08 - 214peranan CT Scan Kepala Dalam Diagnosis Nyeri Kepala Kronis PDF
08 - 214peranan CT Scan Kepala Dalam Diagnosis Nyeri Kepala Kronis PDF
ABSTRAK
Nyeri kepala kronis mengenai 5% populasi umum dan berpotensi menyebabkan disabilitas. Dokter dan pasien cenderung mencemaskan
penyebab serius seperti tumor otak. Peranan pencitraan radiologis dalam mendiagnosis kelainan nyeri kepala kronis masih rendah namun
bermanfaat dalam mengeksklusi penyebab sekunder. Pemeriksaan neurologis normal menurunkan kemungkinan ditemukannya abnormalitas
pada pencitraan sebesar 30%.
Kata kunci: Nyeri kepala kronis, US Headache Consortium, tanda bahaya nyeri kepala, tanda peringatan nyeri kepala
ABSTRACT
Chronic headache affects up to 5% of the population and can lead to significant disability. Both physician and patient are usually cautious on
possibility of serious cause, such as brain tumor, and make referral to radiological investigation. The diagnostic yield of neuroimaging in chronic
headache is low, but can be used to exclude secondary causes of chronic headache. Normal neurologic examination reduce the probability of
finding intracranial abnormality to 30%. Albert Susanto. The Role of Brain CT Scan in Chronic Headache.
Key words: Chronic headache, US Headache Consortium, headache red flag, headache yellow flag
PENDAHULUAN Peranan pencitraan radiologi pada nyeri Nyeri kepala kronis bukanlah diagnosis,
Nyeri kepala merupakan salah satu gejala kepala kronis dapat mengeksklusi kelainan melainkan kategori berisi berbagai kelainan
yang paling sering ditemui dalam praktik patologis, namun peranannya dalam yang merepresentasikan nyeri kepala primer
dokter umum, dengan tingkat konsultasi diagnosis masih rendah. Lagipula, terdapat dan sekunder. Penyebab sekunder harus
4,4 dari 100 pasien. Di Inggris, gejala nyeri risiko ditemukan abnormalitas secara disingkirkan sebelum ditegakkan diagnosis
kepala merupakan 22% penyebab rujukan kebetulan yang dapat mencemaskan pasien. penyebab primer. Penyakit ini menyebabkan
ke spesialis neurologi. Nyeri kepala primer US Headache Consortium Guidelines dan disabilitas dan menurunnya kualitas hidup
biasanya bersifat paroksismal, namun 3% Scottish Intercollegiate Guidelines Network tidak berkaitan dengan kesehatan fisik dan mental,
populasi umum memiliki nyeri kepala merekomendasikan penggunaan pencitraan begitu pula dengan fungsi secara fisik, sosial,
primer yang bersifat kronis.1 Nyeri kepala untuk nyeri kepala kronis tanpa tanda dan pekerjaan.4
kronis adalah nyeri pada kepala berdurasi neurologis fokal.3
lebih dari 15 hari dalam sebulan dan Epidemiologi dan Faktor Risiko
dirasakan lebih dari 3 bulan4. Kondisi ini Penggunaan pencitraan pada nyeri kepala Nyeri kepala dapat menjadi gejala dari
sering terjadi, mengenai 5% populasi adalah untuk mengurangi tingkat rujukan ke penyakit serius yang mengancam nyawa,
umum dan berpotensi menyebabkan spesialis, mempermudah rujukan ke bidang seperti tumor otak, namun pada kebanyakan
disabilitas. 1,2 Tension-type headache yang tepat, dan meningkatkan kecepatan kasus merupakan kelainan jinak yang meliputi
kronis dan migren adalah dua jenis nyeri diagnosis dengan dibantu opini konsultan.3 nyeri kepala primer seperti migren dan
kepala yang paling sering ditemui, baik tension-type headache (TTH).5,6
pada praktik dokter umum maupun klinik Dalam makalah ini akan dibicarakan
spesialis. 1,2 peranan CT-scan dalam penegakan diagnosis Nyeri kepala termasuk dalam 10 kelainan
nyeri kepala kronis utama penyebab disabilitas, dan termasuk
Walaupun nyeri kepala dapat ditangani dalam 5 kelainan utama penyebab disabilitas
