REKAM MEDIK

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

INFORMED CONSENT
RS X UNTUK PASIEN TAK DIKENAL
(Mr. X)
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
05.05.00 I 1/2
Ditetapkan:
Chief Executive Officer
Tanggal Terbit:
KEBIJAKAN 17 April 2009

PENGERTIAN Pasien tak dikenal (Mr. X):

Pasien tak dikenal (Mr. X) adalah pasien yang datang
dalam keadaan tidak sadar serta tidak ada kartu identitas,
keluarga pengantar atau apapun yang bisa menunjukkan
identitas pasien tersebut.

Informed Consent:
Persetujuan tertulis dari pasien terhadap tindakan
kedokteran yang mengandung resiko tinggi dan akan
dilakukan terhadap dirinya setelah pasien tersebut diberikan
penjelasan lengkap tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan beserta resikonya.
KEBIJAKAN 1. Apabila pasien tanpa identitas (Mr. X) diterima melalui
IRD dan setelah dilakukan pemeriksaan ternyata pasien
tersebut perlu menjalani operasi atau tindakan tertentu
baik untuk menegakkan diagnosa ataupun untuk
menyelamatkan jiwanya maka pihak IRD wajib
mengeluarkan formulir Informed Consent (RM 15)
2. Apabila pasien (Mr. X) sedang menjalani rawat inap dan
setelah dilakukan pemeriksaan secara intensive,
ternyata harus dilakukan operasi atau tindakan tertentu
baik untuk menegakkan diagnosa maupun untuk
menyelamatkan jiwanya, maka perawat pelaksana RI
wajib mengeluarkan formulir persetujuan tindakan medik
RM 15

REKAM MEDIK
 KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
INFORMED CONSENT
RS X UNTUK PASIEN TAK DIKENAL
(Mr. X)
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
05.05.00 I 2/2
Ditetapkan:
Chief Executive Officer
Tanggal Terbit:
KEBIJAKAN
3. Yang wajib menandatangani RM 15 adalah
a. Dokter jaga (sebagai saksi),
b. Dokter konsultan kamar operasi/ operator (sebagai
saksi)
CEO sebagai yang menyetujui.
UNIT TERKAIT 1. IRD
2. Kamar Operasi
3. Unit Perawatan