PEMERINTAH KABUPATEN

LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAKAH KECAMATAN KLAKAH
Jl. Gunung Ringgit No.58, Telp.
(0334)441118
KLAKAH 67356

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang
disampaikan kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan
Puskesmas Klakah ini.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya cukup member tanda centang () pada salah satu pernyataan
yang ada
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terima kasih.

Data Responden Petunjuk pengisian :

Berikan tanda centang () pada salah satu jawaban berbentuk pilihan dan/atau isilah
titik-titik dengan tulisan tangan yang sesuai dengan identitas Bapak/Ibu/Saudara(i).
1. Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) Perempuan ( )
2. Usia : Di bawah 18 tahun ( ) 36 45 tahun ( )
18 25 tahun ( ) 46 55 tahun ( )
26 35 tahun ( ) Di atas 56 tahun ( )
3. Status sipil : kawin ( ) Tidak kawin ( )
4. Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar ( ) Diploma (D1/D2/D3) ( )
Sekolah Menengah Pertama ( ) Sarjana (S1/S2/S3) ( )
Sekolah Menengah Atas ( ) Lainnya, sebutkan.
5. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa ( ) Wiraswasta ( )
Pegawai Negeri/ TNI/ POLRI ( ) Petani ( )
Pegawai Swasta Lainnya, sebutkan.

I. KUESIONER ANALISA KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP

PELAYANAN MEDIS PUSKESMAS KLAKAH

1
1. Selama ini Puskesmas Klakah berdiri untuk memberikan pelayanan kesehatan
bagi seluruh warga Kecamatan Klakah, apakah menurut anda apakah
Puskesmas Klakah ini memberi manfaat bagi kesehatan masyarakat di
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Di Puskesmas Klakah terdapat loket pendaftaran untuk mendata pasien dan
memberikan informasi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas Klakah,
menurut anda apakah perlu adanya loket pendaftaran di Puskesmas Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )
3. Di Puskesmas Klakah terdapat Poli Umum untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi pasien dengan masalah kesehatan umum, menurut anda
apakah perlu adanya poli umum di Puskesmas Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )
4. Di Puskesmas Klakah terdapat Poli Gigi & Mulut untuk memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien dengan masalah kesehatan gigi & mulut,
menurut anda apakah perlu adanya poli gigi di Puskesmas Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )
5. Di Puskesmas Klakah terdapat Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) & KB
(Keluarga Berencana) untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu dan
anak serta pelayanan KB, menurut anda apakah perlu adanya poli KIA & KB
di Puskesmas Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Di Puskesmas Klakah terdapat Unit Gawat Darurat (UGD) untuk memberikan
pelayanan gawat darurat bagi pasien yang membutuhkan pertolongan
secepatnya, menurut anada apakah perlu adanya Unit Gawat Darurat di
Puskesmas Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )
7. Di Puskesmas Klakah terdapat Ruang Bersalin untuk memberikan pelayanan
persalinan bagi ibu yang akan melahirkan atau membutuhkan pertolongan
kebidanan secepatnya, menurut anda apakah perlu adanya Ruang Bersalin di
Puskesmas Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )

8. Di Puskesmas Klakah terdapat Unit Pelayanan Rawat Inap untuk memberikan

pelayanan perawatan intensif bagi pasien yang membutuhkan perawatan
imtensif, menurut anda apakah perlu adanya Unit Pelayanan Rawat Inap di
Puskesmas Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )
9. Di Puskesmas Klakah terdapat Apotek untuk memberikan pelayanan obat-
obatan bagi pasien, menurut anda apakah perlu adanya apotek di puskesmas
Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )

2
 10. Di Puskesmas Klakah terdapat Ruang Laboratorium untuk memberikan
pelayanan pemeriksaan laboratorium guna menegakkan diagnose bagi pasien,
menurut anda apakah perlu adanya Ruang Laboratorium di puskesmas
Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )
11. Di Puskesmas Klakah terdapat Pojok Gizi untuk memberikan pelayanan
kesehatan terkait gizi yang dibutuhkan bagi pasien, menurut anda apakah
perlu adanya pojok gizi di Puskesmas Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )
12. Di Puskesmas Klakah terdapat Klinik Sanitasi untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi pasien terkait masalah kesehatan lingkungannya, menurut
anda apakah perlu diadakannya klinik sanitasi di Puskesmas Klakah?
Ya ( ) Tidak ( )
13. Puskesmas Klakah mengembangkan layanannya dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien dengan masalah kesehatan yang
berhubungan dengan pekerjaan dengan mendirikan Poli UKK (Unit
Kesehatan Kerja), menurut anda apakah perlu diadakannya poli tersebut?
Ya ( ) Tidak ( )
14. Puskesmas Klakah mengembangkan layanannya dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien dengan masalah kesehatan mata (indera),
menurut anda apakah perlu diadakannya poli tersebut?
Ya ( ) Tidak ( )

II. SARAN :