pada praktik umum, namun dokter sering NYERI KEPALA KRONIS pada wanita.5,6 Nyeri kepala kronis dialami
sulit menentukan diagnosis dan klasifikasi Definisi oleh kurang lebih 4% populasi dunia.7 Hal ini
nyeri kepala. Dokter serta pasien cenderung Nyeri kepala kronis adalah nyeri pada kepala merupakan masalah paling sering ditemui di
mencemaskan penyebab serius seperti tumor yang berlangsung lebih dari 15 hari tiap bulan pusat pengobatan nyeri kepala, dengan 0,5%
otak.2,3 selama lebih dari 3 bulan.4 populasi memiliki intensitas nyeri sedang
Alamat korespondensi email: albert_susanto@yahoo.com
hingga berat.6,7 Tiga subtipe nyeri kepala yang Tabel 1 Diagnosis banding nyeri kepala harian yang lebih dari 3 bulan9
sering ditemui adalah migren, tension-type
Nyeri kepala primer Nyeri kepala sekunder
headache (TTH), dan nyeri kepala yang tidak
terklasifikasi.7 Nyeri kepala persisten harian baru Nyeri kepala post meningitis
Migren kronis Meningitis kronis
TTH kronis Primer dengan rebound obatobatan
Secara global, persentase populasi dewasa Campuran Neoplasma
dengan nyeri kepala aktif adalah 47% untuk Hemicrania continua Hematoma subdural kronis
Nyeri kepala post trauma
nyeri kepala secara umum, 10% untuk migren, Sinusitis sphenoid
38% untuk TTH dan 3% untuk nyeri kepala Hipertensi
kronis.6 TTH adalah bentuk nyeri kepala paling Sindrom tekanan cairan serebrospinal
Diseksi arteri servikal
sering dan menyebabkan disabilitas yang Pseudotumor serebri
lebih besar daripada migren pada populasi.6 Thrombosis vena serebral
Malformasi arteriovena
Malformasi Chiari
Diagnosis nyeri kepala kronis didapatkan 2 Arteritis temporal
kali lebih banyak pada wanita (5% wanita dan Cervicogenic
2,8% laki laki). Nyeri kepala kronis ditemukan Disfungsi sendi temporomadibular
Pertimbangan untuk tidak melakukan Tabel 3 Pertimbangan pemeriksaan diagnostik pada pasien nyeri kepala5
CT-scan kepala
Meningkatkan pemeriksaan diagnostik Menurunkan pemeriksaan diagnostik
Pada pasien nyeri kepala, banyak dokter
cenderung waspada berlebihan, dan merujuk Insentif finansial Disinsentif finansial
pasien untuk evaluasi pencitraan, seperti CT- Menenangkan pasien, keluarga dan penyedia rujukan Kurangnya keinginan pasien atau asuransi yang tidak
scan. Keputusan untuk melakukan CT-scan mendukung
seringkali dipengaruhi oleh alasan non-
Memenuhi ekspektasi pasien, dan relatif penyedia rujukan Risiko pemeriksaan diagnostik
medis, seperti ansietas pasien dan anggota
keluarganya, maupun kecemasan mediko- Memerlukan kepastian diagnostik Konsekuensi menemukan dan mencari kelainan yang
ditemukan secara tidak sengaja
legal (Tabel 3); konsekuensinya, kebanyakan
pemeriksaan ini hasilnya normal. Biaya CT- Masalah mediko-legal Menyebabkan tindakan medis yang salah/tidak perlu
scan cukup mahal, dan pada beberapa kasus Pertimbangan medis yang salah
memperlihatkan abnormalitas insidental,
yang dapat menyebabkan kecemasan dan
berujung pada pemeriksaan-pemeriksaan subaraknoid lebih jarang, sekitar 6-8 kasus per perdarahan subaraknoid.
tambahan yang tidak perlu.3,10 Di sisi lain, 100.000 penduduk tiap tahunnya.5,10 2. Onset nyeri kepala yang baru atau berbeda
hasil pemeriksaan yang normal dapat dari yang biasanya dirasakan. Peningkatan
menenangkan dan meningkatkan kepuasan Berdasarkan bukti-bukti yang ada, US frekuensi dan keparahan nyeri kepala mungkin
pasien. Pada studi di Inggris, 60% dari 109 Headache Consortium, the American College mengarah ke lesi desak ruang, hematoma
pasien takut terhadap kelainan serius, 40% of Emergency Physicians, dan the American subdural, atau penyalahgunaan obat.
