KELENJAR TIROID
Oleh :
Dokter Pembimbing :
Drg. Bayu Indra Sukmana
Kata Pengantar.......................................................................................
Daftar isi.................................................................................................
BAB 1 PENDAHULUAN.........................................................................
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................
2.1 Anatomi...........................................................................................
2.2 Fisiologi..................................................................................
2.3 Histologi..................................................................................
2.4 Kelainan-kelainan tiroid........................................................
2.4.1 Hipotiroidisme..............................................................
2.4.2 Hipertiroidisme dan tirotoksitosis...............................
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
Kelenjar tiroid terletak di leher bagian depan tepat di bawah kartilago krikoid,
antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama juga terletak
trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan
melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid
umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid.
Pada orang dewasa berat tiroid kira-kira 18 gram. Terdapat dua lobus kanan dan
kiri yang dibatasi oleh isthmus. Masing-masing lobus memiliki ketebalan 2 cm lebar 2,5
cm dan panjang 4 cm. Terdapat folikel dan para folikuler. Mendapat sirkulasi dari arteri
tiroidea superior dan inferior dan dipersarafi oleh saraf adrenergik dan kolinergik.
Pembuluh darah besar yang terdapat dekat kelenjar tiroid adalah arteri karotis
komunis dan arteri jugularis interna. Sedangkan saraf yang ada adalah nervus vagus yang
terletak bersama di dalam sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak
di dorsal tiroid sebelum masuk laring.
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) atau Tetra
Iodotironin. Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3) yang sebagian besar
berasal dari konversi hormon T4 di perifer dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh
kelenjar tiroid. Yodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku
hormon tiroid. Yodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan
selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai
monoyodotirosin (MIT).
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid yaitu
Thyroid Stimulating Hormon (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktifitasnya oleh kadar
hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus
anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin (Thytotropine Releasing
Hormon (TRH)) dari hipotalamus.
Kelenjar tiroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel parafolikuler. Kalsitonin
adalah polipeptida yang menurunkan kadar kalsium serum dengan menghambat
reabsorbsi kalsium dan tulang.
Fungsi hormon tiroid :
1. Mengatur laju metabolisme tubuh
2. Pertumbuhan testis,saraf dan tulang
3. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin
4. Menambah kekuatan kontraksi otot dan irama jantung
5. Merangsang pembentukan sel darah merah
6. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernafasan,sebagai kompensasi tubuh
terhadap kebutuhan Oksigen akibat metabolisme
7. Antagonis insulin.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media danfasia
prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus,pembuluh darah besar
dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea danfascia pretrakealis dan melingkari
trakea dua pertiga bahkan sampai tigaperempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid
umumnya terletak padapermukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah
kelenjar inidapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan
nervusvagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di latero dorsal tiroid.Nervus
rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervusfrenikus dan trunkus
simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasiamedia dan prevertebralis.
Sel epitel kelenjar yang melapisi folikel adalah sel folikular atau thyrocytes.
Selain itu, ada pula komponen sel lain yang disebut sebagai sel C atau parafolikular. Sel
folikular atau thyrocytes mempunyai ukuran dan bentuk yang bervariasi sesuai dengan
status fungsional kelenjar. Ada tiga tipe sel, yaitu pipih (endotelioid), kubus, dan
kolumnar (silindris). Sel pipih tidak aktif. Sel kubus merupakan sel yang paling banyak,
dan fungsi utamanya untuk sekresi koloid. Sel kolumnar berfungsi menyerap TGB,
menyimpanhormon aktif, dan mengeluarkan hormon tersebut ke pembuluh darah.1
Folikel
Folikel adalah unit dasar kelenjar tiroid. Bentuknya bulat sampai oval, ditutupi selapis
epitel yang terletak pada membran basalis. Lumen folikel berisi koloid, yaitu bahan
jernih yang sebagian besar terdiri dari protein, termasuk thyroglobulin (TGB) yang
dikeluarkan oleh sel folikular.
Folikel dipisahkan dengan folikel lainnya oleh jaringan ikat longgar tipis. Rerata
ukuran diameter folikel adalah 200 m. Ukuran folikel bervariasi tergantung status
fungsi kelenjar dan umur. Bentuk folikel yang memanjang merupakan gambaran
hiperplasia atau neoplasia sebagai akibat adanya penekanan pada struktur folikel.
Pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkan sel folikel tersusun selapis melingkari
koloid dengan ketebalan sekitar 35 sampai 40 m dan terletak di membran basalis,
terpisah dengan stroma interstitial. Tampak mikrovili pada permukaan sel dengan
jumlah dan panjang yang meningkat pada sel yang aktif. Jumlah retikulum
endoplasma bervariasi, ukuran mitokondria, dan lisosom. biasanya kecil. Apabila
jumlah mitokondria meningkat akan tampak butir-butir dengan sitoplasma lebih
eosinofilik (hurthle cell).
