NO RM : STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

JENIS KELAMIN : Laki laki Perempuan Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
RS ROEMANI ALAMAT :
MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Datang ke IRD Transportasi ke Rumah Sakit
Tanggal : Kendaraan pribadi
Jam : Ambulance
Lainnya
Rujukan: Keterangan
Ya RS Pusk Dr Bidan Perawat IRJ-RSD IRNA RSDS Lain-lain
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
Askes Maskin Jamsostek Asuransi lain Umum

Bagian : PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bedah Dr.Umum Bedah Mulut Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
Bedah anak Paru Kedokteran Forensik Realistik Banyak Mimik Disforite
Bedah saraf THT Kesehatan Anak Non Realistik Sedikit mimik Efori
Bedah ortopedi Mata Urologi Apropiate Symtom
Obstetri dan ginekologi Saraf Gigi dan mulut In Apropiate Lain................................................
Penyakit dalam Kulit dan Kelamin Rehabilitasi medik
Geriatri Penyakit Jiwa Isi Pikir: Progresi Pikir:
Jantung Anestesi Waham Banyak Bicara
Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: C Nyeri Skala nyeri: Halusinasi Sedikit bicara
Trauma, Penyebab: Non Trauma, KONDISI Symtom Symtom
Kec. Lalu lintas Kec Rumah tangga Penyebab: Lain......................... Lain..................................
Kec. Kerja Kekerasan (abuse) Gigitan
Huru-Hara Kec.Lainnya Intoksikasi TERAPI :
Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
Kec. Rumah Bencana Darurat tidak darurat
Tanggal Alam
Lainnya
PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........
Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
Bersih Normal Pallor GCS: Perdarahan RJP
Slem sumbatan Whezzing Mottling Eye Fraktur Intubasi RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM
Partial Ronchi Cyanosis Movement Parase O2
Sumbatan Total Retraction Capilary Reflek Plegi Ecollar
Dokter Triage
Lain-lain Nasal Flaring Refill Motorik Paraperesis Balut/Bi
Abnormal Verbal Obat
Position
Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
 NO RM : Rujukan :
JENIS KELAMIN : Laki laki Perempuan
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
RS ROEMANI ALAMAT :
MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Tanggal : Jam :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) Manajemen Air Way
Pola nafas tidak efektif (00032) Air Way Suctioning
Kerusakan pertukaran gas (00030) Manajemen asam basa
Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201) Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral
Nyeri akut (00132) Manajemen nyeri
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049) Manajemen syok
Penurunan curah jantung (00029) Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
............................................................................... Manajemen lingkungan
............................................................................... Pendidikan kesehatan
.........................................................................
.........................................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata

........................................................................... Pulse Oximetri (SpO2) Irigasi Mata
........................................................................... Intubasi Irigas Telinga
........................................................................... RJP Ambil Corpal di
........................................................................... Cardioversion/ DC Syok telinga
........................................................................... Pacemaker Eksternal Ambil Corpal di
........................................................................... Pemasangan CVP hidung
...........................................................................
TINDAKAN PENUNJANG Trauma / Bedah Tindakan Obsgyn
Cek Lab.............................................................. Cervical Coolar Membantu partus
Rongen.............................................................. Immobilisasi tulang Periksa Gyn
CT Scan.............................................................. belakang Dopler, CTG, USG
.......................................................................... Gips Pasang Tampon
TINDAKAN LAIN Immobilisasi bahu Lain-lain........
O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP Immobilisasi kaki
Rekam EKG/Monitor EKG Perawatan luka
Nebulizer Persiapan /jahit luka
Pasang Infus Balutan TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar IRD : Kondisi keluar IRD
Injeksi/Syiringe Pump Perawatan luka bakar Membaik
Tranfusi Darah Selang dada/WSD Dipulangkan, Kontrol Poliklinik JAM : Tetap
NGT : ukuran............... Pulang Paksa / menolak Memburuk
Bilas Lambung : Oral Tindakan Kritis
Kondom/dower kateter Pindah RS Atas Permintaan: Meninggal
Restrain/ Pengaman Dirujuk Ke:
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga Masuk RS, di: DOKTER
........................................................................................................................ Melarikan Diri
....................................................................................................................... Meninggal
.......................................................................................................................
....................................................................................................................... (...............................) (.............................................)
Tada tangan & Nama lengkap Tanda Tangan &Nama Lengkap