meninggalkan klinik dalam keadaan takut, dan College of Radiology menyimpulkan bahwa CT- 3. Mual atau muntah, menandakan adanya
beberapa meminta pemeriksaan radiologis.11 scan pada pasien dengan keluhan nyeri kepala peningkatan intrakranial
tanpa keluhan lain tidak dianjurkan.3,9,10 4. Gejala dan tanda neurologis fokal, termasuk
Kebanyakan orang yang mencari pertolongan perubahan penglihatan yang progresif, tanda
medis untuk nyeri kepala kronis memiliki Peranan pemeriksaan pencitraan untuk iritasi meningeal, paralisis, kelemahan, ataksia
migren atau TTH.6 Kelainan tersebut memang evaluasi pasien nyeri kepala dengan atau hilangnya koordinasi, respon pupil yang
dapat menyakitkan, dan migren dapat muncul pemeriksaan neurologis normal cukup rendah. asimetris, hilangnya kemampuan sensoris
bersamaan dengan gejala yang mengganggu, Pencitraan tidak mempengaruhi tata laksana seperti baal, dan lain-lain.
seperti gangguan penglihatan. Namun, yang nyeri kepala primer, sehingga tidak ada alasan 5. Perubahan status mental (mengantuk,
dibutuhkan dokter untuk mendiagnosis untuk melakukan pemeriksaan radiologi pada kebingungan, gangguan memori, atau hilang
kelainan tersebut adalah riwayat yang jelas pasien ini.10 kesadaran).
dan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan 6. Onset setelah usia 50 tahun, yang dapat
CT-scan jarang sekali dapat menerangkan Indikasi CT-scan pada nyeri kepala mengindikasikan lesi massa intrakranial.
mengapa nyeri kepala muncul atau membantu Rekomendasi penggunaan pencitraan pada 7. Nyeri kepala setelah trauma kepala. Nyeri
mengatasi gejala. Studi menunjukkan bahwa pasien nyeri kepala kronis dari U.S. Headache kepala pasca-trauma dapat mengarah ke
orang dengan riwayat medis normal dan Consortium dijelaskan pada tabel 4. perdarahan subaraknoid, hematoma subdural,
pemeriksaan neurologis normal, pemeriksaan hematoma epidural, perdarahan intraserebral,
radiologisnya tidak menunjukkan kelainan Minoritas nyeri kepala digolongkan sebagai diseksi arteri (karotis atau vertebra), sindrom
serius. Pemeriksaan neurologis normal sekunder, akan tetapi termasuk dalam kategori postconcussion.
menurunkan kemungkinan penemuan yang dapat membahayakan nyawa sehingga 8. Papiledema, mengindikasikan pe-
abnormalitas intrakranial pada pencitraan tidak boleh terlewatkan. Nyeri kepala sekunder ningkatan tekanan intrakranial, misalnya pada
radiologi sebesar 30%.5,10,12 memiliki beberapa tanda bahaya, yaitu gejala lesi massa inrakranial.
atau tanda yang mengindikasikan penyebab 9. Nyeri kepala saat aktivitas fisik, aktivitas
Pada studi Ambulatory Sentinel Practice serius yang bahkan dapat mengancam seksual, atau batuk.
Network di Amerika dan Kanada, ekspektasi nyawa. Tanda bahaya ini memerlukan 10. Tanda atau gejala sistemik. Demam, infeksi,
pasien dan faktor mediko-legal menjadi 17% investigasi lebih lanjut, termasuk pemeriksaan ruam, kaku kuduk; dapat mengindikasikan
alasan dilakukannya CT-scan pada pasien radiologis.9 meningitis atau ensefalitis.
nyeri kepala. Indikasi utama pemeriksaan 11. Onset nyeri kepala pada pasien penyakit
pencitraan pasien nyeri kepala adalah adanya Beberapa tanda bahaya yang sering muncul tertentu sebelumnya, seperti infeksi HIV atau
kecurigaan tumor intrakranial (49% total adalah5,10: kanker, yang memiliki risiko tinggi kelainan
rujukan) atau perdarahan subarachnoid (9% 1. Onset tiba-tiba sebagai nyeri kepala intrakranial.
