biasanya tampak pembesaran adrenal bilateral yang homogen dan pada fase kronik
tampak kalsifikasi.10
Epidemiologi
Adrenal Incidentaloma merupakan kasus yang sangat jarang, dengan prevalensi 3-7%
pada populasi umum. Kejadiannnya akan meningkat dengan bertambahnya umur, rata-rata
kurang dari 1% pada usia 30 tahun dan 7% ditemukan pada usia lebih dari 70 tahun, tidak ada
keterkaitan jenis kelamin, lebih banyak ditemukan pada ras kulit putih dari pada kulit hitam dan
pada kegemukan, diabetes maupun pasien hipertensi. Sebagian besar adrenal incidentaloma
bersifat jinak dan paling sering adenoma, prevalensi adenoma sekitar 1-2% meskipun pada
penelitian otopsi lebih tinggi sekitar 6,6-8,7%. Resiko kejadian karsinoma adrenokortikal di
populasi sangatlah kecil yaitu 0,06% meskipun pada pasien dengan massa adrenal dilaporkan
lebih 4,7%. Pada kasus metastases dilaporkan 25-72% di adrenal yang tergantung ukuran dan
tipe tumor primernya. Kasus-kasus karsinoma bronkhogenik, karsinoma renal dan melanoma
relatif lebih tinggi metastasis di adrenal daripada keganasan epithelial.2
Manifestasi Klinis
Pada pasien dengan tumor adrenal gejala yang timbul disebabkan oleh aktivitas
berlebihan hormon yang dihasilkan oleh sel tumor tersebut dan dapat pula merupakan gejala
akibat pendesakan terhadap organ-organ sekitar karena pertumbuhan sel tumor yang terlalu
besar.12
Gejala akibat produksi hormon androgen dan estrogen:
Pada anak-anak gejala yang timbul paling sering akibat produksi berlebih hormone
androgen yaitu pertumbuhan rambut pada wajah dan beberapa bagian tubuh seperti daerah pubis
dan ketiak yang berlebihan, dapat juga terjadi pembesaran penis pada laki-laki dan pembesaran
clitoris pada wanita. Apabila terjadi produksi berlebihan hormone estrogen dapat mengakibatkan
pubertas lebih dini pada perempuan dan dapat pula menyebabkan pembesaran payudara pada
laki-laki. Sedangkan pada orang dewasa gejala akibat produksi hormone sex ini tidak terlalu
nampak dikarenakan orang dewasa sudah melewati periode pubertas. Gejala akan lebih mudah
dikenali apabila hormone yang dominan dihasilkan merupakan hormone dari jenis kelamin yang
berlawanan seperti pada laki-laki dengan produksi berlebihan estrogen akan bermanifestasi
terdapatnya pembesaran payudara yang disertai nyeri tekan, disfungsi ereksi (impotensi) dan
kehilangan hasrat sexual, sedangkan pada wanita dengan produksi berlebih androgen akan
bermanifestasi pertumbuhan rambut tubuh yg berlebihan, siklus menstruasi tidak lancar dan
suara menjadi berat.12
Diagnosis8,12
Pasien dengan adrenal incidentaloma dengan ukuran lebih kecil dari 4 cm dan
karakteristik radiologis yang konsisten dengan adenoma jinak perlu untuk melakukan re-
evaluasi radiografi pada 3 sampai 6 bulan dan kemudian setiap tahun selama 1 sampai 2
tahun.
Evaluasi hormonal harus dilakukan pada saat diagnosis dan kemudian setiap tahun
hingga 5 tahun.
Saat ini, masih tidak jelas apa rekomendasi yang seharusnya setelah 5 tahun masa tindak
lanjut untuk massa adrenal yang stabil dan tidak berfungsi.
Jika tumor tumbuh lebih dari 1 cm atau menjadi aktif secara hormonal selama masa
tindak lanjut, eksisi bedah harus dipertimbangkan.
Untuk tumor ukuran kecil, dilakukan adrenalektomi melalui bedah terbuka ataupun
laparoskopi. Pembedahan terbuka melalui pendekatan ekstraperitoneal, yakni insisi
lumbotomi atau posterior. Namun jika tumor cukup besar dan terdapat kecurigaan kanker,
dilakukan pendekatan transperitoneal anterior (insisi subcostal) atau thorakoabdominal.
Risiko dari pembesaran massa selama 1, 2, dan 5 tahun masing-masing adalah 6%, 14%,
dan 29%, , dan risiko massa menjadi hormon aktif selama periode waktu tersebut masing-
masing adalah 17%, 29%, dan 47%.
Pengobatan terbaik yang dapat ditawarkan kepada pasien aldosteronisme saat ini adalah
adrenalektomi laparoskopi.
Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenolektomi total dan diikuti
pemberian kortisol dosis fisiologik. Digunakan obat dengan jenis metyropone, amino
gluthemide yang bisa mensekresikan kortisol.
Bila kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma disusul kemoterapi pada penderita
dengan karsinoma/ terapi pembedahan.
Adrenalektomi terbuka adalah prosedur pilihan pada pasien dengan adrenokortikal
karsinoma (ACC). Pasien dengan ACC harus menjalani reseksi en bloc pada kelenjar
adrenal yang terlibat dan jaringan sekitarnya (ginjal, hati, vena cava inferior).
Limfadenektomi diperlukan juga. Membiarkan kapsul utuh selama reseksi mengurangi
kemungkinan kekambuhan lokal.
DAFTAR PUSTAKA
Cushing Syndrome