Koloid
Koloid terdiri atas tiroglobulin yaitu suatu glikoprotein yang mengandung suatu asam
amino teriodinisasi. Hormon kelenjar tiroid disimpan dalam folikel sebagai koloid.
Selain sel folikel, sel-sel parafolikel yang lebih besar juga terdapat di kelenjar tiroid.
Sel-sel ini terdapat di dalam epitel folikel atau diantara folikel. Adanya banyak
pembuluh darah di sekitar folikel, memudahkan mencurahkan hormon kedalam aliran
darah.1
Tiroglobulin
Tiroglobulin merupakan suatu molekul glikoprotein besar yang mengandung 5496
asam amino; dengan suatu berat molekul sekitar 660.000 dan koefisien endapan
sebesar 19S. Mengandung sekitar 140 residu tirosil dan sekitar 10% karbohidrat dalam
bentuk manosa, N-asetilglukosamin, galaktosa, fukosa, asam sialat, dan sulfat
kondroitin.
Gen tiroglobulin manusia (hTg) terletak pada lengan panjang dari kromosom 8 distal
dari onkogen c-myc. TSH merangsang transkripsi dari gen tiroglobulin, dan
hipofisektomi atau terapi T3 menurunkan transkripsinya. Gen tiroglobulin
mengandung sekitar 8500 nukleotida, yang menyandi monomer pretiroglobulin (pre-
Tg). Monomer pretiroglobulin mengandung suatu peptida sinyal 19-asamamino,
diikuti oleh suatu rantai 2750-asam-amino yang membentuk monomer tiroglobulin.
mRNA diterjemahkan dalam retikulum endoplasmik kasar, dan rantai tiroglobulin
diglikosilasi selama tranpor ke aparatus Golgi . Dalam aparatus Golgi, dimer
tiroglobulin dimasukkan ke dalam vesikel eksositotik yang berfusi dengan membrana
basalis dan melepaskan tiroglobulin ke dalam lumen folikular. Di sini, pada batas
koloidapikal, tiroglobulin diiodinisasi dan disimpan dalam koloid.
Tiroglobulin tersusun dari 115 residu tirosin. Terbentuk dari 8-10% karbohidrat, 0,2-
1% yodida. 70% yodida yang ada tersebut terdapat sebagai precursor inaktif yaitu
monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT), 30% nya lagi berada dalam residu
iodotironil, T3 dan T4. Bila yodium mencukupi rasio T4:T3 adalah 7:1. Bila terjadi
defisiensi yodium rasio tersebut turun, begitu juga rasio DIT:MIT. Tiroglobulin akan
dihidrolisis menjadi T3 dan T4 aktif. Selama proses hidrolisis tiroglobulin kembali
masuk ke dalam sel. Semua tahapan ini dirangsang oleh TSH (Thyroid Stimulating
Hormone) dan hormone ini (dengan bantuan cAMP) juga meningkatkan transkripsi
gen tiroglobulin.1
Sel C
Sel C disebut juga parafolikular. Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10%
sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest,
mengandung granulgranul sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon
calcitonin.1
Kalsitonin
Kalsitonin diproduksi dan di sintesis oleh sel C. Kalsitonin berperan dalam
metabolisme kalsium (Ca2+). Perannya antara lain1:
menurunkan ekskresi kalsium ginjal sehingga konsentrasi kalsium dalam cairan
ekstrasel meningkat
meningkatkan ekskresi fosfat melalui ginjal sehingga konsentrasinya dalam cairan
ekstrasel menurun
meningkatkan laju disolusi tulang yang menggerakkan Ca2+ masuk ke dalam
cairan ekstrasel
meningkatkan efisiensi absorbsi Ca2+ dari usus
mencegah hipokalsemia dengan mengorbankan substansi tulang (bila asupan
Ca2+ dari makanan kurang dan berlangsung lama
2.2. Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T 4) yang kemudian
berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T 3). Iodium nonorganik yang diserap
dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi
30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T 3 dan T4
yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian
besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar
yang kemudian mengalami daur ulang. Disirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein
yaitu globulin pengikat tiroid Thyroid Binding Globulin (TBG) atau prealbumin pengikat
albumin Thyroxine Binding Prealbumine (TBPA). Hormon stimulator tiroidThyroid
Stimulating Hormone (TSH) memegang peranan terpenting untukmengatur sekresi dari
kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal
sebagai umpan balik negatif sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke
sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikular yang menghasilkan
kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu
menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid yaitu
Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Kelenjar
ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam
sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan
terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin yaitu Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari
hipotalamus.
Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung atau tidak
langsung oleh hormon tiroid. Efek T3 dan T4 dapat dikelompokkan menjadi beberapa
kategori yaitu : (Sherwood, 2011)
a) Efek pada laju metabolism
Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh secara keseluruhan.
Hormon ini adalah regulator terpenting bagi tingkat konsumsi O2 dan pengeluaran energi
tubuh pada keadaan istirahat.
b) Efek kalorigenik
Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan produksi panas.
c) Efek pada metabolisme perantara
Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik yangterlibat dalam
metabolisme bahan bakar. Efek hormon tiroid padabahan bakar metabolik bersifat
multifaset, hormon ini tidak sajamempengaruhi sintesis dan penguraian karbohidrat,
lemak dan protein,tetapi banyak sedikitnya jumlah hormon juga dapat menginduksi
efekyang bertentangan.
d) Efek simpatomimetik
Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran terhadapkatekolamin
(epinefrin dan norepinefrin), zat perantara kimiawi yangdigunakan oleh sistem saraf
simpatis dan hormon dari medula adrenal.
e) Efek pada sistem kardiovaskuler
Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung
sehingga curah jantung meningkat.
f) Efek pada pertumbuhan
Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormone pertumbuhan, tetapi juga
mendorong efek hormon pertumbuhan(somatomedin) pada sintesis protein struktural baru
dan pertumbuhanrangka.
g) Efek pada sistem saraf
Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem saraf
terutama Sistem Saraf Pusat (SSP). Hormon tiroid juga sangat penting untuk aktivitas
normal SSP pada orang dewasa.
2.3. Histologi
Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus.Jaringan
tiroid terdiri atas folikel yang berisi koloid. Kelenjar dibungkusoleh simpai jaringan ikat
longgar yang menjulurkan septa ke dalamparenkim.
Gambar 3. Gambaran histologi dari kelenjar tiroid
Koloid terdiri atas tiroglobulin yaitu suatu glikoprotein yangmengandung suatu
asam amino teriodinisasi. Hormon kelenjar tiroiddisimpan dalam folikel sebagai koloid.
Selain sel folikel, sel-selparafolikel yang lebih besar juga terdapat di kelenjar tiroid. Sel-
sel initerdapat di dalam epitel folikel atau diantara folikel.Adanya banyak pembuluh
darah di sekitar folikel, memudahkan mencurahkan hormon kedalam aliran darah.
Evaluasi Pasien
1. Anamnesa
Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematin, yaitu
dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundaental four) dan tujuh
butir mutiara anamnesis (the sacred seven). Maksud dari empat pokok pikiran
adalah melakukan anamesis dengan cara mencari data:
1) Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
2) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
3) Riwayat Ksehatan Keluarga
4) Riwayat Sosial dan Ekonomi
Setelah melakukan anamesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan
adalah identitas pasien, yaitu umur, jenis kelamin, rasm satatus pernikahan, agama
dan pekerjaan.3
a. Riwayat penyakit sekarang, meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan.
Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ketempat
pelayanan kesehatan, kemudian setelah keluhan utama dilanjutkan anamnesis
secara sistematis dengan menggunakan tujuh pertanyaan
1. Lokasi (dimana? menyebar atau tidak?)
2. Onset (kapan terjadinya?berapa lama?)
3. Kuantitas keluhan(ringan atau berat, seberapa sering terjadi?)
4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan
6. Faktor-faktor yang meringankan keluhan
7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama
b. Riwayat penyakit dahulu, ditanyakan apakah penderita pernah sakit serupa
sebelumnya, kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa
saja.
c. Riwayat penyakit keluarga, Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya
penyakit keturunan dari pihak keluarga
d. Riwayat sosial dan ekonomi, hal ini untuk mengetahui status sosial pasien yang
meliputi pendidikan, pekerjaanm pernikahjan, kebiasaan yang sering
dilakukan(pola tidur, minum alkohol atau merokok, obat obatan, aktivitas
seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan).3
2. Pemeriksaan klinis
a. Ekstra oral
1. Inspeksi, pemeriksa berada di belakang penderita yang berada pada posisi
duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka, ujung jari
pemeriksa diletakkan di kelenjar dengan posisi pemeriksa berada dibelakang
penderita lalu penderita diminta menelan. Kemudian dilakuakn auskultasi di
tiroid dan dapat didengar bising sistolik yang mengarahkan pada penyakit
graves. Jika terdapat pembengkakan atau nodul perlu diperhatikan beberapa
komponen yaitu, lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (difuse atau noduler
kecil), adakah nyeri tekan dan apakah bergerak mengikuti gerakan menelan
atau terfiksasi.4
Pemeriksaan fisik :
a. Penampilan secara umum, amati wajah pasien terhadap adanya edema
disekitar leher dan adanya nodul yang membesar.
b. Tampak benjolan bulat diregio colli anterior sinista
c. Benjolan tidak mengeluarkan darah atau pus
d. Warna kulit leher sama dengan kulit sekitarnya
e. Kulit tidak meradang
f. Terlihat nodul soliter atau multiple
2. Palpasi, Penderita diminta duduk, pemeriksa berada dibelakang penderita,
kemudian raba tiroid dengan kedua tangan, Amati pergerakannya saat
menelan, simetris, ireguler. Jika dalam kondisi normal : tidak terlihat atau
teraba.