total rujukan). Di Amerika, kasus tumor otak paling parah sepanjang hidup, dikenal juga
berkisar 49 kasus per 100.000 penduduk tiap sebagai nyeri kepala seperti tersambar Beberapa tanda dan gejala neurologis
tahun, dan hanya 8,2% dari pasien tersebut petir. Merupakan nyeri kepala yang sangat meningkatkan kemungkinan ditemukannya
yang gejala pertama dan satu satunya menyakitkan, mencapai intensitas maksimal kelainan pada saat pencitraan, misalnya
adalah nyeri kepala. Kejadian perdarahan dalam hitungan detik; mengindikasikan peningkatan frekuensi nyeri kepala dengan
Tabel 4 Rekomendasi Pencitraan pada Pasien Nyeri Kepala Kronis12 idiopatik, dan trombosis vena serebral. Wanita
hamil berisiko tinggi mengalami nyeri kepala
Pemeriksaan Neurologis Pencitraan neurologis harus dipertimbangkan pada pasien nyeri
kepala kronis dengan pemeriksaan neurologis abnormal yang tidak yang berbahaya, dikaitkan dengan keadaan
dapat dijelaskan (Grade B+) hiperkoagulasi.5
Gejala Neurologis Bukti bukti tidak cukup untuk membuat rekomendasi spesifik
mengenai pencitraan neurologis pada keadaan dengan atau tanpa SIMPULAN
gejala neurologis (Grade C+) Nyeri kepala merupakan salah satu keluhan
Migren dan Pemeriksaan Neurologis Normal Pencitraan tidak dianjurkan. Pada pasien nyeri kepala atipikal atau yang paling sering ditemui dalam praktik
pasien yang tidak memenuhi definisi tegas migren (atau memiliki sehari-hari. Sebagian besar merupakan jenis
faktor risiko tambahan), pencitraan dapat dipertimbangkan (Grade C+) primer dan tidak memerlukan pemeriksaan
TTH dan Pemeriksaan Neurologis Normal Data tidak cukup untuk membuat rekomendasi mengenai penggunaan radiologis, namun perlu disingkirkan
pencitraan (Grade C+) kemungkinan kelainan sekunder yang dapat
Efektivitas CT dibanding MRI Data tidak cukup untuk membuat perbandingan (Grade C+) membahayakan nyawa. Salah satu modalitas
yang dapat digunakan untuk tujuan tersebut
adalah pencitraan dengan menggunakan CT-
cepat; riwayat pusing atau berkurangnya pemeriksaan neurologisnya normal, prevalensi scan.
koordinasi; riwayat subyektif baal atau abnormalitas pada pencitraan berkisar antara
kesemutan; dan riwayat nyeri kepala yang 0% - 3,1% (<0,8% insiden AVM dan 2,4% Pada pasien nyeri kepala dengan
membangunkan dari tidur. Akan tetapi, tidak aneurisma sakular yang ditemukan pada pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan
ditemukannya gejala-gejala tersebut tidak autopsi). Sedangkan pada pasien nyeri kepala neurologis tidak menemukan kelainan,
menurunkan secara signifikan kemungkinan tipe non-spesifik, kemungkinan ditemukan peranan CT-scan sangat rendah. Beberapa
adanya kelainan intrakranial.11,12 Salah satu kelainan pada pencitraan berkisar dari 0% - faktor individual mempengaruhi
studi melaporkan bahwa riwayat nyeri 6,7%.11 pertimbangan dilakukannya CT-scan,
kepala yang memburuk dengan manuver seperti faktor insentif finansial, ketakutan
Valsava secara signifikan meningkatkan Studi lain melaporkan prevalensi kelainan pasien dan keluarga, faktor mediko-legal,
kemungkinan ditemukannya abnormalitas yang cukup tinggi pada pasien nyeri kepala dan pemastian diagnosis.
pada pencitraan, paling sering malformasi yang menyertai batuk (17 dari 30 pasien
Chiari.11 memiliki malformasi Chiari), nyeri kepala yang Prinsip umum membuat keputusan mengenai
muncul bersamaan dengan melakukan suatu pencitraan neurologis pada pasien dengan
Sebuah studi membandingkan pasien nyeri usaha (12 dari 28 pasien memiliki gangguan nyeri kepala:
kepala dengan pencitraan intrakranial normal struktural), nyeri kepala saat berhubungan 1. Pemeriksaan harus dihindari bila tidak
dan abnormal ditinjau dari beberapa variabel, seksual (1 dari 14 pasien memiliki ruptur mengarah pada perubahan tata laksana.
seperti usia, durasi nyeri kepala, frekuensi aneurisma) 5,11. Nyeri kepala yang muncul 2. Pemeriksaan tidak direkomendasikan jika
nyeri kepala, dan konsumsi ergot. Perbedaan pada saat melakukan usaha dikaitkan dengan pasien tidak memiliki kemungkinan yang
signifikan ditemui dalam hal durasi nyeri perdarahan subarachnoid dan diseksi aorta; lebih besar untuk memiliki abnormalitas,
kepala, yaitu onset nyeri kepala yang baru 4% - 12% perdarahan subaraknoid dicetuskan dibandingkan dengan orang lain dalam
atau perubahan jelas karakteristik nyeri kepala oleh kegiatan seksual. Pada keadaan ini, CT- populasi umum.
kronis dalam 1 tahun terakhir (kemungkinan scan perlu langsung dilakukan (dalam waktu 3. Pemeriksaan yang normalnya tidak
kelainan hingga 22,5%).11 Durasi nyeri kepala 48 jam) diikuti pungsi lumbal bila hasil CT-scan direkomendasikan berdasarkan populasi
dapat menjadi prediktor abnormalitas pada negatif. umum, dapat diberikan sesuai pertimbangan
pasien nyeri kepala dengan onset baru, individual.
namun kurang bermanfaat pada pasien nyeri Nyeri kepala pada kehamilan dapat menjadi
kepala yang sudah terlalu lama.11,12 tanda kelainan yang mengancam nyawa, Nyeri kepala sekunder yang memiliki tanda
antara lain preeklamsia, stroke iskemik atau bahaya memerlukan investigasi lebih lanjut,
Pada pasien yang didiagnosis migren dan stroke perdarahan, hipertensi intrakranial termasuk pemeriksaan radiologis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kristoffersen ES, Grande RB, Aaseth K, Lundqvist C, Russell MB. Management of primary chronic headache in the general population: the Akershus study of chronic headache. J Headache
Pain. 2012; 13: 113-20.
2. Simpson GC, Forbes K, Teasdale E, Tyagi A, Santosh C. Impact of GP direct-access computerized tomography for the investigation of chronic daily headache. Br. J. General Practice. 2010;
60: 897-901.
3. Thomas R, Cook A, Main G, Taylor T, Caruana EG, Swingler R. Primary care access to computed tomography for chronic headache. Br. J. General Practice. 2010; 60: 426-30.
4. Dodick D. Chronic Daily Headache. N Eng J Med. 2006;354:158-65.
5. Luca GCD, Bartleson JD. When and How to Investigate the Patient with Headache. Semin Neurol. 2010; 30: 131-44.
6. Jensen R, Stovner L. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol. 2008; 7: 35461.
7. Silberstein SD. Chronic Daily Headache: Classification, Epidemiology, and Risk Factors. Adv Stud Med. 2006;6(9C):S885-S890.
8. Olesen J. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition: Application to Practice. Functional Neurology. 2005; 20(2): 61-8.
9. Evans RW. Diagnostic Testing for Chronic Daily Headache. Current Pain and Headache Reports. 2007;11: 47-52.
10. Parizel PM, Voormolen M, Goethem JWV, Hauwe LVD. Headache: When is Neuroimaging Needed? JBR-BTR. 2007; 90: 268-71.
11. Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, McCrory DC, Pietrzak MP, Rozen TD, et al. Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting: Neuroimaging in Patients with Nonacute
Headache. [Guidelines]. US headache Consortium: American Academy of Family Physicians, American Academy of Neurology, American Headache Society, American College of
Emergency Physicians, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American Osteopathic Association, National Headache Foundation.
12. Neff MJ. Evidence-Based Guidelines for Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache. [Practice Guidelines]. Am Fam Physician. 2005; 71(6):1219-22. Available from: http://www.aafp.
org/afp/2005/0315/p1219. html.
LAMPIRAN
Lampiran 1 Klasifikasi International Headache Society untuk nyeri kepala primer8 Lampiran 2 Klasifikasi International Headache Society untuk nyeri kepala sekunder8