3. Perkusi , Parasthesi dan reflek tendon menurun
4. Auskultasi, ketika pasien berbicara suaranya serak/parau
b. Intra oral
Pada pemeriksaan intra oral pada dasarnyaa sama seperti pemeriksaan ekstra
oral, yaitu pemeriksaan dilakukan dengn inspeksi pada bagian intra oral pasien
menggunakan kaca mulut, palpasi pada bagian intra oral serta perkusi pada beberapa
gigi pasien yang diduga adanya kelainan terjadi. Pemeriksaan intra oral yang dapat
dilakukan diantaranya adalah melihat mukosa dari pasien, palpasi mukosa labialbibir
bawah, mukosa nlabial bibir atas dan mukosa bukal untuk melihat konsistensi,
karakteristik jaringan dan indurasi.5
3. Pemeriksaan penunjang
1. Tes Fungsi Hormon Status
Fungsi kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi
tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan
tiroditironin serum, diukur dengan radiologi and assay. Tiroksin bebas serum
mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif, kadar
TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi normal pada
pasien peningkatan autoimun, uji ini dapat digunakan pada awal penilaiaan
pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaaktif
(RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam
menangkap dan mengubah yodida.
2. Foto ronthen leher
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma sudah menekan atau
menyumbat trakea (jalan nafas)
3. Ultrasonografi (USG)
Alat ini akan ditempelkan didepan leher dan gambaran gondok akan
tampak dilayar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan
kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu
pemeriksaan leher
4. Sidikan (Scan) tiroid
Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama
technetium-99 dan yodium125/yodium131 kedalam pembuluh darah, setengah
jam kemudian berbaring dibawah kamera tertentu selama beberapa menit.
Hasil pemeriksaan dengan radoisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan
yang utama adalah fungsi bagian bagian tiroid
5. Biopsi aspirasi
Khusus digunakan pada kecurigaan keganasan, biopsi aspirasi tidak nyeri,
hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel sel ganas. Kerugian
pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi
yang kurang tepat.
Tabel uji pemeriksaan kelainan tiroid 3:
Uji Jenis dan Nilai Normal Interpretasi
T4 Radioimmunoassay, Meningkat
T4 bebas dan terkait a. Hipertiroidisme
Nilai normal 5-12 ug/Dl b. Peninggian TBG, makaian pilKB,
Kehamilan, Hepatitis, Sirosis hati,
pemakaian tamoxifen
Menurun
a. Hipotiroidisme
b. Penurunan TGB, Nefrosis,
glukokortikoida
T3RU Pengukuran indirek Jika >35%
protein pengikat tiroid a. Hipertiroidisme
yang tidak terikat dengan b. Penurunan TGB, Nefrosis
taknik mesin Jika<25%
Nilai normal 25-35% a. Hipotiroidisme
b. Peningkatan TBG, pemakaian pil KB
TSH Sangat sensitif, Jika rendah
menggunakan a. Hipertiroidisme primer
imunispesifik antibodi b. Hipertiroidisme sekunder
monoklonal c. Hipertiroidisme tersier
NilaiNormal :0,5-6,0 Jika Tinggi
uU/mL a. Hipotiroidsme primer
b. Hipotiroidsme sekunder
Nb: jika rendah dan secara klinis
diduga hipertiroidisme, diagnosa
dapat ditegakkan. Berarti tidak
diperlukan uji stimulasi TRH untuk
menegakkan diagnosis
T3 Pemeriksaan langsung Meningkat
Hormon yang secara a. Hipertiroidme
biologis aktif b. Penurunan TSH
Nilai normal 80-200 ng/dL Menurun
a. Hipotiroidisme
b. Peningkatan TBG
RAI- Pengukuran aktivitas Ambilan tinggi (>60%)
uptake kelenjar tiroid dengan a. Penyakit Graves
mengukur ambilan b. Awal penyakit Hashimoto
(uptake) c. Struma endemik
1 131 diberikan peroral d. Awal pasca persalinan
Gambaran ambilan setelah Ambilan menurun (<10%)
6 dan 24 jam a. Pe de Quervah
Nilai normal b. Penyakit Hashimoto lanjut
Nilai normal30-40% c. Jod-Basedowl
ambilan dalam 24 jam d. Penyakit de Quervain
e. Pasca ablasi tiroid
diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. T4serum di bawah 6 g/dL atau TSH serum di